IMPACTS OF ENDOMETRIOSIS ON THE FERTILITY OF THE BRAZILIAN POPULATION: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202507190922
Joicy Alves da Silva1; Aline Passos da Silva2; Gelyson Dias Uchoa3; Priscila Santos Silva4; Hanna Thielly Santana Cruz5; Yasmin Amélia de Carvalho Freitas6; Fernanda Paranhos Passos7
Resumo
A endometriose é uma patologia que está associada à menstruação retrógrada descrita inicialmente por Sampson em 1927. A sua sintomatologia inclui dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Nesse contexto, a endometriose reduz a fecundidade das mulheres para de 2 a 5%, caracterizando-se assim como uma doença que afeta o físico e emocional, resultando em baixa qualidade de vida. Este artigo busca trazer os impactos da endometriose na fertilidade da população feminina brasileira. Trata-se de uma revisão sistemática cujos artigos foram selecionados nas bases de dados Scielo, Pubmed e Lilacs com o uso dos descritores “endometriose”, “ infertilidade”, “esterilidade, “impacto”, “endometrioma” e “Brasil” nos idiomas inglês e português além do operadores boleanos “and” e “or”. Como critérios de exclusão foram utilizados aqueles que não abordassem sobre endometriose e infertilidade, duplicatas e artigos não disponíveis na íntegra. Dos 44 artigos identificados, 8 foram selecionados para compor a nossa revisão atendendo aos critérios de inclusão. Dos 8 artigos, 4 apresentaram os impactos negativos acerca da qualidade de vida da mulher principalmente na questão mental, 2 trouxeram os efeitos a nível molecular, 1 trouxe metodologias que auxiliam no tratamento para infertilidade e 1 artigo não aponta a influência da endometriose negativamente associada à infertilidade. A predominância de artigos que demonstram o impacto negativo da endometriose na fertilidade é de suma relevância e deve ser estudada mais a fundo visando trazer terapêuticas mais eficazes tendo em vista que tal patologia impacta a vida pessoal, íntima e profissional destas mulheres.
Palavras-chave: Endometriose. Infertilidade. Brasil.
1. INTRODUÇÃO
Endometriose é uma doença crônica caracterizada pela presença de epitélio e estroma semelhantes ao endométrio que se localizam na parte externa da cavidade uterina resultando em um processo inflamatório que leva ao acúmulo de tecido cicatricial (HUNSCHE et al., 2023; SOCIETY; REPRODUCTION, 2022). A teoria mais acatada acerca da etiologia está associada à menstruação retrógrada descrita por Sampson, em 1927 (CARDOSO et al., 2020; SAMPSON, 1927). Tal condição é tipicamente classificada de acordo com critérios formulados pela American Fertility Society (AFS) e pela American Society for Reproductive Medicine (ASRM) por meio do tamanho da lesão, localização e extensão das aderências em 4 estágios que vão de mínimo a grave (ZONDERVAN et al., 2018).
Esta patologia é influenciada por múltiplos fatores incluindo genéticos, ambientais e epidemiológicos, afetando 6-10% das mulheres em idade reprodutiva e sendo identificada também em mulheres na pré-menarca e na pós-menopausa (FALCONE, Tommaso; FLYCKT-REBECCA, 2018), e a sua estimativa é de 190 milhões de mulheres afetadas globalmente (KIRK et al., 2024). No Brasil, um estudo realizado por Oliveira et al. demonstrou que o número de internações por endometriose no país supera a casa dos 60 mil e se concentra na região Sudeste (OLIVEIRA et al., 2024).
O diagnóstico é estabelecido de forma confiável através de cirurgia – em sua maioria, a laparoscopia – mas alguns casos são detectados por meio de exames de imagem e o principal tratamento está associado à remoção cirúrgica do tecido ectópico ou tratamento hormonal para reduzir dores e inflamações (ZONDERVAN et al., 2018).
