REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11032374
Kayque José Kentenich Dantas Mendes1;
Orientador: Raphael Almeida dos Santos2
RESUMO:
A judicialização da saúde pública no Brasil tem sido muito receptiva as demandas individuais que pleiteiam a concessão de medicamentos, insumos e tratamentos pelo SUS. Contudo, desorganiza as contas públicas e o planejamento na assistência à saúde dos municípios. Objetivou-se com a presente pesquisa expor as dificuldades encontradas para efetivação do direito à saúde, que motiva o fenômeno da judicialização e os seus impactos financeiros na gestão da saúde pública dos municípios brasileiros. Com o princípio da judicialização a sociedade passa a bater à porta do Poder Judiciário com demandas que passam pelo fornecimento de medicamentos, realização de cirurgias e procedimentos diversos, até a incorporação de novas tecnologias no âmbito do SUS, sobrecarregando a jurisdição com um número crescente de ações judiciais. Como consequência a judicialização interfere no ciclo procedimental que impõe ao administrador público uma ordem de prestação, que implica em despesa financeira e por óbvio não precedido de todas as previsões e autorizações legais, obrigando este a deslocar recursos de outros programas já previstos para acudir esta inesperada despesa. A judicialização da saúde coloca em evidência a situação da saúde pública no Brasil e como as ações judiciais tem prejudicado a efetividade das ações coletivas, mesmo se falando em elevação do status da saúde ao nível universal.
Palavras- Chave: Consequências, Gestão financeira, Judicialização.
ABSTRACT:
The judicialization of public health in Brazil has been very receptive to the individual demands that demand the granting of medicines, supplies and treatments by SUS. However, it disorganizes public accounts and health care planning in municipalities. The objective of the present research was to expose the difficulties found for the realization of the right to health, which motivates the phenomenon of judicialization and its financial impacts on public health management in Brazilian municipalities. With the principle of judicialization, society starts knocking on the Judiciary’s power with demands that include the supply of medicines, surgeries and various procedures, until the incorporation of new technologies within the scope of SUS, overburdening the jurisdiction with an increasing number of cases. judicial actions. As a consequence, the judicialization interferes in the procedural cycle that imposes on the public administrator an order of performance, which implies financial expense and obviously not preceded by all forecasts and legal authorizations, forcing the latter to displace resources from other programs already planned to help this unexpected expense. The judicialization of health highlights the situation of public health in Brazil and how the lawsuits have hindered the effectiveness of collective actions, even when talking about raising the status of health to the universal level.
Key Words: Consequences, Financial management, Judicialization.
1. INTRODUÇÃO
A judicialização da saúde é um fenômeno constitucional com consequências no mundo jurídico e com impacto para os munícipios, neste fenômeno estão envolvidos aspectos políticos, sociais, éticos e sanitários, que vão além da gestão pública dos recursos. Essas situações expressam reivindicações e modos de atuação autênticos de cidadãos e instituições, que visam à garantia e promoção dos direitos sociais.
Na Constituição Federal de 1988, a saúde é reconhecida no seu Art. 6, como um direito social, portanto um direito humano fundamental diretamente relacionado com a proteção da dignidade da pessoa humana, um dos fundamentos da República Federativa do Brasil. Com isso, a ampla oportunidade estratégica da advocacia, empreendida pelas organizações não governamentais em todo Brasil, resultou numa jurisprudência favorável à responsabilização dos entes federativos no cumprimento imediato desta prestação estatal, e avanços nas políticas públicas de saúde, em especial o acesso universal e gratuito a serviços e medicamentos (YAMAGUCHI et al., 2017).
De fato, parece que este segmento conseguiu estabelecer uma relação positiva entre acesso à justiça e a efetividade do direito à saúde. Os avanços das políticas públicas na assistência às pessoas nas últimas décadas gerou um estímulo às reivindicações judiciais, passando a ser largamente utilizada como mecanismo de garantia de direitos, ampliando, inclusive, a atuação do Ministério Público e Defensoria Pública neste âmbito. Mas também, constata- se a inclusão do recurso judicial no “itinerário terapêutico” de milhares de cidadãos, que de forma individual buscam garantir o fornecimento de insumos e procedimentos de saúde para suas necessidades individuais, por essa via (VENTURA et al., 2010).
Tal fenômeno se apresentou como, judicialização da saúde, expressa em reivindicações e modos de atuação legítimos de cidadãos e instituições, para a garantia e promoção dos direitos de cidadania amplamente afirmados nas leis internacionais e nacionais.
O processo judicial, individual e coletivo, contra os Poderes Públicos, teve início na década de 90, com as reivindicações das pessoas que detinham HIV/AIDS, e não tinha condições para custear medicamentos e procedimentos médicos. As reivindicações fundamentam-se no direito constitucional à saúde, que inclui o dever estatal de prestar assistência à saúde individual, de forma integral, universal e gratuita, no Sistema Único de Saúde (SUS), sob a responsabilidade conjunta da União, Estados e Municípios (VENTURA et al., 2010).
