ANESTHETIC INFILTRATION INTO THE SURGICAL WOUND FOR POSTOPERATIVE PAIN CONTROL AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202508261248
Thiago Silva Maia1
Pedro Netto Queiroz Lafetá2
Caio Eduardo de Carvalho3
Pabline Vilela de Carvalho4
Ricardo Augusto Monteiro Cardoso5
Resumo
A colecistectomia laparoscópica (CL) é um importante método de tratamento para as afecções da vesícula biliar, com inúmeros benefícios, como abordagem minimamente invasiva e rápida recuperação pós-operatória. No entanto, alguns pontos desabonam e carecem de melhora, principalmente a dor pelo feitio de pneumoperitônio e pela inserção dos trocartes. Nesse sentido, evidências têm demonstrado que a infiltração de anestésico no local da ferida cirúrgica tem auxiliado no controle álgico pós-operatório, melhorando ainda mais a abordagem por tal via. Assim, o presente estudo realizou uma revisão da literatura a respeito da infiltração anestésica na ferida cirúrgica para controle da dor pós-operatória em CL e concluiu que a ação é uma alternativa promissora e apresenta inúmeras vantagens, como redução do uso de analgésicos, menor tempo de internação e maior satisfação do paciente. Todavia, fatores relacionados ao tipo de anestésico, dose e momento da infiltração ainda são obscuros, por existirem inúmeros estudos não padronizados, com diferentes metodologias. Assim, são necessários mais estudos prospectivos de alto rigor para determinar protocolos seguros e definitivos na abordagem anestésica local durante a CL.
Palavras-chave: Colecistectomia laparoscópica. Anestésico local. Dor pós-operatória.
1. INTRODUÇÃO
A vesícula biliar armazena e concentra a bile. A função motora da vesícula biliar é regulada pelos ácidos biliares por meio do receptor de ácido biliar da membrana, TGR5, e por sinais neuro-hormonais ligados à digestão. O ciclo de enchimento e esvaziamento da vesícula biliar controla o fluxo de bile para o intestino e, portanto, a circulação entero-hepática dos ácidos biliares. Alterações na função motora da vesícula biliar podem contribuir em múltiplos cenários patológicos, como a colelitíase (HOUSSET et al., 2016).
A colecistectomia laparoscópica (CL) é a principal abordagem para o tratamento da colelitíase. Isso ocorre porque é considerada minimamente invasiva e acelera a recuperação. No entanto, essa abordagem está associada à alta intensidade de dor pós-operatória, especialmente no período inicial (LIANG et al., 2020; ARAFA et al., 2022; AHMED; BHATTACHARJEE, 2023).
As publicações apoiam o uso rotineiro de anestésicos locais (AL) na ferida cirúrgica para reduzir a dor geral em pacientes com CL. Os AL devem ser infiltrados em todas as camadas da parede abdominal no início ou no fim da operação, dependendo de considerações práticas (BISGAARD et al., 2001). Essa alternativa pode diminuir o tempo de internação, uso de analgésicos e retorno às atividades mais precocemente, porém abordagens padronizadas de infiltração anestésica pré ou pós cirúrgicos associados a CL permanecem um desafio clínico (SOUTO et al., 2015).
Dessa forma o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura a respeito do momento ideal da infiltração anestésica na ferida cirúrgica para controle da dor pós-operatória em CL.
2. REFERENCIAL TEÓRICO E DISCUSSÃO
2.1 Vesícula biliar e Bile
A bile, contida pela vesícula biliar, é um fluido produzido pelo fígado e liberado no intestino delgado para ajudar na digestão. Alterações na concentração e composição da bile causadas por mudanças na dieta, hormônios, medicamentos, perda rápida ou ganho de peso podem resultar na formação de cálculos biliares. Às vezes, os cálculos biliares podem migrar para fora da vesícula biliar, bloquear o fluxo normal da bile e levar à inflamação e infecção da vesícula biliar, levando a colecistite, causando dor abdominal aguda e constante, febre, náusea e vômito (KIM & DONAHUE, 2018). Aproximadamente 20% das pessoas com cálculos biliares apresentarão sintomas de condições como cólica biliar (dor), colecistite aguda (inflamação), icterícia obstrutiva ou pancreatite por cálculos biliares (RANCE, 2015).
