BRACHIAL PLEXUS INJURIES IN CHILDREN: CLINICAL AND PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH, ORTHOPEDIC CENTER, VIANA, 2021
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202601241607
Elizeu Domingos Xilo1
RESUMO
A paralisia Braquial é uma lesão é provocada pelo estiramento dos troncos nervosos ou avulsão radicular por causa de mecanismos de tração ou traumatismos. Foi realizado um estudo descritivo, retrospectivo de corte transversal com abordagem quantitativa em crianças de 0 a 5 anos de idade com lesões do plexo Braquial que fizeram tratamento de fisioterapia no centro Ortopédico de Viana no ano 2021, com o objectivodeavaliar as lesões do plexo braquial em crianças, uma abordagem clínica e fisioterapêutica em 85 crianças que receberam o tratamento. Resultados: A idade que predominou foi a de 0 a 2 anos de idade (72%) do sexo masculino 64,7 %, a maior proveniência foi o município de Viana; As principais causas encontrada de PBO foram a distocia de ombro (41.1%), a macrossomia(23.5%), e os partos demorados (12.9%).A lesão de ErbDuchenne predominou no estudo (81.1%).As técnicas usadas no tratamento fisioterapêutico foram os raios infravermelhos, exercícios para alcançar, agarrar e manipular objectos, alongamento muscular e fortalecimento; Massoterapia; Tala de punho, Estimulação sensorial entre outros, foram reabilitados (91,7%) das crianças.
Palavras-Chave: Lesão do plexo braquial, Crianças e Fisioterapêutica.
ABSTRACT
Brachial paralysis is an injury caused by stretching of nerve trunks or root avulsion due to traction mechanisms or trauma. A descriptive, retrospective, cross-sectional study with a quantitative approach was carried out in children aged 0 to 5 years with Brachial plexus injuries who underwent physiotherapy treatment at the Orthopedic center of Viana in the year 2021, with the aim of evaluating the injuries of the plexus. brachialis in children, a clinical and physiotherapeutic approach in 85 children who received the treatment. Results: The age that prevailed was 0 to 2 years old (72%) male 64.7%, the highest origin was the municipality of Viana; The main causes of PBO found were shoulder dystocia (41.1%), macrosomia (23.5%), and delayed deliveries (12.9%). The Erb-Duchenne lesion predominated in the study (81.1%). The techniques used in the physiotherapeutic treatment were infrared rays, exercises to reach, grab and manipulate objects, muscle stretching and strengthening; massage therapy; Wrist splint, sensory stimulation, among others, were rehabilitated (91.7%) of the children.
Keywords: Brachial plexus injury, Children and Physiotherapy.
1. INTRODUÇÃO
A lesão do plexo braquial é a lesão de nervo periférico mais comum em partos normais fisiológicos. Foi descrita pela primeira vez em 1764, mas somente em 1861 Duchenne introduziu o termo “paralisia obstétrica”. Posteriormente, Erb relacionou o plexo braquial como o sítio anatómico da lesão (Chieppe, 2006).
Segundo (Marcos et al, 2010), definem paralisia obstétrica como sendo uma lesão do plexo braquial ao nascimento. A lesão é provocada pelo estiramento dos troncos nervosos ou avulsão radicular. A paralisia de Erb-Duchene, também chamada paralisia alta, corresponde a 80% dos casos e compromete as raízes C5-C6, o recém-nascido apresenta paralisia da abdução e rotação externa do braço associada à ausência de flexão do cotovelo.
«Estudos americanos e europeus demonstram que 10% a 20% das lesões do sistema nervoso periférico envolvem o plexo braquial, acarretando sérias consequências socioeconómicas» (Orsini, 2008 p. 194).
A etiologia é indiscutivelmente traumática, causada por tração do plexo braquial e consequentemente lesão das fibras nervosas. Nas crianças com macrossomia (acima de 4kg), na apresentação cefálica, após a passagem da cabeça pode ocorrer dificuldade na liberação do ombro chamada de distocias do ombro, isto pode exigir manobras externas de tração e de Hiper inclinação da cabeça ou mesmo por uso de fórceps, finalizando para um período de expulsão difícil. (Hebert, 2003. p.268).
Vários factores de risco para a ocorrência da paralisia obstétrica foram descritos, incluindo macrossomia fetal, aumento de peso na gravidez superior a 12Kg, diabetes gestacional, estatura baixa da mãe, parto instrumental (fórcipe e vácuo extractor) e apresentação pélvica cujas lesões são graves e com frequência bilaterais, embora os recém-nascidos desses partos sejam pequenos (Al-Qattan, et al. 1996).
Segundo (Sara 2006 p.143) «Os principais factores de risco para que ocorra a lesão do plexo são: apresentação pélvica, distocia de ombro, oligoâmnios, filho de mãe diabética, parto prolongado, baixa estatura materna, crânio volumoso».
As condições que podem estar relacionadas aos factores de risco para a PBO são: parto difícil e prolongado, o uso do fórceps, diabetes gestacional, mães com idade avançada, o ganho de peso exagerado durante a gestação, uma má adaptação do bebé dentro do útero, macrossomia, entre outros. E não tem predominância de sexo, ambos são acometidos na mesma proporção (Coelho, et al. 2012).
Clinicamente na Paralisia de Erb, a criança apresenta o membro superior em atitude de rotação interna e pronação do antebraço, com impossibilidade de abdução activa e rotação externa do ombro supinação do antebraço, sendo que a função da mão é normal com flexão e extensão do punho e dos dedos (Hebert, 2009.p.268).
De acordo com (Carneiro et al, 2001), as lesões do plexo braquial (PB) têm graves repercussões sobre a vida familiar, profissional e a qualidade de vida do indivíduo que apresenta este distúrbio. No entanto, todos os esforços da reabilitação devem ser dirigidos a este paciente. Existem vários mecanismos que podem levar a lesões do PB, dentre eles podemos citar a hérnia de disco cervical, traumatismo por arma branca, ferimentos por arma de fogo e luxações do ombro. Porém, existem alguns movimentos de torção que levam a lesões do PB, como o movimento que separa a cabeça do ombro e o estiramento do braço em abdução.
As estimulações devem ser precoces e o tratamento vária de acordo com a faixa etária de cada um. A reabilitação precoce vai possibilitar a melhoria das suas funções motoras, prevenindo complicações futuras o que serão essenciais para um bom desenvolvimento.
Os principais objectivos da Fisioterapia no tratamento das sequelas de lesão do plexo braquial consistem em criar as melhores condições para recuperação da capacidade funcional, em proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir sua função. Desta forma, manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afectado, treinar transições de posturas, controlo motor mediante exercícios que os incentivem a alcançar, agarrar e manipular objectos.
Objectivo Geral
Avaliar lesões do plexo braquial em crianças, abordagem clínica e fisioterapêutica, centro ortopédico, viana, 2021.
Justificativa do Estudo
Segundo o estudo em causa existem poucos trabalhos desenvolvidos a nível das nossas estruturas hospitalares, poucas informações sobre o assunto, crianças com lesão do plexo braquial, sendo assim, este estudo irá trazer um enriquecimento nas pesquisas. Apesar de haver um aumento na incidência de crianças com esta lesão, ainda existem crianças com lesão do plexo braquial que consequentemente leva à mesma a um alto grau de dependência afectando assim a sua qualidade de vida em relação àquelas crianças sem quaisquer comprometimento, logo este trabalho traz algumas abordagens sobre os cuidados no procedimento, no tratamento, para evitar lesões acometidas e contribuindo para o desenvolvimento dos conhecimentos aos profissionais de saúde dedicados na reabilitação física na área de fisioterapia pediátrica.
