REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410101255
Maria Eduarda da Silva Caetano1;
Mylena Rodrigues da Silva Félix2;
Lucas Guilherme Fernandes3.
Resumo
A presente pesquisa tem como objetivo investigar os impactos da saúde mental no puerpério, bem como seus fatores de risco. O puerpério é caracterizado como um período complexo composto por transformações físicas, emocionais e sociais abundantes. Sendo assim, busca-se compreender como a psicologia pode contribuir para minimizar os desafios percorridos pelas mães, na promoção de saúde e na eficácia de intervenções psicológicas, rede de apoio e autocuidado. Utiliza-se como método de pesquisa a revisão bibliográfica qualitativa, que traz diferentes percepções, podendo identificar barreiras significativas para a obtenção de cuidados necessários, sob a hipótese de que as mães que recebem intervenções psicológicas possam vir a apresentar maior capacidade de enfrentamento dos desafios da maternidade.
Palavras-chave: Puerpério; Saúde da mulher; Saúde mental.
Abstract
The current research aims at investigating the impacts of mental health on the puerperium, and its risk factors. The puerperium is characterized as a complex period composed of abundant physical, emotional and social transformations. Therefore, the study seeks to understand how psychology can contribute to minimizing the challenges faced by mothers, in promoting health and in the effectiveness of psychological interventions, support networks and self-care. The research method used is a qualitative bibliographic review, which brings different perceptions and can identify significant barriers to obtaining necessary care, under the hypothesis that mothers who receive psychological interventions may have a greater ability to face the challenges of motherhood.
Keywords: Puerperium; Woman’s Health; Mental Health
INTRODUÇÃO
É inegável que mulheres passam por muitas transformações no seu puerpério, despertando sentimentos positivos e negativos, o que leva à reflexão sobre as questões e intercorrências que são percorridas. A princípio, é importante salientar que o puerpério se divide em três partes: puerpério imediato (1º a 10 dia), tardio (11º ao 42º) e remoto (42º dias em diante), sendo assim delimitado, até que a mulher possa retornar ao seu estado pré-gravídico (Brasil, 2016). Considerando esses fatores, é crucial uma rede de apoio, serviços de saúde entre outros auxílios, no qual poderá auxiliar na minimização dos impactos da fase puerperal, conforme cada subjetividade.
O puerpério se inicia após o nascimento do bebê e estende até a recuperação completa do organismo, combinando com o retorno da ovulação. Essa fase dura seis semanas ou mais, sendo dividida em puerpério imediato, tardio e remoto (Santos et al., 2017). Esse período é caracterizado por transformações significativas, à medida que o corpo e o estado psicológico da mulher passam por adaptações para retornar ao estado pré-gravídico. Além disso, é considerado uma fase crucial de transição para a maternidade na vida da mulher.
Cabe ressaltar a importância de um acompanhamento mais atencioso para as mães, dado que este período apresenta um risco elevado por elas estarem mais suscetíveis a complicações, e a mortalidade por hemorragia pós-parto nos países da América Latina sendo preocupantemente alta (Khan et al., 2016). Entre as complicações que podem surgir estão infecções, anemia e problemas relacionados à anestesia (Cooklin et al., 2015; Mascarello et al., 2018). Por esses e outros motivos, se dá a importância de oferecer atendimentos mais direcionados à fisiologia e à saúde mental das puérperas.
De acordo com Andrade e demais autores (2017), o período puerperal é uma fase em que a mulher está particularmente suscetível ao sofrimento psíquico. Isso ocorre porque, nesse momento, a mulher está mais vulnerável e sensível às diversas mudanças que acontecem em seu corpo, estilo de vida e em outros aspectos de sua vida, e muitas vezes, há uma falta de recursos para lidar com as novas situações do dia a dia, o que pode contribuir para o surgimento de transtornos mentais. Mulheres podem enfrentar processos dolorosos durante o puerpério e, muitas vezes, passam por essa fase sem contar com uma rede de apoio adequada. Essa falta de suporte pode agravar o sofrimento psíquico, tornando o período ainda mais desafiador.
O papel da psicologia, nesse quesito, revela-se de modo pertinente, visto que muitas puérperas passam por sofrimentos psíquicos, seja pela falta de recursos, apoio, mudanças no corpo ou de rotina. Estima-se que intervenções psicológicas adequadas durante o puerpério possam reduzir significativamente os sintomas de transtornos mentais, melhorar o vínculo mãe-bebê e aumentar a capacidade de enfrentamento dos desafios da maternidade.
O presente estudo, portanto, propõe-se a investigar os principais impactos do puerpério na saúde mental e analisar a eficácia das intervenções psicológicas nesse contexto, com o objetivo de tanto contribuir para o bem-estar das puérperas e ampliar a compreensão do papel do psicólogo na promoção da saúde mental durante essa fase, quanto preencher lacunas existentes na literatura e oferecer subsídios para o desenvolvimento de intervenções mais eficazes e centradas na mulher. Contudo, serão explorados diferentes desafios que são percorridos por puérperas e a importância da psicologia na saúde mental da mulher, procurando contribuir para um estudo íntegro dos desafios e promoção da saúde.
METODOLOGIA
A busca das produções será realizada através das Plataformas BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Para assegurar a abrangência e atualidade das fontes, foram priorizados os estudos publicados nos últimos cinco anos. Apesar do tempo ser o suficiente para a pesquisa, é perceptível a escassez de estudos acerca das contribuições da psicologia para o assunto e o quão recentes são as pesquisas sobre as mulheres no campo da saúde mental.
A pesquisa será realizada através das seguintes combinações de palavras-chave: saúde da mulher + puerpério + psicologia; mulher + puerpério + psicologia; puerpério + psicologia; saúde mental + puerpério. Dada a perspectiva qualitativa e narrativa, foram admitidos artigos que traziam relatos detalhados sobre experiências, percepções, sentimentos e uma compreensão mais profunda e detalhada dos desafios enfrentados pelas mulheres durante o puerpério. Considerou-se também as estratégias de promoção de saúde mental utilizadas e atuação dos psicólogos e psicólogos nesse contexto. Em meio às produções resultadas das palavras-chave notou-se uma predominância de artigos relacionados à área da enfermagem e da medicina. Nesse caso, através da leitura dos resumos, as produções que focalizasse, de maneira suplementar, a área da psicologia. Entretanto os demais artigos não foram totalmente descartados, sendo utilizados como materiais adicionais e enriquecimento quanto ao tema, ainda que ultrapassem o escopo da atual pesquisa.
Numa segunda etapa desta revisão bibliográfica, também serão incluídas produções encontradas nas referências bibliográficas das produções consultadas, a fim de encontrar materiais que não foram selecionados nessas bases de dados. Além de incluir outras publicações, em livros, consideradas como referências nesta área e aquelas mais específicas que corroborem com a discussão.
A saúde da mulher no Brasil
Em 1947, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença”. Quando esta concepção é trazida para o âmbito da saúde da mulher, é importante ressaltar que existem fatores que diferenciam as formas de prevenção e promoção de saúde advindos de desigualdades sociais, econômicas, culturais e históricas. Isso implica em afirmar que o perfil de saúde e doença varia no tempo e no espaço, de acordo com o grau de desenvolvimento econômico, social e humano de cada região (Laurell, 1982).
Dentro destas questões sociais, é importante ressaltar a desigualdade de gênero, que levanta cenários de poder, dominância e submissão, além de determinar prioridades de atenção e enfoque na área da saúde. Segundo Araújo (1998), as históricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam num forte impacto nas condições de saúde destas últimas. Sendo assim, as questões de gênero devem ser consideradas como um dos fatores determinantes da saúde no desenvolvimento de políticas públicas.
Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (Brasil, 1984). Em relação aos seus princípios e diretrizes, é perceptível que o processo de construção do SUS tem grande influência sobre a implementação do PAISM visto que o último incorpora as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a equidade da atenção, estabelecidos no Sistema Único de Saúde (SUS).
A criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), que teve como base o PAISM, se deu em 2004. Logo em sua introdução, expõe o conceito de saúde da mulher nesta cartilha:
Encontram-se na literatura vários conceitos sobre saúde da mulher. Há concepções mais restritas que abordam apenas aspectos da biologia e anatomia do corpo feminino e outras mais amplas que interagem com dimensões dos direitos humanos e questões relacionadas à cidadania. Nas concepções mais restritas, o corpo da mulher é visto apenas na sua função reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal atributo. A saúde da mulher limita-se à saúde materna ou à ausência de enfermidade associada ao processo de reprodução biológica. Nesse caso estão excluídos os direitos sexuais e as questões de gênero (Coelho, 2003, p.11).
Conforme delineado por Mantamala (1995) a qualidade da atenção vai além do simples tratamento biológico e medicalizador predominante nos serviços de saúde, envolvendo uma abordagem abrangente que considera aspectos psicológicos, sociais, biológicos, sexuais, ambientais e culturais. Desta forma, é destacada a importância de adotar uma perspectiva de saúde integral, que valorize as experiências individuais das usuárias em sua saúde. Essa forma ampliada de percepção busca superar limitações do modelo tradicional, visando oferecer uma assistência mais completa e adequada às necessidades.
Sendo assim, além de uma desconstrução do que é a saúde da mulher em comparação aos tempos antigos, há também a abrangência de uma forma conjunta da percepção e da promoção de saúde da mulher, considerando aspectos multifatoriais assim como a humanização do olhar e do cuidado para com estas.
Cuidado humanizado e desafios na atenção puerperal
Um dos objetivos gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher é ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no sistema único de saúde. Além disso, dentro dos objetivos específicos e estratégias da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher inclui-se promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, para mulheres e adolescentes (Brasil, 2004).
O puerpério é classificado pelo período após o parto, no qual a mulher sofre modificações em seu corpo, tanto psicológicas como fisiológicas e sociais, num curto espaço de tempo. Esse período é caracterizado pelo aumento da insegurança e vulnerabilidade materna com relação aos cuidados que precisam ser prestados ao bebê e ao seu cuidado próprio nessa fase inicial da maternidade (Brasil, 2015).
Segundo o Ministério da Saúde no “Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério: Atenção qualificada e humanizada” (2005), a atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde tanto da mãe quanto do bebê. Para essa humanização e classificação é necessário construir um novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere tanto o ambiente social, quanto o ambiente econômico, cultural e físico no qual vive.
Entretanto, neste documento, os dados evidenciam que a atenção puerperal não está consolidada nos serviços de saúde e a grande maioria das mulheres retorna ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto. Apesar disso, a principal preocupação, assim como por parte dos profissionais de saúde, é a avaliação e vacinação do recém-nascido e não um olhar também necessário à mãe.
Portanto, diante dessa situação, claramente se faz necessário uma mudança e esforço conjunto dos setores governamentais e não-governamentais, para uma melhoria da qualidade de atenção pré-natal e puerperal em todo o País. Esta deve incluir ações de promoção e prevenção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer nesse período (Brasil, 2005).
Visto que a atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização, é dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido, reconhecendo-os como sujeitos de direitos.
Entende-se por como humanização, segundo o Manual Técnico do Ministério da Saúde (Brasil, 2005, p.9):
A valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde – usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as); fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; identificação das necessidades sociais de saúde; mudança nos modelos de atenção e gestão; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento.
A qualidade e humanização da atenção dependem da disponibilidade adequada de recursos, da implementação de rotinas baseadas em procedimentos comprovadamente benéficos, da minimização de intervenções desnecessárias e da construção de relações éticas, assegurando-se a privacidade e autonomia, e envolvendo a mulher e sua família na tomada de decisões sobre os cuidados a serem oferecidos.
Além disso, o Manual também expõe critérios que devem ser considerados dentro de mecanismos estabelecidos de referência e contrarreferência os quais estados e municípios devem dispor a partir de uma rede de serviços organizada para atenção obstétrica e neonatal.
São alguns desses critérios: vinculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades/hospitais, conforme definição do gestor local; garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido e atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos para o funcionamento das maternidades e unidades de saúde; garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto; atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido; etc. (Brasil, 2005).
Um dos itens estabelecidos como critério na atenção pré-natal e puerperal e deve ser garantido pelos estados e municípios por meio das unidades integrantes de seu sistema de saúde. Desse modo, faz-se necessário a “atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com realização das ações da Primeira Semana de Saúde Integral e da consulta puerperal, até o 42º dia pós-parto” (Brasil 2005, p.11).
Para monitorar a qualidade da atenção pré-natal e puerperal de maneira organizada e estruturada, o DATASUS disponibiliza o SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento. Este sistema é de uso obrigatório nas Unidades de Saúde e permite a avaliação da assistência por meio do acompanhamento individual de cada gestante. O SISPRENATAL disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e período (Brasil, 2005).
No contexto de monitoramento, a gestação e o puerpério são períodos da vida da mulher que necessitam de uma atenção redobrada, pois são etapas que envolvem inúmeras alterações que podem impactar diretamente na saúde mental e qualidade de vida dessas pacientes (Fagundes, 2019). Entretanto, a atenção redobrada e um monitoramento mais eficaz, não é a realidade observada atualmente.
Nas pesquisas realizadas por Ferreira e demais autores (2023), em municípios de cada estado da Região Sul do Brasil, envolvendo profissionais das equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) e puérperas atendidas por esses profissionais, foi identificado que, em muitos casos, os médicos não realizaram o exame das puérperas na primeira consulta pós-parto, além de ocorrerem atrasos significativos na realização dessa consulta. É evidente, portanto, que a falta de assistência às mães começa nos primeiros dias após o parto, frequentemente devido à negligência dos profissionais de saúde. A escassez de exames físicos torna difícil a identificação de alterações, sejam elas positivas ou negativas.
Em seu estudo Ferreira e demais autores (2023, p. 7), mostram alguns relatos de puérperas que não foram examinadas:
[…] mas eu percebi também que é mais voltada a neném e não a mim. […] só uma entrevista básica né. […] Mas eu sinto falta, justamente isso, de você ter certeza como está seu corpo, […] nesse quesito que deveria ser mais bem atendido. (P5C1)
Não olharam útero, mama, nada, nada disso (P5C1)
Na consulta ela examinou a neném, falou comigo. […] Não olhou a barriga e nem os pontos. (P17C3)
Ela não me examinou porque eu ainda estava com sangramento. […] Não, ela não colocou a mão na mama não. (P30C2)
Contudo, nota-se que ocorrem falhas em vários aspectos referentes à saúde das puérperas. Desse modo, muitas ações precisam ser aperfeiçoadas com um olhar mais atencioso dos profissionais da saúde, proporcionando um cuidado de qualidade e trabalhando para promoção, proteção e recuperação da saúde, evitando assim que complicações sejam desenvolvidas no decorrer do pós-parto, e caso ocorram, que a identificação seja precoce, para um tratamento ímpar.
Transformações da identidade feminina ao tornar-se mãe
No período do puerpério, ocorre uma queda nos níveis hormonais, tornando a mulher mais sensível, vulnerável e propensão à ansiedade e preocupações (Maldonado, 2017). Esse momento também marca a transição para uma nova identidade, a de mãe. A gravidez, por sua vez, pode trazer tanto experiências positivas quanto negativas.
Segundo Merighi, Gonçalves e Rodrigues (2006), para a mulher que se torna mãe, durante o período puerperal, podem ser enfrentadas desorganização emocional, dificuldades em romper vínculos e perda de sua identidade feminina, frequentemente sentindo culpa por pensar em si mesma.
Badinter (2011) também traz uma visão ampliada sobre a maternidade, afirmando que esse período não deve ser considerado um evento isolado na vida da mulher. É importante compreendê-la em sua totalidade, já que ela está sob o impacto de uma grande mudança ao assumir um novo papel social, passando a viver sob a condição de seu filho e assumindo a responsabilidade de cuidar dele. Sendo assim, é possível relacionarmos o período puerperal, para além do fisiológico, como uma transição na vida da mulher, que envolve grandes mudanças.
Tanto, Greinert e Milani (2015) discorrem que, embora um número crescente de mulheres consiga refletir sobre a decisão da maternidade, muitas sentem que seu papel de mulher é substituído pelo de mãe, o que pode afetar sua identidade social. Tal expressão é definida por Tajfel (1978) como um conceito dialético, envolvendo a relação entre o indivíduo e a sociedade, e está ligado a seu pertencimento aos grupos sociais e ao significado emocional dessa pertença ao mesmo tempo em que percepção de si mesmo como membro de um determinado grupo social contribui para a formação da identidade social, aproximando-se de grupos semelhantes e afastando-se de grupos diferentes. Graças a isso, em algumas situações há o caso de a mulher deixar de se visualizar como mulher e sua visão social e passa a definir-se apenas como mãe.
Dentre as mudanças que a mulher ao se tornar mãe transcorre, estão também as mudanças físicas, que por vezes são drásticas, passando a não se reconhecer (Aching, Biff e Granato, 2016). Essa visão também se interliga com a afirmação feita por Primo e demais autores (2015), quando enfatizam a importância do aleitamento materno, um fator físico que, embora seja socialmente imposto como algo fácil, também pode levar a mulher a não se reconhecer, já que seu papel feminino passa a ser visto principalmente como reprodutora.
Transtornos mentais associados à gravidez e ao puerpério
Durante o período perinatal, as mulheres podem enfrentar diversos problemas mentais, sendo o transtorno mental comum (TMC) um dos mais frequentes (Silva et al., 2022). O TMC é uma possível comorbidade mental que engloba transtornos de humor, ansiedade e somatização, caracterizado por sintomas como depressão, ansiedade, dificuldade de concentração, esquecimento, insônia, fadiga, irritabilidade e queixas somáticas inespecíficas, que podem causar desconforto e disfunção nas atividades diárias.
O mencionado autor ainda complementa que, no pós-parto, as mulheres têm uma maior vulnerabilidade para desenvolver sintomas depressivos não psicóticos, que incluem humor disfórico, distúrbios psicomotores, alterações no sono e no apetite, fadiga, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, além de sentimentos de inadequação e rejeição ao bebê.
Destacam-se ainda, diversos fatores que podem contribuir para problemas mentais no período perinatal, incluindo aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Em particular, certos fatores de risco que são mais significativos em algumas culturas e em países de baixa e média renda, o que explica a alta prevalência de problemas mentais durante a gestação e o pós-parto nesses contextos (Silva et al.,2022).
Durante a gestação, fatores como gravidez na adolescência, gravidez não planejada ou indesejada, nuliparidade, baixo nível socioeconômico, alta densidade populacional no domicílio e violência física, psicológica e verbal pelo parceiro são especialmente relevantes. No período pós-parto, problemas mentais estão frequentemente associados a sintomas depressivos e ansiosos durante a gestação, histórico de transtornos mentais, falta de suporte familiar, viver sem parceiro, ser mãe solteira e multiparidade. Além disso, a presença de TMC durante a gestação é um preditor significativo para o desenvolvimento de sintomas depressivos no pós-parto.
Os problemas mentais durante o período perinatal têm profundos impactos negativos não apenas no binômio mãe-filho, mas também em toda a família e na sociedade. Complicações obstétricas e experiências negativas no parto, prematuridade, baixo peso ao nascer e uma interação prejudicada entre mãe e bebê são desfechos obstétricos e neonatais desfavoráveis frequentemente associados a transtornos mentais nesse período (Silva et al., 2022). Além disso, os transtornos mentais perinatais podem levar a problemas familiares, como o surgimento ou agravamento de conflitos conjugais.
De acordo com Maciel e demais autores (2019), a relação entre mãe e filho, ainda em fase inicial de desenvolvimento, pode gerar comportamentos ambivalentes nas puérperas que experimentam sentimentos confusos no relacionamento com o bebê. Essas mulheres podem manifestar sinais de transtornos mentais devido às fragilidades psíquicas que enfrentam durante esse período, fragilidades que podem ser exacerbadas por fatores sociais, comportamentais e de relacionamentos.
