PSYCHOSOCIAL IMPACT ON THE LIVES OF WOMEN WHO UNDERWENT HYSTERECTOMY: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502280251
Ana Clara Lima de Oliveira1; Mirian Paixão de França2; Erika Moraes de Sá do Nascimento3; Matheus Augusto da Silva Belidio Louzada4; Cissa do Espírito Santo Rezende Corrêa Cardoso5.
Resumo
A histerectomia é o segundo procedimento operatório mais realizado em mulheres na idade fértil, o maior índice de mulheres submetidas ao procedimento da histerectomia compreende idades entre 40 e 49 anos e, por essa faixa etária ser sexualmente ativa, há grande impacto na vida sexual dessa população, além de mudanças nos aspectos emocionas psíquicos e anatômicos da mulher. Com isso, nosso objetivo foi apresentar quais são os principais impactos psicológicos após a remoção do órgão feminino. A metodologia trata-se de uma revisão integrativa, que consiste na abordagem metodológica de revisões de literatura, que teve a finalidade de reunir informação para agrupar de acordo com a temática abordada. Os resultados e discussões foram dados feitos com critérios de inclusão, artigos que estiveram disponíveis no idioma português e inglês, documentos disponíveis na integra e datados nos últimos 10 anos. Para a execução da seleção dos artigos, cada artigo foi lido cansativamente para ter a confirmação se estes atendiam a pergunta norteadora desta investigação e se atendiam aos critérios de exclusão e inclusão. O resultado foi composto por 12 artigos, onde 91,7% foram de origem internacional. Conclui-se que a histerectomia abala a mulher não apenas por uma intervenção cirúrgica invasiva, mas por um procedimento de crença da perda da feminilidade por consequência da retirada do útero. Ficou claro que a histerectomia não costuma mudar a capacidade de uma mulher de sentir prazer sexual. Entretanto, o tratamento por quimio-radioterapia possui mais malefícios a função sexual das mulheres acometidas por Câncer do Colo do Útero.
Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero. Histerectomia. Saúde mental.
Abstract
Hysterectomy is the second most performed surgical procedure in women of childbearing age, the highest rate of women undergoing the hysterectomy procedure is between 40 and 49 years old and, because this age group is sexually active, there is a great impact on the sexual life of this population, in addition to changes in the emotional, psychic and anatomical aspects of women. With this, our objective was to present what are the main psychological impacts after the removal of the female organ. The methodology is an integrative review, which consists of the methodological approach of literature reviews, which aimed to gather information to group according to the theme addressed. The results and discussion were data made with inclusion criteria, articles that were available in Portuguese and English, documents available in full and dated in the last 10 years. To carry out the selection of articles, each article was read tirelessly to confirm whether they met the guiding question of this investigation and whether they met the exclusion and inclusion criteria. The result was composed of 12 articles, of which 91.7% were of international origin. It is concluded that hysterectomy shakes the woman not only by an invasive surgical intervention, but by a procedure of belief in the loss of femininity as a result of the removal of the uterus. It became clear that hysterectomy does not usually change a woman’s ability to feel sexual pleasure. However, treatment by chemo-radiotherapy has more harm to the sexual function of women affected by Cervical Cancer.
Keywords: Cervical neoplasms. Hysterectomy. Mental health.
INTRODUÇÃO
A histerectomia, que consiste na retirada do útero através de procedimento cirúrgico, pode ser realizada por causas benignas ou por causas malignas como o câncer do colo do útero (CASTRO, 2023), neste caso, a cirurgia é feita quando o tumor atingiu somente o colo do útero que pode ser tirado o tecido atacado pelo câncer ou pode ser feita a remoção total do útero.
Segundo Bezerra, et al., (2024), o câncer do colo do útero (CCU), tem sido um sério problema na saúde das mulheres, principalmente em países subdesenvolvidos, é o câncer com a quarta maior causa de morte em mulheres em todo o mundo e pode usar a retirada do útero como escolha de tratamento. Análogo a isso, segundo INCA, (2022) no Brasil, o CCU é o terceiro tipo de câncer mais incidente dentre a população feminina, excluídos os tumores de pele não melanoma. Além dessas causas, outras condições podem levar a histerectomia, podendo ser displasia cervical, endometriose, câncer no endométrio, dismenorreia, dispareunia, doença trofoblástica gestacional, prolapso uterino, e ainda devido a miomas, que em alguns casos necessitam de tratamento cirúrgico. (SALIMERA et al., 2019).