O estudo justifica-se, ainda, devido ao facto de que no país como Angola ter-se-á um número expressivo de casos em função do parto normal, sendo assim, através desta realidade a pesquisa é voltada em aprofundar nas unidades hospitalares, hospitais maternos infantis, maternidades, centros infantis e enriquecer com conhecimentos a nível acadêmico nas instituições angolanas.
2. REVISÃO DE LITERATURA
Para (Ghizoni, et al. 2010. p.39), a paralisia braquial obstétrica (PBO) é a lesão do plexo braquial que é formado por um conjunto de nervos, através do ramo anterior da medula espinhal, sua localização vai de C5 a T1. Acomete a criança durante o nascimento quando o parto é realizado de forma traumática, afecta o membro superior e na grande maioria atinge seu lado direito. Esse problema acontece quando ocorre o estiramento dos troncos nervosos ou por meio da avulsão radicular, é dividida em três tipos de acordo com o local acometido, superior, médio ou inferior.
«O plexo braquial é responsável pela inervação do membro superior, tendo como origem as raízes ventrais dos segmentos de C5 a T1 da medula espinal e, eventualmente, também, em algumas variações que chegam a 20%, as raízes ventrais dos segmentos C4 e T2» (Rodrigues et al.2015.p.45).
A primeira divisão do plexo consiste na formação dos troncos superior, médio e inferior, localizados na fossa supra clavicular. O tronco superior é composto por ramos de C5 e C6. O tronco médio é originado por ramos de C7. O tronco inferior formado por ramos de C8 e T1. Cada ramo se divide em posterior e anterior. Esses ramos originaram os fascículos, que se localizam próximos à artéria axilar (Batista et al, 2013).
O fascículo lateral é formado pelas divisões anteriores dos troncos médio e o superior, localizando-se lateralmente a artéria axilar. O fascículo é origem dos nervos peitoral lateral, do nervo musculo cutâneo (que inerva os músculos anteriores do braço, como músculos braquial, bíceps braquial e coracobraquial) e da raiz lateral do nervo mediano. As lesões desse resultam em supressão do reflexo braquial (Tubbs et al, 2010).
O fascículo medial é formado pelo ramo anterior do tronco inferior. A origem dos nervos peitoral medial, cutâneo medial do braço e do antebraço, ulnar (que inerva os músculos flexor ulnar do carpo e parte do flexor profundo dos dedos, adutor do polegar, flexor curto do polegar, entre outros) e da raiz medial do nervo mediano (relacionado a sensibilidade do polegar, indicador, dedo médio e eminência tenar, e motricidade dos músculos pronador redondo e flexor radial do carpo) (Flores, 2006).
As raízes posteriores dos três troncos, por sua vez, unem-se para formar o fascículo posterior. Esse fascículo origina os nervos subescapular, toracodorsal, subescapular inferior e nervos axilar (responsável pela inervação do músculo deltoide) e nervo radial (que inerva os músculos latíssimo do dorso e redondo maior, tríceps braquial, braquirradial e extensores do antebraço). O nervo radial apresenta a particularidade de ser vulnerável a fraturas de úmero, visto que percorre o sulco do nervo radial, localizado nesse osso (Batista et al, 2013).
2.1. Anatomia do Plexo Braquial
O plexo braquial é formado por raízes de C5 a T1 em 75 % da população, sendo que ele pode ter a participação de raízes de C4 (22%), ou ainda de T2 (1%). A lesão mais frequente acomete o tronco superior, que é formado por raízes de C5 a C6, e corresponde a 60 % das lesões, sendo conhecida como paralisa de Erb. Quando tem lesão de C7 associada é tida como Erb estendida e são mais 20 à 30 % das lesões. A lesão total do plexo, envolvendo raízes de C5 a T1, ocorre de 15 a 20 %, e a paralisia do tronco inferior é rara e envolve C8 e T1, sendo conhecida como lesão de Klumpke (Quadro 1), (Abzug & Kozin, 2010).
Figura 1: Estrutura do Plexo Braquial nomeada
Quadro 1- Lesões do plexo braquial
O plexo braquial é um conjunto de raízes nervosas formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco médio (Foad, et al. 2008).
A lesão do plexo braquial é a lesão de nervo periférico mais comum em partos vaginais. Foi descrita pela primeira vez em 1764, mas somente em 1861 Duchenne introduziu o termo “paralisia obstétrica”. Posteriormente, Erb relacionou o plexo braquial como área anatomica da lesão. (Greenwald 1984. p.689-692)
As lesões do plexo braquial têm graves repercussões sobre a vida familiar, profissional e a qualidade de vida do indivíduo que apresenta este distúrbio. O plexo braquial é o local de concentração das raízes nervosas que partem da medula para inervar os músculos e a pele do braço. Há cinco raízes nervosas envolvidas no plexo, as quais saem da cavidade torácica inferiormente à clavícula, através da axila ( Abzug,et al. 2010).
(Michelow, 1994. p.675-681), «a incidência de lesão do plexo braquial é de cerca de 0,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos. Outros autores estimam que os danos ao plexo braquial ocorram em aproximadamente 0,25% de todos os partos».
2.2. Causas da Lesão do Plexo Braquial
Para (Chieppe, 2006. p.12.) os principais factores de risco para que ocorra lesão obstétrica de plexo braquial são apresentação pélvica, distócia de ombro, oligodramnia, recém-nascido grande para idade gestacional, parto prolongado, baixa estatura materna, crânio volumoso.
O plexo braquial pode sofrer lesão durante um parto difícil quando se aplica tração ou forte flexão lateral sobre a cabeça durante o desprendimento do ombro, quando o ombro do bebê, no momento do parto, é forçado em abdução ou flexão excessiva, por anomalias como costela cervical ou vértebra torácica ou ainda durante um parto pélvico, no estágio em que a cabeça ainda está retida, e uma forte flexão lateral é aplicada ao tronco e à coluna cervical (Brahim, 2005).
A lesão nervosa é causada por estiramento dos nervos que compõem o plexo braquial. Esta lesão é provocada por tração, onde as raízes nervosas e nervos periféricos podem ser lesados por um estiramento severo, produzindo uma laceração parcial ou completa, que resultará numa lesão traumática. (Shepherd, 1996. P.569-579).
Para (Sibinski & Synder, 2007.p.570), a lesão do plexo braquial pode decorrer do estiramento ou na avulsão das raízes da medula, e os factores de risco são:
a) Distocia de ombro – aumenta em quase 100 vezes o risco;
b) Macrossomia fetal- fetos com mais de 4,5 kg tem 14 vezes maior risco;
c) Apresentação de vertex;
d) Parto com fórceps ou sob instrumentacção- 9 vezes o risco;
e) Diabetes;
f) Parto prolongado;
g) Multiparidade.
h) A cesárea diminui o risco mas não o elimina totalmente, mas é reponsável por apenas 1% dos casos, e parece estar relacionado à uma maior hipotonia do feto.
2.3. Lesões do Plexo Braquial em Crianças
O plexo braquial é formado pela união dos ramos anteriores das raízes de C5, C6, C7, C8 e T1 emergindo entre os músculos escalenos anterior e médio. A formação complexa do plexo braquial inicia-se com o tronco superior que resulta da união das raízes C5 e C6, o tronco médio corresponde à raiz C7 e o tronco inferior origina-se das raízes C8 e T1. Cada tronco se subdivide em uma porção anterior e em outra posterior (Hebert, 2003).
