PANCREATICODUODENECTOMY IN PANCREATIC ADENOCARCINOMA: EVIDENCE FOR BETTER OUTCOMES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202508261330
Lucas Facio Rezende1
Pedro Netto Queiroz Lafetá2
Caio Eduardo de Carvalho3
Pabline Vilela de Carvalho4
Ricardo Augusto Monteiro Cardoso5
Resumo
A duodenopancreatectomia cefálica, também conhecida como cirurgia de Whipple, é um tratamento complexo para neoplasias periampulares, com uma taxa de mortalidade pós-operatória de aproximadamente 2,4%. A revisão bibliográfica adotou uma abordagem sistemática e abrangente, realizando busca ativa em bases de dados acadêmicas, como PubMed, SciElo e Cochrane. O foco foi em termos relacionados à duodenopancreatectomia em oncologia, visando melhorar aspectos cirúrgicos, complicações, taxa de mortalidade e sobrevida dos pacientes submetidos ao procedimento. Os pacientes candidatos à duodenopancreatectomia devem apresentar um atendimento voltado a reduzir riscos, como ferramentas da tomografia computadorizada para avaliar alterações anatômicas presentes, ou mesmo utilizando profilaxia antibiótica de amplo espectro para reduzir o risco de infecções e fístulas pancreáticas. Considerar se as técnicas laparoscópicas são superiores à aberta, se reduzem as complicações pós-operatórias como hemorragias e infecções ou mesmo se há redução da internação hospitalar. É necessário que identifiquemos as condutas positivas, após realizar auditorias dos casos submetidos ao procedimento para implementar protocolos e melhorar os resultados. Deve-se agregar as áreas técnicas hospitalares na aplicabilidade de condutas e organização de fluxos internos.
Palavras-chave: Duodenopancreatectomia; neoplasia periampular; protocolos.
1. INTRODUÇÃO
Os sintomas iniciais das neoplasias periampulares, em especial das neoplasias da cabeça do pâncreas, são mais comumente a dor abdominal epigástrica, presente em até 80% dos pacientes, icterícia e colestase, perda de peso não desejada, hiporexia e diarreia. O exame físico do abdome com a presença da vesícula biliar aumentada, palpável e indolor, chamado de sinal de Courvoisier-Terrier é o principal achado para a suspeita dessas neoplasias (GORAL, 2015).
Após a suspeita, os exames de imagens são indispensáveis na elucidação diagnóstica. O exame inicial mais solicitado e acessível é a ultrassonografia de abdome, que pode indicar a realização de tomografia, ressonância e ecoendoscopia em segundo momento (CHU, GOGGINS & FISHMAN, 2017; LEE, LEE & LEE, 2014).
Alguns fatores de risco já estão bem estabelecidos como o tabagismo, diabetes tipo I, pancreatite crônica e algumas mutações genéticas (ZHAO & LIU, 2020; KLEIN, 2021; GORAL, 2015).
As neoplasias periampulares ainda apresentam uma mortalidade pós-operatória em 30 dias considerada elevada de aproximadamente 2,4%, podendo apresentar taxas ainda maiores na população mais idosa (PASTRANA DEL VALLE et al, 2021; MUSCARI et al., 2006).
A duodenopancreatectomia cefálica ou cirurgia de Whipple é a cirurgia com intenção curativa nesses casos, trata-se de um procedimento complexo que consiste na gastrectomia parcial distal, duodenectomia, pancreatectomia cefálica, ressecção da via biliar distal e reconstrução com gastroenteroanastomose, anastomose pancreatojejunal e biliodigestiva (PASTRANA DEL VALLE et al., 2021; WHIPPLE, 1945).
Diversos estudos são conduzidos todos os anos visando melhores resultados, sobrevida e recuperação precoce, o que resultou em uma diminuição da mortalidade nos últimos 10 anos, que apesar de pequena é o caminho a ser seguido (PASTRANA DEL VALLE et al, 2021).
A duodenopancreatectomia para neoplasias periampulares é um procedimento cirúrgico complexo de grande porte, com tempos cirúrgicos críticos e susceptíveis a variações anatômicas, que podem comprometer o resultado cirúrgico com desfechos negativos ao paciente. A sistematização da abordagem do paciente é necessária para minimizar efeitos adversos e potencializar o resultado oncológico.
2. METODOLOGIA
Consiste em revisão bibliográfica caracterizada por uma abordagem sistemática e abrangente. Realizada busca ativa em bases de dados acadêmicas proeminentes, como PubMed, SciElo e Cochrane, utilizando termos relacionados à duodenopancreatectomia em oncologia.