A sintomatologia inclui dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia, queixas intestinais e urinárias cíclicas e infertilidade (CARDOSO et al., 2020). Sob esse viés, estudos apontam que metade das mulheres com evidências cirúrgicas de endometriose posteriormente não conseguem engravidar de forma espontânea (BAN FRANGEŽ et al., 2022). Dentre os impactos associados a tal implicação encontra-se alterações da função tubo-ovariana, transporte de gametas, receptividade endometrial e efeitos inflamatórios no fluído peritoneal – afetando a qualidade e a função do esperma – além de efeitos adversos na qualidade dos oócitos e na reserva ovariana (BARNETT; BANKS; DECHERNEY, 2017).
A correlação entre a infertilidade e a endometriose já está bem descrita na literatura e dados apontam que a fecundidade mensal para casais sem endometriose é de 0,15 a 0,2 por mês enquanto casais com a endometriose são de 0,02 a 0,1 (KOBANAWA, 2024), isso significa que, cerca de 35% de pacientes com endometriose enfrentam a infertilidade e tal condição reduz a fecundidade de 15% a 20% por mês em mulheres saudáveis para 2% a 5% em mulheres com endometriose (LLARENA; FALCONE, Tommaso; FLYCKT, 2019).
A literatura já descreve a endometriose como um grave problema social feminino que leva a impactos negativos no bem-estar físico e emocional, resultando em baixa qualidade de vida principalmente relacionado às mulheres que desejam a maternidade, tornando-se essencial o desenvolvimento de novas pesquisas que busquem por diagnósticos precisos e terapias resolutivas (MAULENKUL et al., 2024).
Neste viés, denota-se a importância em estudar tal patologia frente ao aumento de sua ocorrência e de suas demandas. Deste modo, o objetivo deste estudo é revisar sistematicamente os impactos da endometriose na fertilidade da população feminina brasileira, descrevendo os aspectos sociodemográficos da população e os métodos diagnósticos e de tratamento atualmente utilizados no contexto brasileiro, buscando assim atualizar os materiais disponíveis de estudo e auxiliar nas metodologias empregadas.
2. METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma revisão sistemática a qual teve como base estudos científicos que investigam os impactos da endometriose na fertilidade em mulheres no Brasil, utilizando para isso a metodologia do Preferred Report Items for Systematics Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (14). Este projeto foi cadastrado sob a identificação CRD42024626498 no PROSPERO.
Para condução desta pesquisa a coleta de dados teve início nos meses de fevereiro a março de 2025, utilizando das plataformas Descriptor in Health Sciences (DECS) e Medical Subject Headings (MeSH) para identificação das palavras-chave. As palavras selecionadas foram “infertility/infertilidade”, “sterility/esterilidade”, “endometriosis/endometriose”, “endometrioma”, “Brazil/Brasil” e “impact/impacto”. Em conjunto a estas, os operadores boleanos “AND” e “OR” foram empregados e a pesquisa foi conduzida nas bases de dados PubMed, LILACS e Scielo. O modelo de pesquisa utilizado para as três bases está descrito na tabela 1.
Tabela 1: Modelo de pesquisa nas bases de dados
Fonte: Autores
Como critérios de inclusão foram utilizados: artigos dos últimos 10 anos (2016- 2025), pesquisas realizadas em mulheres e que utilizem dados da população feminina brasileira, artigos originais do tipo estudos observacionais (coorte, caso-controle e transversais), nos idiomas inglês e português. A escolha do período de estudo se baseou na falta de publicações acerca do tema sobre a população feminina brasileira na última década.
Os critérios de exclusão foram pesquisas que não abrangem o público específico, pesquisas que não abordem sobre infertilidade ou endometriose, duplicatas, artigos não disponibilizados na íntegra e pesquisas que não correlacionaram os dados de endometriose e infertilidade.
A triagem inicial contou com a identificação dos artigos nas bases de dados e posterior remoção de duplicatas, em seguida foi realizada a leitura dos resumos dos artigos disponíveis e exclusão daqueles inelegíveis. Após a leitura completa dos estudos, novas exclusões foram realizadas com base nos critérios. Toda seleção foi conduzida de maneira independente por três pesquisadoras, sendo as poucas divergências resolvidas em consenso.
Para avaliação da qualidade metodológica utilizaremos a abordagem Joanna Briggs a qual se baseia em um formulário que indica do baixo ao alto risco de viés através das porcentagens(SANTOS, W. M. Dos; SECOLI; PÜSCHEL, 2018).