Em algumas circunstâncias os recursos de enfrentamento para lidar com as situações de mudanças e adaptações são frequentemente insuficientes, o que as predispõe ao desenvolvimento de transtornos mentais. Entre esses transtornos, os sintomas depressivos são particularmente comuns, afetando cerca de 70% a 90% das mulheres (Andrade et al., 2017).
A depressão é um transtorno caracterizado principalmente por episódios depressivos recorrentes, que podem se estender por meses ou até anos. Quando não tratada, a condição pode evoluir para um quadro crônico, conforme descrito no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002). De acordo com Krob e demais autores (2017, p.5):
O episódio de depressão pode ser classificado em leve, moderado ou severo, de acordo com a gravidade ou a quantidade dos sintomas, (…). Os sintomas da depressão são humor deprimido, anedonia, alterações de apetite, peso e sono, variação da psicomotricidade, fadiga ou perda de energia, culpa e inutilidade, dificuldades de concentração e tomada de decisões, pensamentos de morte incluindo ideação suicida, planos e tentativas de suicídio.
Maciel e demais autores (2019, p.1097) destaca ainda quanto aos sinais e sintomas clínicos de depressão, que se diferenciam quando relacionados ao pós-parto:
De um modo geral, os transtornos depressivos puerperais apresentam sinais e sintomas clínicos semelhantes ao da depressão de outros momentos da vida, porém, acrescido das características relativas à maternidade e da execução do papel de mãe. Desinteresse pelo bebê e culpabilidade por não conseguir cuidar dele podem resultar em um desenvolvimento indevido e preocupante quanto à interação mãe.
Tendo em vista que o motivo da depressão pós-parto é decorrente a vários fatores, um estudo mostra que, histórico de depressão, estresse e ansiedade, baixo suporte social e familiar são precedentes que aumentam o risco de depressão pós-parto (Arrais e Araújo, 2017). O suporte familiar e os cuidados essenciais podem reduzir a incidência de depressão pós-parto, contribuindo para uma melhor qualidade de vida da puérpera.
A depressão pós-parto (DPP) pode afetar pessoas de diferentes classes sociais, etnias e raças, sendo mais prevalente entre as primíparas de baixa renda e falta de apoio psicológico (Moll et al., 2019). À vista disso, é perceptível que o nível socioeconômico desempenha um papel primordial, o que influencia desde a qualidade dos cuidados recebidos até a saúde mental da puérpera, a dificuldade econômica acarreta dificuldades no acesso a serviços e suportes necessários.
Em razão disto, os autores anteriormente citados ainda pontuam a importância crucial de prestar atenção aos sintomas apresentados pelas mulheres no período puerperal, que podem ser desencadeados por fatores de risco comuns, para diagnosticar e tratar precocemente qualquer transtorno emocional que possa surgir. É essencial incentivar e motivar as puérperas a falarem sobre si mesmas, a expressarem o que sentem, suas insatisfações e dúvidas, oferecendo-lhes apoio, orientação e esclarecimentos. Entender a realidade vivida por essas mulheres, saber ouvir e transmitir confiança são habilidades fundamentais que os profissionais de saúde devem possuir.
Importante tópico ressaltado por Maciel e demais autores (2019) é o contexto socioeconômico como fator de risco para o adoecimento materno. Os autores integram aos seus estudos que, além das mudanças físicas e hormonais características do período puerperal, há uma série de fatores sociais que também podem influenciar o bem-estar psicológico das mulheres nesse momento. Estes fatores incluem, por exemplo, a intenção e o planejamento da gravidez, os possíveis riscos durante a gestação, a idade da mulher, aspectos culturais, condições socioeconômicas, o apoio recebido do parceiro e da família, além da capacidade de adaptação e resiliência da própria mulher.
À medida que são explorados os desafios emocionais enfrentados pelas puérperas durante o puerpério e a importância do suporte social e emocional nesse período sensível, torna-se fundamental considerar também os transtornos específicos que podem surgir nesse contexto. Segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), em particular o Código Internacional de Doenças 10 (CID-10), o transtorno de adaptação (TA) é descrito como um estado de sofrimento e perturbação emocional subjetiva que dificulta o funcionamento e desempenho social. Esse transtorno é caracterizado por surgir durante um período de adaptação a uma mudança existencial significativa ou a um evento estressante, traumático ou não, resultando em uma reação depressiva ou perturbação emocional e comportamental de curta ou longa duração.
