Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 15, nº 87, Julho/Agosto de 2012. http://www.novafisio.com.br
Laser diodo 1.450 nm no tratamento da acne vulgar: uma revisão bibliográfica
DIODE LASER 1,450 NM IN THE ACNE VULGARIS TREATMENT: BIBLIOGRAPHIC REVIEW
Polyana Cortizo Debiagi*; Flávia Fernanda de Oliveira Assunção**
* Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual de Londrina, Pós-Graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional pela Universidade de Ribeirão Preto: polyanacb@yahoo.com.br
** Docente convidada do curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional pela UNAERP, Mestranda pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP, Especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional
Revisado por: Rodrigo Silva Perfeito (rodrigosper@yahoo.com.br)
Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 15, nº 87, Julho/Agosto de 2012. http://www.novafisio.com.br
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar, por meio de uma revisão bibliográfica, o efeito do laser diodo de 1.450 nm no tratamento da acne vulgar. As bases de dados utilizadas foram Bireme, Pubmed, e Periódicos Capes, tendo como limites para a pesquisa: artigos, ensaios clínicos, humanos, português e inglês, com conteúdo relevante publicado nos últimos 10 anos. Foram encontrados 120 artigos, dos quais foram selecionados aqueles que utilizaram o laser diodo de 1.450 nm como forma de tratamento. O laser diodo de 1.450 nm demonstrou ser efetivo no tratamento da acne vulgar, apesar de que ainda não há estudos suficientes que comprovem histologicamente sua atuação na glândula sebácea. Este laser, além de minimizar efeitos colaterais da epiderme devido à utilização de um sistema de resfriamento, também apresenta benefícios logo após o tratamento e em longo prazo.
Palavras Chave: Laser diodo, acne vulgar
Abstract
This study aimed to analyze, through a literature review, the effect of the 1,450 nm diode laser in the treatment of acne vulgaris. The data bases used were Bireme, Pubmed, Capes Periodicals and the limits for the search were: articles, clinical trials, humans, Portuguese and English, with relevant content published in the last 10 years. It was founded 120 articles, which were selected those that used the diode laser 1,450 nm as a treatment. The diode laser 1,450 nm has been shown effective in the treatment of acne vulgaris, although there are no sufficient studies showing histologically its role in sebaceous gland. This laser, minimize side effects of skin because of its cooling system, also shows a long-term benefits of treatment.
Keywords: Diode laser, acne vulgaris
Introdução
A acne vulgar é uma dermatose crônica, com prevalência em adolescentes de 70 a 90%. Ocorre em todas as raças, sendo menos intensa em orientais e negros, manifestando-se mais gravemente no sexo masculino. Esta relacionada com a adolescência, mas também é comum em pessoas com distúrbios psicológicos ou com alterações hormonais. É uma doença do folículo pilossebáceo, de patogenia complexa, com fortes evidências mostrando envolvimento de hiperplasia sebácea com hiperseborréia, hipercornificação ductal folicular, colonização Propioniobacterium acnes e mediadores inflamatórios ao redor da derme e do folículo (WINSTON e SHALITA, 1991; STEINER et al., 2002; MUIZZUDDIN et al., 2008)
Para que as glândulas sebáceas se tornem ativas é preciso que haja estimulação pelos hormônios sexuais andrógenos produzidos pelas gônadas e adrenais (CUNLIFFE e SIMPSON, 1998). Muitos estudos tentam correlacionar a acne com níveis de andrógenos séricos e teciduais. Nos homens com acne há consenso de que não ocorrem alterações nos níveis de testosterona sérica (LIM e JAMES, 1974). No entanto, os dados relativos a mulheres com acne são bastante díspares e ainda inconclusivos. A maior parte dos trabalhos encontrados na literatura revela que na maioria dos casos de mulheres com acne os hormônios andrógenos encontram-se normais e que nas mulheres com algum transtorno androgênico a causa mais comum é a síndrome dos ovários policísticos (WALTON et al., 1995; CUNLIFFE e SIMPSON, 1998). Entretanto, não se observa correlação entre síndrome dos ovários policísticos e/ou aumento de níveis séricos de andrógenos e severidade da acne (PESERICO et al., 1989; WALTON, et al., 1998).
