THERAPEUTIC ITINERARY OF A PATIENT WITH DIABETIC FOOT COMPLICATIONS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202409260747
Verônica Félix Borges1
Nazaré Pamela Donato Lira dos Santos1
Mirian Daiane de Oliveira2
Nicolas Alves Rocha3
RESUMO
O diabetes mellitus é uma alteração metabólica crônica com fenótipo hiperglicêmico e de alta prevalência na sociedade. Quando não manejada de maneira adequada, evolui com complicações importantes, como evidenciado no fato de 18 a 34% dos indivíduos acometidos por essa patologia incidem com úlcera do pé. Dessa maneira, o presente relato trata-se de um estudo de caso que teve como objetivo abordar o itinerário terapêutico de um paciente diabético que evoluiu com uma lesão ulcerada no pé pós-trauma, bem como descrever sua evolução clínica, assistência multiprofissional prestada e a importância do envolvimento do paciente e família no processo do cuidado. Esse estudo de caso traz uma contribuição para o aprendizado referente à assistência prestada ao paciente diabético e suas múltiplas necessidades no decorrer do seu tratamento e reabilitação. Permite refletir que o processo saúde-doença vai além das dimensões biológicas, e que medidas simples, entretanto, não simplórias, e orientação adequada sobre o diabetes, poderiam ter evitado que o mesmo sofresse tanto com essa lesão. Ademais, todo esse processo proporcionou, ao paciente em questão, uma reflexão e apreensão do autocuidado quanto a diabetes e a importância de seu papel ativo no manejo da mesma, e consequente melhora na qualidade de vida.
Palavras-chave: itinerário terapêutico, diabetes mellitus, pé diabético, qualidade de vida, equipe multiprofissional.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a chronic metabolic disorder with a hyperglycemic phenotype and high prevalence in society. When not managed properly, it evolves with significant complications, as evidenced by the fact that approximately 18 to 34% of individuals affected by this pathology develop foot ulcers. Thus, this report is a case study that aimed to address the therapeutic itinerary of a diabetic patient who developed an ulcerated lesion on the foot after trauma, as well as describe his clinical evolution, multidisciplinary care provided and the importance of patient and family involvement in the care process. This case study contributes to the learning regarding the care provided to diabetic patients and their multiple needs during their treatment and rehabilitation. It allows us to reflect on the fact that the health-disease process goes beyond biological dimensions, and that simple measures, although not simplistic, and adequate guidance on diabetes could have prevented the patient from suffering so much from this lesion. Furthermore, this entire process provided the patient in question with reflection and understanding of self-care regarding diabetes and the importance of their active role in managing it, and consequent improvement in quality of life.
Key-words: therapeutic itinerary, diabetes mellitus, diabetic foot, quality of life, multidisciplinary team.
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma alteração metabólica crônica, que constitui um fenótipo de hiperglicemia2,3. A etiopatogenicidade desta doença é complexa e envolve um conjunto de interação entre fatores genéticos e ambientais 4.
Apresenta elevada prevalência, acometendo cerca de 120 milhões de indivíduos em todo o mundo3,5. No Brasil, estima-se que 6,2% da população possua DM, sendo considerada uma das doenças crônicas mais prevalentes no país6. As taxas de morbimortalidade também são altas, só no ano de 2015 cerca de 1,6 milhões de indivíduos tiveram sua morte relacionada a complicações dessa enfermidade 4.
Ademais, está associada a um elevado risco de evoluir com complicações micro e macrovasculares, tais como vasculopatias, retinopatias, nefropatias e neuropatias, caso o paciente não receba tratamento e acompanhamento adequados2,3,7,8.
Apesar dos avanços no que tange a conscientização e ações de políticas públicas, a epidemia global de diabetes está em ascensão9,10. Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), a estimativa de pessoas portadoras de DM em 2011 foi de aproximadamente 366 milhões de pessoas, e com uma expectativa de 552 milhões para 2030. Aumento este que está associado à rápida transição demográfica, mudança no perfil alimentar e estilo de vida, urbanização e envelhecimento da população10.