No Brasil, houve um aumento do número de decisões judiciais obrigando o poder público a fornecer bens e serviços de saúde. O Judiciário brasileiro tem sido muito receptivo a demandas individuais que pleiteiam a concessão de medicamentos, insumos e tratamentos de saúde pelo SUS. Sua posição mais frequente considera que o direito à saúde prevista na Constituição garante ao cidadão o direito de receber esses produtos sempre que houver a necessidade, por indicação médica, e a recusa de fornecimento pelo poder público. Na imensa maioria dos casos, os juízes obrigam os gestores de saúde a fornecer os produtos demandados pelos pacientes-requerentes, que solicitam principalmente medicamentos (WANG, 2013).
A importância da via judicial para a garantia dos direitos do cidadão há que ser reconhecida. Porém, é salutar que sejam explicitados os pontos de tensão que envolve as demandas judiciais e o poder público. Pois, se por um lado as intervenções do Judiciário podem garantir que a política de saúde seja efetivamente realizada, em outras tantas vezes, há determinação de prestações que desconsideram a política estabelecida. O amplo acesso à justiça, garantido pela Constituição da República Federativa do Brasil, possibilita que qualquer conflito seja decidido pelo juiz. Mas é questionável se o Judiciário deve ser a primeira alternativa de busca do indivíduo para o exercício de seus direitos (PEREIRA, 2012).
O mesmo autor ainda cita que as principais causas e consequências da judicialização da saúde envolvem diversas dificuldades, que pleiteiam vários princípios e valores constitucionais, como: dignidade da pessoa humana (trazendo o conceito do mínimo existencial), isonomia (cidadãos que entram na justiça são mais beneficiados que os que apenas se submetem ao SUS), princípio da equidade (as políticas públicas partem de um ideal de justiça distributiva, cuja finalidade é assegurar um tratamento igual aos cidadãos), separação dos poderes (judiciário atuando em questões públicas), princípio federativo (responsabilidade de cada ente federado), universalidade e integralidade que culminam no princípio da reserva do possível (de modo a assegurar que as demandas judiciais individuais ou coletivas não comprometam a política pública de saúde existente).
Todas estas variantes produziram, nos últimos anos, além de imenso debate, ações do poder judiciário e normas legais relacionadas com o tema. Contudo, é verdade que a judicialização desorganiza as contas públicas e o planejamento na assistência à saúde, assim como o planejamento da indústria farmacêutica. A judicialização favorece aqueles que conseguem elaborar melhor as suas demandas e não os que mais necessitam. Além disso, amplia as oportunidades para ações de má fé e fraudes.
A presente pesquisa tem como objetivo expor as dificuldades encontradas para efetivação do direito à saúde, que motiva o fenômeno da judicialização e os seus impactos financeiros na gestão da saúde pública dos municípios brasileiros.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 A IMPORTÂNCIA DO DIREITO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA DOS MUNICÍPIOS
Através do Direito que o Estado passou a cuidar com mais atenção à saúde, diversos textos legais são alicerces para a promoção da saúde, entre eles a Constituição da República Federativa do Brasil, que reconheceu a saúde como Direito Humano Social, (artigos 06 e 196), e por diversos instrumentos normativos internacionais, como a Constituição da Organização Mundial de Saúde e o Pacto dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais. O reconhecimento da saúde como um Direito Humano Fundamental tem ascendência em uma fusão de normas jurídicas voltadas a promoção desse importante direito (BRASIL, 1988).
Partindo da Constituição Federal de 1988, passando por normas infralegais, leis internas, tratados internacionais que a saúde passou a ter status de universalidade, possibilitando uma institucionalização normativa, o que possibilitou ter a ideia inicial com princípios, normas e diretrizes a serem desenvolvidos para criação de uma saúde que atendesse os anseios da sociedade.
No que diz respeito à efetivação do direito à saúde, é perceptível que a promoção da saúde se destaca, sendo alvo de reconhecimento em textos legais, internacionais, e também na Carta Magna no Brasil, extraído do próprio texto do artigo 196, como também de documentos internacionais de tratados em que o Brasil é signatário, como ainda, em leis e normas infralegais. Para promoção da saúde ser efetiva e cumprir o seu papel, a sociedade e Estado brasileiro, deve atentar para organização de uma rede de ações e serviços públicos de saúde, que sejam capazes de realmente promover a saúde (AITH, 2013).
O direito é a ferramenta que busca positivar o acesso à saúde, através de suas normas, desta forma, a Organização Mundial de Saúde, criada em 1946, sendo o primeiro e mais relevante documento internacional de proteção e promoção à saúde. A OMS é uma organização que o Brasil é signatário e que orienta e direciona as ações de todos os Estados para melhoria das ações de saúde no mundo. O texto constitucional da Organização Mundial de Saúde apresenta o conceito jurídico de saúde, cuja mesmo é bastante abrangente, dispondo que a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, não consiste em apenas uma doença ou enfermidade (AITH, 2013).
Ainda no âmbito internacional, o Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, assinado pelo Brasil em 1966 e ratificado pelo Congresso Nacional em 1992, diz que os Estados signatários devem reconhecem o direito de toda pessoa desfrutar o mais elevado nível de saúde física e mental, devendo cada Estado adotar medidas que se façam necessárias para diminuição da mortalidade infantil, promoção da saúde em crianças, melhorias nas questões envolvendo higiene, saneamento básico, prevenção de diversas doenças e proteção do meio ambiente. Todas essas medidas foram aprovadas pela OMS e fazem parte do conceito de saúde e bem-estar (AITH, 2013).