Em alguns casos a histerectomia acontece também com a remoção dos ovários e tubas uterinas, nesse caso ela não se torna uma histerectomia total, para remoção dos ovários a histerectomia está associada com a ooforectomia, que pode ser a remoção de um ou dos dois ovários, já para a remoção das tubas uterinas a histerectomia está associada com a salpingectomia uni ou bilateral das tubas uterinas.
A histerectomia é o segundo procedimento operatório mais realizado em mulheres na idade fértil (SCHMIDT; PIOTTO, 2019). Análogo a isso, segundo Gaiardo, et al., 2023), o maior índice de mulheres submetidas ao procedimento da histerectomia compreende idades entre 40 e 49 anos e, por essa faixa etária ser sexualmente ativa, há grande impacto na vida sexual dessa população.
Para entender os impactos da histerectomia, é necessário compreender a importância do útero nos seus aspectos sociais e fisiológicos, Barros (2020, p.38), diz que:
O útero é um órgão biologicamente associado a reprodução e culturalmente relacionado a feminilidade e sexualidade, portanto sua amputação, além de ser agressiva interfere na expressão da feminilidade, bem como imagem corporal e vida social.
De acordo com Pontes et al., (2020), o útero sempre esteve ligado à relação e a possibilidade de se sentir mulher, sendo resumido no ideal de existência feminina, sendo assim, a histerectomia ocasiona diversos impactos que são frequentes na mulher submetida a esse procedimento, podendo ocasionar mudanças significativas nos aspectos emocionais, psíquicos, anatômicos e sociais da mulher, como também pode gerar danos na qualidade de vida sexual da mulher e no relacionamento com o parceiro (a), podendo desencadear emoções conflitivas, de insegurança e ansiedade. Além disso, as mudanças anatômicas também impactam no estado psíquico do paciente submetido a histerectomia. Diante disso, a modificação da pelve impacta no tamanho do órgão genital, podendo resultar na diminuição dos impulsos sexuais e redução dos níveis hormonais circulantes que influenciam na atração sexual (MESQUITA et al., 2021).
Tendo em vista que a realização da histerectomia é um processo delicado na vida das mulheres, diversos fatores influenciam a alteração do humor no pré-operatório das pacientes, pois geralmente, sofrem pela dor antecipadamente, medo da morte e de possíveis sequelas. A cirurgia pode gerar uma ansiedade causada pela desinformação do procedimento e suas consequências. Já no pós-operatório é gerado um maior impacto sobre o bem-estar físico e emocional daquela mulher (FREITAS, 2023).
Assim, o sofrimento, gerado pela retirada do útero, pode ter mais influência na vida social do que no corpo físico, na parte biológica, o qual se recupera de maneira satisfatória. Porém, pode vir a ter algumas alterações, que de acordo com Saad et al., (2024), se dá por significativas modificações como incontinência urinária, urgência urinária, redução na libido, dor durante as relações sexuais e, análogo a isso, segundo Vasconcelos et al., (2022), a histerectomia pode causar ressecamento e encurtamento da vagina, ocasionando menor frequência de orgasmo a penetração sexual.
A mulher que necessita fazer a histerectomia como fim de tratamento, nota os valores socioculturais que são atribuídos ao útero. Desse modo se iniciam os conflitos psicólogos, como o fato de viver sem o útero. Por outro lado, para as mulheres idosas, a histerectomia pode não apresentar devido valor, quando associada a maternidade, já que as mesmas por questões biológicas não podem gerar mais, e com isso, não atribuem o valor da prole a cirurgia.
O impacto da histerectomia ainda não está exposto, e a prevalência de disfunção sexual tem ampla variação, principalmente devido aos modos de diferenças metodológicas da cirurgia. Além disso, a complexidade do processo também é associada à decorrência da interação de fatores psicológicos, sociais, religiosos, culturais e educacionais que a mulher tem do útero e da visão de si mesma (RAUBER, et al., 2024).