No que diz respeito às complicações secundárias, cerca de 18 a 34% dos indivíduos acometidos por essa patologia incidem com úlcera do pé1,2,3. E, mesmo após uma cicatrização satisfatória, apresenta uma taxa de recorrência de até 65% em 3 anos2.
O pé diabético é uma complicação degenerativa decorrente de um conjunto de alterações neuro e angiopáticas que aumentam a susceptibilidade do pé do paciente portador de DM sofrer traumas e infectar5. Manifesta-se, em média, após 10 anos de evolução da doença, sendo a causa mais comum de amputações não traumáticas6,9,11, cerca de 40% a 70%10, e a causa mais comum de hospitalização4.
Consiste, portanto, um importante problema de saúde pública3, que deve possuir políticas governamentais desde ações de prevenção até de suporte aos portadores da doença e suas famílias5.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é relatar o itinerário terapêutico de um paciente diabético que evoluiu com uma lesão ulcerada no pé (pé diabético) pós-trauma, bem como descrever sua evolução clínica, coberturas e curativos realizados, assistência multiprofissional prestada e a importância do envolvimento do paciente e família no processo do cuidado.
DESCRIÇÃO DO CASO
P. M. B., paciente do sexo masculino, 59 anos, branco, alfabetizado, caminhoneiro, casado, com história de DM tipo 2 há cerca de 20 anos e hipertensão arterial sistêmica (HAS) há 25 anos. Refere história familiar materna de HAS e DM tipo 2. Nega tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas. Refere sedentarismo e não segue dieta balanceada. Faz uso regular de anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e hipolipemiantes.
Relata que sofreu trauma contuso com uma pedra em seu pé direito, e no momento, referiu apenas impacto local, não havendo ferimento. Aproximadamente cinco dias após o evento traumático, evoluiu com dor adjacente e aumento do edema no pé direito (Figura 1), o que o levou a procurar o atendimento na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), onde foi feito insulinoterapia e prescrito analgesia e antibioticoterapia via oral.
figura 1 – 05 dias após trauma
Apesar das medidas realizadas, evoluiu com piora da lesão e, dez dias após o trauma, procurou atendimento em outra unidade de saúde, onde foi prescrito Ciprofloxacino e metronidazol por 7 dias. Além desses medicamentos, o paciente disse que fez uso constante de dipirona 500mg para alívio da dor, a qual era intensa, persistente e incapacitante, porém sem melhora.
Em seu seguimento, após 18 dias do trauma, mantinha evolução insatisfatória e piora clinica, tendo procurado novamente atendimento em UPA. Ao exame clínico, apresentava-se em regular estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, desidratado 2+/4+, hipocorado, acianótico, anictérico, febril, fácie de dor e ansiedade. No exame do membro inferior direito, identificou-se edema 3+/4+ até terço distal da perna direita, com eritema, calor, intensa dor e flogose importante..
Na ocasião, foi submetido a internação hospitalar (IH) e encaminhado para servico de maior complexidade. Nos exames laboratoriais, presenciada leucocitose (19.520 leucócitos/ml, com desvio à esquerda) e pcr elevada. Implementado antibioticoterapia intravenosa (Ceftriaxona e Clindamicina), controle glicêmico e acompanhamento da ferida, a qual recebeu duas abordagens cirúrgica: uma drenagem no sexto dia de IH, com necessidade reabordagem no nono dia de IH (Figura 2). Paciente recebeu alta após 12 dias de internação com melhora clínica e orientações de cuidados da ferida: troca de curativo diário, lavagem com SF 0,9 % em jato e cobertura com Colagenase.
figura 2: à esquerda, lesao pré debridamento cirúrgico, com areas de necrose e fibrina. À direita lesão após reabordagem cirurgica, ja com tecido de granulaçao (50º dia pós trauma)
Após 50 dias do trauma, o paciente foi internado novamente e submetido a novo debridamento de úlcera em membro inferior direito (Figura 2 à direita), permanecendo internado por 4 dias. Foi avaliado por angiologista, naonsendo indicado procedimento de revascularização do membro. Na ocasião da alta, mantido medicações de uso continuo, antibioticoterapia via oral ,Cobertura da ferida com emulsão de Petrolatum e acompanhamento no centro de referência para feridas. Além da solicitação de 20 sessões de hiperbárica, as quais ocorreram diariamente e obtiveram bom resultado, com visível otimização do processo de cicatrização (Figura 3).