Realizado a busca de dados que resultem em melhora de aspectos cirúrgicos, complicações, taxa de mortalidade e sobrevida dos pacientes submetidos à cirurgia. Assim como de inovações tecnológicas e estratégias multidisciplinares associadas ao procedimento.
A avaliação crítica dos estudos selecionados foi concebida para proporcionar uma revisão compreensiva e atualizada da literatura, estabelecendo uma base sólida para o entendimento dos desafios e progressos no tratamento dos pacientes com neoplasias que necessitam da duodenopancreatectomia.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A idade dos pacientes a idade está relacionada a uma maior estadia hospitalar e um risco de quatro a cinco vezes maior risco de morte nos pacientes acima de setenta anos de idade, sendo 90% das mortes após o procedimento em pacientes acima de 55 anos de idade (MUSCARI et al., 2006; BALLARIN et al., 2024; ILIC & ILIC, 2016).
O estadiamento do paciente com suspeita de neoplasia periampular segue o sistema TNM e é realizado mais comumente com a tomografia computadorizada, associada quando necessário uma avaliação das lesões mais complexas, à ressonância magnética, que apresenta melhor definição do tecido pancreático (CHU, GOGGINS & FISHMAN, 2017; LEE & LEE; LEE, 2014; APPEL et al., 2011).
O surgimento da ultrassonografia endoscópica acrescentou uma nova ferramenta no diagnóstico e estadiamento, apresentando sensibilidade próxima à 97% e com possibilidade de punção guiada com sensibilidade de diagnóstico em 85 a 90% dos casos (LEE, LEE & LEE, 2014; APPEL et al., 2011). Outra opção nova para o estadiamento é a laparoscopia diagnóstica, entretanto ainda não apresenta embasamento para seu uso rotineiro, ficando restrita para avaliação de suspeita de carcinomatose intestinal em pacientes selecionados (DE ROSA, CAMERON & GOMEZ, 2016).
Durante a fase de planejamento cirúrgico a tomografia computadorizada pode trazer dados importantes, como a presença da lesão na cabeça do pâncreas, envolvimento maior que noventa graus da veia mesentérica superior e presença de ducto pancreático dilatado, todos esses são fatores preditivos de maior risco de necessidade de reconstrução vascular durante a cirurgia (PANDE et al., 2024; DE GEUS et al., 2018).
A variabilidade anatômica vascular da região periampular já é bem documentada e com os avanços tecnológicos podemos realizar reconstruções em três dimensões para avaliar a área a ser operada, principalmente o triângulo de Heidelberg, no qual certas alterações anatômicas estão relacionadas a maior estimativa de perda sanguínea no intraoperatório (CHEN et al., 2024; MALVIYA & VERMA, 2023).
Ainda com a utilização da tomografia, uma ferramenta para avaliação do risco de fístula pancreática no pós-operatório é a medida da relação entre o diâmetro do ducto pancreático e do parênquima pancreático, medidos no corte axial logo após a divisão da veia mesentérica superior, uma relação <0,2 está associada independentemente a maior incidência de fístulas após o procedimento (KRUEGER et al., 2022).
A drenagem da via biliar nos pacientes com icterícia obstrutiva melhora os sintomas dentro do período de 10 dias após o procedimento, entretanto a descompressão da via biliar com prótese pela colangiopancreatografia retrógrada endoscópica está relacionada a maior dificuldade na dissecção das estruturas biliares (NIELS et al., 2010; KARIM et al., 2018). Essa drenagem, no pré-operatório mostrou aumento do risco das infecções cirúrgicas em 2,3 vezes. Além disso está relacionada a um atraso médio do procedimento cirúrgico de 19 dias, ficando restrita na literatura para desobstrução de pacientes com colangite (HU et al., 2023; RUSSEL et al., 2023).
Nos pacientes que apresentam icterícia com valores séricos de bilirrubina constantemente acima de 2 a 3mg/dl a deficiência de vitaminas lipossolúveis, A, D, E e K, está fortemente relacionada (ASSIS, 2018). A presença de colestase reduz os níveis dos fatores vitamina K dependentes da coagulação, os fatores II e VII, todavia mesmo com a redução desses fatores a presença da obstrução biliar ativa a cascata de coagulação e reflete em maiores níveis de trombina circulante, estando o paciente mais suscetível a trombose (KLOEK et al., 2010). A reposição de vitamina K, apesar de não constar na literatura como terapia mandatória, devido ausência de estudos clínicos que comprovem alteração de mortalidade com sua reposição, é fortemente recomendada devido a sua relativa inocuidade da conduta, principalmente nos pacientes com colestase (SULTANA, KOMAI & SHIRAKAWA, 2021).