O aumento da produção de sebo provoca aumento da taxa de secreção sebácea pela glândula. Sabe-se, atualmente, que essas altas taxas se correlacionam com níveis elevados de severidade da acne. O aumento da secreção sebácea pode ocorrer por: aumento na produção de andrógenos, aumento da disponibilidade de andrógenos livres, diminuição da globulina carreadora dos hormônios sexuais ou aumento da resposta da glândula sebácea por aumento da atividade da enzima 5α-redutase (com aumento da forma ativa da testosterona = dihidrotestosterona) ou pelo aumento da capacidade do receptor intracelular de se ligar ao andrógeno (HASSUN, 2000).
O sebo é uma mistura de lipídios, principalmente, colesterol, esqualeno, cera, ésteres esteróides e triglicérides (DOWNING et al., 1969). O papel de cada um desses lipídios na patogênese da acne não é totalmente conhecido, mas há evidências de que alterações na composição e/ou na quantidade da secreção sebácea colaborariam no desenvolvimento da doença por alterar tanto a queratinização do ducto glandular quanto a proliferação bacteriana (Propionebacterium acnes) (CUNLIFFE e SIMPSON, 1998).
Por sua vez, o Propionebacterium acnes tem a capacidade de hidrolisar os triglicérides, no ducto da glândula, levando à formação de ácidos graxos livres (CUNLIFFE e SIMPSON, 1998). Observam-se também na pele acnéica níveis mais elevados de esqualeno e ésteres da cera e diminuição de ácidos graxos com presença de alguns ácidos graxos livres (COTTERIL et al., 1972; KELLUM e STRANGFELD, 1972).
A manifestação clínica da acne ocorre principalmente nas regiões do corpo que apresentam maior quantidade de glândulas sebáceas, como a face, pescoço e tronco. Segundo Sampaio e Rivitti (2001), a acne é classificada clinicamente em quatro níveis: Grau I, a forma mais leve de acne, não inflamatória ou comedoniana, caracterizada pela presença de comedões fechados e comedões abertos; Grau II, acne inflamatória ou pápulo-pustulosa, na qual, aos comedões, se associam as pápulas (lesões sólidas) e pústulas (lesões líquidas de conteúdo purulento); Grau III, acne nódulo-abscedante, quando se somam os nódulos (lesões sólidas mais exuberantes); e Grau IV, acne conglobata, na qual há formação de abscessos e fístulas.
Tratamentos convencionais tendem a ser inconvenientes e associados a efeitos colaterais, o que tem solicitado uma busca por outros recursos para tratamentos (HAMILTON et al., 2009). Desta forma, após ser observado que a acne apresenta uma melhora após exposição solar, foi desenvolvido o laser e outras fototerapias para o tratamento desta dermatite (KJELDSTAD e JOHNSSON, 1986; SIGURDSSON et al., 1997). Estes atuam diretamente sobre o Propioniobacterium acnes provocando sua morte ou danifica a glândula sebácea, dependendo do comprimento de luz utilizado (HAMILTON et al., 2009).
A interação do laser com o tecido tratado é complexa e dependente de vários fatores que serão expostos. O tipo de laser usado produz alterações clínicas e histológicas peculiares no tecido alvo. A forma de liberação de energia seja pulsada, contínua ou pseudocontínua, influi no tipo de resposta tecidual. As características da pele ou tecido alvo tratado também são de grande importância. O conceito de cromóforo deve ser exposto e designa um grupo de átomos que confere cor a uma substância e absorve um comprimento de onda específico (ANDERSON e PARRISH, 1983).
Quando se usa laser, é preciso respeitar o tempo de resfriamento do tecido alvo. Nesse sentido, introduz-se o conceito de tempo de relaxamento térmico (TRT), que é o tempo necessário para que tecido irradiado perca 50% da energia recebida (ou seja, é o tempo em que ocorre o resfriamento do tecido) sem ocorrer difusão para o tecido vizinho. Dessa forma, pulsos maiores que o TRT do tecido alvo levarão a difusão térmica ao tecido vizinho e, consequentemente, provocarão dano térmico indesejável com riscos aumentados de cicatrizes inestéticas (ARNDT E NOE, 1982; ANDERSON e PARRISH, 1983).
