REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601090849
Autores: Lys Bendet1; Lucas Mathiasi1
Orientadores: Erika Caramez2; Antônio Carlos Moraes2; Bruno Baena3
Resumo
Imunodeficiências primárias (IDP) são doenças caracterizadas por alterações quantitativas ou funcionais do sistema imune e, embora mais frequentes na infância, podem se manifestar na vida adulta com infecções recorrentes e atípicas. Pneumonias de difícil resolução, especialmente por agentes incomuns, devem sempre levantar essa suspeita. Relatamos o caso de um paciente masculino de 46 anos com inúmeras infecções recorrentes e internações frequentes. Evoluiu em março de 2025 com febre, diarreia, tosse e perda ponderal. Em abril, realizou tomografia de tórax com achado de pneumonia em lobo inferior esquerdo, refratário a antibioticoterapia empírica. Procurou serviço especializado e foi internado para investigação complementar. Culturas de escarro mostraram E. coli multissensível e Pseudomonas monteilii sensível apenas a meropenem. Iniciou antibioticoterapia guiada, porém no quarto dia evoluiu com piora clínica e laboratorial, sendo optado pela ampliação do espectro antimicrobiano, e realização de biópsia pulmonar com coleta de lavado broncoalveolar, ambos negativos para presença de microorganismos. Após melhora parcial, surgiram linfonodomegalias cervicais, axilares e inguinais, algumas com necrose central, associadas ao retorno da febre. Foi realizada biópsia de linfonodo e colhidas sorologias virais e fúngicas, todas negativas. Exames imunológicos demonstraram linfopenia T e B, IgE persistentemente elevada e IgG4 reduzida. Foi avaliado pela imunologia, sendo iniciada profilaxia com Bactrim, e agendada vacinação com Pneumo-23 para posterior avaliação da resposta a antígenos polissacarídicos. O paciente teve boa evolução clínica e recebeu alta hospitalar com seguimento ambulatorial. O caso ilustra a necessidade de suspeitar de IDP em adultos com histórico de infecções graves e atípicas desde a infância. O reconhecimento precoce pode evitar internações e morbidades.
Palavras-chave: Imunodeficiência primária; Pneumonia refratária; Infecções recorrentes; Linfadenomegalia.
Introdução
As imunodeficiências primárias (IDP) compreendem um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por defeitos quantitativos ou funcionais do sistema imunológico, resultando em maior suscetibilidade a infecções, doenças autoimunes, inflamatórias e neoplásicas. Embora classicamente diagnosticadas na infância, estima-se que uma parcela significativa dos pacientes seja identificada apenas na vida adulta, frequentemente após anos de infecções recorrentes, quadros atípicos ou de difícil manejo.
Entre as imunodeficiências humorais, a deficiência seletiva de anticorpos com níveis normais de imunoglobulinas (Deficiência Específica de Anticorpos – DSA) destaca-se por seu caráter sutil e frequentemente subdiagnosticado. Nessa condição, os pacientes apresentam níveis séricos normais de IgG, IgA e IgM, porém são incapazes de montar uma resposta adequada a antígenos polissacarídicos, como os presentes em vacinas pneumocócicas, predispondo a infecções respiratórias recorrentes.
Este artigo tem como objetivo relatar um caso de pneumonia de difícil resolução em adulto com suspeita de imunodeficiência primária, discutir os aspectos fisiopatológicos da DSA, bem como abordar estratégias diagnósticas e terapêuticas, ressaltando a importância da investigação imunológica em pacientes adultos com histórico infeccioso complexo.
Relato do Caso
Paciente masculino, 46 anos, com histórico pregresso de lúpus eritematoso sistêmico em remissão desde os 3 anos de idade, tuberculose pulmonar tratada, paracoccidioidomicose cerebral, episódios recorrentes de abscessos hepáticos infecciosos e assépticos, foliculite disseminada, linfonodomegalias recorrentes e múltiplas internações por infecção desde a juventude.
Em março de 2025 iniciou quadro de febre, diarreia, tosse produtiva e perda ponderal. Em abril, realizou tomografia computadorizada de tórax que evidenciou consolidação em lobo inferior esquerdo, sendo tratado ambulatorialmente com amoxicilina-clavulanato por 12 dias, sem resposta clínica satisfatória. Diante da persistência dos sintomas, foi internado em maio de 2025 para investigação complementar.