Os pacientes submetidos a cirurgias precocemente, sem a utilização de próteses biliares, apresentaram um risco menor de complicações sérias e readmissões, em comparação aos pacientes com descompressão das vias biliares, sem que ocorra diferença de mortalidade entre os grupos, o que mostra a segurança da cirurgia já em primeiro momento (NIELS et al., 2010).
O controle das comorbidades e a estabilização da condição dos pacientes no pré-operatório é de vital importância para melhora dos resultados e redução de morbidade, principalmente naqueles classificados como ASA III durante avaliação anestésica, que apresentam risco 2,5 vezes maior de complicações em comparação a pacientes ASA I e II (RUSSEL et al., 2023).
Ao final do estadiamento e pré-operatório podemos decidir pela cirurgia de imediato ou pela neoadjuvância, nos locais que apresentam essa possibilidade, apesar de não alterar a taxa de ressecabilidade das lesões, aumenta a proporção de ressecções R0, os linfonodos negativos e diminui a incidência de invasões perineurais e perivasculares (VERSTEIJNE et al., 2020; DE GEUS et al., 2018).
Durante a indução anestésica a profilaxia antibiótica com a utilização de cefalosporinas de terceira geração em substituição às cefalosporinas de primeira geração não demonstrou redução das infecções de sítio cirúrgico, ainda que seja realizado profilaxia prolongada, entretanto a utilização de antibióticos de amplo espectro nos esquemas profiláticos obteve redução de 20% do risco de infecção (HU et al., 2023; DROOGH et al., 2023).
A realização da cirurgia por laparoscopia não mostrou diferenças estatísticas do ponto de vista do tratamento oncológico dos pacientes, entretanto, está relacionada a menor perda sanguínea e estadia hospitalar, sendo uma opção de via de acesso em local com estrutura e equipe capacitados (LIU et al., 2023).
É importante o envio das margens cirúrgicas para análise anatomopatológica no intraoperatório, pois mesmo com a impressão de uma ressecção R0 visualmente pela equipe cirúrgica, 26,4% dos casos foram posteriormente classificados como ressecção R1 após a análise das margens pelo patologista (SINA et al., 2023).
Quanto a técnica cirúrgica, a estase gástrica prolongada após o procedimento é menor nos pacientes submetidos a técnica de preservação pilórica, se comparado à duodenopancreatectomia padrão. Assim como na reconstrução pancreatogástrica se comparado à pancreatojejunal (ZDANOWSKI et al., 2023).
Para o ideal tratamento cirúrgico das neoplasias da cabeça do pâncreas, a linfadenectomia é necessária, nesse momento deve-se decidir entre a linfadenectomia padrão e a estendida, que em primeiro momento pode parecer mais benéfica, entretanto apesar de maior número de linfonodos ressecados, não foi encontrado melhora da sobrevida, dessa maneira ela apenas aumenta o tempo cirúrgico, o risco de sangramento e de complicações (KOTB et al., 2021; ORCI et al., 2015).
Após a linfadenectomia pode-se realizar uma sutura oclusiva do ligamento de Teres sobre a ligadura da artéria gastroduodenal com a intenção de diminuir sangramentos provenientes desse sítio. Outra opção para o ligamento de Teres é utilizá-lo para cobrir a parede posterior e inferior da anastomose pancreatojejunal, reduzindo a incidência de fístulas pancreáticas graves e hemorragia pós-operatória nessa localidade (ZHENG et al., 2023; WANG et al., 2023).
A terapia nutricional pela reintrodução da dieta oral precoce é segura, não inferior e relacionada a menos complicações que a dieta enteral no pós-operatório. Na hidratação do paciente nenhuma correlação pôde ser estabelecida entre regimes de reposição volêmica no pré ou pós-operatório com a ocorrências de complicações ou desfechos, devendo a reposição ser a necessária para manutenção da euvolemia do paciente (JING et al., 2023; KOEK et al., 2024).
A presença de fístula pancreática pós-operatória foi o principal fator de risco para estase gástrica pós-operatória (ZDANOWSKI et al., 2023). Estando ainda relacionada à seis vezes maior risco de infecção de sítio cirúrgico (HU et al., 2023). A dosagem de amilase >300 u/L e um volume de drenagem maior que trinta mililitros ao dia (>30ml/dia), no terceiro dia pós-operatório é um fator independente de risco para a presença de fístulas pancreáticas clinicamente relevantes (JI et al., 2023). As terapias utilizando o octreotide no pós-operatório não reduziram a incidência das fístulas pancreáticas (YOON et al., 2022).