«A lesão no plexo braquial costuma ocorrer em crianças e, na maioria das vezes, são causadas por problemas durante o parto normal. Esta lesão em crianças é diferente da lesão do plexo braquial em adultos, e requer, em consequência, abordagens diferentes» (Dutton, 2006. p.43).
A incidência de lesão do plexo braquial é de cerca de 0,5% a 2,5% por 1000 nascidos no Brasil vivos, outros autores estimam que os danos plexo braquial em aproximadamente 0,25% de tos partos. Os principais factores de risco para que ocorra lesão do plexo são: apresentação pélvica, distócia de ombro, recém-nascido para idade gestacional, parto prolongado, baixa estatura materna, crânio volumoso (Dornelles, 2007).
Nesta paralisia de Erb-Duchene o membro superior encontra-se hipotónico, pendente ao lado do corpo em adução, rodado medialmente, com o antebraço pronado e estendido. A função da mão encontra-se preservada. O reflexo bicipital é perdido. A perda sensitiva é mínima. As causas mais comuns são tração da cabeça ou ombros, quedas contra a cabeça do úmero e injúrias obstétricas (Aline, 2018).
Figura 2: Paralisia de Erb-Duchene
2.4. Intervenção Fisioterapêutico-Tratamento
O tratamento fisioterápico deve ser instituído assim que se fizer o diagnóstico para manter as articulações, ligamentos e musculatura com um grau adequado de mobilidade e estimulação. Não há tratamento medicamentoso. A indicação cirúrgica segue o fluxograma do final do capítulo (Clarke & Curtis, 1995).
O diagnóstico precoce de contraturas por desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas levando a deformidade articular, com mais frequência gleno-umeral, deve ser feito com a finalidade de evitar sequelas graves que necessitarão cirurgia mesmo nos casos com recuperação da paralisia obstétrica. Nas lesões parciais altas a criança pode ser observada por um período de tempo variável entre 3 a 9 meses de vida (Bertelli, et al. 2004).
O tratamento fisioterapêutico é de extrema importância para a reabilitação do paciente com PBO, para gerar uma boa funcionalidade do membro afectado, fazendo com que se evite contraturas musculares, promovendo a estimulação sensorial e motora, mantendo uma boa amplitude de movimento, impedindo que outros problemas futuros apareçam. (Andressa, et al. 2020. p.412).
Os movimentos realizados por fisioterapeuta durante o tratamento devem ser feitos de forma leve, juntamente com estímulos sensoriais, tudo de forma passiva. Exercícios para ganho da amplitude de movimento também devem ser realizados todos os dias. Existe alguns dispositivos que podem ajudar na melhora da função das mãos quando estão comprometidas, como é o caso da tala de punho que pode ser inserida no tratamento quando houver queda do punho. (Heise, et al. 2015).
Os objectivos da fisioterapia para a PBO consiste em orientar os pais e os cuidadores sobre o manuseio e posicionamento adequado, evitar aderências e as contraturas, melhorar a força muscular e gerar uma amplitude de movimento adequado, promover um desenvolvimento motor esperado para cada fase do seu crescimento juntamente com a estimulação sensorial e motora e o treino funcional. (Bumba, et al. 2011. p.38).
«Para se alcançar os objetivos desejados o tratamento pode ocorrer de diversas formas, primeiramente por meio da orientação sobre os manuseios e os posicionamentos corretos para serem usados nas actividades diárias, como nunca levantar ou puxar a criança pelo braço» (Coelho, et al, 2013. p.127-149).
A cinesioterapia usada de forma passiva e activa, vai depender da idade em que a criança se encontra. A eletroestimulação ajuda na diminuição da dor e evita as contraturas musculares. A hidroterapia, além de ser uma forma lúdica para a criança, proporciona uma melhora na ADM (amplitude do movimento articular) evita a tensão muscular e ajuda no controlo da musculatura. A estimulação proprioceptiva e ainda a terapia de concentração e indução do movimento (TCIM) (Sousa, et al. 2011).
De acordo com (Silva, 2020), a terapia de concentração e indução do movimento é um dos métodos de reabilitação que consiste em fazer a contenção do membro contralateral afectado pela deformidade, para que a criança possa utilizar o membro afectado na realização das suas funções diárias, mantendo ou até mesmo melhorando as funções já existentes, com isso estará gerando a estimulação do membro lesado priorizando o treinamento e as repetições de suas funções motoras.
2.5. Técnicas utilizadas na área de Fisioterapia Pediátrica
Dentre as técnicas utilizada na área de Fisioterapia Pediátrica, por protocolo de atenção aos pacientes com lesões do plexo braquial destacam-se :
Posicionamento
Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução (afastado do corpo). A criança pode também ser colocada deitada sobre o lado envolvido, sendo esta posição benéfica em termos de estimulação sensorial. Caso a criança tenha tendência em ficar com a face voltada para o lado contrário ao membro comprometido, deve-se posiciona-la também com a face voltada para o outro lado e estimula-la com brinquedos para que ela vire activamente a cabeça para ambos os lados (Luzimar, 2020).
Mobilização Passiva Suave
A família pode ser orientada e treinada para a realização de exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres. Caso a criança chore, ela está a sentindo dor. Os exercícios devem então ser realizados mais lentamente e os pais reorientados pelo fisioterapêuta (Luzimar, 2020).
Estimulação Activa dos movimentos
Feita inicialmente através do posicionamento da criança em decúbito dorsal, de lado, e abdome para baixo, associado a estimulação para alcançar brinquedo leves e coloridos, em todas as direções. A medida que a criança for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de diferentes formas e tamanhos para estimular a preensão e os movimentos do braça em todas as posições, inclusive quando tiver sentada. Brincadeiras com água na banheira, estimulam movimentos activos.. (Zoia, 2011. P. 31.).
Proteção para evitar Maior Estiramento
Para a Zoia (2011), através do uso de um alfinete de proteção prendendo a manga do membro superior comprometido à blusa, mantendo o braço em adução do ombro (junto ao corpo) e flexão do cotovelo. Utilizada apenas quando a criança for sair de casa, para evitar movimentos bruscos do braço flácido e com poucos movimentos.
Estimulação Sensorial
Através de estímulos utilizando materiais diferentes em contacto com a pele do membro envolvido (como por exemplo espuma, toalha, algodão e escova do bebê). Pode ser colocada também uma pulseirinha no punho do lado acometido para que a criança toque a pulseirinha com a outra mão estimulando a percepção do braço (Luzimar, 2020).
Estimulação do Desenvolvimento Motor
Estimulação das etapas do desenvolvimento (rolar, sentar e engatinhar). Todas as crianças com POB adquirem a marcha e, se esta aquisição for alcançada um pouco mais tarde, melhor será a estimulação das braças. A criança deve ser incentivada a engatinhar para que ela apoie e movimente o braço envolvido e a família deve ser orientada a não estimular a marcha precocemente. Na posição sentada deve ser estimulado o apoio do braço acometido no chão através do alcance dos brinquedos oferecidos à outra mão. (Zoia, 2011. p. 31.).
Hidroterapia
Após a criança adquirir controlo cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina em dependência da idade. Estes exercícios são os mais indicados para a criança com POB, pois com actividades recreativas ela poderá movimentar todos os músculos que tiverem alguma função (Luzimar, 2020).