Os resultados estão explicitados em fluxogramas e tabelas descritivas com base nos artigos selecionados.
3. RESULTADOS
Utilizando como referência a tabela 1 para as pesquisas nas bases de dados, identificou-se ao total 44 artigos que correspondiam com o estudo. Destes 44, foram removidas 8 duplicatas e 36 continuaram elegíveis. Após um processo de screening, 17 artigos foram removidos por seres inelegíveis nas plataformas ou não estarem associados ao tema da pesquisa. 19 artigos prosseguiram para a avaliação de elegibilidade sendo que destes, 3 encontram-se indisponíveis para acesso, 2 não foram localizados/foram removidos, 3 não apresentaram foco na infertilidade e outros 3 tinham desfechos não compatíveis. Deste modo, ao final contamos com 8 artigos para a revisão (Figura 1).
Segundo os critérios de inclusão, optou-se por artigos mais recentes, dos últimos 10 anos, sendo então dos artigos incluídos aqueles que foram publicados entre os anos de 2017 e 2024 e, de acordo com a língua selecionada, observamos que os artigos de Mori et al.(MORI et al., 2024), González-Comadran et al.(GONZÁLEZ-COMADRAN et al., 2017), Lima et al.(LIMA et al., 2018), Florentino et al.(FLORENTINO et al., 2019), Bianco et al.(BIANCO et al., 2021), Rodrigues et al.(PESSOA DE FARIAS RODRIGUES et al., 2020) e Broi et al.(BROI et al., 2021) estavam disponíveis em inglês com possibilidade de tradução para o português e o artigo de Rocha et al(ROCHA et al., 2018) tinha seu pdf tanto em inglês quanto em português.
Dos 8 artigos selecionados foram extraídos o título, autor, ano, local, tipo de estudo, jornal, joanna briggs, população, idade e desfecho os quais irão compor nossas tabelas 2 e 3 de resultados.
Figura 1: Fluxograma da seleção de artigos nas bases de dados.
Os artigos selecionados foram alocados na tabela descritiva 2 na qual extraímos dos artigos: autores, tipo de estudo, região do Brasil estudada, jornal e a classificação do Joanna Briggs.
A tabela 2 demonstra que a maioria dos estudos se concentrou na região Sudeste no estado de São Paulo sendo somente um do estado de Santa Catarina e outro realizado por meio de banco de dados do Registro Latino-Americano de Reprodução Assistida. Os estudos apresentaram uma divisão equilibrada entre observacional, prospectivo e transversal sendo demonstrado categorizações mistas com 4 observacionais, 5 transversais, 1 de coorte e 3 prospectivos.
Dos 8 estudos selecionados, 3 foram publicados em revistas brasileiras que abordam sobre a saúde feminina com boas avaliações, as outras 5 revistas são estrangeiras e tem foco na área feminina e também na parte de endocrinologia. E, de acordo com Joanna Briggs, os artigos selecionados apresentaram de média a alta qualidade nas avaliações.
Tabela 2: Tabela descritiva dos artigos selecionados
Fonte: Autores
Para melhor visualizar os resultados, foi montada a tabela 3, a qual representa uma continuação da 2 e que descreve cada artigo selecionado apresentando a população, idade e desfechos.
Os estudos revisados abrangem uma variedade de metodologias, populações e desfechos, oferecendo uma visão abrangente sobre a relação entre endometriose e infertilidade no contexto brasileiro. As amostras variaram de 46 a mais de 22 mil mulheres, com idades predominantemente entre 20 e 38 anos. Os principais desfechos investigados incluíram impacto na qualidade de vida, função sexual, resultados de fertilização in vitro, alterações hormonais e genéticas, e eficácia de tratamentos cirúrgicos. A maioria dos estudos destacou que a dor pélvica, especialmente a dispareunia, está fortemente relacionada à disfunção sexual e à redução da qualidade de vida. Também se evidenciou que fatores clínicos são mais relevantes do que o estágio da doença para a percepção do paciente sobre sua condição. Estudos sobre tratamento indicaram melhora significativa nos sintomas e possível aumento na taxa de gravidez.