Como método para diagnóstico precoce de fístulas pancreáticas graves pode-se utilizar a proteína C reativa (PCR) associada à tomografia contrastada no 5º dia de pós-operatório, na presença de coleção peripancreática e aumento da PCR, a sensibilidade para diagnóstico é próxima aos 94% (UCHIDA et al., 2020).
Nos pacientes com hemorragia pós-operatória a abordagem hemodinâmica com angiografia apresentou resolução semelhante à reintervenção por laparotomia (61% e 56% respectivamente), todavia a mortalidade foi menor nas abordagens primárias realizadas via angiografia, 15% contra 37% da reabordagem cirúrgica, dessa forma, estando disponível a abordagem minimamente invasiva é preferível inicialmente (FLOORTJE VAN OOSTEN et al., 2019).
As complicações abdominais são as causas de morte na duodenopancreatectomia em até 17% dos casos (MUSCARI et al., 2006). A incidência de hemorragia no pós-operatório da duodenopancreatectomia em geral é de 5% dos procedimentos e nos pacientes com fístula pancreática pós-operatória é de 57% (FLOORTJE VAN OOSTEN et al., 2019). A ocorrência de fístulas pancreáticas diagnosticadas ocorre na faixa de 9,5% a 21,4%. Já as infecções do sítio cirúrgico ocorrem em aproximadamente 23% dos casos, sejam essas da pele, subcutâneo ou intra-abdominais (KOEK et al., 2024; KARIM et al., 2018; HU et al., 2023).
A avaliação dos resultados das cirurgias deve ser realizada para que se possa identificar discrepâncias dos resultados obtidos pelo serviço ou equipe, daqueles presentes na literatura. Quando questionados em pesquisa, apenas 31,4% dos voluntários disseram fazer auditoria dos seus resultados anuais (KOEK et al., 2024).
A abordagem desses casos em centros com grande volume desses procedimentos está relacionada a melhores desfechos. Com a implementação de protocolos para manejo dos pacientes pode-se reduzir a estadia hospitalar (KOEK et al., 2024).
A maioria dos cirurgiões perguntados referiram que subjetivamente acreditam que a utilização de um protocolo de tratamento melhora os resultados e satisfação da duodenopancreatectomia (KOEK et al., 2024).
Entretanto algumas barreiras importantes foram encontradas na tentativa da aplicação de protocolos na duodenopancreatectomia, entre elas, a dificuldade de colaboração da equipe multidisciplinar, relutância às mudanças pelos profissionais, coleta e auditoria de dados e falta de apoio administrativo (KOEK et al., 2024).
4. CONCLUSÃO
Diferentes condutas podem diminuir os desfechos negativos nos pacientes submetidos à duodenopancreatectomia, a identificação dessas por via de revisão dos casos em auditorias organizadas por hospitais ou equipes de referência e a implementação de medidas para maximizar sua aplicabilidade são condutas que devem ser adotadas e avaliadas quanto a melhora dos resultados.
Após a identificação das condutas positivas e pontos de fragilidade na sua implementação, a abordagem da área administrativa do hospital com uma proposta de protocolo para atendimento dos pacientes pode ser realizada, mostrando os benefícios de sua implementação.
Sugiro, baseado nas referências anteriormente citadas, as seguintes condutas:
- Protocolo de avaliação tomográfica, com informações sobre a vascularização e a relação ducto pancreático pelo parênquima.
- Drenagem externa das vias biliares apenas em pacientes com colangite.
- Reposição de vitamina K no pré-operatório, mesmo na ausência de alteração no coagulograma.
- Discussão com oncologia sobre viabilidade de neoadjuvância para cada caso.
- Profilaxia de infecções com antibiótico de amplo espectro, exceto cefalosporinas.
- Envio das margens cirúrgicas ao serviço de anatomia patologia para avaliação com biópsia por congelação no intraoperatório.
- Realizar a linfadenectomia padrão ao invés da estendida.
- Retornar dieta via oral o mais breve possível.
- Dosar amilase no dreno abdominal no terceiro e quinto dia.
- Realizar curva de PCR e se evolução desfavorável, realizar tomografia de abdome no quinto dia, ou antes.
- Realizar inicialmente tentativa de tratamento minimamente invasivo das complicações abdominais, caso presentes.
- Estimular e realizar revisão periódica dos resultados do serviço.
REFERÊNCIAS
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1Cirurgião Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: faciolucas@hotmail.com
2Cirurgião Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: pedronql@gmail.com
3Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: caioecarvalho@hotmail.com
4Discente em Medicina pela Universidade Federal de Lavras. E-mail: pabivilela@gmail.com.
5Docente de Cirurgia Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. E-mail: raugustomc23@gmail.com.