REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202507121615
Ariele Bandeira Furtado
Nayandra Sales Bendaham
Sophia Maia Dib Bastos
Jonathan Willian da Silva Rodrigues
Eneas Carlos Cavalcante Júnior
Resumo
As lesões duodenais traumáticas são raras, representando cerca de 3,7 a 5% dos traumas abdominais, com predomínio de mecanismos penetrantes. Sua localização retroperitoneal dificulta o diagnóstico precoce, contribuindo para elevada morbimortalidade, especialmente nos casos com diagnóstico tardio ou lesões associadas. Relatamos o caso de um paciente jovem vítima de trauma contuso abdominal, com lesão na terceira porção do duodeno identificada por tomografia contrastada e confirmada em laparotomia exploratória. O tratamento consistiu em rafia primária, exclusão pilórica e gastroenteroanastomose. O relato destaca a importância da suspeição clínica, do uso adequado de exames de imagem e da abordagem cirúrgica individualizada para o sucesso terapêutico em lesões duodenais traumáticas.
Palavras-chave: Duodeno. Lesões. Traumatismo Abdominal. Cirurgia de Urgência.
1 INTRODUÇÃO
Dentre todas as lesões abdominais por trauma, as duodenais são raras, correspondendo a cerca de 3,7 a 5% dos casos (SKELHORNE-GROSS; KENNY, 2023). O principal tipo de trauma é penetrante, com uma incidência aproximadamente três vezes maior do que as lesões do tipo contuso (SKELHORNEGROSS; KENNY, 2023; COCCOLINI et al., 2019). A maioria das lesões são únicas, sendo cerca de 70% classificadas como grau 1 ou 2 no intraoperatório (SKELHORNE-GROSS; KENNY, 2023; COCCOLINI et al., 2019). Em muitos casos, há associação com lesões de outros órgãos adjacentes, sendo o fígado o mais comum (SKELHORNE-GROSS; KENNY, 2023). Dentre as quatro porções duodenais, a segunda é a mais acometida (SKELHORNE-GROSS; KENNY, 2023).
Como na maioria dos traumas, as principais vítimas são homens jovens, com uma proporção de 5:1 em relação às mulheres, e mais da metade dos casos ocorre na faixa etária entre 16 e 30 anos (SKELHORNE-GROSS; KENNY, 2023). Apesar da raridade, esse tipo de trauma apresenta alta morbimortalidade, a qual aumenta de acordo com o grau da lesão, lesões associadas e com o diagnóstico e tratamento tardios, devido às particularidades anatômicas dessa região do intestino (SKELHORNE-GROSS; KENNY, 2023; COCCOLINI et al., 2019; FERRADA et al., 2019; RATNASEKERA; FERRADA, 2020). Neste estudo, relatamos o caso de um homem brasileiro de 21 anos, vítima de trauma contuso abdominal, com diagnóstico de lesão duodenal, submetido a laparotomia exploratória, rafia primária, exclusão pilórica e gastroenteroanastomose.
2 RELATO DE CASO
Um homem de 21 anos, proveniente do interior do Amazonas, foi transferido para nosso serviço de emergência com queixa principal de dor abdominal difusa após trauma direto na região abdominal, decorrente do fechamento de um portão sobre seu abdome.
No primeiro exame, o paciente apresentava-se estável, afebril, acianótico, anictérico, hidratado e com sinais vitais dentro da normalidade. Não havia achados cardiorrespiratórios significativos. O abdome estava discretamente distendido, doloroso à palpação difusamente e com presença de irritação peritoneal.
Inicialmente, foi realizada tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve sem contraste, que se mostrou inconclusiva. Assim, optou-se por repetir o exame com contraste venoso, que evidenciou pneumoperitônio retroperitoneal (figura 1), líquido livre na cavidade abdominal retroperitoneal e alterações anatômicas na topografia pancreática e duodenal, sugestivas de lesões desses órgãos (figura 2).
Imagem 01: Tomografia de abdome em corte axial mostrando presença de gastroparesia e edema da primeira porção duodenal.
Imagem 02: Tomografia de abdome em corte axial mostrando presença de retropneumopertônio ao redor da transição entre a segunda e terceira porção duodenal.
Diante dos achados clínicos e radiológicos, o paciente foi levado ao centro cirúrgico para realização de laparotomia exploratória. O procedimento foi realizado sob anestesia geral. Os achados intraoperatórios incluíram uma grande coleção retroperitoneal contendo gás e conteúdo entérico, recobrindo o rim direito e o mesocólon. Realizou-se a mobilização do duodeno por meio das manobras de Cattel e Kocher, permitindo a adequada exposição do segmento comprometido. Foi identificada uma lesão na terceira porção do duodeno, comprometendo cerca de dois terços da sua circunferência (figura 3). Não foram identificadas lesões associadas em pâncreas, vias biliares ou outros órgãos abdominais, sendo algo incomum, pois a maioria dos estudos mostram que os pacientes apresentam lesões de órgãos adjacentes.
Optou-se por realizar rafia primária em dois planos com fio absorvível monofilamentar, com adequada coaptação das bordas e ausência de tensão na sutura. Em virtude da extensão da lesão e risco potencial de deiscência, procedeu-se à exclusão pilórica e reconstrução do trânsito gastrointestinal com gastroenteroanastomose, pela técnica de Billroth II (figura 4).