Encontrar o meio de garantir efetivamente o direito à saúde é a tarefa que se impõe de modo iniludível aos atuais constituintes brasileiros. Não basta apenas declarar que todos têm direito à saúde, é indispensável que a Constituição organize os poderes do Estado e a vida social de forma a assegurar a cada pessoa o seu direito. É função de todo profissional ligado à área da saúde contribuir para o debate sobre as formas possíveis de organização social e estatal que possibilitem a garantia do direito à saúde (DALLARI, 1988).
Buscando efetivar a universalização da saúde na prática, foi criada a Lei n.8080/90, que institui as regras e princípios que regem o Sistema Único de Saúde (SUS). O SUS reforça a política de saúde brasileira como um direito de todos de forma indistinta, que possui não somente regras formais de organização, mas também princípios que orientam o seu desenvolvimento, tais como integralidade, descentralização, participação, entre outros (MARQUES et al., 2019).
A chamada Lei do SUS estabelece em seu artigo 2º que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O termo dever do Estado de garantir a saúde consiste na criação e execução de políticas econômicas e sociais que visam à redução de doenças e seus agravos, como também a promoção da saúde em si, bem estar e proteção da sociedade (AITH, 2013).
Porém, um desafio comum à atuação das instituições jurídicas na saúde é o desconhecimento técnico dos profissionais do direito nesse assunto. Adicione isso a uma tendência de reproduzirem uma visão medicalizada, que tem sido muito associada ao senso comum, do que significa acesso à saúde. Afinal, o direito sanitário não compõe o quadro de disciplinas obrigatórias na faculdade de direito e é superficialmente cobrado em concursos públicos (MARQUES et al., 2019).
Apesar de existirem inúmeros dispositivos legais sobre o direito fundamental à saúde, nem sempre o Estado consegue prover todas as necessidades da população. O aspecto prestacional é bem mais problemático de ser definido em seu conteúdo. Uma das dificuldades é o fato de que a Constituição não definiu em que consiste o objeto do direito à saúde (TOALDO, 2019).
Dessa forma, apesar de todas as adversidades do Estado em conseguir prestar um serviço de excelência, percebemos que, no que se refere às normas legais para efetivação à promoção da saúde, há uma preocupação em promover a saúde. No âmbito internacional, é perceptível, que a promoção da saúde apresenta-se como elemento essencial das políticas públicas que devam ser realizadas pelos Estados, buscando garantir o direito a saúde. Já no Brasil, a promoção da saúde teve seu destaque já na Constituição Federal de 1988, em que eleva o status da saúde como Direito Fundamental, que teve um ponto determinante para colocar em prática as políticas públicas de saúde através da Lei 8.080/90, a Lei do SUS, que prever inclusive a forma de participação dos entes federados União, Estados, Distrito Federal e Municípios (AITH, 2013).
Viacava et al. (2018) estudaram os tipos de atendimento prestados pelos es tabelecimentos nas categorias: “SUS”, “Privado” ou “Misto”.
Segundo os autores, as clínicas brasileiras são em sua maioria privadas e sua utilização também ocorre por planos de saúde privados ou pagamento direto. A participação dos estabelecimentos exclusivamente privados esteve sempre acima de 80% e aumentou no período, com a redução dos com atendimento exclusivo ao SUS. A maioria dos hospitais no país é privada, porém sua utilização se dá majoritariamente através do SUS ou compartilhada entre os sistemas público e privado. A participação dos hospitais privados exclusivamente SUS diminuiu entre 2006 e 2017, embora se mantenha próxima a 50%. No período, também diminuiu a participação dos estabelecimentos com atendimento exclusivo privado. Cresceu a participação dos estabelecimentos com atendimento misto, reforçando o caráter articulado entre os setores público e privado.
Resultados também foram obtidos para acerca da consulta a um médico, com resultados positivos. Um aumento foi verificado em todas as grandes regiões do país. Em 2013, 72,8% das pessoas de 18 a 59 anos com 11 ou mais anos de estudo afirmaram ter consultado um médico, em comparação com 63,7% das pessoas no grupo de menor escolaridade (0 a 3 anos), sendo que a região Norte foi a que apresentou a maior diferença entre os dois grupos (razão de 1,3). Fato pode ser explicado pela cobertura populacional através do ESF (Estratégia Saúde da Família) e pelas equipes de AB (Atenção Básica) que aumentaram no período, alcançando em 2015, 59,9% e 63%, respectivamente. A atuação da ESF se destaca principalmente no Nordeste, onde apresenta 76% de cobertura, e vem crescendo no Sudeste, onde atingiu 49,2%21, em 2015. Essa expansão ampliou o acesso da população, especialmente entre aqueles com menores níveis de renda e escolaridade (PROADESS, 2018). Contudo, mesmo assim a promoção da saúde não ampara 100% da população brasileira, fato que levou as ações judiciais a números recordes.
2.2 CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA
A saúde é um direito de todos, instituída com direito fundamental, é um dever do Estado, quando este não cumpre o seu dever, ao povo é disponibilizado instrumentos de garantia aos seus direitos violados ou ameaçados. Esta garantia foi inserida no texto do inciso XXXV no art.5° da CF/88, impossibilitando que seja excluída da apreciação do Poder Judiciário, lesão ou ameaça a direito, mesmo por força de lei (WANG et al., 2014).