O laser diodo de 1.450 nm (espectro infravermelho), é muito utilizado para o rejuvenescimento facial, mas já foi aprovado para o uso no tratamento de acne (ROSS et al., 2002; CANATORE e KRIEGEL, 2004). Este tem atuação na derme profunda, onde estão localizadas as glândulas sebáceas. Através de um aquecimento intenso nesta região, estas glândulas diminuem sua atividade de secretar sebo para a superfície da pele, melhorando a seborréia e consequentemente a acne. Devido a esta atuação na derme, o aquecimento vai promover a formação de um novo colágeno, levando, também, uma melhora das cicatrizes da acne (NOBORIO et al., 2009).
Seus efeitos colaterais são mínimos, podendo apresentar após o tratamento eritema, edema e hiperpigmentação em pacientes com tipo de pele mais escuro. Este laser é usado com um spray de resfriamento criogênico para preservar a epiderme enquanto causa um dano térmico nas glândulas sebáceas que temporariamente vai deter sua secreção (ROSS et al., 2002; CANATORE e KRIEGEL, 2004).
O objetivo deste trabalho foi analisar, por meio de uma revisão bibliográfica, o efeito do laser diodo de 1.450 nm no tratamento da acne vulgar.
Materiais e métodos
Esta revisão bibliográfica foi realizada no programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade de Ribeirão Preto, no período de março a julho de 2009. As bases de dados utilizadas foram Bireme, Pubmed, e Periódicos Capes (Lasers in Surgery and Medicine; Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine; Dermatologic Surgery; Laser Surgery; Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery; Journal of American Academy of Dermatology) tendo como palavras chave: laser diodo, acne vulgar e seus correlatos em inglês (diode laser, acne vulgaris). Os limites para a pesquisa foram: artigos, ensaio clínico, em humanos, em português e inglês, com conteúdo relevante publicado nos últimos 10 anos.
Foram encontrados 120 artigos, dos quais foram selecionados os que utilizaram o laser diodo de 1.450 nm como forma de tratamento da acne inflamatória. Os critérios de exclusão foram: laser diodo com outros comprimentos de onda, estudos somente para tratamento de cicatrizes de acne e metodologia não explicada claramente. Assim, o estudo foi realizado com 41 artigos para a pesquisa.
Discussão
Os lasers são amplamente conhecidos pelas suas múltiplas aplicações estéticas, mas também podem ser utilizados para o tratamento médico de várias condições dermatológicas, como a acne vulgar. O principal objetivo no tratamento da acne é reduzir as lesões inflamatórias e não-inflamatorias, e minimizar o processo de cicatrização (RAILAN e ALSTER, 2008).
O laser diodo a 1.450 nm atua na glândula sebácea no tratamento da acne. Mas, devido ao efeito de aquecimento do tecido, também ocorre uma neocolagênese, que pode ser benéfica em minimizar a formação de cicatrizes da acne (TANZI, et al., 2003). Assim, o laser pode ser benéfico no tratamento de acne de duas maneiras: no tratamento imediato da acne associado ou não com uso tópico e no potencial de minimizar as cicatrizes da acne pela capacidade de neocolagênese (RAILAN e ALSTER, 2008).
Friedman et al. (2004) utilizaram diodo laser de 1.450 nm (11 a 14 J/cm2, 6 mm de área local) no tratamento de 19 pacientes com acne inflamatória facial. Toda a face foi irradiada, com intervalo de quatro a seis semanas. O estudo não teve um lado como controle e utilizou o número de lesões e fotografias para a avaliação. Todos os 19 pacientes apresentaram melhora com o tratamento. Após uma sessão, a média do número de lesões diminuiu 37% (P < 0,01). Após a segunda sessão apresentou melhora de 58% (P < 0,01) e 83% (P <0,01) após a terceira sessão. Para a análise estatística foi utilizado o Teste t de Student. Infelizmente, não foi mencionado o efeito após algum tempo de tratamento. Nota-se que todos os pacientes foram autorizados a continuar qualquer terapia concomitante, incluindo agentes tópicos e sistêmicos. Os pacientes receberam um anestésico tópico e toleraram bem a dor. Também apresentaram eritema e edema até 24 horas após o tratamento com laser.
