(DORSAL LAMINECTOMY AND THORACIC HEMILAMINECTOMY FOR TREATMENT OF INTERVERTEBRAL DISC EXTRUSION IN A CANINE)
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202408242255
Emanuel Tres Bernicker¹; Rayssa Emiliavaca de Moraes²; Renato do Nascimento Libardoni³; Luis Fernando Pedrotti⁴; Gabrieli Strauss⁵; Michelli Westphal de Ataíde⁶.
Resumo
A doença do disco intervertebral (DDIV) é a discopatia mais comum em cães. O diagnóstico é baseado na anamnese, no histórico do paciente, no exame neurológico e nos exames de imagem e a associação desses dados influencia na escolha entre o tratamento conservador ou cirúrgico. O objetivo desse relato é apresentar um caso de extrusão de disco intervertebral crônica, localizada entre vértebras torácicas, enfatizando a conduta clínico-cirúrgica, o diagnóstico e a terapêutica instituída. Foi atendido um canino, fêmea, da raça Maltês, com oito anos de idade, encaminhada para tratamento cirúrgico após dois anos em tratamento conservador para DDIV. Para melhor identificação dos espaços intervertebrais acometidos, foi solicitado exame de tomografia computadorizada e, a partir dos resultados imaginológicos, indicou-se o procedimento de hemilaminectomia em vértebras T8-T9-T10 e de laminectomia dorsal em vértebras T12-T13. Conclui-se que, a associação de ambas as técnicas cirúrgicas alcançaram a descompressão múltipla dos espaços intervertebrais torácicos acometidos, garantindo melhor qualidade de vida para a paciente.
Palavras-chave: DDIV; descompressão; espaços intervertebrais torácicos
Abstract
Intervertebral disc disease (IVDD) is the most common disc disease in dogs. The diagnosis is based on anamnesis, patient history, neurological examination and imaging tests and the association of these data influences the choice between conservative or surgical treatment. The objective of this report is to present a case of chronic intervertebral disc extrusion, located between thoracic vertebrae, emphasizing the clinical-surgical approach, diagnosis and established therapy. An eight-year-old female Maltese canine was referred for surgical treatment after two years of conservative treatment for IVDD. For better identification of the affected intervertebral spaces, a computed tomography scan was requested and, based on the imaging results, the procedure of hemilaminectomy in vertebrae T8-T9-T10 and dorsal laminectomy in vertebrae T12-T13 was indicated. It is concluded that the association of both surgical techniques achieved multiple decompression of the affected thoracic intervertebral spaces, ensuring better quality of life for the patient.
Keywords: decompression, IVDD, thoracic intervertebral spaces
Introdução
A DDIV é a doença medular mais comum em cães, responsável por 2,3 a 3,7% das internações hospitalares. Os discos intervertebrais (DIV) são responsáveis pela conexão intervertebral, absorver impactos e conferir flexibilidade para a coluna vertebral (da Costa et al., 2020; da Silveira et al., 2020). Conforme a nova classificação da DDIV, estes incluem a extrusão e a protrusão de disco intervertebral, tipos comumente encontrados, e a extrusão do disco intervertebral com hemorragia extensa, a extrusão de núcleo pulposo não compressivo, a extrusão de núcleo pulposo hidratado e a extrusão de disco intervertebral intradural/intramedular (Fenn et al., 2020).
O diagnóstico baseia-se na anamnese e histórico do paciente, considerando a predisposição racial e etária, associado ao exame neurológico e a exames de imagem. Em relação à imagem, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são os exames de escolha, pois são menos invasivos e mais diagnósticos, contudo, pode-se indicar a radiografia para triagem e exclusão de diagnósticos diferenciais (Dewey e da Costa, 2016; da Costa et al., 2020).
O tratamento clínico consiste na restrição de atividade, fisioterapia e uso de analgésicos e anti-inflamatórios, já o tratamento cirúrgico associa a descompressão da medula espinal através da remoção do material herniado, sendo a hemilaminectomia e a laminectomia dorsal as abordagens cirúrgicas mais indicadas (Brisson, 2010; Dewey, 2021). O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de DDIV crônica localizada em vértebras torácicas, classificada como extrusão do DIV, em um cão da raça Maltês, de oito anos de idade, enfatizando na conduta clínica e terapêutica instituída para o quadro.