Contudo apesar de ser dever do Estado à garantia ao acesso a serviços e ações de saúde, a demanda se apresenta muito superior a capacidade do Estado em promover políticas públicas, acarretando em um sistema de saúde deficiente que gera insatisfações individuais que chegam ao Poder Judiciário, que é provocado a intervir nessas situações, para obrigar o ente público a prestar atendimento nos moldes dos pleitos formulados. No Brasil, há um movimento maciço atinente à busca da efetivação de prerrogativas presentes na Constituição fenômeno denominado judicialização, neste termo a procura do Judiciário pela população é com intuito que o Poder Executivo seja compelido, através de uma demanda judicial, a implementar políticas públicas deficitárias. No caso, importa-se precipuamente a judicialização da saúde, cuja expansão desenfreada vem alarmando gestores e juristas (PESSOA E SILVA, 2019).
O autor ainda cita que a Judicialização da Saúde está consolidada no Brasil. O judiciário, diante de demandas que ensejam a concessão de tratamentos, medicamentos e insumos que não são disponibilizados nos moldes da Constituição/88, determina o provimento do mérito, desconsiderando, de um modo geral a falta de recursos da estrutura organizacional do Estado, o que acarreta em um desiquilíbrio orçamentário, por conseguinte uma série de restrições na implantação de políticas públicas. Para os críticos, obrigar o Estado a direcionar recursos para demandas individuais ou coletivas atrapalha o planejamento financeiro sobre as verbas limitadas da Saúde, e prejudica quem não recorre aos meios judiciais.
Deve-se ressaltar ainda que essa tutela jurisdicional do direito à saúde acaba invadindo a esfera de independência do Poder Executivo ou do Poder Legislativo, garantida pelo princípio constitucional da separação dos poderes, analisando e interferindo, muitas vezes, no mérito administrativo, na aferição de conveniência e oportunidade sobre como executar o serviço público de saúde e nas opções legislativas. Neste contexto, o Poder Judiciário assume papel determinante para efetivação do direito fundamental a saúde, emitindo a palavra final em questões de cunho predominantemente de competência do Executivo e Legislativo, vez que tais decisões possuem reflexos direitos na gestão administrativa dos entes federativos responsáveis pela execução de políticas públicas que efetivam o exercício de direito à saúde (RIOS, 2019).
O impacto dessas decisões nos orçamentos da União e de alguns estados tem sido objeto de muitas pesquisas. Porém, salvo algumas exceções pouco se conhece sobre como decisões judiciais obrigando o fornecimento de bens e serviços de saúde, principalmente medicamentos. Sabe-se, todavia, que as ações judiciais pedindo tratamentos e medicamentos têm afetado cada vez mais os orçamentos públicos municipais no Brasil. Em 2009, uma pesquisa envolvendo todas as secretarias municipais de saúde questionava-as sobre o impacto da judicialização em seu orçamento (FERRAZ, 2011).
No total, 1.276 municípios responderam o que representou 24% do universo. Quando perguntados se há um crescente número de demandas judiciais pleiteando serviços e produtos de saúde, 34% dos municípios responderam que sim e que isso é um problema importante, 23% responderam que há crescimento de demanda, embora este não seja (ainda) um problema importante, e 46% afirmaram que não enfrentavam, até então, esse problema. Com esses resultados é possível afirmar que, dentro dessa amostra, mais da metade dos municípios lida frequentemente com ações judiciais demandando do poder público tratamento médicos e, ademais, um terço deles considera a judicialização da saúde um problema importante (WANG et al., 2014).
Além disso, no primeiro semestre de 2009, o número de ações informadas pelos 1.276 municípios já era maior do que o total do ano inteiro de 2007 e próximo ao total de 2008. O mesmo fenômeno aconteceu em relação aos gastos com tais ações, sendo despendidos, até a metade de 2009, mais do que o total de 2007 e 78% do que foi gasto no ano inteiro de 2008. Os valores absolutos também não são desprezíveis, ainda mais quando se considera que eles correspondem ao gasto de apenas cerca de um quarto dos 5.560 municípios brasileiros (FERRAZ, 2011).
Entretanto, os municípios possuem, em geral, orçamentos menores e infraestrutura menos desenvolvidos que estados e União. Isso foi levado em consideração pela distribuição de competências dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) que, em regra, atribuiu aos municípios ações e serviços de saúde de baixa ou média complexidade, a chamada “estrutura federativa do SUS”, nos termos de Dourado e Elias (2011).
Não obstante esse fato é consolidado o entendimento no judiciário brasileiro de que o paciente pode pleitear judicialmente bens e serviços de saúde a qualquer ente da federação, município, estado ou União, independentemente da divisão de competências, das normas do SUS, ou do custo daquilo que se pede. Este é também o entendimento do Supremo Tribunal Federal (STF), que o invoca sempre que um ente da federação alega não ser de sua responsabilidade, mas de outro ente, o que está sendo requerido judicialmente (WANG et al., 2014).
Em uma pesquisa a campo no município de Pelotas – Rio Grande do Sul foi realizada uma análise crítica e contextual dos dados coletados junto à 6ª Vara Cível da Comarca de Pelotas e das informações fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas (MASSAU E BAINY, 2014).
Os resultados obtidos foram os seguintes: valores gastos por ordem judicial no ano de 2012: medicamentos (R$ 2.118.512,99); alimentação (R$ 196.358,89); fraudas e insumos (R$ 206.140,05); exames e consultas (R$ 15.980,00); tratamentos (R$ 30.260,00); cirurgias (R$ 132.687,51)26. Tais discriminações de gastos resultam em um total de R$ 2.699.939,44.