A prevalência geral estimada de cálculos biliares é de 10–15% na população em geral, com algumas diferenças entre países (STINTON et al., 2010). Entre 1988 e 2020, a prevalência de doença do cálculo biliar aumentou de 7,4% para 13,9% e a cirurgia da vesícula biliar de 6,0% para 11,6%, possivelmente devido ao agravamento dos fatores de risco metabólicos e ao crescimento da colecistectomia laparoscópica. Na análise ajustada multivariável, sexo feminino, diabetes, doença hepática, inibidores da bomba de prótons, dor abdominal, aumento da idade, índice de massa corporal elevada e rigidez hepática foram associados à doença do cálculo biliar (UNALP-ARIDA & RUHL, 2023).
Para um diagnóstico correto, o histórico e exame clínico detalhado devem conter informações relacionadas com febre, dor ou sensibilidade no quadrante superior direito, vômito ou intolerância alimentar e sinal de Murphy positivo. No que diz respeito a exames complementares a proteína C – reativa elevada e contagem elevada de glóbulos brancos devem ser levadas em consideração, seguido por exames de imagem, como ultrassonografia, que atestem sinais sugestivos de inflamação da vesícula biliar (PISANO et al., 2020).
2.2 Colecistectomia laparoscópica
As condições patológicas previamente citadas podem necessitar de intervenção. Entre as intervenções podemos citar a CL, considerada padrão de referência (SOPER et al., 1992) e a colecistectomia aberta, geralmente realizada quando a CL é convertida para aberta, quando há preocupação com malignidade da vesícula biliar ou como parte de um procedimento abdominal aberto separado.
A CL é geralmente realizada sob anestesia geral em regime hospitalar. A contraindicação absoluta é representada pela incapacidade de tolerar a insuflação abdominal de CO2. Contraindicações relativas incluem suspeita de câncer de vesícula biliar, cirrose, hipertensão portal ou distúrbios hemorrágicos, operações abdominais anteriores que impeçam a abordagem minimamente invasiva e gravidez (primeiro ou terceiro trimestre) (FERRERES & ASBUN, 2014).
Basicamente, a técnica cirúrgica da CL segue os seguintes passos: criação do pneumoperitônio; inserção de trocartes; remoção de aderências, retração e exposição da vesícula biliar; abertura da camada serosa que envolve o ducto e a artéria císticos; dissecção de ambas as estruturas e obtenção da visão crítica de segurança; dissecção, clipagem e secção do ducto e da artéria; dissecção da vesícula biliar do leito hepático; hemostasia; extração do vesícula biliar; recuperação do trocarte; fechamento das incisões (FERRERES & ASBUN, 2014).
2.3 Dor pós-operatória
A dor aguda após CL é complexa por natureza. O padrão de dor não se assemelha à dor após outros procedimentos laparoscópicos, sugerindo que o tratamento analgésico pode ser específico do procedimento e multimodal (BISGAARD & WARLTIER, 2006).
Pesquisadores relataram várias causas da dor, como, vasos sanguíneos rompidos devido à rápida distensão do peritônio, tração traumática nos nervos, liberação de moléculas inflamatórias, trauma na parede abdominal, trauma quando a vesícula biliar é removida do abdome, pneumoperitônio criado pela utilização de CO2, manutenção de alta pressão abdominal, resíduo de CO2 sob o diafragma e aplicação de CO2 frio (GHARAIBEH & AL-JABERI, 2000).
Caracteristicamente, a dor geral após CL carrega uma alta variabilidade interindividual em intensidade e duração e é amplamente imprevisível. A dor é mais intensa no dia da cirurgia e no dia seguinte e, subsequentemente, diminui para níveis baixos em 3 a 4 dias. No entanto, a dor pode permanecer grave em aproximadamente 13% dos pacientes durante a primeira semana após a CL (BISGAARD et al., 2001).