Figura 3: a esq. aspecto da ferida ao término das sessões com oxigenioterapia hiperbárica. À direita aspecto da ferida 215 dias após trauma.
A continuidade do acompanhamento ambulatorial deu-se pelo Centro de Referência em Feridas. No terceiro mês o paciente recebeu alta, com orientações para continuidade do tratamento de maneira domiciliar, a saber: manutenção diária do curativo, dieta balanceada, controle glicêmico, reforço educacional quanto à preservação da extremidade, estímulo à deambulação e reforço muscular do pé em recuperação. Tendo alcançado resultado satisfatório de cicatrização da ferida após 215 dias pós-trauma sofrido (Figura 3).
No que tange aos custos financeiros e acesso aos serviços de saúde, o tratamento e acompanhamento deste paciente deu-se de maneira híbrida. Sendo composto pela assistência via Sistema Único de Saúde (SUS), através das consultas, internações, procedimentos cirúrgicos, sessões de terapia hiperbárica, e recursos financeiros diretos do próprio paciente, inerentes a compras das coberturas, curativos, medicamentos, transporte até os serviços de saúde em cidade vizinha.
Na fase inicial da afecção, houve uma baixa adesão terapêutica do paciente ao tratamento e sua compreensão da importância do autocuidado. Apenas após a necessidade da reabordagem cirúrgica o paciente alterou efetivamente seus hábitos de vida a fim de manter o controle glicêmico. Ademais, o paciente em questão afirmava que o apoio familiar e multidisciplinar foram cruciais para o seguimento e sucesso no tratamento, pois o sentimento de vulnerabilidade o assolou até a compreensão da importância do seu papel ativo nesse processo terapêutico.
DISCUSSÃO
O Diabetes mellitus (DM) é um problema de saúde mundial, sua elevada prevalência está relacionada com mudanças do estilo de vida13, assim sendo, gera impacto significativo, a nível global, nos indicadores de morbimortalidade13,14.
Indivíduos com a doença mal controlada e terapêutica inadequada são mais propícios ao desenvolvimento das complicações diabéticas crônicas, principalmente, o pé diabético9,15. Além disso, o surgimento de uma ulceração está intimamente relacionada à presença de fatores de risco predisponentes13,16. Sendo os fatores de risco principais para o surgimento de úlceras: Perda da sensibilidade protetora (PSP): tátil, vibratória, térmica; História de doença arterial periférica (DAP); Presença de deformidades nos pés (DEF); História prévia de ulceração (UP) e Amputação prévia de membros inferiores (AMP)2.
O paciente em questão, apresentava como fator de risco maior a perda da sensibilidade protetora e lesão pré-ulcerativa traumática. Ademais, apresenta vários fatores predisponentes como sedentarismo, a não adesão a uma dieta balanceada, controle glicêmico irregular, cuidado inadequado com os pés, diagnóstico de diabetes há mais de 20 anos, educação deficiente acerca da Diabetes e suas complicações; conferindo, portanto, suscetibilidade para a gravidade da evolução do quadro clínico.
No curso clínico de evolução da DM, as complicações de extremidades inferiores geralmente apresentam mau prognóstico e crescente incidência. Um estudo realizado na região metropolitana do Rio de Janeiro, avaliou a incidência de amputações de membros inferiores, e observou uma taxa 13 vezes maior na população com diabetes, em comparação com a população geral, respectivamente, 180,6 por 100 mil e 13,9 por 100 mil habitantes 17. O paciente do caso, estava propenso a evoluir com uma osteomielite ou mesmo amputação do membro, caso não tivesse sido prontamente atendido, com equipe multiprofissional e abordagem adequada. O diagnóstico precoce e tratamento ágil e ativo diminuem o tempo, custo da internação e a chance de perda do membro18.