Resultados como este demonstram, de forma relativa, o volume orçamentário que o município precisa despender para atender somente às decisões judiciais. Lembrando que, em meio a essas despesas “extraordinárias”, é preciso ter presente a ideia da continuidade das despesas orçamentárias relativas aos gastos ordinários com a saúde, com a manutenção de postos de saúde, pronto-socorro e profissionais, com remédios distribuídos e com tratamentos, entre outros gastos com procedimentos de saúde.
Portanto, a administração pública encara uma aguda situação com os cofres municipais, pois é obrigatório acatar a ordem proferida do juiz da comarca, independente da situação dos gastos ordinários da saúde pública.
Os autores da pesquisa ainda citam que, o déficit orçamentário da Prefeitura Municipal de Pelotas é o equivalente aos valores das demandas judiciais, ou seja, a demanda orçamentária, no ano de 2012, excedeu R$ 2.699.939,44 devido às decisões judiciais.
2.3 OS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA JUDICIALIZAÇÃO
A saúde pública é definida como um direito fundamental do ser humano e de responsabilidade do Estado, e este deve formular e executar políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos, além de estabelecer condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) têm por objetivo garantir a atenção à saúde a qualquer cidadão, tanto na realização de ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores e educação, quanto na promoção, proteção e recuperação da saúde (DAMASCENO E RIBEIRO, 2019).
Ao configurar a saúde uma temática com tramitação nas três esferas de poder da República: no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e no âmbito dos municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente, inevitavelmente cria-se uma tensão quanto à iniciativa de ações voltadas a sua execução, não uma tensão pela disputa da legitimidade em primeira ordem, pois quanto a esta ao que parece não pairam dúvidas com relação a sua maior identidade com o poder executivo e legislativo tratando-se como dito de políticas públicas, mas uma tensão voltada ao poder decisório no que se refere a identificar as prioridades dentro do tema saúde (JUCATELLI E SILVA, 2015).
As demandas judiciais ligadas à saúde iniciaram pelos medicamentos durante a década de 90, com os antirretrovirais usados na terapêutica para o HIV, quando se exigia que o Estado fornecesse o tratamento às pessoas que não tinham condições financeiras para suprir essas necessidades, visto que os medicamentos possuíam alto custo e estavam ausentes na lista do SUS. No ano de 1996, a Lei n° 9.313, em seu art. 2°, obrigou a distribuição gratuita de medicamentos aos portadores do vírus, sendo os recursos utilizados do orçamento da Seguridade Social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios (DAMASCENO E RIBEIRO, 2019).
O mesmo autor ainda cita que atualmente as demandas judiciais são agrupadas em duas categorias: as justificadas e as injustificadas. As de caráter justificadas caracterizam-se por aquelas solicitações de medicamentos previstos nas listas do SUS, na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), ou seja, para o fornecimento público. Porém, o RENAME sofre com limitação no acesso aos medicamentos, seja por problemas de gestão dos serviços farmacêuticos, quanto por protocolos restritivos ou desatualizados e medicamentos não incorporados às listas. Já as demandas não justificadas são aquelas em que os medicamentos não possuem o devido registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); medicamentos não incorporados, mas com alternativa terapêutica disponível no SUS; e medicamentos cuja literatura científica não recomenda a indicação para a qual foram prescritos.
É notório que a concretização dos direitos sociais e, em especial, do direito à saúde, possui um custo elevado, não sendo, entretanto, exclusividade brasileira (LEAL, 2008). Isso, entretanto, não pode constituir barreira à sua concretização, pois se trata de direitos impostergáveis (BARRETTO, 2012), com status de direitos subjetivos, suscetíveis de serem exigíveis face ao Estado (LEAL E BOLESINA, 2012).
A judicialização, assim, pode ser definida, a partir do notável e preciso poder de síntese de Luiz Roberto Barroso, como o fato segundo o qual “questões relevantes do ponto de vista político, social e moral estão sendo decididas, em caráter final, pelo poder judiciário”. Com isso, a sociedade passa a bater à porta do Poder Judiciário, com demandas das mais variadas, que passam pelo fornecimento de medicamentos, realização de cirurgias e procedimentos diversos, até a incorporação de novas tecnologias no âmbito do SUS, sobrecarregando a jurisdição com um número crescente de ações (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DE BRASÍLIA, 2014).
Em estudo realizado pela Consultoria Jurídica da União junto ao Ministério da Saúde, contabilizaram-se (levando-se em consideração apenas as ações em que a União figurou como ré), no ano de 2009, 10.486 (dez mil, quatrocentos e oitenta e seis) ações envolvendo o direito à saúde; no ano de 2010, 11.203 (onze mil, duzentos e três) ações; no ano de 2011, 12.436 (doze mil, quatrocentas e trinta e seis) ações (LEAL E ALVES, 2015).
