JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA E SUAS CONSEQUÊNCIAS  NA GESTÃO DOS MUNICÍPIOS BRASILEIROS

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11032374


Kayque José Kentenich Dantas Mendes1;
Orientador: Raphael Almeida dos Santos2


RESUMO:

A judicialização da saúde pública no Brasil tem sido muito receptiva as demandas  individuais que pleiteiam a concessão de medicamentos, insumos e tratamentos pelo SUS. Contudo, desorganiza as contas públicas e o planejamento na assistência à saúde dos  municípios. Objetivou-se com a presente pesquisa expor as dificuldades encontradas para  efetivação do direito à saúde, que motiva o fenômeno da judicialização e os seus impactos  financeiros na gestão da saúde pública dos municípios brasileiros. Com o princípio da judicialização a sociedade passa a bater à porta do Poder Judiciário com demandas que  passam pelo fornecimento de medicamentos, realização de cirurgias e procedimentos  diversos, até a incorporação de novas tecnologias no âmbito do SUS, sobrecarregando a  jurisdição com um número crescente de ações judiciais. Como consequência a judicialização  interfere no ciclo procedimental que impõe ao administrador público uma ordem de prestação,  que implica em despesa financeira e por óbvio não precedido de todas as previsões e  autorizações legais, obrigando este a deslocar recursos de outros programas já previstos para  acudir esta inesperada despesa. A judicialização da saúde coloca em evidência a situação da  saúde pública no Brasil e como as ações judiciais tem prejudicado a efetividade das ações  coletivas, mesmo se falando em elevação do status da saúde ao nível universal. 

Palavras- Chave: Consequências, Gestão financeira, Judicialização. 

ABSTRACT:

The judicialization of public health in Brazil has been very receptive to the  individual demands that demand the granting of medicines, supplies and treatments by SUS.  However, it disorganizes public accounts and health care planning in municipalities. The  objective of the present research was to expose the difficulties found for the realization of the  right to health, which motivates the phenomenon of judicialization and its financial impacts  on public health management in Brazilian municipalities. With the principle of judicialization,  society starts knocking on the Judiciary’s power with demands that include the supply of  medicines, surgeries and various procedures, until the incorporation of new technologies  within the scope of SUS, overburdening the jurisdiction with an increasing number of cases.  judicial actions. As a consequence, the judicialization interferes in the procedural cycle that imposes on the public administrator an order of performance, which implies financial expense  and obviously not preceded by all forecasts and legal authorizations, forcing the latter to  displace resources from other programs already planned to help this unexpected expense. The  judicialization of health highlights the situation of public health in Brazil and how the  lawsuits have hindered the effectiveness of collective actions, even when talking about raising  the status of health to the universal level. 

Key Words: Consequences, Financial management, Judicialization.  

1. INTRODUÇÃO 

A judicialização da saúde é um fenômeno constitucional com consequências no  mundo jurídico e com impacto para os munícipios, neste fenômeno estão envolvidos aspectos  políticos, sociais, éticos e sanitários, que vão além da gestão pública dos recursos. Essas  situações expressam reivindicações e modos de atuação autênticos de cidadãos e instituições,  que visam à garantia e promoção dos direitos sociais.  

Na Constituição Federal de 1988, a saúde é reconhecida no seu Art. 6, como um  direito social, portanto um direito humano fundamental diretamente relacionado com a  proteção da dignidade da pessoa humana, um dos fundamentos da República Federativa do  Brasil. Com isso, a ampla oportunidade estratégica da advocacia, empreendida pelas  organizações não governamentais em todo Brasil, resultou numa jurisprudência favorável à  responsabilização dos entes federativos no cumprimento imediato desta prestação estatal, e  avanços nas políticas públicas de saúde, em especial o acesso universal e gratuito a serviços e  medicamentos (YAMAGUCHI et al., 2017).  

De fato, parece que este segmento conseguiu estabelecer uma relação positiva entre  acesso à justiça e a efetividade do direito à saúde. Os avanços das políticas públicas na  assistência às pessoas nas últimas décadas gerou um estímulo às reivindicações judiciais,  passando a ser largamente utilizada como mecanismo de garantia de direitos, ampliando,  inclusive, a atuação do Ministério Público e Defensoria Pública neste âmbito. Mas também,  constata- se a inclusão do recurso judicial no “itinerário terapêutico” de milhares de cidadãos,  que de forma individual buscam garantir o fornecimento de insumos e procedimentos de  saúde para suas necessidades individuais, por essa via (VENTURA et al., 2010). 

Tal fenômeno se apresentou como, judicialização da saúde, expressa em  reivindicações e modos de atuação legítimos de cidadãos e instituições, para a garantia e  promoção dos direitos de cidadania amplamente afirmados nas leis internacionais e nacionais.  

O processo judicial, individual e coletivo, contra os Poderes Públicos, teve início na  década de 90, com as reivindicações das pessoas que detinham HIV/AIDS, e não tinha  condições para custear medicamentos e procedimentos médicos. As reivindicações  fundamentam-se no direito constitucional à saúde, que inclui o dever estatal de prestar  assistência à saúde individual, de forma integral, universal e gratuita, no Sistema Único de  Saúde (SUS), sob a responsabilidade conjunta da União, Estados e Municípios (VENTURA et  al., 2010).  