2.4 Infiltração anestésica
A infiltração de ferida com anestésico local fornece anestesia para procedimentos cirúrgicos menores e melhora a analgesia pós-operatória como parte da analgesia multimodal após anestesia geral ou regional. Outras vantagens das técnicas de infiltração anestésica são segurança, simplicidade, uso reduzido de opioides e redução do tempo de internação em pós-operatório e aumento da satisfação do paciente (SCOTT, 2010; LIU et al., 2006).
Dada a baixa morbidade associada aos anestésicos locais e considerando que a CL é realizada sob anestesia geral com pacientes provavelmente monitorados devido ao uso de outros agentes anestésicos, pode-se concluir que os anestésicos locais são geralmente seguros para uso em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica que não têm alergia a anestésicos locais (LOIZIDES et al., 2014).Infecção no local da injeção, alergia ao anestésico local e recusa do paciente são as únicas contraindicações para infiltração no portal (SAUL et al., 2020).
A infiltração do local cirúrgico requer conhecimento da anatomia e da fonte de dor do procedimento cirúrgico e inclui infiltração sistemática e extensa de AL em vários planos de tecido sob visualização direta antes do fechamento da ferida cirúrgica ou pré-operatoriamente na linha de incisão planejada (THORNTON & BUGGY, 2011).
A infiltração de ferida única com anestésico local ou infusão contínua de anestésico local por meio de cateteres colocados na ferida cirúrgica foi recentemente reintroduzida como parte integrante dos esquemas de analgesia multimodal para controle da dor pós-operatória após vários procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral ou regional (CHOU et al., 2016).
Para procedimentos cirúrgicos abdominais, a infiltração deve ser realizada nos tecidos peritoneal, musculofascial e subdérmico, enquanto a infiltração da cápsula e outros tecidos moles é realizada em grandes cirurgias articulares de grande porte. A agulha de injeção para infiltração do sítio cirúrgico deve ser diferente da administração de anestésico local padrão. A infiltração do sítio cirúrgico é idealmente realizada com uma agulha curta de calibre 22 com visualização direta das camadas de tecido (JOSHI & MACHI, 2019).
A dose máxima de AL é determinada em miligramas, com base no peso do paciente e fatores de risco e, a quantidade permitida, pode ser diluída com solução salina normal para o volume total necessário, com base no tamanho da incisão. A perfuração não intencional de vasos superficiais durante a infiltração pode causar hematomas ou hematomas superficiais. Os hematomas se resolvem espontaneamente, mas é importante informar os pacientes sobre esse risco (KUAN et al., 2002).
De modo geral, a lidocaína sozinha ou em combinação com epinefrina é o anestésico local mais amplamente usado desde sua introdução em 1948 (HARDMAN et al., 2001). Lidocaína tem alta permeabilidade tecidual e difunde-se rapidamente da pele para os tecidos adjacentes, todavia, tem curta meia vida. Sendo assim, em se tratando do tema em questão, soluções de AL como ropivacaína e bupivacaína são usadas com mais frequência para infiltração de sítio cirúrgico, sobretudo pelo maior tempo de duração de seu efeito (BURNS et al., 2006).
Inan et al. (2004) investigaram, em 142 pacientes submetidos à CL, os efeitos e o momento ideal da anestesia local durante a cirurgia laparoscópica em termos de dor pós-operatória, náuseas e a necessidade de opioides e antieméticos. A anestesia local pré-operatória não foi administrada a 53 pacientes (grupo A). No grupo B, com 46 pacientes, a pele, subcutâneo, fáscia e peritônio parietal foram infiltrados com 0,5% de bupivacaína nos locais de inserção dos trocartes, antes da inserção. No grupo C, com 43 pacientes, procedeu-se da mesma maneira do grupo B, todavia, ao final da cirurgia. Resultados mostraram que a maior necessidade de analgésicos nos pacientes do grupo A foi estatisticamente significativa quando comparada aos outros grupos. Além disso, as doses médias de analgésicos no pós-operatório foram significativamente maiores no grupo B do que no grupo C.
Barczynski et al. (2006) avaliaram o momento ideal de analgesia preventiva com instilação peritoneal de bupivacaína em um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Neste estudo, 120 pacientes qualificados para colecistectomia laparoscópica foram randomizados em quatro grupos. O grupo A recebeu 2 mg/kg de bupivacaína em 200 ml de solução salina antes da criação do pneumoperitônio. O grupo B recebeu 2 mg/kg de bupivacaína em 200 ml de solução salina após a criação do pneumoperitônio. O grupo C recebeu apenas solução salina antes da criação do pneumoperitônio. O grupo D recebeu apenas solução salina após a criação do pneumoperitônio. A infiltração local da ferida com bupivacaína foi usada antes das incisões na pele. Resultados mostraram que valores de dor foram menores no grupo A versus grupos C e B e versus grupo D durante as 48 e 24h iniciais, respectivamente. Os pacientes no grupo A versus grupo B relataram dor significativamente menor em 4h e 8h no pós-operatório, mas a diferença não foi significativa após 12, 24 e 48 h. Uma taxa de solicitação de analgesia significativamente menor foi observada no grupo A versus C, em comparação com o grupo B versus D, durante todo o período do estudo.
Souto et al. (2015) apresentaram um ensaio clínico controlado randomizado e cego para pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica. Os grupos foram controle (grupo A), infiltração pré-incisional da ferida do trocarte com bupivacaína (grupo B) e infiltração pré-incisional da ferida do trocarte e instilação intraperitoneal de bupivacaína sobre a vesícula biliar e a superfície do fígado antes de iniciar a dissecção (grupo C). A técnica operatória e a analgesia pós-operatória foram padronizadas. Resultados de dor na bupivacaína intraperitoneal foram semelhantes à infiltração da ferida do trocarte sozinha e ambos foram menores do que o grupo controle.
Liu et al. (2015) avaliaram a eficácia analgésica da ropivacaína intraperitoneal e incisional injetada no final da CL. Um total de 160 pacientes, programados para CL eletiva, foram alocados em quatro grupos. O grupo C recebeu solução salina normal (SSN) intraperitoneal e incisional. O grupo IC recebeu ropivacaína incisional e SSN intraperitoneal. O grupo IP recebeu SSN incisional e ropivacaína intraperitoneal. O grupo ICP recebeu ropivacaína intraperitoneal e incisional. No final da cirurgia, a ropivacaína foi injetada no leito cirúrgico através da porta subcostal direita e infiltrada nas quatro portas. Dor dinâmica por uma escala visual analógica (EVA) e consumo cumulativo de morfina em 2h, 6h, 24h e 48h de pós-operatório, bem como incidência de efeitos colaterais ao longo de 48h após CL foi registrada. Comparado com aqueles no grupo C, o tempo de permanência na unidade de tratamento pós-anestésico, pontuação EVA dinâmica 2h e 6h de pós-operatório, consumo cumulativo de morfina 6h e 24h de pós-operatório e incidência de náusea e vômito 48h após CL no grupo IC e ICP foram menores.
Liang et al. (2020) investigaram os efeitos analgésicos e o perfil farmacocinético de concentrações variáveis de ropivacaína infiltradas em portais sob assistência laparoscópica. Neste estudo randomizado e duplo-cego, 132 pacientes foram divididos em 4 grupos: Grupo H: no qual os pacientes foram infiltrados com 0,75% de ropivacaína; Grupo M: 0,5% de ropivacaína; Grupo L: 0,2% de ropivacaína; e Grupo C: 0,9% de solução salina normal apenas. O desfecho primário foi a intensidade da dor estimada usando a escala de classificação numérica (NRS) na alta da SRPA e em 4 horas, 6 horas, 8 horas e 24 horas após a infiltração. Os desfechos secundários incluíram concentrações plasmáticas de ropivacaína 30 minutos após infiltração da ferida, necessidade de analgesia de resgate após cirurgia, alterações nos sinais vitais perioperatórios e efeitos colaterais. Resultados apresentaram que a dor no Grupo C foi significativamente maior em repouso e ao tossir, ao sair do ambiente de recuperação pós-anestésico, 4, 6, 8 e 24 horas após a infiltração e o consumo de analgésicos também mais elevado. Notavelmente, esses parâmetros não foram significativamente diferentes entre os Grupos H, Grupo M e Grupo L.