Culturas de escarro revelaram crescimento de Escherichia coli multissensível e Pseudomonas monteilii sensível apenas a meropenem, sendo iniciado tratamento direcionado. Apesar da antibioticoterapia, evoluiu com piora clínica e inflamatória, motivando ampliação do esquema antimicrobiano com associação de vancomicina e levofloxacino, e realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar, ambos negativos para agentes infecciosos.
Durante a internação, apresentou surgimento de linfonodomegalias cervicais, axilares e inguinais, algumas com necrose central, associadas à recorrência da febre. Biópsia linfonodal e extensa investigação infecciosa (bacteriana, viral e fúngica) não demonstraram etiologia específica.
A avaliação imunológica revelou linfopenia de linfócitos T e B, IgE persistentemente elevada, IgG4 reduzida e níveis totais de IgG, IgA e IgM dentro da normalidade. Diante da suspeita de imunodeficiência humoral funcional, foi indicado esquema de vacinação com Pneumo-23 para avaliação da resposta a antígenos polissacarídicos, além do início de profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim. O paciente apresentou melhora clínica progressiva e recebeu alta hospitalar com seguimento ambulatorial em imunologia.
Discussão
A deficiência seletiva de anticorpos com imunoglobulinas normais é uma imunodeficiência humoral caracterizada pela incapacidade de produzir anticorpos específicos adequados, especialmente contra antígenos polissacarídicos, apesar de níveis séricos normais de imunoglobulinas totais. Diferentemente da imunodeficiência comum variável (ICV), não há hipogamaglobulinemia, o que frequentemente atrasa o diagnóstico.
Clinicamente, os pacientes apresentam infecções respiratórias recorrentes, como sinusites, otites e pneumonias, podendo evoluir com bronquiectasias e infecções por patógenos encapsulados, especialmente Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Em adultos, o diagnóstico costuma ocorrer após episódios infecciosos graves, refratários ou com agentes incomuns.
A investigação diagnóstica da DSA requer alto grau de suspeição clínica. Inicialmente, devem ser dosados níveis séricos de IgG, IgA e IgM, que são tipicamente normais. A avaliação central consiste na mensuração da resposta vacinal a antígenos polissacarídicos, especialmente após a administração da vacina pneumocócica polissacarídica (PPSV23).
Considera-se resposta inadequada quando há ausência de aumento significativo dos títulos de anticorpos específicos para múltiplos sorotipos pneumocócicos, mesmo após a vacinação. A análise de subclasse de IgG, embora não diagnóstica isoladamente, pode contribuir para a compreensão do perfil imunológico, como observado neste caso com redução de IgG4.
Exames complementares, como imunofenotipagem linfocitária, são úteis para excluir outras imunodeficiências combinadas ou síndromes mais complexas.
Conclusão
As imunodeficiências primárias devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de adultos com histórico de infecções recorrentes, graves ou de difícil resolução, mesmo na ausência de hipogamaglobulinemia evidente. A deficiência seletiva de anticorpos com imunoglobulinas normais representa um desafio diagnóstico, uma vez que os níveis séricos de imunoglobulinas podem estar preservados, retardando o reconhecimento da condição.
O caso apresentado ilustra de forma clara a importância da investigação imunológica funcional diante de pneumonias refratárias associadas a antecedentes de infecções atípicas e recorrentes. A identificação de alterações na resposta a antígenos polissacarídicos, aliada ao contexto clínico e aos achados laboratoriais, foi fundamental para a suspeita diagnóstica e para a instituição de medidas terapêuticas adequadas, como profilaxia antimicrobiana e acompanhamento especializado.
O diagnóstico precoce da deficiência seletiva de anticorpos permite intervenções direcionadas, reduz a morbidade associada às infecções de repetição e pode prevenir complicações estruturais e sistêmicas a longo prazo. Assim, reforça-se a necessidade de maior conscientização sobre as imunodeficiências primárias na população adulta, bem como da incorporação sistemática da avaliação da resposta vacinal na prática clínica, especialmente em pacientes com quadros infecciosos recorrentes ou de difícil manejo.
Referências
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- OLIVEIRA, Mariana M. et al. Retrospective evaluation of adults with primary immunodeficiency disease: diagnostic delay and infection profile. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, New York, 2023.
1Residentes do serviço de Clínica Médica do Hospital Copa D’Or, Rio de Janeiro
2Preceptores da Residência de Clínica Médica do Hospital Copa D’Or, Rio de Janeiro
3Preceptor da Residência de Pneumologia do Hospital Copa D’Or, Rio de Janeiro