Imagem 03: Imagem intraoperatória mostrando gastroenteroanastomose pela técnica de Billroth II.
Imagem 04: Imagem intraoperatória apresentando lesão de terceira porção duodenal com cerca de ⅔ de sua circunferência.
No pós-operatório imediato, o paciente foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para monitorização hemodinâmica e suporte clínico. Evoluiu hemodinamicamente estável, sem necessidade de aminas vasoativas ou ventilação mecânica, mantendo débito urinário preservado e sinais vitais dentro da normalidade.
No segundo dia de pós-operatório, iniciou-se suporte nutricional com dieta enteral por sonda nasoentérica, sem intercorrências. A progressão para dieta oral ocorreu no sexto dia, com boa aceitação, ausência de náuseas, vômitos ou sinais de íleo paralítico.
Durante a internação, não foram observadas complicações como infecção, fístula digestiva, deiscência de sutura ou outras intercorrências relevantes.
O paciente recebeu alta da UTI no terceiro dia pós-operatório, permanecendo em enfermaria para acompanhamento clínico e otimização do suporte nutricional. No décimo segundo dia pós-operatório, recebeu alta hospitalar, orientado quanto aos cuidados domiciliares.
3 DISCUSSÃO
Lesões duodenais decorrentes de trauma abdominal contuso representam apenas 2 a 5% de todos os casos de trauma abdominal (CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020). O diagnóstico pode ser desafiador devido à posição retroperitoneal do duodeno, que pode mascarar os sinais clínicos e radiológicos (CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020; DUODENUM, 2024). A tomografia computadorizada é o exame de escolha, especialmente quando realizada com contraste endovenoso, apresentando sensibilidade e especificidade de 86% e 88%, respectivamente (CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020; DUODENUM, 2024; LAHLOU et al., 2024). Os achados incluem hematoma mesentérico, líquido livre, espessamento da parede duodenal, pneumoperitônio ou pneumo-retroperitônio (CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020; LAHLOU et al., 2024). Em muitos casos, o diagnóstico definitivo ocorre apenas no intraoperatório, necessitando laparotomia exploratória ou videolaparoscopia, com manobras de Kocher e Cattel-Braasch para adequada inspeção do duodeno (CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020).
A maior parte dos pacientes apresenta lesão associada a outros órgãos, sendo o fígado o mais frequentemente acometido (17%), seguido do cólon (13%) (CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020). A localização mais comum das lesões duodenais é a segunda porção, seguida da terceira e quarta (CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020).
A classificação da American Association for Surgery of Trauma (AAST) categoriza as lesões duodenais em quatro graus, com base na extensão do dano e na quantidade de segmentos envolvidos. Lesões de grau I e II raramente requerem abordagem cirúrgica, enquanto lesões de grau III e IV demandam intervenções mais agressivas (POYRAZOGLU; DUMAN; HARLAK, 2016). A rafia primária é o tratamento preferido em lesões menores, pois reduz as taxas de complicações (POYRAZOGLU; DUMAN; HARLAK, 2016). Em casos mais graves, a exclusão duodenal associada à gastroenteroanastomose é amplamente utilizada, apresentando bons resultados (POYRAZOGLU; DUMAN; HARLAK, 2016; RATNASEKERA; FERRADA, 2020).
A escolha da técnica cirúrgica deve levar em consideração não apenas o grau da lesão, mas também a estabilidade hemodinâmica do paciente e a presença de outras lesões associadas. Procedimentos mais conservadores, como a rafia primária, são preferidos quando há viabilidade do tecido, enquanto técnicas mais complexas, como a exclusão duodenal e a reconstrução com gastroenteroanastomose, são indicadas em lesões extensas ou de maior gravidade (POYRAZOGLU; DUMAN; HARLAK, 2016; FERRADA et al., 2019; CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020; RATNASEKERA; FERRADA, 2020). O manejo pósoperatório inclui suporte nutricional adequado, controle rigoroso de infecções e monitoramento para complicações como fístulas e deiscência da sutura (POYRAZOGLU; DUMAN; HARLAK, 2016; RATNASEKERA; FERRADA, 2020). A mortalidade imediata está geralmente relacionada a hemorragias causadas por lesões associadas, enquanto a morbimortalidade tardia está ligada a complicações como sepse e deiscência da sutura duodenal (POYRAZOGLU; DUMAN; HARLAK, 2016; DUODENUM, 2024). A rápida identificação do trauma, seguida de intervenção cirúrgica apropriada, é fundamental para reduzir complicações e melhorar o prognóstico dos pacientes acometidos por essa condição rara e desafiadora (POYRAZOGLU; DUMAN; HARLAK, 2016; CORREIA SOUSA PÉRISSÉ et al., 2020; FERRADA et al., 2019; RATNASEKERA; FERRADA, 2020).
4 CONCLUSÃO
As lições aprendidas neste casos mostram que, frente a suspeita clínica, abordagem diagnóstica em etapas, com otimização de exames de imagens como tomografia contrastada, e a exploração cirúrgica detalhadas com manobras de mobilização duodenal, são os pilares para o sucesso terapêutico em lesões duodenais traumáticas, mesmo nas mais extensas.
REFERÊNCIAS
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