Nesta perspectiva o trabalho tem como objetivo buscar na literatura o impacto psicossocial na vida das mulheres diagnósticas por câncer cervical que foram submetidas a remoção do útero através da histerectomia, assim como também, apresentar quais são os principais impactos psicológicos após a remoção do órgão feminino, identificar quais os sentimentos que o órgão representa para as mulheres e apresentar o enfrentamento da mulher submetida a cirurgia quanto a sua autoestima, imagem corporal e sexualidade. Diante das repercussões da cirurgia sobre a vida da mulher, acreditamos que será concebível desenvolver estratégias que pretendem a humanização da assistência prestada.
METODOLOGIA
Realizou-se uma revisão integrativa, de abordagem qualitativa e de cunho descritivo que consiste na abordagem metodológica de revisões de literatura, que teve a finalidade de reunir informação para agrupar de acordo com a temática abordada.
Pretendendo assim, foi elaborada a seguinte pergunta norteadora: Qual o impacto social na vida das mulheres que foram submetidas a histerectomia? Com isso, as buscas foram realizadas nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) por intermédio dos descritores “Neoplasias do colo do útero”, “Histerectomia” e “Saúde mental”, utilizando o operador booleano “AND” para relacionar os descritores.
Foram utilizados como critérios de inclusão, artigos que estivessem disponíveis no idioma português e inglês, documentos disponíveis na íntegra, datados nos últimos 10 anos e que incluíssem o impacto social na vida das mulheres que foram submetidas a histerectomia. Esse recorte temporal foi preciso para melhor compreensão da temática, devido à necessidade de materiais voltados ao impacto da histerectomia sobre a função psicossocial das mulheres que foram submetidas a histerectomia. Logo os critérios para exclusão foram: materiais duplicados e que não atendiam a temática. Ao fim dos critérios descritos anteriormente, sobressaltou 12 artigos.
Figura 1- Fluxograma da metodologia da etapa de seleção e inclusão dos estudos
RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Para a execução da seleção dos artigos, cada resumo foi lido cansativamente para ter a confirmação se estes atendiam a pergunta norteadora desta investigação e se atediam aos seguintes critérios de exclusão e inclusão. A busca dessas estratégias foi evidenciada na figura 1. Com a pesquisa resultou em 12 trabalhos científicos e, foi incluído 1 artigo por buscas adicionais, após serem lidas e distribuídas em um quadro de forma resumida as seguintes áreas: título, autor, objetivos e resultados conforme mostram no quadro 1, facilitando assim a análises das etapas.
Quadro 1 – Artigos selecionados para compor a revisão
Sua análise foi realizada na literatura para reiterar, podendo assim direcionar a sua união de temas e dados. Logo após a leitura do quadro agrupamos em eixos temáticos: A mulher após a histerectomia: qualidade de vida e fatores emocionais e Relacionamento afetivo e função sexual após a histerectomia.
Categoria 1 – A mulher após a histerectomia: qualidade de vida e fatores emocionais.
A histerectomia associada ao câncer do colo de útero poderá ocasionar diversos prejuízos na qualidade de vida das mulheres e das pessoas que a cercam. Diversos aspectos podem sofrer com essa nova dinâmica de vida associada ao adoecimento pelo câncer e ao tratamento cirúrgico.
A autoestima da mulher fica prejudica por conta de uma série de mudanças físicas e emocionas, acarretando grande repercussão na vida da mulher histerectomizada, pois a retirada desse órgão com funções tão específicas causa consequências fisiológicas.
Sendo assim do ponto de vista emocional, a autoestima, por exemplo, é um construtor de avaliação afetiva geral do valor que um indivíduo dá a si mesmo. Assim, ela pode ser impactada por distúrbios e mudanças psicofisiológicas, influenciadas por fatores físicos, psicológicos ou sociais ocorridos pelas mudanças físicas provocadas com a cirurgia (CRUZ et al., 2020).
Na literatura os estudos sobre a qualidade de vida e fatores emocionais, fala sobre os efeitos precoces e tardios que pode acarretar um impacto significativo na qualidade de vida das mulheres submetidas a histerectomia, entretanto Pak et al. (2021) as mulheres que estão com CCU mais avançado submetidas a histerectomia, apresenta um prognóstico mais favorável, com menores níveis de preocupações adicionais e um melhor resultado do bem-estar físico e emocional, em comparação com as que fizeram uso do tratamento quimio-radiação.
Em concordância Wagner et al. (2021) dizem que o impacto deve ser levado em conta durante a escolha do tipo de tratamento a ser feito, observaram que uma melhor qualidade de vida é maior após a tratamento cirúrgica do que com a grupo que fez radioterapia. As informações foram coletadas antes do tratamento, 6 meses e 12 meses após o tratamento, assim, as mulheres submetidas a histerectomia apresentaram melhores escores de saúde, estado de saúde global em comparação com pacientes tratadas com radioterapia.
De acordo com Santos et al. (2019) os efeitos fisiológicos colaterais podem trazer prejuízo a qualidade de vida, além do impacto do diagnóstico de CCU, tendo em vista que as consequências das complicações e das alterações nas funções reprodutivas e hormonais abala a identidade da mulher. Foram avaliadas 115 mulheres, no domínio bem-estar físico, as mulheres com ocupação tiveram 2,39 pontos maior do que as que não tem ocupação. No domínio bem-estar social/familiar, os melhores escores de qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) tiveram 3,53 pontos nas mulheres com mais de 2 anos de diagnóstico de câncer de colo de útero, 4,88 pontos nas que não tem filhos e 2,57 pontos nas mulheres tratadas com histerectomia. Já no domínio bem-estar emocional e funcional os pontos foram de 1,96 e 4,25 para aquelas com mais de 2 anos do diagnóstico ou do tratamento, respectivamente. Entretanto no domínio preocupações adicionais, as mulheres com ocupação apresentavam maior escore (3,54 pontos) e no escore total as mulheres que trabalham e foram submetidas a histerectomia tiveram uma QVRS melhor.
Para Gungorduk et al. (2018) a histerectomia radical normalmente é a primeira escolha para tratamento de CCU, porém afeta a qualidade de vida das pacientes submetidas a este tratamento, tendo em vista que a histerectomia pode causar na vidas das mulheres submetidas a histerectomia, as pacientes devem ser aconselhadas e desengatar um papel na escolha de tomada de decisão, levando em consideração também os tratamentos e os procedimentos cirúrgicos menos radicais, incluindo histerectomia simples, traquelectomia simples e iconização para substituir a biópsia de Histerectomia radical (HR) ou linfonodo sentinela (LS) para substituir a dissecção bilateral dos linfonodos pélvicos (DBLP) sistemática. Entretanto para quem quer engravidar a escolha indicada e a traquelectomia radical com DBLP que é menos invasiva, porém os estudos para esses tratamentos menos radicais ainda são obscuros.
Os médicos tendem a aceitar o maior risco oncológico associado a cirurgias menos radicais, mas as atitudes variam de acordo com a região. Os profissionais devem estar cientes desta tendência ao aconselhar os pacientes antes de cirurgias menos graves (GUNGORDUK et al., 2018).
Diante disso, os estudos de Kazmierczak et al. (2021) apresentam a importância da histerectomia radical como tratamento de câncer cervical, trazendo um novo conceito baseado na morfogênese do tecido com a ressecção mesometrial total com dissecção terapêutica dos linfonodos sem radioterapia adjuvante. Esse novo conceito obteve respostas positivas no estudo em andamento feito em 500 pacientes, isso devido a diminuição dos efeitos colaterais ao paciente, além de preservar nervos locais e os pacientes não necessitarem de tratamento multimódulo.
Para Caixeta et al. (2014), estudo teve como foco as mulheres que há dois anos passaram pelo tratamento do câncer do colo do útero, usando de histerectomia radical, quimioterapia e/ ou radioterapia. Logo, para avaliar a qualidade de vida e saúde mental dessas mulheres que passaram por esses tratamentos, foi feito uma comparação entre elas (grupos com as modalidades de tratamento) e um grupo de mulheres sem histórico de malignidade.
Ainda com Caixeta et al. (2014), 114 mulheres foram avaliadas, sendo 57 mulheres que fizeram o tratamento e 57 mulheres do grupo sem histórico. Logo, utilizaram testes como o “Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey”, com 36 itens. O “State Trait Anxiety Inventory”, “General Health Questionnaire”, com 12 itens. Os resultados foram que não havia diferença entre os grupos de tratamento ou o grupo controle, logo, a única diferença é que os grupos que passaram pelo tratamento tiveram nível mais baixo de ansiedade em relação ao grupo sem histórico.
Para Gungorduk et al. (2018) o estudo foi conduzido com 182 mulheres submetidas à cirurgia para CCU, e 101 médicos participaram de uma pesquisa estruturada em 3 centros especializados em câncer na República Checa e na Turquia, na qual foram questionados se aceitariam qualquer risco adicional relacionado ao câncer, que poderia ser atribuído à omissão da parametrectomia (histerectomia radical/traquelectomia versus histerectomia/traquelectomia simples) ou à dissecção dos linfonodos pélvicos. Considerando que 52,2% dos pacientes apresentaram problemas de saúde relacionados ao tratamento anterior, a maior parte deles não estaria disposta a se submeter a um tratamento cirúrgico menos radical se isso envolvesse algum aumento no risco de recorrência (50%-55%, sem risco; 17%-24%, com risco). Portanto, os pacientes, mesmo que sofram de morbidade relacionada ao tratamento anterior do CCU, não querem ter que escolher entre a segurança oncológica e uma melhor qualidade de vida (QV).
Categoria 2 – Relacionamento afetivo e função sexual após a histerectomia
O relacionamento afetivo na mulher histerectomizada pode ter diferentes impactos, dependendo de vários fatores, como a idade, a razão da cirurgia e o apoio do parceiro. Para a mulher que precisa fazer histerectomia por conta do CCU o apoio afetivo se torna crucial para o préoperatório como também no pós-operatório. A função sexual da mulher histerectomizada pode ser afetada de várias formas, como mudanças físicas, psicológicas e emocionais, assim também como sintomas fisiológicos.
Para Wagner et al. (2021) os efeitos precoce e tardio do tratamento feito nas mulheres com CCU e tratadas com histerectomia pode ter um efeito negativo e afetar a função sexual dessas mulheres, porém para as mulheres que fizeram o tratamento com a histerectomia os resultados foram melhores em relação ao grupo que fizeram o tratamento com quimio-radiação. A FS nos pacientes de ambos os grupos foi avaliada pelos seguintes pontos do questionário SFI: “desejo”, “excitação”, “lubrificação”, “orgasmo”, “satisfação” e “dor”. Uma pontuação total ≤ 19 foi considerada como indicador de disfunção sexual. Com isso, o artigo conclui que o câncer do colo do útero e o seu tratamento têm um impacto negativo na função sexual das mulheres afetadas por esta doença.
Para Plotti et al. (2018) a qualidade da função sexual a longo prazo revelada um bom nível de prazer sexual com discreta piora da atividade sexual. Incontinência foi relatada em 28% dos casos e apresentou ser leve e pouco incapacitante, este estudo apurou que a UR pode ser considerada um plano de tratamento útil, de acordo com seu impacto insignificante a longo prazo na qualidade da função sexual.
Entretanto para Wang et al. (2018) à detecção precoce e ao tratamento eficaz, a qualidade de vida sexual de pacientes com CCU tornou-se uma questão importante, a regressão multivariável mostrou que idade, ovário preservado, comprimento da parede vaginal posterior preservado, estádio pré-operatório, radioterapia e escolaridade foram fatores de risco associados à disfunção sexual. Entretanto as pacientes que se seguiram à histerectomia radical apresentaram alta incidência de disfunção sexual, que foram consolidados nos anos 1 e 2 de pós-operatório.
Para Ye et al. (2014) os estudos foram realizados de duas formas com 59 participantes chinesas, onde foi dividido em grupo de controle e grupo de estudo. Grande maioria de ambos os grupos tiveram um bom retorno a atividade sexual, com média de 6 meses após o tratamento, porém, os sintomas mais relatos foram dificuldade para esvaziar a bexiga e constipação. O grupo controle mostrou que o encurtamento vaginal após a histerectomia apresentou um problema prevalente nas mulheres, ‘’enquanto ambos os grupos apresentaram desejo sexual hipoativo (88,1%), disfunção do orgasmo (71,8%) e baixo prazer ou relaxamento após o sexo (51,3%)’’ (YE et al. 2014).