O tamanho amostral quantitativo total obtido foi de 23.157 mulheres que participaram de diferentes pesquisas e estudos. Nesse contexto, destaca-se que a predominância faixa etária é entre 30-40 anos, período considerado o de melhor escolha para reprodução entre o sexo feminino atualmente, sendo somente um artigo com a idade entre 20-25 anos.
Tabela 3: Tabela descritiva dos artigos selecionados (continuação)
Fonte: Autores
A etiologia da endometriose ainda permanece em estudos, sendo a teoria mais aceita a de Sampson em 1927 na qual o tecido endometrial move-se para a cavidade pélvica, especificamente através da trompas de falópio no momento da menstruação, se adere às células mesoteliais peritoneais, proliferando e assim invadindo as estruturas pélvicas (BONAVINA; TAYLOR, H. S., 2022; SAMPSON, 1921). O que já se confirma é a associação clínica desta patologia com a fertilidade das mulheres. Estudos epidemiológicos já abordam que cerca de 30% das pacientes com endometriose sofrem de infertilidade e até 50% das pacientes inférteis podem sofrer de endometriose(CARDOSO et al., 2020). Destacando-se como a doença mais pesquisada na obstetrícia e ginecologia nos últimos 15 anos, no contexto brasileiro tal patologia afeta de 5 a 15% das mulheres que deram à luz (CRUZ et al., 2022).
A patobiologia da endometriose se explica por um conceito comum entre as teorias: uma sinalização hormonal complexa e desregulada somada a um ambiente pró inflamatório intensificado que promove o início, manutenção e prolongamento da doença (BONAVINA; TAYLOR, H. S., 2022).
Alguns estudos trazem fatores que associam a infertilidade a endometriose tais como o artigo de Seyhan e colaboradores que abordam acerca de uma menor reserva ovariana em mulheres com endometriose avançada (SEYHAN, 2015). O trabalho de Miller aponta para as alterações promovidas pela endometriose associadas a disfunções imunológicas que podem levar à inflamação crônica, proliferação de lesões e desequilíbrio hormonal local, características que podem promover a má qualidade do ovócito além de redução da motilidade espermática, reduzindo assim a receptividade endometrial (MILLER et al., 2017). O artigo de Cahill e colaboradores também aborda acerca de padrões alterados na secreção de hormônios como estrogênio e progesterona levam a uma fase lútea anormal, podendo assim comprometer a ovulação nas mulheres (CAHILL; HULL, 2000). No que tange a genética, a pesquisa de Lazim e colaboradores destaca a expressão do gene HOXA10 que encontra-se diminuído em mulheres com endometriose e portanto representa evidências de problemas na fertilidade como defeitos na receptividade endometrial, ocorrência de falha de implantação e prevalência de infertilidade primária (LAZIM et al., 2023).
Determinadas condições afetam a qualidade de vida das mulheres pois se correlacionam negativamente com o funcionamento sexual, a qualidade do relacionamento com o parceiro, o humor, o trabalho, o desempenho social, podendo ocasionar isolamento social e afetar negativamente o bem-estar emocional, resultando assim em problemas psicológicos, ansiedade, depressão e fraca capacidade de lidar com dificuldades (YELA; QUAGLIATO; BENETTI-PINTO, 2020).
Nesse contexto, dos nossos artigos selecionados, identificamos que as pesquisa de Mori(MORI et al., 2024), Lima(LIMA et al., 2018), Florentino(FLORENTINO et al., 2019) e Rodrigues(PESSOA DE FARIAS RODRIGUES et al., 2020) apresentaram por meio de questionários redução na qualidade de vida da mulher com endometriose principalmente associada a questões psicológicas incluindo depressão e ansiedade e ao contexto sexual, envolvendo consequentemente a infertilidade. Já os artigos de Broi(BROI et al., 2021) e Bianco(BIANCO et al., 2021) avançam e buscam as associações genéticas e biomoleculares associadas a endometriose e infertilidade. A pesquisa de Rocha(ROCHA et al., 2018) no contexto terapêutico traz então metodologias que podem auxiliar em impactos positivos para fertilidade de mulheres com endometriose. Ademais, indo ao oposto de todos os artigos selecionados, Gonzalez e colaboradores(GONZÁLEZ-COMADRAN et al., 2017) demonstra não existir correlação da endometriose e impacto negativo na questão da fertilidade.