No Brasil, houve um aumento do número de decisões judiciais obrigando o poder  público a fornecer bens e serviços de saúde. O Judiciário brasileiro tem sido muito receptivo a  demandas individuais que pleiteiam a concessão de medicamentos, insumos e tratamentos de  saúde pelo SUS. Sua posição mais frequente considera que o direito à saúde prevista na  Constituição garante ao cidadão o direito de receber esses produtos sempre que houver a  necessidade, por indicação médica, e a recusa de fornecimento pelo poder público. Na imensa  maioria dos casos, os juízes obrigam os gestores de saúde a fornecer os produtos demandados  pelos pacientes-requerentes, que solicitam principalmente medicamentos (WANG, 2013). 

A importância da via judicial para a garantia dos direitos do cidadão há que ser  reconhecida. Porém, é salutar que sejam explicitados os pontos de tensão que envolve as  demandas judiciais e o poder público. Pois, se por um lado as intervenções do Judiciário  podem garantir que a política de saúde seja efetivamente realizada, em outras tantas vezes, há  determinação de prestações que desconsideram a política estabelecida. O amplo acesso à  justiça, garantido pela Constituição da República Federativa do Brasil, possibilita que  qualquer conflito seja decidido pelo juiz. Mas é questionável se o Judiciário deve ser a  primeira alternativa de busca do indivíduo para o exercício de seus direitos (PEREIRA, 2012). 

O mesmo autor ainda cita que as principais causas e consequências da judicialização  da saúde envolvem diversas dificuldades, que pleiteiam vários princípios e valores  constitucionais, como: dignidade da pessoa humana (trazendo o conceito do mínimo  existencial), isonomia (cidadãos que entram na justiça são mais beneficiados que os que  apenas se submetem ao SUS), princípio da equidade (as políticas públicas partem de um ideal  de justiça distributiva, cuja finalidade é assegurar um tratamento igual aos cidadãos),  separação dos poderes (judiciário atuando em questões públicas), princípio federativo  (responsabilidade de cada ente federado), universalidade e integralidade que culminam no  princípio da reserva do possível (de modo a assegurar que as demandas judiciais individuais  ou coletivas não comprometam a política pública de saúde existente). 

Todas estas variantes produziram, nos últimos anos, além de imenso debate, ações do  poder judiciário e normas legais relacionadas com o tema. Contudo, é verdade que a  judicialização desorganiza as contas públicas e o planejamento na assistência à saúde, assim  como o planejamento da indústria farmacêutica. A judicialização favorece aqueles que  conseguem elaborar melhor as suas demandas e não os que mais necessitam. Além disso,  amplia as oportunidades para ações de má fé e fraudes. 

A presente pesquisa tem como objetivo expor as dificuldades encontradas para  efetivação do direito à saúde, que motiva o fenômeno da judicialização e os seus impactos  financeiros na gestão da saúde pública dos municípios brasileiros. 

2. DESENVOLVIMENTO 

2.1 A IMPORTÂNCIA DO DIREITO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA DOS  MUNICÍPIOS 

Através do Direito que o Estado passou a cuidar com mais atenção à saúde, diversos  textos legais são alicerces para a promoção da saúde, entre eles a Constituição da República  Federativa do Brasil, que reconheceu a saúde como Direito Humano Social, (artigos 06 e  196), e por diversos instrumentos normativos internacionais, como a Constituição da  Organização Mundial de Saúde e o Pacto dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais. O  reconhecimento da saúde como um Direito Humano Fundamental tem ascendência em uma  fusão de normas jurídicas voltadas a promoção desse importante direito (BRASIL, 1988). 

Partindo da Constituição Federal de 1988, passando por normas infralegais, leis  internas, tratados internacionais que a saúde passou a ter status de universalidade,  possibilitando uma institucionalização normativa, o que possibilitou ter a ideia inicial com  princípios, normas e diretrizes a serem desenvolvidos para criação de uma saúde que  atendesse os anseios da sociedade.  

No que diz respeito à efetivação do direito à saúde, é perceptível que a promoção da  saúde se destaca, sendo alvo de reconhecimento em textos legais, internacionais, e também na  Carta Magna no Brasil, extraído do próprio texto do artigo 196, como também de documentos  internacionais de tratados em que o Brasil é signatário, como ainda, em leis e normas  infralegais. Para promoção da saúde ser efetiva e cumprir o seu papel, a sociedade e Estado  brasileiro, deve atentar para organização de uma rede de ações e serviços públicos de saúde,  que sejam capazes de realmente promover a saúde (AITH, 2013). 

O direito é a ferramenta que busca positivar o acesso à saúde, através de suas normas,  desta forma, a Organização Mundial de Saúde, criada em 1946, sendo o primeiro e mais  relevante documento internacional de proteção e promoção à saúde. A OMS é uma  organização que o Brasil é signatário e que orienta e direciona as ações de todos os Estados  para melhoria das ações de saúde no mundo. O texto constitucional da Organização Mundial  de Saúde apresenta o conceito jurídico de saúde, cuja mesmo é bastante abrangente, dispondo que a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, não consiste em  apenas uma doença ou enfermidade (AITH, 2013). 

Ainda no âmbito internacional, o Pacto Internacional dos Direitos Econômicos,  Sociais e Culturais, assinado pelo Brasil em 1966 e ratificado pelo Congresso Nacional em  1992, diz que os Estados signatários devem reconhecem o direito de toda pessoa desfrutar o  mais elevado nível de saúde física e mental, devendo cada Estado adotar medidas que se  façam necessárias para diminuição da mortalidade infantil, promoção da saúde em crianças,  melhorias nas questões envolvendo higiene, saneamento básico, prevenção de diversas  doenças e proteção do meio ambiente. Todas essas medidas foram aprovadas pela OMS e  fazem parte do conceito de saúde e bem-estar (AITH, 2013).  