Sabe-se que o Executivo, com participação direta do Legislativo, traça todo o organograma orçamentário sob o qual irá se desenvolver a administração pública através da lei plurianual, lei de diretrizes orçamentárias e lei orçamentária anual. Deste modo, qualquer ação ou omissão do administrador público com relação a finanças, despesas e empenhos de recursos públicos sem que esteja mapeada nestas diretrizes normativas, lhe acarretará imputação de responsabilidade fiscal, a teor da Lei Complementar 101/2000. A judicialização ao interferir neste ciclo procedimental que impõe ao administrador público uma ordem de prestação, que implica em despesa financeira e por óbvio não está precedida de todas as previsões e autorizações legais acima apontadas, obriga este a deslocar recursos de outros programas já previstos para acudir esta inesperada e sem qualquer previsão, despesa, sem, contudo comprometer a atividade de onde retirada esta verba, enfim, lhe obriga a dominar os talentos de um “artista malabarista” (JUCATELLI E SILVA, 2015).
Em uma pesquisa científica no que tange a política pública de saúde nos municípios brasileiros, realizado em Belém e nos municípios de Marituba e Benevides (PA) onde foram analisados 264 processos de ações judiciais (DAMASCENO E RIBEIRO, 2019).
De acordo os resultados obtidos pelos autores, dos 264 processos apenas 40 tratavam exclusivamente de medicamentos, visto que vinham com suas prescrições medicas anexado, critério utilizado para selecioná-los.
Outra variável estudada foi à representação das ações judiciais, observaram-se um maior número de processos solicitados pela Defensoria Pública (18) e pelo Ministério Público (19). A Constituição Federal (artigo 127) define o Ministério Público (MP) como sendo “uma instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses sociais e individuais indisponíveis” (BRASIL, 1988). O MP tem atuado nessa direção nas questões relacionadas à saúde, a atuação ocorre a partir de ações civis públicas visando o fornecimento de medicamentos, tratamentos, consultas médicas, leitos em UTI, entre outros, em tutela de direito de um único indivíduo ou para uma coletividade de pessoas. Sua atuação é essencial na garantia e efetivação do direito à saúde; e principalmente no que diz respeito a sua legitimidade formal e material para atuar em nome do cidadão, quando este sentir-se lesado devido à omissão ou ineficiência do Poder Público (BARBOSA E NAKAMURA, 2016).
A Defensoria Pública (DP) é uma instituição permanente, essencial à função jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe fundamentalmente, como expressão e instrumento do regime democrático, a orientação jurídica; a promoção dos direitos humanos; e a defesa – em todos os graus, judicial e extrajudicial – dos direitos individuais e coletivos, de forma integral e gratuita (BRASIL, 1994). A DP é a instituição na qual oferece justiça gratuita para aqueles cidadãos que comprovarem não terem condições econômicas de arcar com os custos das ações judiciais concernentes à garantia do direito à saúde. Essa instância tem a sua defesa voltada mais para os interesses individuais (SOARES E VIDAL, 2017), enquanto o MP é responsável por zelar pelo ordenamento jurídico, mediando os 70 conflitos existentes entre a sociedade civil e o Estado, suscitado pela não implementação das políticas públicas de responsabilidade do Poder Executivo.
2.4 AS MEDIDAS DE REDUÇÃO DAS AÇÕES DE DIREITO AO ACESSO À SAÚDE PÚBLICA
O Conselho Nacional de Justiça vem trabalhando de forma rápida para reduzir as ações de assistência à saúde pública, através da adoção de medidas como a criação de comitês e do Fórum Nacional do Judiciário, criado pela Resolução 107/2010, com o objetivo de equacionar as demandas relacionadas ao direito à saúde e diminuir o impacto da judicialização da saúde no orçamento de estados e municípios (CNJ, 2015).
O autor completa que, os meios utilizados pelo CNJ debruçam sobre tal questão desde o ano de 2010, com resoluções e portarias. Cartilhas de divulgação e orientação à população, participação dos juízes em conselhos Federais, Estaduais e Municipais de Saúde, adoção de novas políticas públicas foram ideias e propostas encontradas pelo CNJ afim da redução das referidas ações judiciais, que são direitos assegurados pela Constituição Federal. Além disso, estudam a possibilidade de exigências e critérios mínimos para a população ingressar com ações pleiteando assistência à saúde como, por exemplo, um formulário unificado de justificativa médica para o tratamento pleiteado e um fluxograma de fornecimento de medicamentos.
Existem nos Estados brasileiros ensaios de mediação nos conflitos sanitários, de forma não sistematizada. A mediação é um procedimento consensual de solução de conflitos, por meio do qual uma terceira pessoa imparcial e escolhida ou aceita pelas partes, age no sentido de encorajar e facilitar a resolução de uma divergência. As pessoas envolvidas nesse conflito são as responsáveis pela decisão que melhor as satisfaça. Caso haja controvérsias nas discussões, uma terceira pessoa, neutra e imparcial, será convocada para atuar pelas vias da conciliação, ou seja, a instalação de Unidades de Gestão de Conflitos (UGC) no âmbito da estrutura organizacional da Secretaria de Estado de Saúde (OLIVEIRA, 2013).
O autor ainda cita que como forma de se evitar a judicialização, a Defensoria Pública vem exercendo a mediação entre o cidadão e a Secretaria de Saúde dos municípios, através de contatos telefônicos, e-mails e envio de ofícios, nos quais expõe à situação do cidadão, seu direito, a obrigação do Poder Público e, finalmente, enfatiza os benefícios de uma solução extrajudicial para ambas as partes.