Arafa et al. (2022) compararam a duração da analgesia pós-operatória usando bupivacaína intraperitoneal mais neostigmina ou bupivacaína isoladamente. Neste ensaio clínico randomizado e controlado, incluímos 56 pacientes adultos agendados para operação de colecistectomia laparoscópica eletiva. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos: grupo bupivacaína (grupo B), que recebeu 50 ml de bupivacaína a 0,25% isoladamente, e grupo bupivacaína-neostigmina (grupo BN), que recebeu 500 μg de neostigmina adicionada à 50 ml de bupivacaína a 0,25%. O medicamento do estudo foi instilado intraperitonealmente de acordo com a alocação do grupo antes do início da cirurgia. O desfecho primário foi a duração da analgesia. Resultados verificaram que os pacientes do grupo BN apresentaram maior duração da analgesia após a cirurgia e maior tempo para a 1ª dose analgésica do que os pacientes do grupo B. A dose total de petidina pós-operatória e a incidência de náusea e vômito pós-operatórios foram menores em número no grupo BN do que no grupo B.
Ahmed e Bhattacharjee (2023) avaliaram o efeito da infiltração de bupivacaína nos locais da porta laparoscópica e lavagem intraperitoneal do leito da vesícula biliar com bupivacaína na dor pós-operatória após colecistectomia laparoscópica. Este estudo incluiu 60 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva que foram prospectivamente randomizados em 2 grupos. O grupo placebo (n = 30) recebeu uma lavagem salina sem bupivacaína instalada no leito da vesícula biliar. O grupo bupivacaína (n = 30) recebeu uma lavagem intraperitoneal do leito da vesícula biliar com 30cc de bupivacaína a 0,5% e outros 20cc de bupivacaína a 0,5% foram infiltrados nos locais da porta. A dor foi avaliada em 1, 2, 6, 12 e 24 h após a cirurgia. A pontuação de dor foi significativamente menor imediatamente após a colecistectomia laparoscópica para o grupo bupivacaína. Os pacientes no grupo bupivacaína também necessitaram de uma quantidade total menor de analgésicos de resgate durante sua internação hospitalar. Eles também tiveram uma internação hospitalar mais curta após a colecistectomia laparoscópica em comparação aos pacientes no grupo placebo.
3. METODOLOGIA
A metodologia consiste em uma revisão narrativa da literatura, caracterizada por uma abordagem descritiva e abrangente do tema, com análise e discussão crítica. Para tanto, foram utilizadas bases de dados acadêmicos, como, Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed e Google Acadêmico, abrangendo artigos em português e inglês. As palavras-chave utilizadas foram “Colecistectomia laparoscópica”, “anestesia local” e “dor pós-operatória”. A seleção dos artigos ocorreu em duas etapas: inicialmente, foram excluídos os que não mencionavam diretamente infiltração anestésica no controle da dor pós operatória da CL. Após a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados os artigos para leitura completa cujos resultados foram discutidos em relação aos principais objetivos do estudo.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A presente revisão narrativa teve como objetivo apresentar as evidências científicas em torno da infiltração anestésica no controle da dor pós-operatória da colecistectomia laparoscópica. A literatura, por mais que contenha grande quantidade de estudos clínicos randomizados a respeito, ainda não consegue oferecer resultados conclusivos, devido à grande variabilidade metodológica nos estudos. Com isso, foi possível observar que a técnica de infiltração anestésica é uma alternativa promissora para o cuidado da dor pós CL, mas ainda é preciso estudos de alto rigor para oferecer protocolos seguros. Nesse sentido, cabe, para o presente estudo, discutir as concordâncias e discordâncias e chegar a um possível consenso.