Encontrar o meio de garantir efetivamente o direito à saúde é a tarefa que se impõe de  modo iniludível aos atuais constituintes brasileiros. Não basta apenas declarar que todos têm  direito à saúde, é indispensável que a Constituição organize os poderes do Estado e a vida  social de forma a assegurar a cada pessoa o seu direito. É função de todo profissional ligado à  área da saúde contribuir para o debate sobre as formas possíveis de organização social e  estatal que possibilitem a garantia do direito à saúde (DALLARI, 1988). 

Buscando efetivar a universalização da saúde na prática, foi criada a Lei n.8080/90,  que institui as regras e princípios que regem o Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS reforça  a política de saúde brasileira como um direito de todos de forma indistinta, que possui não  somente regras formais de organização, mas também princípios que orientam o seu  desenvolvimento, tais como integralidade, descentralização, participação, entre outros  (MARQUES et al., 2019).  

A chamada Lei do SUS estabelece em seu artigo 2º que a saúde é um direito  fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu  pleno exercício. O termo dever do Estado de garantir a saúde consiste na criação e execução  de políticas econômicas e sociais que visam à redução de doenças e seus agravos, como  também a promoção da saúde em si, bem estar e proteção da sociedade (AITH, 2013).  

Porém, um desafio comum à atuação das instituições jurídicas na saúde é o  desconhecimento técnico dos profissionais do direito nesse assunto. Adicione isso a uma  tendência de reproduzirem uma visão medicalizada, que tem sido muito associada ao senso  comum, do que significa acesso à saúde. Afinal, o direito sanitário não compõe o quadro de  disciplinas obrigatórias na faculdade de direito e é superficialmente cobrado em concursos  públicos (MARQUES et al., 2019).  

Apesar de existirem inúmeros dispositivos legais sobre o direito fundamental à saúde,  nem sempre o Estado consegue prover todas as necessidades da população. O aspecto  prestacional é bem mais problemático de ser definido em seu conteúdo. Uma das dificuldades  é o fato de que a Constituição não definiu em que consiste o objeto do direito à saúde  (TOALDO, 2019). 

Dessa forma, apesar de todas as adversidades do Estado em conseguir prestar um  serviço de excelência, percebemos que, no que se refere às normas legais para efetivação à  promoção da saúde, há uma preocupação em promover a saúde. No âmbito internacional, é  perceptível, que a promoção da saúde apresenta-se como elemento essencial das políticas  públicas que devam ser realizadas pelos Estados, buscando garantir o direito a saúde. Já no  Brasil, a promoção da saúde teve seu destaque já na Constituição Federal de 1988, em que  eleva o status da saúde como Direito Fundamental, que teve um ponto determinante para  colocar em prática as políticas públicas de saúde através da Lei 8.080/90, a Lei do SUS, que  prever inclusive a forma de participação dos entes federados União, Estados, Distrito Federal  e Municípios (AITH, 2013).  

Viacava et al. (2018) estudaram os tipos de atendimento prestados pelos es tabelecimentos nas categorias: “SUS”, “Privado” ou “Misto”.  

Segundo os autores, as clínicas brasileiras são em sua maioria privadas e sua utilização  também ocorre por planos de saúde privados ou pagamento direto. A participação dos  estabelecimentos exclusivamente privados esteve sempre acima de 80% e aumentou no  período, com a redução dos com atendimento exclusivo ao SUS. A maioria dos hospitais no  país é privada, porém sua utilização se dá majoritariamente através do SUS ou compartilhada  entre os sistemas público e privado. A participação dos hospitais privados exclusivamente  SUS diminuiu entre 2006 e 2017, embora se mantenha próxima a 50%. No período, também  diminuiu a participação dos estabelecimentos com atendimento exclusivo privado. Cresceu a  participação dos estabelecimentos com atendimento misto, reforçando o caráter articulado  entre os setores público e privado. 

Resultados também foram obtidos para acerca da consulta a um médico, com  resultados positivos. Um aumento foi verificado em todas as grandes regiões do país. Em  2013, 72,8% das pessoas de 18 a 59 anos com 11 ou mais anos de estudo afirmaram ter  consultado um médico, em comparação com 63,7% das pessoas no grupo de menor  escolaridade (0 a 3 anos), sendo que a região Norte foi a que apresentou a maior diferença  entre os dois grupos (razão de 1,3). Fato pode ser explicado pela cobertura populacional  através do ESF (Estratégia Saúde da Família) e pelas equipes de AB (Atenção Básica) que aumentaram no período, alcançando em 2015, 59,9% e 63%, respectivamente. A atuação da  ESF se destaca principalmente no Nordeste, onde apresenta 76% de cobertura, e vem  crescendo no Sudeste, onde atingiu 49,2%21, em 2015. Essa expansão ampliou o acesso da  população, especialmente entre aqueles com menores níveis de renda e escolaridade  (PROADESS, 2018). Contudo, mesmo assim a promoção da saúde não ampara 100% da  população brasileira, fato que levou as ações judiciais a números recordes. 

2.2 CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA 

A saúde é um direito de todos, instituída com direito fundamental, é um dever do  Estado, quando este não cumpre o seu dever, ao povo é disponibilizado instrumentos de  garantia aos seus direitos violados ou ameaçados. Esta garantia foi inserida no texto do inciso  XXXV no art.5° da CF/88, impossibilitando que seja excluída da apreciação do Poder  Judiciário, lesão ou ameaça a direito, mesmo por força de lei (WANG et al., 2014). 