Em balanço realizado pelo CNJ em 2011, tramitavam no período 240.980 processos judiciais, sendo que, no Rio Grande do Sul, o TJRS concentrava quase metade de todas as demandas do país, 113.953 ações judicial sobre saúde. A partir da criação do Comitê Estadual de Saúde coordenado pelos tribunais, foi possível reduzir as demandas sobre assistência à saúde para aproximadamente 82 mil processos, que tramitavam no Estado do RS. Esse dado nos faz refletir sobre a necessidade de se estabelecer de forma sistematizada um mecanismo extrajudicial de resolução de conflitos na saúde, de maneira célere, consensual, de forma a reduzir a judicialização dos conflitos sanitários (CNJ, 2016).
Segundo o juiz Martin Schulze, da 3ª Vara de Fazenda Pública de Porto Alegre, coordenador do comitê: “Percebemos que a maioria dos medicamentos pleiteados em ações, constava na lista do SUS, ou seja, o Estado tinha a obrigação de fornecer, e adotamos uma ação de planejamento e de gestão sistêmicos com foco na saúde”. Outra função do Comitê Estadual de Saúde do RS é monitorar as ações de saúde que tramitam no tribunal para detectar possíveis irregularidades. No início do ano de 2016, o comitê percebeu uma série de ações envolvendo sempre os mesmos advogados e médicos, que pleiteavam a colocação de próteses em pacientes. O resultado foi à descoberta de uma máfia de médicos e fornecedores de próteses, revelada amplamente na mídia, que realizava cirurgias sem necessidade e desviava dinheiro público. O departamento médico do TJRS tem auxiliado, por meio de um canal de internet, os magistrados de todo o Estado fornecendo pareceres sobre as demandas, exceto em questões de alta complexidade que foge ao domínio daqueles profissionais.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa teve o intuito de fazer uma análise sobre o fenômeno da judicialização da saúde no Brasil. O debate sobre o tema está em discussão há muito tempo, e ainda sim necessita de mais diálogo para chegar a uma possível solução.
A judicialização da saúde coloca em evidência a situação da saúde pública no Brasil e como as ações judiciais tem prejudicado a efetividade das ações coletivas. Por mais que com a elevação do status da saúde ao nível universal, para as diversas demandas judiciais requerem medicamentos de alto custo, cirurgias não atendidas pelo SUS e que em muitas das vezes se utilizam da via judicial para conseguirem provimento destes requerimentos, o que com a sua concessão coloca em risco a efetivação do direito à saúde de forma geral.
Importante destacar, que a presente pesquisa não critica a utilização da justiça para efetivar o direito à saúde individual, porém, percebe-se que a má utilização desse recurso, pode colocar ainda mais em risco a saúde verdadeiramente universal, para todo cidadão, uma vez que com decisões judiciais desproporcionais, e que obrigam o Estado a custear tratamentos de alto custo em detrimento de ações coletivas, coloca em risco o princípio basilar da saúde pública no Brasil, que é a universalização.
O trabalho busca mostrar que a alta demanda judicial prejudica não somente o poder judiciário em si, pela quantidade grande de processo, mas principalmente a efetivação da saúde pública no país, onde se sabe que o Estado não possui recursos infinitos e com isso não se consegue efetivar nem a saúde, nem outras políticas públicas sociais, uma vez que para o cumprimento de diversas decisões judiciais, o Estado passa a desviar recursos de outras demandas sociais, e com isso há a precariedade da saúde e demais áreas que tem seus recursos desviados.
Sendo assim, mesmo quando houve algum requerimento judicial, o magistrado deve está atento a todas as circunstâncias que envolva a saúde pública e o direito de acesso à saúde, uma vez que analisando a disponibilidade de recursos do município, se há outra possibilidade de tratamento, em caso de medicamento, se há outro com valores que se adequem aos parâmetros do SUS. Assim, poderá conceder uma tutela mais justa e que atenda a demanda individual, sem afetar a coletividade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AITH, F.M.A. Marcos legais da promoção da saúde no Brasil. Revista de Medicina, n.92, v2, p.148-154, 2013.
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DE BRASÍLIA. Ações judiciais impetradas para obtenção de medicamentos e tratamentos especiais: a judicialização da saúde. Disponível em: <http://www.ambr.org.br/acoes-judiciais-impetradas-para-obtencao-de-medicamentose tratamentos-especiais-a-judicializacao-da-saude>. Acesso em: 14 de setembro de 2020.
BARBOSA, A.S.; NAKAMURA F.C. A judicialização da saúde e a atuação do Ministério Público no sistema de fornecimento gratuito de medicamentos na região de Ribeirão Preto: estudo sobre a possibilidade de racionalização de recursos materiais e institucionais no planejamento de políticas públicas. In: II Seminário Internacional de Pesquisa em Políticas Públicas e Desenvolvimento Social, 2016. UNESP- Franca. Disponível em: https://www.franca.unesp.br/Home/Pos-graduacao/- planejamentoeanalisedepoliticaspublicas/iisippedes2016/fernanda—artigo-completo sippedes.pdf. Acesso em 25 de setembro de 2020.
BARRETTO, V.P. Reflexões sobre os direitos sociais. Revista Quaestio Iuris, v.1, n.6-9, 2012.
BRASIL. Constituição de 1988. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 05 de outubro de 1988. Diário Oficial da União, Brasília: Senado, 1988. Disponível em: https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf. Acesso em: 02 de setembro de 2020.