Órtese
Se, durante o tratamento, forem verificados encurtamento dos músculos flexores dos dedos da mão, há indicação para o uso de órtese quando a criança estiver dormindo e assim não comprometer a função durante as actividades (Luzimar, 2020).
Para (Luzimar, 2020), o que determina a melhora dos movimentos não é a quantidade ou frequência dos exercícios e o grau e extensão da lesão dos nervos envolvidos, Após sete meses de idade, os movimentos que não estiverem presentes provavelmente não vão se recuperar. O comprometimento pode variar desde uma discreta fraqueza à ausência dos movimentos em todo o braço. Após um ano de idade, os exercícios em piscina e actividades próprias da idade substituem os movimentos passivos visando estimular activamente os movimentos funcionais.
Exercícios de encaixe de objectos
Este procedimento será para estimular a criança procurar utilizar mais o membro acometido pela lesão. Serão usados cones e legos como objectos. A criança será colocada sentada, sobre o colchonete, de frente para os objectos e posteriormente pedir-se-á para que ela possa encaixar-los utilizando o membro acometido. (Zoia, 2011.p.30 ).
Actividades lúdicas
São para estimular o uso do braço acometido pela lesão fazendo algumas brincadeiras com a criança, são usados cartolinas para eles desenhar e pintar quadradinhos, uso de espuma para barbear para que ela possa fazer movimentos circulares com as mãos, dando mais enfoque na mão acometida. A criança é colocada em posição sentada para esta actcividade. (Zoia, 2011p. 31 ).
Avaliação da força muscular dos membros superiores
Terá como objectivo avaliar a força que os músculos da criança têm de vencer uma resistência. A criança será colocada deitada de costas coladas a uma maca e ali pediremos que ela faça movimentos de levantar e baixar o ombro, abrir e fechar o ombro, rodar o braço para dentro e para fora, levantar e baixar o cotovelo e o punho. Durante estes movimentos serão detectados os graus de força muscular que a criança apresenta. Este procedimento será efetuado pela acadêmica responsável (Zoia, 2011).
Reabilitação
Existem muitos tratamentos para facilitar o processo de recuperação em pessoas com lesão do plexo braquial. As melhoras ocorrem lentamente e o processo de reabilitação pode levar vários anos. Muitos factores devem ser considerados ao estimar o tempo de recuperação, tais como diagnóstico inicial da lesão, gravidade da lesão e tipos de tratamentos utilizados. Algumas formas de tratamento incluem enxertos de nervos, medicação, descompressão cirúrgica, transferência de nervo, fisioterapia e terapia ocupacional. (Luzimar, 2020).
Terapia ocupacional
Ter um programa de terapia ocupacional ou fisioterapia eficaz é importante quando se lida com as circunstâncias de lesões do plexo braquial. Uma das principais metas da intervenção é evitar a atrofia muscular até que os nervos recuperem a função. A estimulação elétrica é um tratamento eficaz para ajudar os pacientes a atingir este objectivo fundamental (Luzimar, 2020).
Exercícios que envolvem extensão, flexão, elevação, depressão, abdução e adução do ombro facilitam a cura envolvendo os nervos nos locais danificados assim como melhoram a função muscular. O alongamento é feito diariamente para melhorar ou manter amplitude de movimento. O alongamento é importante para a reabilitação, uma vez que aumenta o fluxo sanguíneo para o ferimento, assim como facilita os nervos a funcionarem corretamente (Luzimar, 2020).
A recuperação morfológica e funcional após uma lesão nervosa raramente é completa, apesar da aplicação de técnicas modernas e sofisticadas de reconstrução cirúrgica, pois inúmeros factores influenciam na regeneração da fibra nervosa lesada, como a natureza e o nível da lesão, o tempo de desnervação, o tipo e diâmetro das fibras nervosas afectadas, a idade do indivíduo e outras variáveis individuais (Monte, et al. 2006).
O tratamento das lesões pós-traumáticas do plexo pode ser complicado na prática pela frequência de lesões em mais de um nível com diferentes graus de gravidade, sendo essencial para o planeamento cirúrgico definir a presença de lesão intradural. Enxertos malsucedidos dos nervos podem ser resultado da não identificação de avulsão intradural completa ou incompleta (Limeira, et al. 2001).
O tratamento fisioterapêutico nas lesões do plexo braquial é dirigido para eliminar ou minimizar as complicações secundárias da lesão nervosa, na espera por uma reinervação funcional. A fisioterapia tem como objectivos promover o controlo da dor, manter a amplitude de movimento, prevenir a instalação de contraturas e deformidades, evitar a atrofia muscular por desuso, além de fornecer orientações ao paciente para maximizar sua capacidade funcional e evitar condições secundárias resultantes da negligência sensorial, (Umphred, 2004).
Para (Terzis e Papakonstantinou, 2000), o controlo da dor nos estágios iniciais da lesão é fundamental e pode ser obtido através do uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). Após a realização de 10 sessões de eletroterapia (TENS) com duração aproximada de 30 minutos o quadro álgico presente na articulação do ombro do paciente foi eliminado. Exercícios passivos ou ativos assistidos de todas as articulações do membro afetado, assim como a realização de alongamentos, são indicados para manutenção da amplitude de movimento e prevenção de contraturas. O uso de órteses pode ser indicado para auxiliar na prevenção de deformidades e limitação de padrões motores patológicos que podem se desenvolver devido a paresia e impulsos sensoriais deturpados, e para ampliar o uso funcional do membro comprometido.
3. METODOLOGIA DO ESTUDO
Realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, transversal com abordagem quantitativa, em crianças dos 0 a 5 anos de idade com lesões do plexo braquial que fizeram tratamento fisioterapêutico no ano 2021 no centro ortopédico de Viana.
O presente trabalho foi realizado no Centro Ortopédico Regional de Reabilitação Polivalente de Viana, na área de Fisioterapia Pediátrica.
A população foi de 85 crianças que fizeram tratamento fisioterapêutico no Centro Ortopédico Regional de Reabilitação Polivalente de Viana, no ano 2021. Amostra coincidiu com a população de 85 crianças registadas de lesão do plexo braquial,
Foram incluídas todas as crianças com lesões do plexo braquial, de 0 a 5 anos de idade que encostam nos registros dos arquivos no Centro, na área de Fisioterapia Pediátrica no ano 2021. Foram excluídos todos os processos com letras ilegíveis e incompletos.
Os objectivos foram alcançados com levantamento dos processos clínicos utilizados na área de fisioterapia pediátrico, com um trabalho metodologicamente minuciosos de todos os registos arquivados no ano de 2021.
A lesão do plexo braquial baseou-se num abordagem clínica e fisioterapêutica que foram alcançados no tratamento de acordo com os registos.
Quanto à investigação, foi um estudo cujo conceitos para completar toda a fundamentação científica do trabalho baseou-se na busca bibliográfica, isto é, Pubmed, Lillacs, Google académico, Scielo, livros e artigos científicos com conteúdo baseado ao tema em abordagem com estudos recentes.
Na seleção e elaboração do instrumento da recolha de dados, tivemos em consideração os objectivos do estudo, as variáveis definidas e as características da população em estudo.
A recolha de dados foi realizada de forma manual, se aplicou um questionário aos processos clínicos das crianças de 0 a 5 anos de idade com intervenção terapêutica no ano 2021 por lesão do Plexo Braquial, obtidas com prévia autorização da administração do centro , com carta de autorizo da coordenação dos mestrado tendo em conta o sigilo profissional e respeitando a ética.