Contudo apesar de ser dever do Estado à garantia ao acesso a serviços e ações de  saúde, a demanda se apresenta muito superior a capacidade do Estado em promover políticas  públicas, acarretando em um sistema de saúde deficiente que gera insatisfações individuais  que chegam ao Poder Judiciário, que é provocado a intervir nessas situações, para obrigar o  ente público a prestar atendimento nos moldes dos pleitos formulados. No Brasil, há um  movimento maciço atinente à busca da efetivação de prerrogativas presentes na Constituição  fenômeno denominado judicialização, neste termo a procura do Judiciário pela população é  com intuito que o Poder Executivo seja compelido, através de uma demanda judicial, a  implementar políticas públicas deficitárias. No caso, importa-se precipuamente a  judicialização da saúde, cuja expansão desenfreada vem alarmando gestores e juristas  (PESSOA E SILVA, 2019). 

O autor ainda cita que a Judicialização da Saúde está consolidada no Brasil. O  judiciário, diante de demandas que ensejam a concessão de tratamentos, medicamentos e  insumos que não são disponibilizados nos moldes da Constituição/88, determina o provimento  do mérito, desconsiderando, de um modo geral a falta de recursos da estrutura organizacional  do Estado, o que acarreta em um desiquilíbrio orçamentário, por conseguinte uma série de  restrições na implantação de políticas públicas. Para os críticos, obrigar o Estado a direcionar  recursos para demandas individuais ou coletivas atrapalha o planejamento financeiro sobre as  verbas limitadas da Saúde, e prejudica quem não recorre aos meios judiciais. 

Deve-se ressaltar ainda que essa tutela jurisdicional do direito à saúde acaba invadindo  a esfera de independência do Poder Executivo ou do Poder Legislativo, garantida pelo  princípio constitucional da separação dos poderes, analisando e interferindo, muitas vezes, no  mérito administrativo, na aferição de conveniência e oportunidade sobre como executar o  serviço público de saúde e nas opções legislativas. Neste contexto, o Poder Judiciário assume  papel determinante para efetivação do direito fundamental a saúde, emitindo a palavra final  em questões de cunho predominantemente de competência do Executivo e Legislativo, vez  que tais decisões possuem reflexos direitos na gestão administrativa dos entes federativos  responsáveis pela execução de políticas públicas que efetivam o exercício de direito à saúde  (RIOS, 2019). 

O impacto dessas decisões nos orçamentos da União e de alguns estados tem sido  objeto de muitas pesquisas. Porém, salvo algumas exceções pouco se conhece sobre como  decisões judiciais obrigando o fornecimento de bens e serviços de saúde, principalmente  medicamentos. Sabe-se, todavia, que as ações judiciais pedindo tratamentos e medicamentos  têm afetado cada vez mais os orçamentos públicos municipais no Brasil. Em 2009, uma  pesquisa envolvendo todas as secretarias municipais de saúde questionava-as sobre o impacto  da judicialização em seu orçamento (FERRAZ, 2011).  

No total, 1.276 municípios responderam o que representou 24% do universo. Quando  perguntados se há um crescente número de demandas judiciais pleiteando serviços e produtos  de saúde, 34% dos municípios responderam que sim e que isso é um problema importante,  23% responderam que há crescimento de demanda, embora este não seja (ainda) um problema  importante, e 46% afirmaram que não enfrentavam, até então, esse problema. Com esses  resultados é possível afirmar que, dentro dessa amostra, mais da metade dos municípios lida  frequentemente com ações judiciais demandando do poder público tratamento médicos e,  ademais, um terço deles considera a judicialização da saúde um problema importante (WANG  et al., 2014).  

Além disso, no primeiro semestre de 2009, o número de ações informadas pelos 1.276  municípios já era maior do que o total do ano inteiro de 2007 e próximo ao total de 2008. O  mesmo fenômeno aconteceu em relação aos gastos com tais ações, sendo despendidos, até a  metade de 2009, mais do que o total de 2007 e 78% do que foi gasto no ano inteiro de 2008.  Os valores absolutos também não são desprezíveis, ainda mais quando se considera que eles  correspondem ao gasto de apenas cerca de um quarto dos 5.560 municípios brasileiros  (FERRAZ, 2011). 

Entretanto, os municípios possuem, em geral, orçamentos menores e infraestrutura  menos desenvolvidos que estados e União. Isso foi levado em consideração pela distribuição  de competências dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) que, em regra, atribuiu aos  municípios ações e serviços de saúde de baixa ou média complexidade, a chamada “estrutura  federativa do SUS”, nos termos de Dourado e Elias (2011).  

Não obstante esse fato é consolidado o entendimento no judiciário brasileiro de que o  paciente pode pleitear judicialmente bens e serviços de saúde a qualquer ente da federação,  município, estado ou União, independentemente da divisão de competências, das normas do  SUS, ou do custo daquilo que se pede. Este é também o entendimento do Supremo Tribunal  Federal (STF), que o invoca sempre que um ente da federação alega não ser de sua  responsabilidade, mas de outro ente, o que está sendo requerido judicialmente (WANG et al.,  2014). 

Em uma pesquisa a campo no município de Pelotas – Rio Grande do Sul foi realizada  uma análise crítica e contextual dos dados coletados junto à 6ª Vara Cível da Comarca de  Pelotas e das informações fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas (MASSAU E BAINY, 2014). 

Os resultados obtidos foram os seguintes: valores gastos por ordem judicial no ano de  2012: medicamentos (R$ 2.118.512,99); alimentação (R$ 196.358,89); fraudas e insumos (R$  206.140,05); exames e consultas (R$ 15.980,00); tratamentos (R$ 30.260,00); cirurgias (R$  132.687,51)26. Tais discriminações de gastos resultam em um total de R$ 2.699.939,44. 