Contudo, para Froeding et al., (2014) relataram que a traquelectomia vaginal radical, proporciona um funcionamento emocional e sexual positivo, reduzindo significativamente o sofrimento relacionado ao sexo em comparação com as mulheres que receberam HR. A histerectomia radical aberta ou laparoscópica para câncer cervical está relacionada a funções sexuais, vesicais e intestinais comprometidas. Assim, observaram que pacientes com CCU em estágio inicial que utilizaram a HR apresentaram disfunção sexual persistente até um 1 ano após a cirurgia, o que abalou desfavoravelmente em sua QVS (FROEDING el al., 2014)
Estudos realizados por Xiao et al. (2016), analisou a diferença entre laparoscopia total e laparotomia, quanto a qualidade de vida e a sexualidade de mulheres que passaram pela histerectomia radical e/ou linfadenectomia e tiveram o acompanhamento durante mais de 1 ano. As mulheres que passaram por essa cirurgia e tem vida sexual ativa, foram divididas em 2 grupos. Onde foram entrevistadas e responderam a questionários, como o Questionário Básico de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer, sendo utilizado 30 itens. Módulo Específico do Câncer do Colo do Útero do Questionário de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer, sendo utilizado 24 itens. Além do Índice de Função Sexual Feminina.
Ainda, estudos realizados por Aerts et al. (2014), que visava compreender o impacto da saúde sexual de mulheres de sofreram intervenção cirúrgica devido ao câncer endometrial (CE), acompanhadas no período de 2 anos, comparando com mulheres que realizaram a histerectomia por condições sem malignidade e mulheres saudáveis, concluiu que em pacientes com CE, não houve mudanças significativas no funcionamento sexual comparadas a situação pré-cirurgia e pós-cirurgia. Porém, ao comparar pacientes com CE de pacientes com condições benignas, constatou-se um número significativo de mulheres com câncer endometrial relatando dispareunia até um ano pós cirurgia. Ainda, ao comparar pacientes de CE com mulheres antes e após a cirurgia e mulheres saudáveis, constatou-se alterações no desejo sexual, dor no início da relação e disfunção da excitação
Ainda com Xiao et al. (2016), foi concluído que tais mulheres lidaram bem, apesar da histerectomia radical prejudicar a função sexual, mesmo que a abordagem cirúrgica seja diferente. Sendo assim, a vida sexual dessas mulheres, aparentam ser independentes em relação ao modo em que passaram pelo processo cirúrgico, logo, não interfere se for laparotomia ou laparoscopia. Pois os dois grupos tiveram pontuações semelhantes. É a principal parte do artigo que contém a exposição ordenada do assunto tratado. Pode se dividir em seções e subseções, que variam em função da abordagem do tema e do método.
CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Concluiu-se que a histerectomia abala a mulher não apenas por uma intervenção cirúrgica invasiva, mas por um procedimento de crença da perda da feminilidade por consequência da retirada do útero, que é historicamente representada pela sexualidade, na maternidade e autoestima da mulher.
A mulher que passa pela doença do CCU fica com o emocional fragilizado devido aos altos níveis de estresse causando ansiedade, depressão e medo da morte devido ao risco elevado da histerectomia. A paciente também está sujeita a diversas mudanças físicas causadas pela HR que podem levar a alterações hormonais e sexuais. Nesse sentido, os enfermeiros devem promover medidas de acolhimento psicológico para aliviar o sofrimento.
Ainda, é essencial compreender o paciente na sua individualidade permeando a escolha de tratamento e o estadiamento da doença que irá impactar na qualidade de vida e recuperação, sendo o apoio assistencial primordial para a melhoria da qualidade de vida desse paciente.
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¹Discente do Curso Superior de Enfermagem da Universidade Estácio de Sá Campus Nova Iguaçu. e-mail: anaclaralimadeoliveira53@gmail.com
²Discente do Curso Superior de Enfermagem da Universidade Estácio de Sá Campus Nova Iguaçu. e-mail: mirian.paixao.franca@gmail.com
³Discente do Curso Superior de Enfermagem da Universidade Estácio de Sá Campus Nova Iguaçu. e-mail: erikamoraes45@gmail.com
4Docente da Graduação e Pós-Graduação da Universidade Estácio de Sá Campus Nova Iguaçu. Mestre em Saúde Coletiva (IFF/Fiocruz). e-mail: matheus.louzada@estacio.br
5Docente da Graduação de Enfermagem da Universidade Estácio de Sá Brasil. Mestre em Educação (ProfEPT/IFF). e-mail: cissacardoso@gmail.com