Descrição do caso
Foi atendido um canino, fêmea, da raça Maltês, de oito anos de idade, castrada, pesando 5,1 kg, com encaminhamento externo para procedimento cirúrgico. Durante conversa com o tutor, foi relatado que a mesma já vinha a dois anos realizando tratamento clínico para DDIV, mas que não estavam mais sendo efetivo. Referente aos sinais clínicos constatou-se dor superficial intensa e constante, ataxia e paraparesia, inclusive de membros torácicos, dor em região toracolombar e deambulação de membros pélvicos. Ao exame físico, foi identificada frequência cardíaca de 135 bpm, frequência respiratória de 80 mrpm, tempo de perfusão capilar de um segundo, temperatura retal de 38,2ºC, nocicepção positiva, demais avaliações sem alterações dignas de nota.
Realizado os exames sanguíneos, sendo o hemograma completo e bioquímica sérica, especificamente albumina, alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) para avaliação hepática, creatinina e ureia para avaliação renal. No hemograma, foi evidenciada discreta anisocitose, eritrócitos hipocrômicos, corpúsculos de Howell-Jolly e policromatófilos, eosinopenia discreta (99 mm3, referência: 100-1250), trombocitose (640 x 10³/µL, referência: 200-500) com agregados plaquetários e macroplaquetas. No perfil bioquímico, havia diminuição discreta da creatinina (0,53 mg/dL, referência: 0,6-1,6) e um aumento nos valores da FA (901,44 UI/L, referência: 20-150).
Para melhor precisão das alterações em coluna vertebral, foi solicitado tomografia computadorizada (TC) do segmento cervicotorácico e toracolombar, imagens adquiridas em cortes transversais com 2 mm de espessura e sem o uso de contraste intravenoso. Os sinais tomográficos eram compatíveis de mielopatia compressiva multifocal, apresentando diferentes graus, caracterizada pela extrusão discal de material parcialmente degenerado em região cervicotorácica e toracolombar, sendo que os pontos de maior evidência tomográfica correspondiam às regiões de T12-13, entre T8 a T10 e de C4-5, em ordem de importância (figura 1). Dessa forma, indicou-se a hemilaminectomia torácica em vértebras T8-T9-T10 e a laminectomia dorsal torácica em vértebras T12-T13 para correção da DDIV.
Na avaliação pré-anestésica, a paciente não apresentou alterações nos parâmetros fisiológicos, sendo pré-medicada com dexmedetomidina (1 µg.Kg-1, IM). Indução anestésica pela via intravenosa com propofol (6 mg.Kg-1), feita a intubação orotraqueal utilizando traqueotubo número 5,5 para a manutenção anestésica com isoflurano vaporizado em oxigênio a 100% por meio do sistema sem reinalação de Baraka. E, associado à anestesia inalatória, foi utilizado infusão contínua intravenosa para manutenção analgésica com dexmedetomidina (2 µg.Kg-1/h), lidocaína (0,3 mg.Kg-1/h), fentanil (5 mg.Kg-1/h) e cetamina (0,6 mg.Kg-1/h). Além disso, realizou-se profilaxia antimicrobiana com cefalotina (30 mg.Kg-1, IV) e bloqueio local pela via epidural com associação de morfina (0,1 mg.Kg-1) e bupivacaína 0,17% (0,5 mg.Kg-1).