Resultados como este demonstram, de forma relativa, o volume orçamentário que o  município precisa despender para atender somente às decisões judiciais. Lembrando que, em  meio a essas despesas “extraordinárias”, é preciso ter presente a ideia da continuidade das  despesas orçamentárias relativas aos gastos ordinários com a saúde, com a manutenção de  postos de saúde, pronto-socorro e profissionais, com remédios distribuídos e com tratamentos,  entre outros gastos com procedimentos de saúde.  

Portanto, a administração pública encara uma aguda situação com os cofres  municipais, pois é obrigatório acatar a ordem proferida do juiz da comarca, independente da  situação dos gastos ordinários da saúde pública. 

Os autores da pesquisa ainda citam que, o déficit orçamentário da Prefeitura Municipal  de Pelotas é o equivalente aos valores das demandas judiciais, ou seja, a demanda  orçamentária, no ano de 2012, excedeu R$ 2.699.939,44 devido às decisões judiciais. 

2.3 OS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA JUDICIALIZAÇÃO  

A saúde pública é definida como um direito fundamental do ser humano e de  responsabilidade do Estado, e este deve formular e executar políticas econômicas e sociais  que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos, além de estabelecer condições  que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a promoção,  proteção e recuperação da saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) têm por objetivo garantir  a atenção à saúde a qualquer cidadão, tanto na realização de ações de vigilância  epidemiológica, sanitária, controle de vetores e educação, quanto na promoção, proteção e  recuperação da saúde (DAMASCENO E RIBEIRO, 2019). 

Ao configurar a saúde uma temática com tramitação nas três esferas de poder da  República: no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; no âmbito dos Estados e do  Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e no âmbito dos  municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente, inevitavelmente cria-se  uma tensão quanto à iniciativa de ações voltadas a sua execução, não uma tensão pela disputa  da legitimidade em primeira ordem, pois quanto a esta ao que parece não pairam dúvidas com  relação a sua maior identidade com o poder executivo e legislativo tratando-se como dito de  políticas públicas, mas uma tensão voltada ao poder decisório no que se refere a identificar as  prioridades dentro do tema saúde (JUCATELLI E SILVA, 2015). 

As demandas judiciais ligadas à saúde iniciaram pelos medicamentos durante a década  de 90, com os antirretrovirais usados na terapêutica para o HIV, quando se exigia que o  Estado fornecesse o tratamento às pessoas que não tinham condições financeiras para suprir  essas necessidades, visto que os medicamentos possuíam alto custo e estavam ausentes na  lista do SUS. No ano de 1996, a Lei n° 9.313, em seu art. 2°, obrigou a distribuição gratuita  de medicamentos aos portadores do vírus, sendo os recursos utilizados do orçamento da  Seguridade Social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios  (DAMASCENO E RIBEIRO, 2019). 

O mesmo autor ainda cita que atualmente as demandas judiciais são agrupadas em  duas categorias: as justificadas e as injustificadas. As de caráter justificadas caracterizam-se  por aquelas solicitações de medicamentos previstos nas listas do SUS, na Relação Nacional de  Medicamentos Essenciais (RENAME), ou seja, para o fornecimento público. Porém, o  RENAME sofre com limitação no acesso aos medicamentos, seja por problemas de gestão  dos serviços farmacêuticos, quanto por protocolos restritivos ou desatualizados e  medicamentos não incorporados às listas. Já as demandas não justificadas são aquelas em que os medicamentos não possuem o devido registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária  (ANVISA); medicamentos não incorporados, mas com alternativa terapêutica disponível no  SUS; e medicamentos cuja literatura científica não recomenda a indicação para a qual foram  prescritos. 

É notório que a concretização dos direitos sociais e, em especial, do direito à saúde,  possui um custo elevado, não sendo, entretanto, exclusividade brasileira (LEAL, 2008). Isso,  entretanto, não pode constituir barreira à sua concretização, pois se trata de direitos  impostergáveis (BARRETTO, 2012), com status de direitos subjetivos, suscetíveis de serem  exigíveis face ao Estado (LEAL E BOLESINA, 2012). 

A judicialização, assim, pode ser definida, a partir do notável e preciso poder de  síntese de Luiz Roberto Barroso, como o fato segundo o qual “questões relevantes do ponto  de vista político, social e moral estão sendo decididas, em caráter final, pelo poder judiciário”.  Com isso, a sociedade passa a bater à porta do Poder Judiciário, com demandas das mais  variadas, que passam pelo fornecimento de medicamentos, realização de cirurgias e  procedimentos diversos, até a incorporação de novas tecnologias no âmbito do SUS,  sobrecarregando a jurisdição com um número crescente de ações (ASSOCIAÇÃO MÉDICA  DE BRASÍLIA, 2014). 

Em estudo realizado pela Consultoria Jurídica da União junto ao Ministério da Saúde,  contabilizaram-se (levando-se em consideração apenas as ações em que a União figurou como  ré), no ano de 2009, 10.486 (dez mil, quatrocentos e oitenta e seis) ações envolvendo o direito  à saúde; no ano de 2010, 11.203 (onze mil, duzentos e três) ações; no ano de 2011, 12.436  (doze mil, quatrocentas e trinta e seis) ações (LEAL E ALVES, 2015). 