3.1. Tratamento e análise dos dados
Os dados colectados foram informatizados em Microsoft word e no Excel, por base de um computador, efectivou-se a estatística por base de dados com o programa SPSS-25 onde se fez o devido processamento estatístico. Por último, o Power Point para apresentação dos resultados do estudo em forma de dispositivos projector ou Datashow.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste estudo foram 85 pacientes com lesão do plexo braquial obstetrico, consequentemente são apresentadas tabelas de acordo com os dados obtidos dos processos clínicos. Durante a pesquisa e estudo sobre as lesões do plexo braquial em crianças, uma abordagem clínica e fisioterapêutica, no ano de 2021.
As lesões do plexo braquial em criaça, teve uma abordagem clínica e fisioteraêutica no tratamento de sequelas de lesão do plexo braquial demostraram resultados satisfatórios na melhoria da recuperação da capacidade funcional, em proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir sua função, manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afectado, recuperação sensorial no membro afectado, melhoria nas transições de sentado para a postura de garras até a postura ortostática, controlo motor, alcançar os ojectos ou agarrar e manipular objectos.
Tabela 1: Caracterização da amostra quanto a idade e sexo.
A tabela 1, mostra os pacientes de acordo com a idade, visto que a idade dos 0-2 anos são aquelas que apresentaram maior incidência com uma representacção de 72%, das com lesão do plexo braquial atendidos neste Centro em relação as outras. O sexo mais representativo foi o masculino com 64,7%.
Para McDonald, (1999), o treinamento motor visa especificamente os actos importantes em relação à idade da criança, merecendo ênfase especial, os actos de estender o braço para tocar e finalmente apanhar e manusear objectos diferentes. Os actos da criança precisam ser acompanhados mediante orientação manual, usando feedback verbal para conseguir que a criança active os músculos certos para o acto que dela se exige. É importante enfatizar o treinamento dos músculos abdutores, flexores e rotadores externos do ombro; os supinadores do antebraço; os extensores do carpo e o abdutor do polegar. Com uma criança maior, podem-se realizar brincadeiras, com finalidade de melhorar a percepção sensitiva em relação ao membro afectado. Deste modo, oportuniza-se melhores condições para realização de suas actividades de vida diária juntamente com um desenvolvimento motor mais adequado e compatível com a sua idade.
Tabela 2: Caracterização da amostra quanto a Proveniência.
Em relação a proveniência o Município de Viana encontra-se no centro em relação aos outros municípios e distritos, por ser um centro de especialização em reabilitação física tende a receber casos vindos de outros municípios. Segundo os dados o município de viana teve 22 proveniências total dos casos durante o ano de 2021, representando 26%.
A preparação do pessoal capacitado, para o seguimento e desenvolvimento do parto; é importante e imprecindível, os partos de mães diabéticas que são de facto posíveis fetos e recém-nascido macrossômicos.
Outro município com segunda taxa alta de proveniência sobre a lesão do plexo braquial foi o município do Cazenga com 14 proveniências, com uma frequência de 16.47%, seguindo do município de Cacuaco com 10 casos, com uma frequência de 11.76%. Os municípios como Talatona e distrito da Ingombota ambas com 8 casos e uma frequência relativa de 9.41%.
Entretanto, o município do Sambizanga teve 7 provineincias, do qual representa uma taxa de 8.23% dos casos atendidos no Centro Ortopedico de Viana. Já os distritos do Rangel e a Sambas ambas com 6 proveniências cada, representando uma frequência relativa de 7%. Todovia, estas percentagem nos levam a refletir que devemos prestar mais atenção sobre o tema em abordagem durante o nascimento de crianças.
É importante preparar e especializar parteiras e outros profissionais da área com o objectivo de minimizar os danos durante o parto. A radiografia simples de coluna cervical, ombros, escápula e ossos do membro superior é indicada para a busca de lesões concomitantes, evitando-se, desta forma, maiores complicações, visto que, por exemplo, a lesão de coluna cervical indica possível risco de dano a medula espinal. São achados comuns na LPB: luxação e fratura de extremidade proximal de úmero, fratura de processo transverso de vértebra cervical, fratura clavicular e fraturas de primeira e segunda costelas (Carvalho, 2016).
Tabela 3: Causas da Lesão do Plexo Braquial.
O maior predomínio foi distócia de ombro com um total de 35 casos para ambos os sexos, tendo uma frequência de 41.1% mais evidente no sexo masculino.
O nacimento de bebé macrossómico foi a segunda causa com 23.5%. A mesma leva muitas vezes a distócia de ombro que nos obriga à utilização de manobras heróicas (Thorburn, 1903).
O estiramento do braço (nervos) de acordo com os dados apresentados, é uma das terceira causas da lesão do plexo braquial com um total de 11 casos, com uma taxa de 12. 94%. A mesma é seguida de hipóxia neonatal com um total de 10 casos e uma frequência de 11.76%.
Nos traumatismos em que o ombro é forçado abruptamente para baixo (adução) e, principalmente, quando, concomitantemente, a cabeça é forçada em sentido oposto, a porção alta do plexo braquial é mais comprometida. Já quando o membro superior é forçado em abdução exagerada, as raízes inferiores são mais vulneráveis (Leffert, 1977).
As crianças com lesões isoladas de C5 e C6, que não apresentavam flexão activa do cotovelo contra a gravidade após 4 meses, quando operadas, tiveram resultados mais satisfatórios, em comparação ao grupo tratado de forma conservadora. Os resultados na flexão do cotovelo em 66,7 % dos casos foram satisfatórios (movimentação activa com resistência alcançando mais que 50% do normal). Entretanto, na rotação externa do ombro, os resultados foram inferiores, mais também satisfatório (mão alcançando ao menos a orelha) em 1/3 dos casos.
Um obstetra experiente sabe que, durante o parto, quando a cabeça fetal se retrai contra o períneo após emergir da vagina, houve impactação do ombro na pube, e que se não for liberado em minutos pode levar a dano irreversível e mesmo à morte. O pH fetal cai 0,04U/ min após a distócia, atingindo o limiar da asfixia (pH=7) em 5 minutos (Wood, 1973).
A causa da lesão do plexo braquial por macrossomia apresentou um total de 20 casos predominando um porcentagem de 23.5%, seguida de parto com instrumentos com 8 casos e uma taxa de 9.4% das causas ocorridas no Centro de Reabilitação Polivalente Ortopédico de Viana.
(Sibinski, 2007), a lesão do plexo braquial pode decorrer do estiramento ou na avulsão das raízes da medula, e os factores de risco são: Distocia de ombro – aumenta em quase 100 vezes o risco; macrossomia fetal- fetos com mais de 4,5 kg tem 14 vezes maior risco; Apresentação de vertex; Parto com fórceps ou sob instrumentação- 9 vezes o risco; Diabetes; Parto prolongado; Multiparidade. A cesárea diminui o risco mas não o elimina totalmente, mas é reponsável por apenas 1% dos casos, e parece estar relacionado à uma maior hipotonia do feto.