Para a laminectomia dorsal torácica, procedeu-se com uma incisão de pele na linha média dorsal 2 cm cranial a vértebra T12 e estendendo-se 2 cm caudal a T13. Realizada de forma cuidadosa a divulsão do subcutâneo e hemostasia dos vasos localizados na região do leito cirúrgico. Incisão do ligamento longitudinal dorsal e afastamento dos músculos epaxiais dos processos espinhosos, das lâminas ósseas, dos processos articulares e dos pedículos vertebrais até os processos acessórios. Realizada a remoção do 12° processo espinhoso, para melhor visualização da lâmina (figura 2A; 2C). Com uma broca redonda, removeu-se a lâmina dorsal em formato retangular e ampliou-se com auxílio da pinça de Kerrison, sendo constantemente irrigada com salina estéril. Com a visualização do canal medular, foi realizada a remoção do NP extruído que causava a compressão medular, sendo identificado mais algum tecido fibrótico associado, que foi acondicionado em formol a 10% para posterior avaliação histopatológica.
Para a hemilaminectomia torácica, procedeu-se com incisão da fáscia lombar lateralmente à direita, afastamento do músculo longuíssimo do lombo e afastamento da musculatura epaxial. Após identificação dos corpos das vértebras T8-T9-T10, realizou-se o desgaste da cortical externa, medular e cortical interna e, em seguida, realizou-se o aumento da fenestração criada com uma pinça (figura 2B; 2D). Com a visualização do canal medular, foi identificado e removido o material discal extruído. Após a realização de ambas as técnicas, o leito cirúrgico foi lavado com solução salina estéril e posicionado um retalho de gordura sobre a medula, conferindo maior proteção ao local. A síntese do ligamento longitudinal dorsal foi em padrão contínuo simples utilizando fio de poliglecaprone número 2-0, redução do subcutâneo com poliglecaprone número 3-0 em mesmo padrão e dermorrafia com náilon 4-0 em padrão wolff.
O fragmento de tecido adjacente à meninge e medula de vértebras T12-13 que foi encaminhado para avaliação histopatológica era constituído de tecido muscular esquelético associado à discreta presença de tecido fibroso com múltiplos focos de mineralização. Com a análise, não foram observadas alterações inflamatórias nem neoplásicas.
Durante a internação pós-cirúrgica, foram prescritos para tratamento clínico meloxicam 0,2% (0,1mg.Kg-1, 24/24h, IV), metadona (0,3 mg.Kg-1, 4/4h, SC), cetamina (1 mg.Kg-1, 6/6h, SC), dipirona (25 mg.Kg-1, 8/8h, IV), ampicilina (25 mg.Kg-1, 8/8h, IV) e omeprazol (1 mg.Kg-1, 24/24h, IV), além de cuidados como limpeza da ferida cirúrgica. Quando realizada a avaliação da paciente, a mesma apresentava nocicepção positiva previamente à cirurgia, no pós-cirúrgico imediato e em 24 horas. Após dois dias internada, a mesma recebeu alta e como tratamento domiciliar, foram prescritos omeprazol (1 mg.Kg-1, 24/24h, VO), ampicilina suspensão (1 mL.Kg-1, 8/8h, VO), meloxicam (0,1 mg.Kg-1, 24/24h, VO), dipirona gotas (1 gota.Kg-1, 8/8h, VO) e metadona (0,3 mg.Kg-1, 6/6h, SC). Além disso, foram instruídos aos tutores manter o acompanhamento fisioterápico.
DISCUSSÃO
Em geral, a extrusão do DIV cursa com um quadro agudo e sinais clínicos de rápida evolução, ocorrendo em cães com mais de dois anos de idade e de raças pequenas, principalmente em raças condrodistróficas, mas outras raças de porte pequeno são relatadas na literatura, entre elas o Lhasa Apso, o Jack Russell Terrier, o Bichon Frise, o Maltês, o Poodle miniatura e o Shih Tzu (Brisson, 2010; Selmi, 2014; da Silveira et al., 2020). A paciente desse relato referia-se a um Maltês que teve o diagnóstico inicial com seis anos de idade, se enquadrando na casuística.