Sabe-se que o Executivo, com participação direta do Legislativo, traça todo o  organograma orçamentário sob o qual irá se desenvolver a administração pública através da  lei plurianual, lei de diretrizes orçamentárias e lei orçamentária anual. Deste modo, qualquer  ação ou omissão do administrador público com relação a finanças, despesas e empenhos de  recursos públicos sem que esteja mapeada nestas diretrizes normativas, lhe acarretará  imputação de responsabilidade fiscal, a teor da Lei Complementar 101/2000. A judicialização  ao interferir neste ciclo procedimental que impõe ao administrador público uma ordem de  prestação, que implica em despesa financeira e por óbvio não está precedida de todas as  previsões e autorizações legais acima apontadas, obriga este a deslocar recursos de outros  programas já previstos para acudir esta inesperada e sem qualquer previsão, despesa, sem,  contudo comprometer a atividade de onde retirada esta verba, enfim, lhe obriga a dominar os  talentos de um “artista malabarista” (JUCATELLI E SILVA, 2015). 

Em uma pesquisa científica no que tange a política pública de saúde nos municípios  brasileiros, realizado em Belém e nos municípios de Marituba e Benevides (PA) onde foram  analisados 264 processos de ações judiciais (DAMASCENO E RIBEIRO, 2019). 

De acordo os resultados obtidos pelos autores, dos 264 processos apenas 40 tratavam  exclusivamente de medicamentos, visto que vinham com suas prescrições medicas anexado,  critério utilizado para selecioná-los. 

Outra variável estudada foi à representação das ações judiciais, observaram-se um  maior número de processos solicitados pela Defensoria Pública (18) e pelo Ministério Público  (19). A Constituição Federal (artigo 127) define o Ministério Público (MP) como sendo “uma  instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa  da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais indisponíveis”  (BRASIL, 1988). O MP tem atuado nessa direção nas questões relacionadas à saúde, a  atuação ocorre a partir de ações civis públicas visando o fornecimento de medicamentos,  tratamentos, consultas médicas, leitos em UTI, entre outros, em tutela de direito de um único  indivíduo ou para uma coletividade de pessoas. Sua atuação é essencial na garantia e  efetivação do direito à saúde; e principalmente no que diz respeito a sua legitimidade formal e  material para atuar em nome do cidadão, quando este sentir-se lesado devido à omissão ou  ineficiência do Poder Público (BARBOSA E NAKAMURA, 2016). 

A Defensoria Pública (DP) é uma instituição permanente, essencial à função  jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe fundamentalmente, como expressão e instrumento do  regime democrático, a orientação jurídica; a promoção dos direitos humanos; e a defesa – em  todos os graus, judicial e extrajudicial – dos direitos individuais e coletivos, de forma integral  e gratuita (BRASIL, 1994). A DP é a instituição na qual oferece justiça gratuita para aqueles  cidadãos que comprovarem não terem condições econômicas de arcar com os custos das ações  judiciais concernentes à garantia do direito à saúde. Essa instância tem a sua defesa voltada  mais para os interesses individuais (SOARES E VIDAL, 2017), enquanto o MP é responsável  por zelar pelo ordenamento jurídico, mediando os 70 conflitos existentes entre a sociedade  civil e o Estado, suscitado pela não implementação das políticas públicas de responsabilidade  do Poder Executivo. 

2.4 AS MEDIDAS DE REDUÇÃO DAS AÇÕES DE DIREITO AO ACESSO À SAÚDE  PÚBLICA 

O Conselho Nacional de Justiça vem trabalhando de forma rápida para reduzir as  ações de assistência à saúde pública, através da adoção de medidas como a criação de comitês  e do Fórum Nacional do Judiciário, criado pela Resolução 107/2010, com o objetivo de  equacionar as demandas relacionadas ao direito à saúde e diminuir o impacto da  judicialização da saúde no orçamento de estados e municípios (CNJ, 2015). 

O autor completa que, os meios utilizados pelo CNJ debruçam sobre tal questão desde  o ano de 2010, com resoluções e portarias. Cartilhas de divulgação e orientação à população,  participação dos juízes em conselhos Federais, Estaduais e Municipais de Saúde, adoção de  novas políticas públicas foram ideias e propostas encontradas pelo CNJ afim da redução das  referidas ações judiciais, que são direitos assegurados pela Constituição Federal. Além disso, estudam a possibilidade de exigências e critérios mínimos para a população ingressar com  ações pleiteando assistência à saúde como, por exemplo, um formulário unificado de  justificativa médica para o tratamento pleiteado e um fluxograma de fornecimento de medicamentos. 

Existem nos Estados brasileiros ensaios de mediação nos conflitos sanitários, de forma  não sistematizada. A mediação é um procedimento consensual de solução de conflitos, por  meio do qual uma terceira pessoa imparcial e escolhida ou aceita pelas partes, age no sentido  de encorajar e facilitar a resolução de uma divergência. As pessoas envolvidas nesse conflito  são as responsáveis pela decisão que melhor as satisfaça. Caso haja controvérsias nas  discussões, uma terceira pessoa, neutra e imparcial, será convocada para atuar pelas vias da  conciliação, ou seja, a instalação de Unidades de Gestão de Conflitos (UGC) no âmbito da  estrutura organizacional da Secretaria de Estado de Saúde (OLIVEIRA, 2013). 

O autor ainda cita que como forma de se evitar a judicialização, a Defensoria Pública  vem exercendo a mediação entre o cidadão e a Secretaria de Saúde dos municípios, através de  contatos telefônicos, e-mails e envio de ofícios, nos quais expõe à situação do cidadão, seu  direito, a obrigação do Poder Público e, finalmente, enfatiza os benefícios de uma solução  extrajudicial para ambas as partes. 