Estudo de Barczynski et al. (2006) concluiu que a analgesia preventiva com instilação peritoneal de bupivacaína é muito mais eficaz para o alívio da dor se usada antes da criação do pneumoperitônio. Embora o efeito da instilação peritoneal de bupivacaína também seja perceptível quando usada após a criação do pneumoperitônio, ela confere benefícios significativamente menores. Já Pappas-Gogos et al. (2008) determinaram que a infiltração local pré-incisional mais infusão intraperitoneal de ropivacaína no início da LC combinada com infusão de solução salina normal no final do procedimento é um método seguro e válido para reduzir a dor após a CL. Tais resultados trazem anestésicos diferentes e momentos de infiltração não padronizados, porém comparado a grupos controle, a utilização de anestésico oferece melhorias superiores no controle da dor.
Outros estudos mostraram que a infiltração após o procedimento cirúrgico possui resultados mais positivos. Para Ahmed e Bhattacharjee (2023), a infiltração combinada do local da incisão e a irrigação intraperitoneal do leito da vesícula biliar com bupivacaína após CL diminuiu significativamente a dor pós-operatória precoce e podem explicar o uso reduzido de analgésicos de resgate e a alta mais precoce dos pacientes. Achados de Inan et al. (2004), indicaram que a infiltração da pele, tecido subcutâneo, fáscia e peritônio parietal com anestésicos locais através de locais de trocarte reduziu a intensidade da dor e o número de pacientes que necessitaram de analgesia pós-operatória. Administrar anestesia local no final da cirurgia ofereceu um atraso maior na necessidade de analgésicos em comparação com pacientes que não receberam anestesia local. Em resumo, aqui demonstramos que a infiltração local e a instilação intraperitoneal de anestésico local após uma CL são técnicas não invasivas, rápidas, seguras e simples.
O estudo de Liang et al. (2020) revelou que alta concentração de ropivacaína não é necessária para infiltração e a diluição é preferida quando um volume maior é necessário. Também foi possível identificar que infiltração intraperitoneal ou incisional no fim da CL reduz significativamente o tempo de permanência na hospitalar, necessidades cumulativas de morfina e incidência de vômito e náusea pós-operatória (LIU et al., 2015). Além disso, quanto ao local da dor, a frequência e a intensidade da dor incisional foram maiores do que a dor visceral após CL. Portanto, para otimizar o controle da dor pós-operatória nesses pacientes, os estudos analgésicos devem se concentrar na redução da dor incisional (ALSHARARI et al., 2022).
Após extensa leitura e entendimento da evidência apresentada, pode-se concluir que há, sim, grande benefício do uso de tal prática, todavia, a falta de padronização metodológica dos inúmeros estudos enfraquece suas evidências. O tipo de anestésico, a dose, o momento e local da infiltração são pontos de fundamental importância para o pleno uso de uma tática que, de maneira geral, parece ser extremamente benéfica. Os novos ensaios que surgirão, deverão fundamentar-se nesses pilares, haja visto que os benefícios já foram provados.
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com tal, apesar da necessidade de mais estudos, faz-se claro o benefício. Apesar da falta de metodologia, mostrou-se que, independente da droga utilizada, do momento de infiltração ou da técnica utilizada, benefícios, como, redução da dor pós-operatória e alta precoce, sempre foram encontrados. Em pesquisas futuras, respostas adicionais, como, o melhor momento e a melhor droga para a infiltração poderão ser descobertos, otimizando o resultado operatório e, sobretudo, o bem-estar do paciente.
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1Cirurgião Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: maia.s.thiago@gmail.com
2Cirurgião Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: pedronql@gmail.com
3Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: caioecarvalho@hotmail.com
4Discente em Medicina pela Universidade Federal de Lavras. E-mail: pabivilela@gmail.com.
5Docente de Cirurgia Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: raugustomc23@gmail.com.