Para (Al-Qattan, 1996), vários factores de risco para a ocorrência da paralisia obstétrica foram descritos, incluindo macrossomia fetal, aumento de peso superior a 12Kg na gravidez, diabetes gestacional, estatura baixa da mãe, parto instrumental (fórcipe e vácuo-extrator) e apresentação pélvica cujas lesões são graves e com frequência bilaterais, embora os recém-nascidos desses partos sejam pequenos. A paralisia obstétrica é mais frequente na mulher multípara. Deve ser enfatizado que embora o parto realizado por cesariana tenha um papel protector, não é garantia contra esse tipo de lesão, podendo estar associado a 1% de todas as paralisias obstétricas. A distócia de ombro está relacionada a 50% dos casos de lesão do plexo braquial.
Tabela 4: Tipos de Lesões do Plexo Braquial.
A lesão superior ou de Erb-Duchenne predominou durante o estudo com um total de 76 casos com uma representacção de 89.41% dos casos atendidos no Centro de Reabilitação Polivalente Ortopédico de Viana.
A paralisia de Erb-Duchene, também chamada paralisia alta, corresponde a 80% dos casos e compromete as raízes C5-C6. O recém-nascido apresenta paralisia da abdução e rotação externa do braço associada à ausência de flexão do cotovelo. Paralisia alta ou de Erb, sendo o nível da lesão nas raízes C5-C6, estando a abdução do ombro, rotação externa e flexão do cotovelo comprometidas, o prognóstico é bom e a recuperação espontânea em torno de 80%.
A paralisia de Erb-Duchenne afecta o recém-nascido através de determinadas manobras realizadas durante o parto o que vai ocasionar lesões nas estruturas do plexo braquial. Acontece que os músculos afetados que estão diretamente ligados as raízes C5 e C6 ficam com suas forças comprometidas, o que irá levar a criança a adquirir uma postura conhecida como “ponta do garçom”, demonstrando clinicamente a extensão e pronação do antebraço, uma leve flexão dos dedos e do punho com a adução e rotação interna do braço. Os músculos que ficam comprometidos são: serrátil anterior, deltóide, supraespinhal, infraespinhal, bíceps braquial, os romboides, supinadores, braquial, braquioradial e o elevador da escápula. Porém os movimentos da mão e do punho não chegam a ficar comprometidos (Cardoso, 2016).
Lesão inferior ou Klumpke (C8 e T1), teve um total de 7 casos e expressamente com 8.23% dos casos atendidos, seguido da lesão inferior com 2 casos e uma taxa de 2.35%. Esta lesão, acomete a C7 atingindo a região média e a inferior conhecida por paralisia de Klumpke, em que acontece o acometimento das raízes de C8 a T1, levando a paralisia completa de todo membro juntamente com a diminuição da sensibilidade (Heise, 2020).
Para (Filho, 2005), a Paralisia de Klumpe atinge os troncos inferiores do plexo braquial (C8-T1) causando paralisia dos músculos do antebraço e da mão. Já a paralisia braquial completa causa perda da sensibilidade e paralisia completa de todo o membro superior.
Tabela 5: Técnicas Fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da LPB.
Segundo (Ratlife, 2002), o acompanhamento fisioterapêutico é imprescindível para o desenvolvimento da função adequada do membro comprometido. Os primeiros objectivos da fisioterapia consistem em criar as melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional, em proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir sua função, controlar dor e edema, manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afectado, manter actividade e força dos músculos não lesados realizar estimulação sensorial no membro afectado, treinar transições de sentado para a postura de garras até a postura ortostática, treinar o controlo motor mediante exercícios que os incentivem a alcançar, agarrar e manipular objectos.
Os movimentos realizados durante o tratamento devem ser feitos de forma leve, juntamente com estímulos sensoriais, tudo de forma passiva. Exercícios para ganho da amplitude de movimento também devem ser realizados diariamente. Existe alguns dispositivos que podem ajudar na melhora da função das mãos quando comprometidas, como é o caso da tala de punho que pode ser inserida no tratamento quando houver queda do punho (Bumba, et al. 2011).
Os objectivos da fisioterapia para a lesão do plexo braquial consiste em orientar os pais e os cuidadores sobre o manuseio e posicionamento adequado, evitar aderências e as contraturas, melhorar a força muscular e gerar uma amplitude de movimento adequado, promover um desenvolvimento motor esperado para cada fase do seu crescimento juntamente com a estimulação sensorial e motora e o treino funcional(Cardoso, 2016).
Além do fisioterapeuta, esses pacientes contam com o atendimento de outros profissionais da equipa multiprofissional, como o terapeuta ocupacional e o neurologista que juntos proporcionam uma melhor e mais completa avaliação para que a criança possa evoluir com sucesso. E ainda é possível contar com cirurgias e a toxina botulínica tipo A para realizar os tratamentos adequados, tudo irá depender da análise individual de cada caso. Com isso, o seguinte artigo tem como objectivo fazer uma revisão bibliográfica sobre a PBO, relatando a importância do tratamento fisioterapêutico para uma melhora na qualidade de vida dessas crianças juntamente com a abordagem usado pelos profissionais (Coelho, et al. 2012).
A Fisioterapia em crianças com lesão plexo braquial deve começar imediatamente ao diagnóstico, enfatizando a prevenção de contraturas e deformidades comuns sobre o ombro, estabilização escapular e mobilização glenoumeral passiva em todos os planos torna-se essencial (Gregory, et al. 2009).
«A recuperação muscular do membro superior afectado é monitorada dando ênfase à idade funcional apropriada» (Kendall, et al. 2007. P.248).
Tabela 6: Resultados Fisioterapêuticos
De acordo com os resultados fisioterapêuticos foi satisfatório com um total de 85 pacientes, 78 dos quais foram reabilitados, com uma frequência de 91.70% dos pacientes recuperados significativamente.
Tivemos dos quais 7 pacientes com as suas sessões interrompidas indicando 8.2% que foram obtidos por motivos da desistência ao tratamento. Segundo os resultados da intervenção fisioterapêutica, foram comprovadas de acordo com os autores significativos no tratamento da lesão do plexo braquial, desde as técnicas de tratamentos aos objectivos.
A lesão plexo braquial acontece em decorrência de traumas ocasionados durante o nascimento do bebé, é uma condição que vai gerar deformidades nos membros superiores da criança, fazendo com que haja incapacidade funcional se não tratada de forma correta. Em alguns casos é necessário encaminhar a criança para cirurgia, mas ainda assim a fisioterapia é essencial para a reabilitação desses pacientes. Para que a criança possa alcançar bons resultados é imprescindível que a intervenção fisioterapêutica comece o quanto antes, de forma precoce. Iniciando-se antes de mais nada pelas orientações aos responsáveis, feito isso começa-se o trabalho da cinesioterapia por meio de exercícios passivos de forma leve, mobilizações, estímulos motores e sensoriais, como a hidroterapia e se necessário indicar o uso de órteses (Barbosa, et al. 2016).
Para aplicacção de TENS que é um tratamento de dor, singular, pois exerce sua função analgésica, baseada na teoria da comporta de dor, desenvolvida por Welzack e Wall, ativando mecanismos de controle internos do sistema nervoso, q colateral nem dependência física aos pacientes. Quando aplicada sobre a pele, via elétrodos de superfície, não trazendo nenhum efeito. (Andressa, et al. 2020. P.415),
Manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afectado, realizar estimulação sensorial no membro afectado, treinar transições de sentado para a postura de gatas até a postura ortostática, treinar o controlo motor mediante exercícios que os incentivem a alcançar, agarrar e manipular objectos(Letícia, 2007).
De acordo com autora acima mencionada,queexercícios de alongamento passivo em rotação externa. Manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afectado, treinar transições de posturas, controlo motor mediante exercícios que os incentivem a alcançar, agarrar e manipular objectos.