Em balanço realizado pelo CNJ em 2011, tramitavam no período 240.980 processos  judiciais, sendo que, no Rio Grande do Sul, o TJRS concentrava quase metade de todas as  demandas do país, 113.953 ações judicial sobre saúde. A partir da criação do Comitê Estadual  de Saúde coordenado pelos tribunais, foi possível reduzir as demandas sobre assistência à saúde para aproximadamente 82 mil processos, que tramitavam no Estado do RS. Esse dado  nos faz refletir sobre a necessidade de se estabelecer de forma sistematizada um mecanismo  extrajudicial de resolução de conflitos na saúde, de maneira célere, consensual, de forma a  reduzir a judicialização dos conflitos sanitários (CNJ, 2016). 

Segundo o juiz Martin Schulze, da 3ª Vara de Fazenda Pública de Porto Alegre,  coordenador do comitê: “Percebemos que a maioria dos medicamentos pleiteados em ações,  constava na lista do SUS, ou seja, o Estado tinha a obrigação de fornecer, e adotamos uma  ação de planejamento e de gestão sistêmicos com foco na saúde”. Outra função do Comitê  Estadual de Saúde do RS é monitorar as ações de saúde que tramitam no tribunal para detectar  possíveis irregularidades. No início do ano de 2016, o comitê percebeu uma série de ações  envolvendo sempre os mesmos advogados e médicos, que pleiteavam a colocação de próteses  em pacientes. O resultado foi à descoberta de uma máfia de médicos e fornecedores de  próteses, revelada amplamente na mídia, que realizava cirurgias sem necessidade e desviava  dinheiro público. O departamento médico do TJRS tem auxiliado, por meio de um canal de  internet, os magistrados de todo o Estado fornecendo pareceres sobre as demandas, exceto em  questões de alta complexidade que foge ao domínio daqueles profissionais.  

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 

A presente pesquisa teve o intuito de fazer uma análise sobre o fenômeno da  judicialização da saúde no Brasil. O debate sobre o tema está em discussão há muito tempo, e  ainda sim necessita de mais diálogo para chegar a uma possível solução.  

A judicialização da saúde coloca em evidência a situação da saúde pública no Brasil e  como as ações judiciais tem prejudicado a efetividade das ações coletivas. Por mais que com a  elevação do status da saúde ao nível universal, para as diversas demandas judiciais requerem  medicamentos de alto custo, cirurgias não atendidas pelo SUS e que em muitas das vezes se  utilizam da via judicial para conseguirem provimento destes requerimentos, o que com a sua  concessão coloca em risco a efetivação do direito à saúde de forma geral.  

Importante destacar, que a presente pesquisa não critica a utilização da justiça para  efetivar o direito à saúde individual, porém, percebe-se que a má utilização desse recurso,  pode colocar ainda mais em risco a saúde verdadeiramente universal, para todo cidadão, uma  vez que com decisões judiciais desproporcionais, e que obrigam o Estado a custear  tratamentos de alto custo em detrimento de ações coletivas, coloca em risco o princípio basilar  da saúde pública no Brasil, que é a universalização.  

O trabalho busca mostrar que a alta demanda judicial prejudica não somente o poder  judiciário em si, pela quantidade grande de processo, mas principalmente a efetivação da  saúde pública no país, onde se sabe que o Estado não possui recursos infinitos e com isso não  se consegue efetivar nem a saúde, nem outras políticas públicas sociais, uma vez que para o  cumprimento de diversas decisões judiciais, o Estado passa a desviar recursos de outras  demandas sociais, e com isso há a precariedade da saúde e demais áreas que tem seus recursos  desviados.  

Sendo assim, mesmo quando houve algum requerimento judicial, o magistrado deve  está atento a todas as circunstâncias que envolva a saúde pública e o direito de acesso à saúde,  uma vez que analisando a disponibilidade de recursos do município, se há outra possibilidade  de tratamento, em caso de medicamento, se há outro com valores que se adequem aos  parâmetros do SUS. Assim, poderá conceder uma tutela mais justa e que atenda a demanda  individual, sem afetar a coletividade. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

AITH, F.M.A. Marcos legais da promoção da saúde no Brasil. Revista de Medicina, n.92,  v2, p.148-154, 2013. 

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DE BRASÍLIA. Ações judiciais impetradas para obtenção de medicamentos e tratamentos especiais: a judicialização da saúde. Disponível em:  <http://www.ambr.org.br/acoes-judiciais-impetradas-para-obtencao-de-medicamentose tratamentos-especiais-a-judicializacao-da-saude>. Acesso em: 14 de setembro de 2020. 

BARBOSA, A.S.; NAKAMURA F.C. A judicialização da saúde e a atuação do Ministério  Público no sistema de fornecimento gratuito de medicamentos na região de Ribeirão  Preto: estudo sobre a possibilidade de racionalização de recursos materiais e  institucionais no planejamento de políticas públicas. In: II Seminário Internacional de  Pesquisa em Políticas Públicas e Desenvolvimento Social, 2016. UNESP- Franca. Disponível  em: https://www.franca.unesp.br/Home/Pos-graduacao/- planejamentoeanalisedepoliticaspublicas/iisippedes2016/fernanda—artigo-completo sippedes.pdf. Acesso em 25 de setembro de 2020. 

BARRETTO, V.P. Reflexões sobre os direitos sociais. Revista Quaestio Iuris, v.1, n.6-9,  2012. 

BRASIL. Constituição de 1988. Constituição da República Federativa do Brasil:  promulgada em 05 de outubro de 1988. Diário Oficial da União, Brasília: Senado, 1988.  Disponível em:  https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf.  Acesso em: 02 de setembro de 2020. 