Os recursos econômicos e humanos, destinados aos cuidados em saúde com indivíduos diabéticos são elevados13. De fato, vale ressaltar que o tratamento neste caso, foi longo e revelou um alto custo direto e indireto, tanto para o SUS, quanto para o paciente. Outrossim, ratifica que a diabetes é muito mais que só a disfunção orgânica em si, representa um problema socioeconômico significativo, e que ações de prevenção são fundamentais para agir nesta casuística.
Estudos revelam que a implementação de programas de educação em diabetes, desenvolvidos em parceria com a atenção primária, tornam-se estratégias eficientes, pois resultam em melhora clínica e mudança comportamental referente ao diabetes13.
No que tange a prevenção, estudos recentes têm destacado 5 principais fatores a serem considerados: identificação do pé em risco; exame regular do pé; orientação; uso rotineiro de calçados adequados; tratamento dos fatores de risco. Apesar das evidências não serem isoladas quanto ao efeito dessas ações de autocuidado na prevenção das úlceras no pé diabético, sabe-se que essas intervenções proporcionam uma detecção precoce de sinais e fatores de risco para o surgimento de úlceras, fomentando um cuidado com a higiene básica dos pés.2
Durante o itinerário terapêutico do paciente do caso, sua assistência foi prestada por uma equipe multidisciplinar, a qual proporcionou um cuidado além do ato prescritivo. A mediação da equipe multiprofissional no tratamento do paciente diabético conduz ações transformadoras que beneficiam o paciente19.
A inclusão e participação ativa do paciente do caso, juntamente com a equipe multidisciplinar, foi um fator diferencial no seu plano terapêutico. Tais estratégias confluem para o fato de que uma abordagem holística aos portadores do pé diabético e sua família resultam em desfechos mais promissores, como efetividade terapêutica, redução das taxas de amputações e menores gastos pelos serviços de saúde utilizados20.
Ressalta-se nesse relato de caso, a relevante presença de familiares que formaram a rede de apoio para as questões psicossocioespirituais que o paciente apresentou durante o curso do tratamento da lesão. O amparo familiar, bem como outras possibilidades de apoio encontradas, como no centro de tratamento de feridas, o que possibilitou ao paciente uma interação e compartilhamento de experiências com indivíduos em situação semelhante.
CONCLUSÃO
Um estado hiperglicêmico sustentado, a não adesão ao tratamento e a falta de hábitos de vida saudáveis, foram condições que possivelmente fomentaram o surgimento da lesão no pé do paciente deste relato e sua progressão.
Nota-se que o período de reabilitação de uma lesão no pé, em um paciente diabético, é longo e dispendioso. Outrossim, causa impactos físicos, emocionais, socioeconômicos, tanto para o indivíduo, quanto para sociedade. Dados os altos custos terapêuticos e previdenciários, sendo causa de invalidez, auxílio-incapacidade e aposentadorias precoces.
Dessa forma, a prevenção adequada, o controle dos fatores risco, as intervenções de educação estruturada, o autocuidado com os pés e um envolvimento multidisciplinar no plano terapêutico dos pacientes diabéticos, parecem ser estratégias cruciais para uma redução nos índices de complicações relacionadas a DM e os elevados custos empregados no tratamento e reabilitação do paciente.
Dessarte, esse relato de caso traz uma contribuição para o aprendizado referente à assistência prestada ao paciente diabético e suas múltiplas necessidades no decorrer do seu tratamento e reabilitação. Permite refletir que o processo saúde-doença vai além das dimensões biológicas, e que medidas simples, entretanto, não simplórias, e orientação adequada sobre o diabetes, poderiam ter evitado que o mesmo sofresse tanto com essa lesão. Ademais, todo esse processo proporcionou, ao paciente em questão, uma reflexão e apreensão do autocuidado quanto a diabetes e a importância de seu papel ativo no manejo da mesma, e consequente melhora na qualidade de vida.
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1Medica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Campus Macaé.
2Médica pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campus Três Lagoas
3Médico pela Universidade Federal De Uberlândia e cirurgião geral pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro