REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11225945
Claudia Maria da Rocha Martins1
Luzianne Fernandes de Oliveira2
Christiane do Rosário Teixeira Menezes3
Liliane Dias e Dias de Macedo4
Antônio Claudio de Melo Santos5
Cinthya da Silva Lynch6
Rosa de Fátima Marques Gonçalves7
Orientador(a) Ana Telma Martins de Sousa8
1. INTRODUÇÃO
De acordo com o DSM–V, Transtorno do Espectro Autista (TEA) é caracterizado como uma desordem do neurodesenvolvimento, marcada por alterações na díade: sociocomunicativo e comportamental. Além disso, engloba déficits no que se relaciona com o funcionamento do cérebro da criança em desenvolvimento, ocasionando como as principais consequências o atraso na fala, na aprendizagem e, também, na obtenção dos gestos motores (Soares et al., 2015). No Brasil, muitos atendimentos em saúde ofertados pelo SUS acontecem em Centros de Reabilitação inseridos em Universidades. No município de Belém, a Universidade do Estado do Pará (UEPA) possui um complexo policlínico que oferece serviços médicos e terapêuticos a nível ambulatorial e de reabilitação, com o fonoaudiólogo inserido na equipe multidisciplinar do CERIII.
Partindo da necessidade de se criar um espaço para a prática ambulatorial dos discentes dos cursos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, em 1997 foi fundada a Unidade de Ensino e Assistência em Fisioterapia e Terapia Ocupacional (UEAFTO) que, em Maio de 2005, passou a ser executada no Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS) no Campus II da UEPA.
Em 2013, através da Portaria Nº 778, de 9 de Maio de 2013 do Ministério da Saúde (MS), a UEAFTO foi habilitada em Centro Especializado em Reabilitação do tipo II (CER II), e atualmente o CER III, nas modalidades de
Deficiência Física e Deficiência Intelectual, recebendo recursos do MS para implantação, ampliação e revitalização da sua estrutura, recebendo também incentivos para a capacitação e treinamento da equipe, manutenção do serviço e recursos para aquisição de novos equipamentos (MS, 2013). Conforme evidenciado são diversos os problemas apresentados por crianças autistas, as quais necessitam da intervenção de profissionais da saúde, como, por exemplo os profissionais da fonoaudiologia, em prol de um melhor desenvolvimento da criança, especialmente, em assuntos pertinentes a fala, dentre outros, diretamente relacionados com o desenvolvimento da linguagem. Neste contexto, os pacientes com TEA atendidos no ambulatório de Fonoaudiologia, tem como meta principal intervir as diversas manifestações fonoaudiológicas relacionadas às alterações de Motricidade Orofacial, Audição, Disfagia, Linguagem Oral e Escrita e Voz. Apesar de apresentarem um espectro de manifestações singulares, a pessoa diagnosticada com TEA apresenta desde a primeira infância comprometimentos em três critérios estabelecidos:
1. Prejuízos na comunicação social: dificuldades persistentes na comunicação verbal e não-verbal, linguagem idiossincrática, ecolalia ou repetitiva, ausência de brincadeiras de faz-de-conta.
2. Dificuldades na interação social: dificuldade de se relacionar entre pares, prejuízos na reciprocidade social, falta do desejo espontâneo do compartilhamento, etc.
3. Atividades/interesses/comportamentos repetitivos, restritos e estereotipados: interesses, preocupação excessiva por partes de objetos, movimento motores repetitivos.
Ainda que o diagnóstico sugira características peculiares que variam em três graus diferentes, a pessoa com TEA pode também apresentar habilidades e competências importantes a serem investigadas, estimuladas e aplicadas em contextos de trabalho, lazer, esportes, artes, e outras atividades humanas. Durante o estudo, serão levantados dados sobre condição socioeconômica e as manifestações fonoaudiológicas mais encontradas na população que apresenta deficiência nas modalidades físicas e/ou intelectuais. A identificação dessas características é de grande importância, visto que são déficits que podem interferir diretamente na vida da criança e dos que estão ao seu redor; concomitantemente, o rastreio precoce destas alterações são primordiais para o início do tratamento. Araújo (2017), ressalva que, embora seja comum que não recebam tratamentos adequados ou recomendados, fazse necessária intervenções que favoreçam o desenvolvimento da criança. Deste modo, torna-se primordial que as intervenções sejam baseadas em evidências científicas, demonstrando maior grau de confiabilidade e eficácia;
O que justificou este estudo foi a importância do tema na reabilitação dos pacientes com transtorno do espectro autista atendidas no CER III/Ueafto na Universidade do estado do Pará no ambulatório de fonoaudiologia e suas intervenções promovendo informações acerca do cuidado e reabilitação na área de fonoaudiologia na promoção do prognóstico na área de fala, linguagem, voz e audição da pessoa com TEA. Diversos autores, alguns pais e familiares, profissionais, acadêmicos, gestores, os próprios autistas e outros ativistas, têm promovido ampla discussão a partir de diferentes posições sobre os possíveis fatores etiológicos, a descrição nos gráficos do transtorno e as metodologias supostamente eficazes de tratamento, assim como a organização de políticas de cuidado e o arcabouço legal de garantia de direito (Oliveira, et al., 2016).
Salienta-se que a importância da fonoaudiologia no que se refere ao desenvolvimento da criança com transtorno de espectro do autismo (TEA) consiste na melhoria dos sintomas comportamentais, em especial, em aspectos da linguagem e da comunicação, tanto verbal como a comunicação não verbal que por meio da intervenção de forma precoce e contínua dos profissionais da fonoaudiologia é de extrema importância para que o quadro evolua de forma satisfatória, no que envolve a comunicação geral e, especialmente, para o desenvolvimento de sua linguagem expressiva e receptiva, linguagem gestual, escrita e oral, capacitando-o para a devida compreensão, a realização das atividades e agir sobre o ambiente no qual o autista está inserido. Portanto, diante da motivação pessoal e de reflexões acerca dessa temática, tem-se como principal questão norteadora:
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICAS EM PACIENTES COM TEA NO CER
III. Pessoas com deficiência eram, e ainda são, por muitas vezes, denominados com as expressões pejorativas como “incapacitado”, “retardado”, “impedido” etc, que consideramos por falta de acesso a informação ao tratamento e prognóstico positivo a reabilitação. O conceito de pessoa com deficiência evoluiu com o passar dos anos, conforme a sociedade detinha novos conhecimentos e forma de pensar. A primeira convicção concreta do que significava a palavra deficiente surgiu em 1974, origem essa que surgiu na Declaração dos Direitos dos Deficientes, aprovada pela Organização das Nações Unidas (ONU).
Teve sua primeira alteração em 1980 quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu como conceito qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Consideremos que o autismo é uma condição de saúde pautada por um déficit relacionado com a comunicação social e comportamento, não sendo apenas um dos vários subtipos desse transtorno. É tão abrangente que se utiliza o termo “espectro”, devido aos vários níveis de suporte que necessitam, existindo desde pessoas com outras enfermidades e condições associadas (concorrências), como também deficiência.
A referida pesquisa objetivou apresentar as principais intervenções fonoaudiologias em pacientes com TEA atendidos no ambulatório de fonoaudiologia da CERIII/UEAFTO/CCBS/UEPA, segundo os autores, e os objetivos específicos foram; Descrever as ações realizadas pelo ambulatório de fonoaudiologia no CER III/UEAFTO/CCBS/UEPA; Investigar as principais deficiências e suas manifestações fonoaudiológicas presentes na população assistida pelo ambulatório de fonoaudiologia; Propor a criação de um produto cientifico eletrônico para facilitar as informações sobre a intervenção fonoaudiológica no Centro Especializado em Reabilitação.
2. Fundamentação Teórica.
2.1 Breve histórico da Fonoaudiologia
A história da Fonoaudiologia no Brasil, de início, não se diferencia da Educação Especial. Já se pensava em reabilitação no Brasil na época do Império. Em 1854 foi fundado o Imperial Colégio para meninos cegos – hoje, Instituto Benjamim Constant. Em 1855 foi fundado o Colégio Nacional, destinado ao ensino dos surdos. Passou o dito Colégio, sucessivamente, pelos seguintes nomes: Imperial Instituto de Surdos-Mudos (1857), Instituto Nacional de Surdos Mudos (1949), para em 1957 ser definitivamente reconhecido pelo nome de Instituto Nacional de Educação de Surdos, mais conhecido como I.N.E.S. Neste Instituto, em 1950, Ana Rimoli de Faria Doria marcou sua presença. A Fonoaudiologia é ciência que trata do desenvolvimento de ações voltadas para prevenção, avaliação, diagnóstico e terapia na área da comunicação humana, bem como, do aperfeiçoamento dos padrões da fala e voz, cabendo ao fonoaudiólogo dentre outros, executar um trabalho de prevenção.
No que se refere ao seu campo específico do saber, o fonoaudiólogo participa de equipes multidisciplinares, realiza terapia fonoaudiológica, projeta, e realiza pesquisas no campo da Fonoaudiologia, além de assumir a docência na área especifica da sua formação nos diversos graus e âmbitos do Ensino, como também, em Instituições de saúde, vez que a sua formação, contempla todos os níveis e graus de complexidade crescente do Sistema Único de Saúde – SUS, atentando para o respeito ao ser humano, e ao determinado contexto da prática de humanização, recomendada para os serviços de assistência em saúde e no ensino.
A Classificação Brasileira de Ocupação (CBO/2010), específica em suas descrições, que o fonoaudiólogo, é o profissional habilitado para desenvolver ações que visem à prevenção, habilitação e reabilitação da motricidade orofacial, fala, voz, linguagem e/ou audição, utilizando protocolos de procedimentos específicos que avalia, diagnostica, trata e orienta usuários dos serviços, bem como, familiares, comunicantes, responsáveis e cuidadores.
Desenvolver também programas, projetos e atividades técnico-administrativas, são outros atributos conferidos à profissão nas áreas do ensino e da pesquisa, além da gestão e coordenação de recursos humanos, materiais e financeiros, seja como profissional autônomo nas áreas da saúde, da educação e áreas correlatas e/ou, com vínculo empregatício nas esferas dos serviços públicos, por extensão na prestação de serviços privados e/ou em equipes multiprofissionais.
Paralelamente a educação dos surdos encontraremos em 1912 o Dr. Augusto Linhares, o grande precursor da Fonoaudiologia no Brasil, que já a diferencia da educação especial dando início as pesquisas e reabilitação dos distúrbios da voz e da fala, bem como cursos de orientação a professores.
Também, promoveu conferências sobre o “Tratamento da Voz” e “Gagueira” as quais podem ser encontradas nos Anais da Academia Nacional de Medicina.
Em janeiro de 1948 é lançada a terceira edição da obra “Manual de Califasia” do Dr. Silveira Bueno que tratava principalmente de problemas de dicção e articulação e era adotado em várias escolas do ensino secundário.
O curso de Graduação Superior em Fonoaudiologia tem como característica fundamental, atender às necessidades sociais não somente do Estado, mas e também, da Região Amazônica, preparando de forma integral profissionais de alto nível. A Criação do Curso de Graduação Superior de Bacharelado em Fonoaudiologia, representa o mais novo desafio que a Universidade do Estado do Pará – UEPA se impõe, visando à expansão da sua rede de cursos universitários na Área da Saúde. O currículo em proposta no Projeto do curso, não se baseou apenas em Decretos, Resoluções, Normativas e Legislações operacionais vigentes, mas, em resultados de consultas documentais realizadas a diversas instituições brasileiras que ministram Cursos de Graduação em Fonoaudiologia, que foram efetivadas objetivando ser possível identificar bases comuns na formação profissional. Realizaram-se também, estudos consequentes sobre as necessidades da população local, e modelo do Perfil do Profissional em Fonoaudiologia que o Estado do Pará e a Região Norte precisam formar.
2.2 A reabilitação fonoaudiológica e a pessoa com TEA:
O comprometimento da comunicação no Transtorno Autista é acentuado e persistente, afetando as habilidades tanto verbais quanto não verbais, podendo haver atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada. Os indivíduos que chegam a falar podem apresentar um acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversação, um uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou uma linguagem idiossincrática. Ainda na infância as primeiras características são percebidas pelos cuidadores e/ou pessoas que convivem com frequência com a criança, entre estas temos: alteração da linguagem, frequentemente marcada por um pobre repertório para a idade; pobre interação social; alterações sensoriais; rituais e comportamento estereotipados e repetitivos (VIEIRA; BALDIN, 2017).
As alterações de linguagem no TEA geralmente são caracterizadas por atrasos significativos ou ausência total de desenvolvimento desta habilidade. Dentre as possíveis alterações, grande comprometimento no nível pragmático e nos aspectos paralinguísticos é esperado e pode ser precocemente observado no recém-nascido pela ausência de contato ocular, de jogos vocais e gestuais, de balbucio e de resposta aos sons. (Freire, 2018). O movimento de práticas baseadas em evidências surge no meio médico, especialmente nos países desenvolvidos, e atinge também a assistência a pessoas com TEA. Por conta do alto investimento do dinheiro público neste tipo de assistência, a partir dos anos 2000, a necessidade de apresentar intervenções com resultados advindos de sérias pesquisas científicas fez-se primordial (LIBERALESSO; LACERDA, 2020).
Liberalesso e Lacerda (2020), lançam um e-book onde apontamprincipais práticas baseadas em evidências para pessoas com TEA, a grande maioria é baseada na ciência Análise do Comportamento. Esta ciência busca compreender a interação do homem com o ambiente do ponto de vista comportamental. Diante disso, destacamos a importância do ambiente que, além do mundo físico, leva em conta as trocas sociais com o contexto (MOREIRA; MEDEIROS, 2018).
As verbalizações, quando presentes, exibem parâmetros anormais de prosódia, e em muitos casos a comunicação é realizada por meio de gestos. A criança autista apresenta dificuldade em iniciar e manter diálogos, em interpretar palavras e frases usadas pelo interlocutor, em dominar diferentes formas explícitas ou implícitas da linguagem, em analisar forma e estilo de apresentação de uma mensagem ou em adequar à relação ao contexto, ao ambiente ou ao ouvinte. Importante é relatar que o autista pouco interpreta os sinais sutis da linguagem, a saber: quando o interlocutor irá finalizar uma frase, o uso de entonação da voz, a percepção das expressões faciais que indicam sarcasmo, preocupação e ironia. Fazem uso idiossincrático de linguagem ou de linguagem estereotipada e ecolalia, que nem sempre têm intenção comunicativa. A alteração na compreensão da linguagem nas crianças autistas pode ser evidenciada por uma incapacidade de entender perguntas, orientações ou piadas simples e em muitas crianças autistas de funcionamento superior, o nível de linguagem receptiva está abaixo daquele da linguagem expressiva. Com relação aos níveis de gravidade, podem ser de três tipos: o nível um, ou leve, que o indivíduo necessita de pouco apoio; o nível dois, ou moderado, onde exige apoio substancial; e o nível três, ou grave, onde é necessário apoio muito substancial (ONZI; GOMES, 2015).
Além dos níveis, indivíduos com TEA também podem apresentar comorbidades como hiperatividade, deficiência intelectual, distúrbio do sono, problemas gastrointestinais e epilepsia (GRIESI-OLIVEIRA; SERTIÉ, 2017). Griesi-Oliveira e Sertié (2017), referem que se estima 1% da população mundial com TEA e a proporção seja de 4:1 meninas. A Atuação fonoaudiológica é importante na promoção da linguagem, as práticas exercidas por esses profissionais são relevantes neste processo. Na aprendizagem, é considerável que a criança no processo de aquisição de linguagem receba estímulos, para Bigochinski e Eckstein (2016), as estimulações das habilidades são consideradas essenciais à aquisição da linguagem escrita, pois são atividades complexas e necessitam de um leque de aptidões. Para o autista estes estímulos são necessários e devem ser realizados por profissionais qualificados.
É possível também ocorrer variação nas alterações de linguagem associadas com o grau de severidade do quadro clinico, podendo ocorrer situações de crianças serem desprovidas de linguagem oral, sem necessidade de ser comunicarem, por vários fatores como a deficiência auditiva (Gomes, 2014).
2.3 O ATENDIMENTO DO CER III NO UEAFTO
Foi criada a Portaria SAS/MS nº 835, de 25 de abril de 2012, instituiu incentivos financeiros de investimentos e de custeio para o Componente da Atenção Especializada da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência e a Resolução 69 de 08 de maio de 2013 CIB SUS-PA, aprovação da alocação de recursos de custeio para implantação do CERII/UEAFTO;
Avaliação realizada pela Área Técnica da Saúde da Pessoa com Deficiência do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, aprova a Habilitação da UEAFTO em CER II, através da Portaria Nº 778, de 9 de Maio de 2013 com recursos do Ministério da Saúde para implantação, ampliação, capacitação e treinamento da equipe e manutenção do serviço, ampliação da sua estrutura e recursos para aquisição de novos equipamentos.
A Resolução 230 de 01 de novembro de 2013 CIB-SUS-PA, Pactuação do Desenho Regional e o Plano de Ação Estadual da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) do Estado do Pará. (mostra os recursos de custeio e capital para o CERII/UEAFTO.
Resolução 94 de 14 de setembro de 2017, CIB-SUS-PA, aprova habilitação do CER tipo II/UEAFTO em CER Tipo III/UEAFTO;
PORTARIA Nº 3.164, de 3 de dezembro de 2019, habilitou o CERII/UEAFTO em CER tipo III, passando a atender também a clientela com deficiência auditiva.
A BASE LEGAL: INSTRUTIVO DE REABILITAÇÃO AUDITIVA, FÍSICA1, INTELECTUAL2 E VISUAL (Centro Especializado em Reabilitação – CER e Oficinas Ortopédicas) – RCPCD/SUS. Versão 3.0 (agosto 2020).
QUANTITATIVO DE USUÁRIOS/MÊS: Reabilitação
| Reabilitação Auditiva | Reabilitação Física | Reabilitação Intelectual |
| 150 usuários/mês. | 200 usuários/mês | 200 usuários/mês. |
Fonte: Arquivo CERIII/2022
O atendimento no CER III consiste no atendimento multidisciplinar (Neurologista, Psiquiatra, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo, Fisioterapia Psicólogo, Assistente Social, Fisioterapeuta) com o objetivo de desenvolver as habilidades para a execução de atividades do dia a dia buscando a vida autônoma. O usuário vem de demanda externa referenciado da unidade de saúde, demanda interna da equipe de reabilitação e encaminhamento do médico responsável.
Modalidades de Atendimento, Métodos e Técnicas utilizadas nos atendimentos no CER III/ UEAFTO:
- Terapia de Integração Sensorial;
- Método Bobath
- Avaliação Neuropsicológica;
- Treino de AVD;
- Atendimento em Grupo;
- Orientações à família;
- Tecnologia Assistiva;
- Hidroterapia;
- Projeto Pós – Covid.
O percurso metodológico foi dividido em três sessões, na primeira sessão foi realizado o levantamento qualitativo e bibliográfico sobre o tema, através da qual foi realizado leitura a partir das palavras chave, sobre a literatura existente relativa ao tema a ser estudado, tais como, base de dados dos projetos do CER III/UEPA, bases on line oficiais, Scielo, Banco Digital e Teses e Dissertações, IBICT, assim como outras fontes científicas de áreas, como projetos do Nedeta/Uepa, compreendido no período de outubro de 2021 a junho de 2022, utilizando descritores na literatura referente ao tema.
A pesquisa bibliográfica, ou de fontes secundárias abrange toda bibliográfica já tornada pública em relação ao tema de estudo, sua foi colocar o pesquisador em contato direto com que foi escrito, dito oi filmado sobre determinado assunto (Marconi; Lakatos 2003, p.1983)
Na segunda sessão foi realizado o levantamento da literatura e estudo dos autores referentes ao tema foi feita uma revisão bibliográfica pelo olhares dos autores, com análise crítica dos trabalhos já existentes, incluindo discussão e proposição de melhorias, e outras sugestões, conforme a demanda da pesquisa e como o produto educacional que será apresentado neste artigo foi a proposta de uma cartilha eletrônica informativa, que constará informações de algumas características da pessoa com Transtorno do Espectro autista e as alterações de fala e linguagem que podem vim associada ao diagnóstico de TEA, com objetivo de informar a comunidade escolar em geral e a família quanto aos possíveis distúrbios da comunicação da pessoa com TEA que interferem no prognóstico do tratamento multidisciplinar em centros de reabilitação como o CERIII/UEPA.
Na terceira sessão realizamos a contextualização da demanda de atendimento, quantitativo e serviços do CER III enquanto serviço e saúde.
Considerações Finais
A partir do que foi abordado, verifica-se que nossos objetivos relatados quanto aos atendimentos no CER III e a atuação fonoaudiológica tanto com as informação aos pais, escola e comunidade sobre a intervenção fonoaudiologica de forma precoce e em equipe multidisciplinar nos centros de referência como o CER III/UEPA contribuindo para a fala, linguagem e socialização da criança com TEA, nota-se que existem muitas barreiras a serem superadas na questão da informação. Torna-se imprescindível a atuação fonoaudiológica no TEA para indivíduos com o transtorno do espectro do autismo buscando aprimorar a comunicação do sujeito de forma quantitativa e qualitativa. Com o objetivo da ampliação da comunicação verbal ou da instalação do sistema de comunicação alternativa, qualquer ação com emissão com intuito comunicativo, deve ser explorada e incentivada as orientações de fala e linguagem.
A conduta terapêutica de intervenção na linguagem deve envolver a participação da família, é essencial que os pais detectem os sinais atípicos no desenvolvimento e criem diferentes contextos comunicativos que estimulem a participação da criança. O fonoaudiólogo deve fornecer informações do desenvolvimento aos pais e capacitá-los para que participem como agentes no desenvolvimento da linguagem, os quais devem aprender a criar contextos de atenção compartilhada para estimular a linguagem dos filhos, com base no aumento de experiências de comunicação.
Conclui-se que a cartilha informativa digital cumpre os objetivos propostos no início do trabalho de promover estratégias para a estimulação de linguagem de crianças com TEA, facilitando a intervenção fonoaudiológica promovendo aspectos da fala e linguagem na criança com diagnóstico de TEA, assim como rodas de conversa com as mães na sala de espera oportunizando esclarecimento e possíveis condutas que pais e cuidadores poderão realizar em domicilio promovendo melhor prognóstico no processo da reabilitação. A assistência para indivíduos com TEA necessita ser o mais precoce possível, especialmente por conta da neuroplasticidade entre zero e quatro anos de idade ser maior do que em crianças fora desta faixa-etária estimulando linguagem e fala precocemente.
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[1] Orientador(a) Profa.Dra.UEPA
1 Fonoaudiologa Mestre em Neurociências
Orcid: https://orcid.org/0000-0003-4377-0673
2 Fonoaudiologa Mestre em Meio Ambiente e Desenvolvimento Urbano
https://orcid.org/0000-0001-8879-544X
3Fonoaudiolaga Mestre
Orcid: https://orcid.org/0000-0001-8025-0218
4 Fonoaudiologa Mestre
Orcid: https://orcid.org/my-orcid?orcid=0009-0003-6698-8795
5 Fonoaudiologo
Orcid: https://orcid.org/my-orcid?orcid=0009-0005-1973-958
6 Pos- Dourado pela USP- SP
8 Orientador(a) Profa.Dra.UEPA