BRASIL. Lei Complementar nº 80, de 12 de janeiro de 1994. Organiza a Defensoria  Pública da União, do Distrito Federal e dos territórios e prescreve normas gerais para  sua organização nos Estados, e dá outras providências. Disponível em:  http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/Lcp80.htm. Acesso em: 26 de agosto de 2020. 

CNJ – Conselho Nacional de Justiça. CNJ discute ações para reduzir a judicialização da  saúde, 2016. Disponível em: https://www.cnj.jus.br/cnj-discute-acoes-para-reduzir-a judicializacao-da-saude/. Acesso em: 15 de outubro de 2020. 

DALLARI, S.G. O direito à saúde. Revista Saúde Pública, v.22, n.1, p.57-63, 1988. 

DAMASCENO, T.V.; RIBEIRO, K.D.C.B. Judicialização da saúde nos municípios da região  metropolitana de Belém-PA. Direito Sanitário, n.8; v.2, p.100-115, 2019. 

DOURADO, D.A.; ELIAS, P.E. Regionalization and political dynamics of Brazilian health  federalism. Revista de Saúde Pública, v.45, n.1, p.204-211, 2011.  

FARIELLO, L.C. Tribunal de justiça consegue reduzir números de ações com demandas  da saúde. Disponível em: https://www.cnj.jus.br/tribunal-de-justica-consegue-reduzir numero-de-acoes-com-demandas-de-saude/. Acesso em: 08 de setembro de 2020. 

JUCATELLI, J.P.; SILVA, J.B. Judicialização da Saúde, Ativismo Judicial e o  Consequente Desequilíbrio do Orçamento Público. ANAIS DO CONGRESSO  BRASILEIRO DE PROCESSO COLETIVO E CIDADANIA, n.3, p.59-65, out. 2015. 

LEAL, M.C.H.; BOLESINA, I. Três “porquês” a jurisdição constitucional brasileira diante do  (aparente) conflito entre o mínimo existencial e a reserva do possível na garantia dos direitos  fundamentais sociais e no controle de políticas públicas: há mesmo escolhas trágicas? Revista  do Direito, n.38, Santa Cruz do Sul: UNISC, 2012. 

MARQUES, A.; ROCHA, C.; ASENSI, F.; MONNERAT, D.M. Judicialização da saúde e  medicalização: uma análise das orientações do Conselho Nacional de Justiça. Estudos  Avançados, v.33, n.95, p.217-233, 2019.  

MASSAÚ, G.M.; BAINY, A.K. O Impacto da Judicialização da Saúde na Comarca de  Pelotas. Revista Direito Sanitário, v.15, n.2, p.46-65, 2014. 

OLIVEIRA, M.R.M. The legalization of health in Brazil La legalización de la salud en Brasil.  Revista Tempus Actas Saúde, p79-90, 2013. 

PEREIRA, J.R. Análise das demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos pela  Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina nos anos de 2003 e 2004. Ciência Saúde  Coletiva, v.15, Supl.3, p.3551-3560, 2010. 

PROADESS – Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde. Disponível em:  http://www.proadess.icict.fiocruz.br. Acessado em: 20 de setembro de 2020. 

SILVA, J.S.; PESSOA, A.N.L.S. Judicialização da saúde e seus impactos como meio de  efetivação de direito fundamental. Disponível em:  https://ambitojuridico.com.br/cadernos/direito-constitucional/judicializacao-da-saude-e-seus-impactos-como-meio-de-efetivacao-de-direito-fundamental/. Acesso em: 07 de outubro de  2020. 

SOARES, A.A.; VIDAL, C.G.M. Direito à saúde, escassez e judicialização: uma tríade de  paradoxos [Dissertação]. Paraíba: Departamento de Serviço Social da Universidade Federal  da Paraíba, 2017. Disponível em:  https://repositorio.ufpb.br/jspui/bitstream/123456789/3053/1/AAS_CCGMV30102017.pdf.  Acesso em: 26 de outubro de2020. 

TOALDO, A.M. Direito social à saúde: rearticulação do pacto federativo a partir de  estratégias locais de cooperação, integração e controle social. Editora Max Limonad, 2019.  Disponível em: https://maxlimonad.com.br. Acesso em: 28 de setembro de 2020. 

VIACAVA, F.; OLIVEIRA, R.A.D.; CARVALHO, C.C.; et al. SUS: oferta, acesso e  utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciência & Saúde Coletiva, v.23, n.6,  p.1751-1762, 2018. 

VENTURA, M.; SIMAS, L.; PEPE, V.L.E.; SCHARM, F.R. Judicialização da saúde, acesso  à justiça e a efetividade do direito à saúde. Revista de Saúde Coletiva, v.20, n.1, p.77-100,  2010. 

WANG, D.W. Courts and health care rationing: the case of Brazilian Federal Supreme Court.  Health. Economy Policy Law, v.8, n.1, p.75-93, 2013. 

WANG, D.W.L.; VASCONCELOS, N.P.; OLIVEIRA, V.E.; et al. Os impactos da  judicialização da saúde no município de São Paulo: gasto público e organização federativa.  Revista Administração Pública, v.48, n.5, p.1191-1206, 2014.  YAMAGUCHI, C.K.; ORSATTO, S.D.; BORGES, G. Judicialização da Saúde no Brasil:  abordagem interdisciplinar. Editora Deviant, 2017.


1Graduando do curso de Direito do Centro Universitário FG – UNIFG, kayque460@gmail.com;
2Docente do curso de Direito do Centro Universitário FG – UNIFG