A paciente foi submetida à abordagem conservadora durante dois anos, contudo, o índice de recidiva varia entre 34% e 40%, além do risco de desenvolver ou agravar alguma disfunção neurológica (Festugatto et al., 2008; Moore et al., 2020). A partir do momento que o tratamento não estava mais sendo efetivo, a tutora levou a paciente para nova reavaliação médica, onde foi optado pela cirurgia. Conforme Nelson e Couto (2023), o cenário clínico mais comum nas discopatias toracolombares é a incapacidade de andar sobre os membros pélvicos, andar com a coluna arqueada, hiperestesia espinal e ataxia. À medida que ocorre o agravamento da lesão, ocorre piora da sintomatologia e, a partir do momento em que há a perda dos movimentos voluntários, os pacientes apresentam disfunção vesical e diminuição ou ausência do reflexo cutâneo do tronco na região caudal ao nível da lesão (Selmi, 2014; Dewey, 2021). O relato se refere a uma paciente cujas alterações se caracterizavam pela presença de dor toracolombar durante palpação epaxial, ataxia e paraparesia dos quatro membros, dor superficial e reflexo cutâneo reduzido caudal a 12ª vértebra torácica, corroborando com os achados de outros trabalhos, sendo que a paraparesia em membros torácicos pode estar relacionada com a alteração presente entre C4-5.
No hemograma prévio à cirurgia, os eritrócitos apresentavam variações de tamanho (anisocitose) e de cor (hipocromia), alterações encontradas dentro de eritrócitos imaturos (reticulócitos/policromatófilos) com organelas residuais, assim como os corpúsculos de Howell-Jolly, restos de fragmentos nucleares. Em geral, a presença de agregados plaquetários é uma alteração iatrogênica decorrente de erros na coleta do sangue ou no armazenamento. Contudo, a presença de macroplaquetas indica uma taxa de renovação acelerada de plaquetas jovens que, associada à trombocitose, sugere um quadro de trombocitose secundária, ou reativa, por estimulação da medula óssea (Thrall, 2014). A associação dessas alterações indica uma estimulação medular para aumentar a liberação de células, geralmente isso decorre de uma anemia regenerativa por perda de sangue. É muito frequente em pacientes com discopatias toracolombares, localizadas entre os segmentos T3 e L3, apresentarem retenção urinária de neurônio motor superior (Santoro e Bahr Arias, 2018), e isso pode desencadear problemas secundários como cistite. Apesar da paciente não apresentar retenção urinária significativa, a mesma já apresentava cistite que, através da urinálise, identificou-se hemoglobinúria discreta, o que explicaria essa perda de sangue.
A imagem avançada com TC possibilitou a identificação exata dos espaços intervertebrais acometidos. Apesar de não ser a modalidade de escolha para avaliação de tecidos moles, ela fornece dados sobre a lateralização da lesão e possibilita a reformatação das imagens em outros planos, aumentando seu valor diagnóstico (Dewey e da Costa, 2016). Segundo Brisson (2010), estudos demonstraram que a identificação da lateralização pela TC foi fidedigna em 95,6% dos casos, sendo visualizado o material do disco extruído como uma massa extradural hiperatenuante heterogênea, corroborando com os achados tomográficos descritos no laudo da paciente, em que foi possível determinar a lateralização da extrusão em todos os espaços intervertebrais.
Atualmente, considera-se a ressonância magnética (RM) o padrão-ouro para o diagnóstico imaginológico em DDIV, modalidade para tecidos moles. A RM permite adquirir imagens em vários planos e delimitar todas as estruturas anatômicas dentro da coluna vertebral, incluindo os ligamentos de suporte, articulações sinoviais, medula óssea, ramificações nervosas, parênquima medular espinal, líquido cefalorraquidiano, gordura tecal e as meninges (da Costa et al., 2020). O motivo para se indicar a TC em relação à RM nessa paciente, é que o exame se encontrava disponível na cidade, é menos oneroso e muito mais rápido, além de que, na grande maioria dos casos, o diagnóstico definitivo da DDIV pode ser com TC simples.
Indica-se o tratamento cirúrgico para a DDIV nos casos de dor intensa, resposta insuficiente ao tratamento clínico, sinais clínicos recidivantes ou progressivos, paraparesia não ambulatória, paraplegia com preservação da nocicepção e, por último, paraplegia com ausência da nocicepção em quadros de duração inferior a 24 até 48 horas (Festugatto et al., 2008; Moore et al, 2020). O tratamento cirúrgico consiste na descompressão da medula espinal através da remoção do material herniado do canal vertebral, seguido de restrição de atividade e controle da dor (da Slveira et al, 2020).