4. DISCUSSÃO
A endometriose é uma patologia que acomete a fecundidade em casais de idade reprodutiva, reduzindo assim a probabilidade de engravidar das mulheres para de 2 a 10% (HUGHES; FEDORKOW; COLLINS, 1993; MACER; TAYLOR, H. S., 2012; PRACTICE; MEDICINE, 2012). Estudos demonstram que mulheres com endometriose possuem redução na reserva ovariana, baixa qualidade de ovócitos e embriões (BROSENS, 2004; MACER; TAYLOR, H. S., 2012) além de modificações na função tubo-ovariana, receptividade do endométrio e efeitos inflamatórios no líquido peritoneal – prejudicando a qualidade e a função dos espermatozoides (RANGI et al., 2023). Estas condições suscetibilizar a qualidade de vida da mulher com endometriose que deseja engravidar e, as terapêuticas atuais devem considerar tópicos como o estágio da endometriose, a dor pélvica, idade da mulher, histórico familiar, duração da infertilidade e também o fator masculino (BULLETTI et al., 2010).
Esta revisão sistemática traz 8 artigos que abordam acerca das consequências da endometriose na fertilidade da população brasileira, destacando os principais impactos negativos e metodologias terapêuticas utilizadas para sanar tais sintomatologias que afetam o físico e psicológico. Nesse contexto, quatro artigos destacam os efeitos psicoemocionais envolvidos no processo da infertilidade decorrentes da endometriose, duas pesquisas abordam acerca das associações moleculares patológicas, um artigo traz terapêuticas para auxiliar no processo de fertilidade em mulheres com endometriose e uma pesquisa contradiz as demais demonstrando não haver correlação da endometriose impactando na fertilidade nas mulheres brasileiras.
A regulamentação médica brasileira reconhece a infertilidade humana como um problema de saúde com consequências médicas e psicológicas (SILVA, D. J. DA; SANTANA, DE; SANTOS, A. L., 2021). Nesse contexto, compreende-se que a infertilidade, decorrente da endometriose, é responsável por impactar diretamente a qualidade de vida e saúde mental das mulheres comprometendo sua vida pessoal, profissional e íntima(GREMILLET et al., 2023; NNOAHAM et al., 2019).
O estudo de Rodrigues e colaboradores demonstrou que as manifestações clínicas da endometriose são as principais responsáveis pela redução na qualidade de vida das mulheres inférteis e não necessariamente os estágios avançados da endometriose(PESSOA DE FARIAS RODRIGUES et al., 2020). Já o artigo de Mori e colaboradores destaca acerca da condição psicológica e o duplo diagnóstico: mulheres com endometriose e infertilidade apresentaram níveis mais elevados de sintomas depressivos e menor qualidade de vida (MORI et al., 2024). Isto reflete acerca das condições clínicas desta patologia que contribuem no contexto emocional. Para além deste artigo, o estudo de Lima e colaboradores(LIMA et al., 2018) demonstra a relação direta da dispareunia – sintoma característico da endometriose – e a disfunção sexual, criando um modelo de impacto negativo que afeta as relações interpessoais sendo esta mesma correlação observada no estudo de Florentino(FLORENTINO et al., 2019).
Estes dados que correlacionam a dor clínica e a satisfação sexual já estão descritos na literatura como fatores negativos para a qualidade de vida física e mental feminina (GRAAFF, DE et al., 2013). O estudo de Chaman-Ara e colaboradores retrata que, em mulheres com endometriose, a infertilidade se apresentou como o efeito mais negativo na qualidade de vida (CHAMAN-ARA M.A. AND MOOSAZADEH M. AND BAHRAMI E., 2017). No Brasil, tais informações são confirmadas pela pesquisa realizada por Donatti e colaboradores com 171 mulheres com endometriose no Brasil demonstrou que mais de 50% apresentou algum grau de depressão e 41,5% apresentaram estresse psicológico (DONATTI et al., 2017), somado a questão da infertilidade, estes números tendem a aumentar ainda mais.