Para (Alexandre, et al. 2008), a realização de24 sessões com aplicação do laser, técnica pontual com contacto na região do plexo braquial, dosimetria 4 J/cm2 e técnica de mobilização neural com o terapeuta posicionando o membro do paciente com ombro abduzido e deprimido, extensão de punho e dedos, flexão de cotovelo no começo da mobilização estendendo-o durante o procedimento.
Existem prioridades funcionais no tratamento da lesão completa do plexo braquial: estabilização do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho, sensibilidade da mão e flexão dos dedos, devido ao facto de que os músculos mais proximais têm maior capacidade de reinervação comparado aos distais(Igor & André, 2016).
De acordo com (Tiago, 2001), entra de acordo com os autores acima, que a importância da reabilitação fisioterapêutica nas lesões do plexo braquial superior. Movimentação Passiva: prevenir as contraturas dos tecidos moles, especialmente às aderências escapuloumerais. Ter cuidado para não distender exageradamente os tecidos moles adjacentes á articulação do ombro, principalmente na presença de paralisia total do braço, tendo cuidado de não deslocar do ombro, evitando o risco de luxação da articulação glenoumeral.
- Aplicação de talas: evitar o encurtamento de tecidos moles (controvertido).
- Treinamento Motor: deve ser iniciado durante o primeiro mês de vida (desencadear a actividade nos músculos desnervados apenas temporariamente, reduzir ao mínimo o desuso e as contraturas de tecidos moles, obrigam os pais a adotar uma rotina regular assegurando que os músculos sejam estimulados a contrair-se para realizarem os actos motores apropriados, assim que os nervos se tenham regenerado). Visa principalmente os actos importantes em relação à idade da criança (estender o braço para tocar, apanhar e manusear objectos diferentes.
- Insistir no treinamento dos músculos abdutores, flexores e rotadores externos do ombro (movimentos de extensão do braço para o lado ou para diante dependem da acção desses músculos, bem como os supinadores do antebraço, dos extensores do carpo e do abdutor palmar do polegar).
- Crianças com mais idade – jogos com finalidade de melhorar a percepção sensitiva em relação ao membro afetado (Tiago (2001).
Segundo (Paulo & Fábio, 2014.p. 150), acrescentam em estudo realizado por Tiago que a recuperar a função da mão, flexão do cotovelo e, por último, a estabilização do ombro. O tratamento fisioterápico deve ser instituído assim que se fizer o diagnóstico para manter as articulações, ligamentos e musculatura com um grau adequado de mobilidade e estimulação.
Segundo (Marcos, 2010), nos primeiros 10 dias após o parto, o stress mecânico é retirado da região cervical posicionando o braço junto à parte superior do corpo com o cotovelo flexionado.
Contudo (Kátia & Hugo, 2013.p175-9.) «exercício de estimulação, sensitivo-motor; manutenção de ADMs e fortalecimento dos músculos a serem transferidos; treino transferência Manter tala, retirar para treino dos músculos transferidos.»
O tratamento fisioterapêutico posterior é necessário para se controlar a dor, através de estimulação eléctrica nervosa transcutânea, conservação da amplitude do movimento e como prevenção à contraturas, deformidades e atrofia(Josué, et al. 2019).
CONCLUSÕES
Predominaram as crianças entre os 0 e os 2 anos de idade (72%) de o sexo Masculino (64,7%). A proveniência maior foi do município de Viana (26 %); As principais causas encontradas de PBO foram a distocia de ombro (42,3%), a macrossomia (23.5%), e os partos demorados (15,2 %); A lesão de Erb-Duchenne predominou no estudo (89,4%); As técnicas usadas no tratamento fisioterapêutico foram os raios infravermelhos, exercícios para alcançar, agarrar e manipular objectos, alongamento muscular e fortalecimento; Massoterapia; Tala de punho, Estimulação sensorial entre outros, Foram reabilitados (91,7%) das crianças do estudo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abzug JM, Kozin, SH. (2016). Current Concepts: Neonatal Brachial Plexus Palsy. Orthopedics, June; 33(6): p.430-435.
Abzug JM, Kozin, SH. Current Concepts: (2010). Neonatal Brachial Plexus Palsy. Orthopedics, June; 33(6):430-435.
Alexandre M M, Rafael I B, Marisa C. R..F, Nilton M, Valéria M.C.E. (2008). Reabilitação Fisioterapêutica na Lesão do Plexo Braquial: Relato de caso. Fisioter. Mov. Abr/jun;21(2): p.53-60.
Aline CP. (2015).Lesões do Plexo Braquial.Departamento de Anatomia / ICB. Obstetrical brachial plexus injury in newborn babies delivered by cesarean section. J Hand Surg (Br). 21:263-265.
Andressa R L, Cleidimar ALA, Patrícia DBFC, Rebeca M PS, Carla CTS. (2020). Actuação Fisioterapêutica Na Paralisia Braquial Obstétrica. Rev Inic Cient e Ext. 3(2): p. 412-19.
Bahm J, Ocampo-Pavez C, Disselhorst-Klug C, Sellhaus B, Weis J.(2002). Obstetric Brachial Plexus Palsy: Treatment Strategy, Long-Term Results, and Prognosis. Dtsch Ärztebl Int; 106(6): 83-90.
Barbosa DV, Santos V, Máira D. (2016). Benefícios da Fisioterapia Motora no Tratamento da Paralisia de Erb-Duchenne. Visão Universitária, v. 2, ed. 1, p. 101-120. Batista KT, Almeida CEF. (2008). Epidemiologia das Lesões Traumáticas Tardias de Nervo Periférico do Membro Superior. Rev Soc Bras Cir Plást. 23(1), p. 26-30.
Brahim RB. (2005). Clínica médica e fisioterapêutica nas neuropatias traumáticas. [citado 2005 dec 10]. Disponível em URL: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuropatia.htm.
Bumba, Zóia C A, Longen WC, Vicente E. (2011). Intervenção Fisioterapêutica em Crianças com Lesão do Plexo Braquial. 2011. TCC (Graduacção) – Curso de Fisioterapia – UNESC, Criciúma.p.38.
Cardoso MS, Sousa DPM. (2016). A importância da Intervenção Fisioterápica em Crianças com Paralisia Braquial Obstétrica: Revisão. Faculdade do Sul-Americana – FASAM, [s. l.].
Carneiro AP, Câmara FM, Musse CI. (2001). Lesão nervosa periférica. In: Lianza, S. Medicina de reabilitação. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p.323.
Chieppe AO. (2006). A visão obstétrica. [citado 2006 jan 23]. Disponível em URL: http://www.medstudent.com.br.
Clarke HM, Curtis CG. (1995). An approach to obstetrical brachial plexus injuries. Hand Clin;11(4):563-580.
Coelho, B. R., da Silva Peixoto, R., Pereira, A. P. C., Fabbris, A. G., & Ribeiro, C. D. (2012). Lesões do plexo braquial. A utilizacção da fisioterapia no tratamento. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, 16(6), 185-197.
Coelho B, Bettini C P; Rocha L O, Érica M F. (2013). Abordagem Fisioterapêutica em Criança com Paralisia Braquial Obstétrica Utilizando Terapia de Contenção e Indução do Movimento. C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista-BA, v. 6, ed. 2, p. 127-149.
Donnelly, V.; FORAN, A.; Murphy, J.; Mcparland, P.; Keane, D.E.; O’Herlihy, C.(2002). Neonatal brachial plexus palsy: an unpredictable injury. American Journal Obstetric Gynecology, vol.187, p.1209-12.
Dutton M. Fisioterapia Ortopédica:Exame, Avaliação e Intervenção. (2006). 2.ed. Porto Alegre:Artmed.p43.
El-Qattan AAF. (2017). Evidence of the Effectiveness of Primary Brachial Plexus Surgery in Infants With Obstetric Brachial Plexus Palsy–Revisited. Child Neurology Open. 4: 1-4.
Filho BJR. (2005). Neuropatias traumáticas. Dec, Disponível em URL: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuropatias_traumatica s.htm.
Flores LP. (2006). Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo, v. 64, n. 1, mar.
Flores LP. (2006). Estudo Epidemiológico das Lesões Traumáticas de Plexo Braquial em Adulto. Arq Neuropsiquiatr. 64(1), p. 88-94.
Foad SL, Melhlman CT, Ying J. (2008). The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(06):1258-1264.
Ghizoni, M. F., Bertelli, J. A., Feuerschuette, O. H. M., & da Silva, R. M. (2010). Paralisia obstétrica de plexo braquial: revisão da literatura. Obstetrics brachial plexus palsy: literature review. Arquivos Catarinenses de Medicina, 39(4).
Greenwald AG, Schutte PC, Shiveley JL. (1984). Brachial plexus birth palsy: a 10 year report on the incidence and prognosis. J Pediatr Orthop. 4(6). p.689-692.
Gregory J, Cowey A, Jones M, Pickard S, Ford D. (2009). The anatomy, investigations and management of adult brachial plexus injuries. Orthopaedics and Trauma 23:6, Elsevier.
Hebert S, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Jr AG. (2009). Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.p268.
Hebert S, Barros Filho TEP, Xavier R, Pardini Jr AG. (2003). Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.p.268.
Heise C, (2020). Paralisia do plexo braquial neonatal: um desafio permanente. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 73, ed. 9,
Heise CO, Martins R, Siqueira M. (2015). Paralisia do plexo braquial neonatal: um desafio permanente. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 73, ed. 9.
Igor LS, André MBC. (2016). Diagnóstico e tratamento da lesão traumática do plexo braquial em adultos. Rev Med Minas Gerais. p26 (Supl 4): S16-S19.
Josué SB, Lara MR, Fernanda FA, Julia GV, Thais HVS, Bruna RS. (2019). Aspectos Morfológicos e Clínicos da Lesão Traumática do Plexo Braquial: Uma Revisão. Revista Científica Online ISSN 1980-6957 v11, n3.
Kátia T. B, Hugo J.A. (2013). Reabilitação na paralisia parcial do plexo braquial. Rev Bras Cir Plást. 2013;28 (1):175-9.
Leffert, R.D. (19779. Lesions of the brachial plexus, including thoracic outlet syndrome”, in The American Academy of Orthopaedic Surgeons, Instrumental Course Lectures. Vol. XXVI, p. 77-102.
Letícia Amaro da Silveira Dornelles. (2007). Tratamento fisioterapêutico de um paciente com lesão obstétrica de plexo braquial. Fisioterapia Brasil – Volume 8 – Número 2 – março/abril.
Lianza, Sérgio. (2001). Medicina de Reabilitação. 3ª edição. p.65. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
Limeira ACB, Minguetti G, Seixas R.(2001). Ressonância magnética na avaliação da plexopatia braquial pós-traumática. Rev Bras Ortop 2001;36(3):71-8.
Lopes, A. R., Alves, C. A. L., Campos, P. D. B. F., Silva, R. M. P., & dos Santos, C. C. T. (2020). Atuação Fisioterapêutica Na Paralisia Braquial Obstétrica. Revista de Iniciação Científica e Extensão, 3(2), 412-19.
Luzimar Teixeira. (2020). Paralisia Braquial Obstétrico. Texto de Apoia de Especialização de Actividade Adaptada e Saúde.p.55.
Marcos F. G, Jayme A. Bertelli, Otto H M F, Rosemeri M.S. (2010). Paralisia obstétrica de plexo braquial: revisão da literatura. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, no. 4.
Marcos FG, Jayme AB, Otto HM, Feuerschuette, RMS. 82010). Paralisia obstétrica de plexo braquial: revisão da literatura. Obstetrics brachial plexus palsy: literature review. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 39, no. 4.
McDonald J. (1999). Fisioterapia nas malformações osteomusculares em recémnascidos e lactentes. In: Burns YR, McDonald J. Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Santos. p. 284-5
Monte-Raso VV, Barbieri CH, Mazzer N, Fazan VPS. (2006). Os efeitos do ultra-som terapêutico nas lesões por esmagamento do nervo ciático de ratos: análise funcional da marcha.Rev.Bras.Fisioter.2006;10(1):113-9.
Orsini, M.; Mello M.P, Maron E.G, Botelho J.P, Santos V.V. (2008). Reabilitação Motora na Plexopatia Braquial Traumática: Relato de Caso. Revista Neurociencia, vol.16, nº2. P. 194.
Ratlife KT. (2002). Outros distúrbios ortopédicos. In: Ratlife KT. Fisioterapia na clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas. São Paulo: Santos. p.137-9.
Sousa G. (2010). Tens de baixa e alta frequência com longa duração de pulso não interfere na dor induzida pelo frio. Revista neurociência. Disponível em :http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2010/RN1803/420%20original.pdf.p.45.
Sara. (2006). Paralisia braquial obstétrica. Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação. P 143, [citado 2006 jan 23].
Shepherd RB. (1996). Fisioterapia em Pediatria. 3ª edição. São Paulo: Santos Editora. Sibinski M, Synder M.(2007). Obstetric brachial plexus palsy- risk factors and predictors. [in Polish]. Ortop Traumatol Rehabil. 9(6):569-576
Silva BLS, et al. (2015). Role of early shoulder tomography on the obstetric brachial plexus palsy. Acta Ortopédica Brasileira [online]; 23(1):p. 22-25.
Silva JLB, Silva PG, Gazzale A. (2010). Lesões do plexo braquial. Revista da AMRIGS. jul.-set; 54(3):344-9.
Silva, Yzabelle M A. (2020). Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial. Portal da Educação. Disponível em: https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/fisioterapia/paralisiaobstetrica-do-plexo-braquial/63541. Acesso em: 3 abr. 2020.
Terzis JK, Papakonstantinou KC. (2000). The Surgical Treatment of Brachial Plexus Injuries in Adults Plastic and Reconstructive Surgery. Plast Reconstr Surg 2000;106(5):1097-124.
Thorburn W (1903) Obstetrical paralysis. Obstet Gynaecol Br Emp 3:454-8.
Tiago C E. (2001). A importância da Reabilitação Fisioterapêutica nas Lesões do Plexo Braquial Superior.
Umphred DA. (2004). Reabilitação neurológica. 4ª ed. São Paulo: Manole; 1118p. Zóia CA, Longen WC, Vicente E. (2011). Intervenção Fisioterapêutica em Crianças com Lesão do Plexo Braquial. TCC (Graduação) – Curso de Fisioterapia – UNESC, Criciúma.
Zoia CAB. (2011). Intervenção Fisioterapêutica em Crianças com Lesão do Plexo Braquial. Criciúma, Junho.
1Professor Investigador Assistente pelo Instituto Superior Politécnico Internacional de Angola, Fisioterapeuta e Preparador Físico