A hemilaminectomia é tecnicamente mais complicada e causa mais trauma tecidual, mas é a abordagem mais indicada para a região toracolombar por permitir uma melhor remoção do material extruído, reduzir a formação de membrana de laminectomia e reduzir as chances de instabilidade biomecânica. A laminectomia dorsal alcança a descompressão medular removendo o teto do canal vertebral, mas impossibilita a remoção do material herniado quando localizado ventralmente (Brisson, 2017; Moore et al, 2020). A hemilaminectomia é a única técnica que proporciona a remoção de extrusões de disco foraminais ou laterais, por fornecer acesso às faces lateral e ventral do canal vertebral, contudo, há maior risco de sangramento do seio venoso, além de gerar algum grau de instabilidade vertebral por remover as facetas articulares (Brisson 2010; Dewey, 2021). A hemilaminectomia foi a técnica escolhida entre os espaços T8-T9-T10 porque permitia o acesso ventrolateral das extrusões e, diferente das outras abordagens descritas na literatura, é a única que permite a ampliação da janela óssea por até três espaços intervertebrais consecutivos. As complicações relacionadas com esse tipo de neurocirurgia são a hemorragia excessiva do plexo venoso, hipotensão, arritmias cardíacas, instabilidade vertebral, compressão medular por introdução do material extruído e danos ao parênquima medular por manipulação inadequada (Mazzanti et al, 2013).
As taxas de recuperação para pacientes condrodistróficos não ambulatoriais ou de raças pequenas que apresentam nocicepção anterior à cirurgia estão entre 86% e 96%. Diversos neurologistas afirmam que a presença de nocicepção é o fator prognóstico mais importante para o retorno à função normal, uma vez que cães com nocicepção no pré-operatório tiveram 1,7 vezes mais chances de recuperação quando comparados aos pacientes sem nocicepção (Brisson, 2010; Dewey e da Costa, 2016). Os fatores que conferiram a essa paciente um prognóstico razoável à favorável foi pelo procedimento ter ocorrido de forma satisfatória e sem intercorrências, associado à nocicepção positiva previamente e após o procedimento. Conforme Selmi (2014), a taxa de recorrência após a descompressão cirúrgica é estimada em 4,4%, relacionada com uma compressão remanescente da medula espinal, ocorrência de hemorragia pós-operatória ou mielomalacia.
Conclusão
As extrusões do DIV são enfermidades neurológicas relativamente rotineiras na Medicina Veterinária. Com o presente relato, pode-se concluir que a associação de duas técnicas cirúrgicas teve êxito para alcançar a descompressão múltipla dos espaços intervertebrais torácicos acometidos, sem acarretar em complicações no pós-operatório. Tal fato permitiu a rápida recuperação da paciente e garantiu uma menor possibilidade de recidiva em longo prazo. Aconselha-se o acompanhamento contínuo pelo médico veterinário e por fisioterapeuta, uma vez que ainda apresenta outras compressões em coluna vertebral.
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¹Residente de clínica cirúrgica de pequenos animais do Hospital Veterinário UPF, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. 171138@upf.br . orcid.org/0009-0001-1609-9741
²Médica veterinária, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. rayssaemoraes@gmail.com. https://orcid.org/0009-0008-6947-1691
³renatolibardoni@upf.br. orcid.org/0000-0003-4259-6378
⁴Docente da Escola de Ciências Agrárias, Inovação e Negócios, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. luispedrotti@upf.br . orcid.org/0000-0001-8760-3653
⁵Médica veterinária, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. gabrieli.strauss@gmail.com. ORCID 0009-0004-2285-0118
⁶Docente da Escola de Ciências Agrárias, Inovação e Negócios, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. michellideataide@upf.br. orcid.org/0000-0001-8013-5914