Um estudo comparou a eficácia do laser pulsado de 595-nm com o laser diodo de 1.450 nm (ALAN et al., 2003). Neste, as metades do rosto foram randomizadas, onde uma metade recebeu laser diodo de 1.450-nm (12 a 14 J/cm2, 6 – mm de área local) e a outra metade recebeu laser pulsado de 595-nm (8 a 9 J/cm2, 7 mm de área local, duração de pulso de 6 milissegundos). Foram realizados quatro tratamentos, com intervalos mensais, sendo tratado pápulas, pústulas e comedões, utilizando para avaliação o número de lesões e fotografias. Ambos os lasers foram eficazes (Teste t de Student) e levou a remissão da acne inflamatória, mas o laser de 1.450-nm apresentou uma remissão pelo menos três meses após o tratamento completo, podendo ter preferência por apresentar resultado em longo prazo. Em outro estudo randomizado avaliaram, através de fotografias, número de lesões e o método Sebutape (CuDerm Corp., Dallas, EUA), se a associação da microdermoabrasão com laser diodo apresenta melhor eficácia no tratamento, mas não houve diferença significante (Teste t de Student) entre eles (WANG et al., 2006).
Paithankar et al. (2002) mostraram em um estudo piloto melhora significativa da acne inflamatória, durando por pelo menos seis meses. Vinte e sete pacientes com acne vulgar realizaram quatro sessões com o laser diodo de 1450-nm (14 a 22 J/cm2), com intervalo de três semanas, o no qual foram avaliadas com fotografias e número de lesões. Duas áreas nas costas foram escolhidas, uma recebeu laser diodo com o spray criogênico e o outro recebeu somente o spray criogênico. O número de lesões dos pacientes (inflamatórias e não-inflamatórias) foi estatisticamente reduzido (P < 0,01 com Teste t de Student). Apenas 15 pacientes completaram todas as visitas após o tratamento, mas 14 (93%) deles não tinham lesões de acne visíveis no local tratado após seis meses do último tratamento. Eritema foi o efeito colateral mais comum, e três, dos 27 indivíduos, apresentaram hiperpigmentação.
Em um estudo cego e multicêntrico (MAZER, 2004), 61 pacientes receberam quatro sessões faciais do laser diodo de 1.450 nm (14 J/cm2). Três pacientes abandonaram devido à dor, um por hiperpigmentação, e 12 por outras razões alheias. Dos 45 pacientes restantes, 26% tiveram melhora significantes após um mês do tratamento e, após seis meses, cinco pacientes não precisaram de outra intervenção. Lupton e Fitzpatrick (2003) relataram redução significativa da acne inflamatória facial e melhora da cicatriz da acne três meses após os três meses consecutivos de tratamentos em 20 pacientes. Ross et al. (2002) relataram uma redução significativa no número de lesões nas costas de 24 pacientes após quatro tratamentos com laser, com três a quatro semanas de intervalo. Hiperpigmentação transitória foi observada em dois pacientes de pele mais escura. Resultados semelhantes em acne vulgar facial foram observados por Uebelhoer et al. (2003) e Baker et al. (2004) em estudos comparativos. Todos os estudos citados utilizaram para avaliação o número de lesões e fotografias e o Teste t de Student para análise estatística.
Em relação à atuação do laser diodo de 1.450 nm na secreção da glândula sebácea, Lauback et al. (2009) apresentaram um estudo randomizado, no qual foram realizados três tratamentos na área do nariz e da teste, onde não apresentava acne ativa. Utilizaram uma intensidade de 14J/cm2, em uma área local de 6 mm, com tempo de resfriamento de 30 a 40 segundos. Para a avaliação foi utilizado o Submeter® (Courage & Khazaka, Cologne, Alemanha) antes, após uma semana e após um mês do tratamento, fotografias e auto-avaliação do paciente sobre oleosidade e tamanho dos poros após um mês do tratamento. O estudo demonstrou (ANOVA) que somente três sessões não apresentam diferença significante quando comparado com o lado controle, mas a diminuição da oleosidade foi notada após um mês do tratamento. Já, no estudo de Madonado et al. (2007), no qual realizaram a aplicação do laser diodo no lado direito do nariz de oito pacientes com acne de grau leve a moderada, observou uma redução significativa da secreção da glândula sebácea (Teste t de Student). Para a avaliação eles utilizaram o método Sebutape (CuDerm Corporation, Dallas, EUA).