Para além das alterações clínicas, condições biológicas como alterações moleculares podem estar associadas a não implantação do embrião, o que resulta nos casos de infertilidade (PRACTICE; MEDICINE, 2012; WEI et al., 2009). O artigo de Broi e colaboradores analisa uma população brasileira e traz informações relevantes acerca da proteína quemerina, sintetizada pelo gene CMKLR1, que possui um papel no processo inflamatório e pode está correlacionada no comprometimento da fertilidade das pacientes(BROI et al., 2021). Ademais, avaliando o efeito genético, o artigo de Bianco e colaboradores demonstrou que variantes genéticas de FSHB e FSHR interferiram nos perfis hormonais e em resultados de fertilização in vitro de mulheres com endometriose. Nesse contexto, é válido salientar a importância dos estudos biomoleculares para além do clínico, pois metodologias hormonais podem auxiliar na terapêutica desta patologia e produzir resultados positivos na fertilidade (SCHMITZ et al., 2015; VANNUCCINI et al., 2022).
Diversos tratamentos estão sendo estudados e utilizados para mulheres com endometriose e infertilidade, dentre eles destacam-se a fertilização in vitro e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (OPØIEN et al., 2012). Outra abordagem terapêutica é o procedimento de ressecação segmentar que além de promover redução nos sintomas da dor, melhora a fertilidade (HUDELIST et al., 2018). No cenário brasileiro, Rocha e colaboradores traz em seu artigo a terapêutica laparoscópica junto a ressecação segmentar comprovando alívio dos sintomas da endometriose além de indicar um impacto positivo na fertilidade das pacientes inférteis, promovendo assim melhorias significativas na qualidade de vida, na dinâmica familiar e desempenho profissional(ROCHA et al., 2018).
Contrariamente, o artigo de Gonzales e colaboradores foi o único que demonstrou não existir dados em sua pesquisa que correlacionem a endometriose e o impacto negativo na taxa de nascidos vivos de mulheres que passaram por procedimentos envolvendo reprodução assistida(GONZÁLEZ-COMADRAN et al., 2017).
Nesse contexto, nota-se que os artigos destacados trazem dados relevantes acerca dos impactos clínicos e psicológicos do paciente, tendo como embasamento as análises biológicas, questionários sobre qualidade de vida além de terapêuticas eficazes para a resolutiva da infertilidade.
4. CONCLUSÃO
A endometriose vem sendo estudada como uma das causas da infertilidade no cenário feminino, impactando diretamente a qualidade de vida de mulheres que desejam engravidar. A heterogeneidade dos artigos selecionados demonstram que tal condição se alastra no Brasil e traz preocupações frente às implicações na vida pessoal, profissional e íntima destas mulheres sendo de suma importância que o cuidado seja realizado para além da sintomatologia clínica.
Portanto, diante dos resultados analisados, sugere-se que as mulheres com endometriose e infertilidade tenham acesso a tratamentos psicológicos e pesquisas clínicas adequadas, visando assim a melhor terapêutica para cada caso de acordo com as necessidades específicas.
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1Biomédica. Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Excelência (UNEX). Feira de Santana – BA,Brasil. E-mail: joicysilva18.1@bahiana.edu.br
2Bacharel em Direito. Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Excelência (UNEX). Feira de Santana – BA,Brasil. E-mail: alinepassoss_@hotmail.com
3Tecnólogo em Mecatrônica. Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Excelência (UNEX). Feira de Santana – BA,Brasil. E-mail: gelyson.uchoa@gmail.com
4Farmacêutica. Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Excelência (UNEX). Feira de Santana – BA,Brasil. E-mail: priiscilasilva@msn.com
5Dentista. Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Excelência (UNEX). Feira de Santana – BA,Brasil. E-mail: h.thielly@yahoo.com.br
6Discente do curso de Medicina do Centro Universitário de Excelência (UNEX). Feira de Santana – BA,Brasil. E-mail: yasmimacf@gmail.com
7Médica formada pela Universidade Salvador. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Residência Médica da Fundação Hospitalar de Feira de Santana. Docente do curso de Medicina do Centro Universitário de Excelência (UNEX). Feira de Santana – BA,Brasil. E-mail: fernanda.passos@unex.edu.br