BRASIL. Lei Complementar nº 80, de 12 de janeiro de 1994. Organiza a Defensoria Pública da União, do Distrito Federal e dos territórios e prescreve normas gerais para sua organização nos Estados, e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/Lcp80.htm. Acesso em: 26 de agosto de 2020.
CNJ – Conselho Nacional de Justiça. CNJ discute ações para reduzir a judicialização da saúde, 2016. Disponível em: https://www.cnj.jus.br/cnj-discute-acoes-para-reduzir-a judicializacao-da-saude/. Acesso em: 15 de outubro de 2020.
DALLARI, S.G. O direito à saúde. Revista Saúde Pública, v.22, n.1, p.57-63, 1988.
DAMASCENO, T.V.; RIBEIRO, K.D.C.B. Judicialização da saúde nos municípios da região metropolitana de Belém-PA. Direito Sanitário, n.8; v.2, p.100-115, 2019.
DOURADO, D.A.; ELIAS, P.E. Regionalization and political dynamics of Brazilian health federalism. Revista de Saúde Pública, v.45, n.1, p.204-211, 2011.
FARIELLO, L.C. Tribunal de justiça consegue reduzir números de ações com demandas da saúde. Disponível em: https://www.cnj.jus.br/tribunal-de-justica-consegue-reduzir numero-de-acoes-com-demandas-de-saude/. Acesso em: 08 de setembro de 2020.
JUCATELLI, J.P.; SILVA, J.B. Judicialização da Saúde, Ativismo Judicial e o Consequente Desequilíbrio do Orçamento Público. ANAIS DO CONGRESSO BRASILEIRO DE PROCESSO COLETIVO E CIDADANIA, n.3, p.59-65, out. 2015.
LEAL, M.C.H.; BOLESINA, I. Três “porquês” a jurisdição constitucional brasileira diante do (aparente) conflito entre o mínimo existencial e a reserva do possível na garantia dos direitos fundamentais sociais e no controle de políticas públicas: há mesmo escolhas trágicas? Revista do Direito, n.38, Santa Cruz do Sul: UNISC, 2012.
MARQUES, A.; ROCHA, C.; ASENSI, F.; MONNERAT, D.M. Judicialização da saúde e medicalização: uma análise das orientações do Conselho Nacional de Justiça. Estudos Avançados, v.33, n.95, p.217-233, 2019.
MASSAÚ, G.M.; BAINY, A.K. O Impacto da Judicialização da Saúde na Comarca de Pelotas. Revista Direito Sanitário, v.15, n.2, p.46-65, 2014.
OLIVEIRA, M.R.M. The legalization of health in Brazil La legalización de la salud en Brasil. Revista Tempus Actas Saúde, p79-90, 2013.
PEREIRA, J.R. Análise das demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos pela Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina nos anos de 2003 e 2004. Ciência Saúde Coletiva, v.15, Supl.3, p.3551-3560, 2010.
PROADESS – Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br. Acessado em: 20 de setembro de 2020.
SILVA, J.S.; PESSOA, A.N.L.S. Judicialização da saúde e seus impactos como meio de efetivação de direito fundamental. Disponível em: https://ambitojuridico.com.br/cadernos/direito-constitucional/judicializacao-da-saude-e-seus-impactos-como-meio-de-efetivacao-de-direito-fundamental/. Acesso em: 07 de outubro de 2020.
SOARES, A.A.; VIDAL, C.G.M. Direito à saúde, escassez e judicialização: uma tríade de paradoxos [Dissertação]. Paraíba: Departamento de Serviço Social da Universidade Federal da Paraíba, 2017. Disponível em: https://repositorio.ufpb.br/jspui/bitstream/123456789/3053/1/AAS_CCGMV30102017.pdf. Acesso em: 26 de outubro de2020.
TOALDO, A.M. Direito social à saúde: rearticulação do pacto federativo a partir de estratégias locais de cooperação, integração e controle social. Editora Max Limonad, 2019. Disponível em: https://maxlimonad.com.br. Acesso em: 28 de setembro de 2020.
VIACAVA, F.; OLIVEIRA, R.A.D.; CARVALHO, C.C.; et al. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciência & Saúde Coletiva, v.23, n.6, p.1751-1762, 2018.
VENTURA, M.; SIMAS, L.; PEPE, V.L.E.; SCHARM, F.R. Judicialização da saúde, acesso à justiça e a efetividade do direito à saúde. Revista de Saúde Coletiva, v.20, n.1, p.77-100, 2010.
WANG, D.W. Courts and health care rationing: the case of Brazilian Federal Supreme Court. Health. Economy Policy Law, v.8, n.1, p.75-93, 2013.
WANG, D.W.L.; VASCONCELOS, N.P.; OLIVEIRA, V.E.; et al. Os impactos da judicialização da saúde no município de São Paulo: gasto público e organização federativa. Revista Administração Pública, v.48, n.5, p.1191-1206, 2014. YAMAGUCHI, C.K.; ORSATTO, S.D.; BORGES, G. Judicialização da Saúde no Brasil: abordagem interdisciplinar. Editora Deviant, 2017.
1Graduando do curso de Direito do Centro Universitário FG – UNIFG, kayque460@gmail.com;
2Docente do curso de Direito do Centro Universitário FG – UNIFG