Uma das preocupações da utilização do laser diodo no tratamento de acne em pele escura é a hiperpigmentação após tratamento. Um estudo com 30 pacientes, sem grupo controle, com acne inflamatória e tipo de pele III a IV (Escala Fitzpatrick), receberam 5 a 10 tratamentos, com intervalo de duas a quatro semanas. Os autores utilizaram intensidade de 8 a 12 J/cm2, com área local de 6 mm, duas doses de spray de resfriamento de 20 segundos cada e, em caso de dor não tolerada, usavam anestésicos. Os pacientes não podiam utilizar nenhum antibiótico pelo menos duas semanas antes do tratamento e foram avaliados com uma escala de graduação de acne. Apresentou uma melhora significativa (Wilcoxon) da acne, sem efeitos colaterais (NOBORIO et al., 2009). Jih et al. (2006) fizeram um estudo com 20 pacientes com o laser diodo em duas intensidades diferentes (14 e 16 J/cm2) e utilizaram como forma de avaliação fotografias, número de lesões e o Sebutape (CuDerm Corporation, Dallas, EUA). Os autores mostraram que com três sessões, ambos apresentaram resultado significante (Teste t de Student) na melhora da acne mesmo após 12 meses do tratamento, com mínimos efeitos colaterais (eritema e edema nas 24 horas após sessão) mesmo em peles tipo IV a VI. O outro estudo em 26 pacientes com acne inflamatória e pele tipo IV e V (Escala Fitzpatrick) foram realizados quatro tratamentos, apresentando melhora significante (Wilcoxon) no número de lesões de acne e na secreção sebácea, sem efeitos colaterais. Para a avaliação utilizaram fotografias, número de lesões, Sebumeter (Courage and Khazaka, Cologne, Alemanha) e questionário (feito pelo próprio autor) referente à melhora da acne facial, oleosidade da pele e tamanho dos poros (YEUNG et al., 2009).
Uebelhoer et al. (2007) realizaram um estudo com 11 pacientes, comparando o laser diodo de 1.450 nm com pulsos duplos passado uma única vez na pele com o de pulso único passado duas vezes na face, ambos com intensidade de 11 J/cm2 e resfriamento de 25 a 35 segundos. O laser com pulso único apresentou menor desconforto com melhora significativa da acne inflamatória, assim como, apresentou menor risco de hiperpigmentação (análise com Teste t de Student). Outro estudo randomizado, comparou o laser diodo passando uma única vez (intensidade de 13 a 14 J/cm2) com o laser passando duas vezes no outro lado da face, com intensidade de 8 a 11 J/cm2. Para a avaliação foi utilizado o número de lesões, fotografias e a escala Allen-Smith (grau de severidade da acne). Ambos apresentaram resultado significativo, mas os pacientes tiveram melhor tolerância à dor com o laser de menor intensidade. O estudo não descreveu como fez a análise dos dados (BERNSTEIN, 2007).
Bernstein (2009) em seu estudo com 11 pacientes com acne inflamatória realizou quatro sessões de laser diodo de 1.450 nm com intensidade a 7,8 J/cm2. Ele utilizou a escala Allen Smith para acne e fotos para analisarem os resultados após dois meses do tratamento. Assim, o resultado mostrou que três obtiveram nenhuma ou uma média melhora, seis apresentaram uma melhorar moderada e dois obtiveram uma melhora excelente. O número de lesões apresentou melhora significativa (não foi citado como foi realizada a análise) e todos pacientes relataram melhora na oleosidade da pele. Estudo, com intensidade de 10 a 14 J/cm2 em 15 pacientes com acne inflamatória, realizou três sessões, avaliando os pacientes através de fotografias, número de lesões e com questões (descritas pelos autores) sobre oleosidade, vermelhidão da pele e satisfação com o tratamento. O resultado apresentou melhora significativa (Teste t de Student) no número de lesões e na oleosidade da pele (GLAICH et al., 2006).
Considerações finais
Conclui-se que o laser diodo com onda de comprimento de 1.450 nm é efetivo no tratamento da acne vulgar. Como este utiliza um sistema de resfriamento, minimiza um efeito colateral sobre a epiderme. Em relação à real atuação deste laser na diminuição da glândula sebácea ainda não está bem definida histologicamente, o que necessita de mais estudos. Os estudos também demonstraram que esse laser apresenta um resultado significativo logo após o tratamento e também em longo prazo.
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