Até 1987, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), afirmava que o TA possuía um diagnóstico transitório, não excedendo o período de seis meses, entretanto, em 2011 ao ser lançada a 4ª edição do DSM foi concebida a possibilidade da cronicidade do transtorno (Ferreira et al., 2019). Entre os acontecimentos geradores do TA o processo da gestação, parto e puerpério pode proporcionar uma experiência assustadora, ansiosa e até mesmo traumática.
Essa percepção traumática do parto surge quando uma mulher acredita que existe uma ameaça séria ou significativa à sua própria vida (por exemplo, complicações obstétricas antecipadas ou inesperadas, cesárea de emergência), à vida do seu bebê (por exemplo, parto prematuro, natimorto), ou quando suas expectativas para o momento do parto não são alcançadas (Ferreira et al., 2019).
O TA decorrente do evento parturitivo caracteriza-se por apresentar na mulher afetada pensamentos e imagens intrusivas sobre o evento, como a percepção da necessidade de atendimento hospitalar ao ver grave perda de sangue; evitação de estímulos associados ao evento traumático, como evitar atendimento a consultas hospitalares ou compartilhar experiências de parto com outros; afrouxamento do efeito com o aparecimento do humor baixo; pensamentos negativos e crenças sobre o eu, os outros ou o mundo, expressos por frases como: “eu vou morrer”, “não sou uma boa mãe”. Estes sinais e sintomas de TA podem, tipicamente, impedir os aspectos do funcionamento diário, interferindo severamente nas relações sociais das mulheres acometidas por este transtorno (Ferreira et al., 2019, p. 2).
Em contrapartida, é importante salientar que, embora o DSM e o CID ofereçam definições detalhadas do transtorno de adaptação, é essencial entender que o período pós-parto é caracterizado por uma gama de mudanças emocionais, físicas, sociais e psicológicas que vão além da simples resposta a um evento traumático. Aplicar o diagnóstico de transtorno de adaptação de forma geral para todas as mulheres no puerpério pode levar a uma visão excessivamente patológica desse período, ignorando a complexidade das transformações que ocorrem tanto no corpo quanto na mente da mulher. O puerpério é, de fato, uma fase multifacetada, que envolve não apenas aspectos clínicos, mas também fatores sociais e relacionais que devem ser considerados.
Além disso, focar apenas no transtorno de adaptação pode, em alguns casos, desviar a atenção das necessidades abrangentes que as mulheres têm durante este período. Ao enfatizar um diagnóstico específico, essa abordagem pode negligenciar a diversidade das experiências individuais, visto que nem todas as mulheres que enfrentam dificuldades pós-parto interpretam essas experiências como traumáticas. Além disso, a excessiva medicalização do sofrimento emocional pode minimizar a importância do suporte holístico, que inclui acolhimento, escuta atenta e acompanhamento contínuo – elementos essenciais para o bem-estar integral da mulher no pós-parto.
Considerando os fatores citados, é possível compreender o quanto mulheres no período pré-natal e puerpério precisam de cuidado e um olhar mais sensibilizado para a sua saúde. É importante a estabilidade de cada âmbito de sua vida, promovendo o bem-estar físico, mental, psicológico, e principalmente o social, tendo em conta um relacionamento com a família e amigos.
Conforme Mazzo e demais autores (2015), o cuidado integral à puérpera deve ser garantido na Atenção Primária à Saúde e em toda Rede de Atenção Materno-Infantil (Cegonha), para que assim, as consequências sejam evitadas ou minimizadas. É importante a atuação de uma equipe multidisciplinar para o acompanhamento da puérpera, para que haja cuidado de excelência, focado nas suas necessidades.
Pesquisas indicam que mulheres submetidas a situações de estresse durante a gestação podem aumentar os riscos à saúde de seus bebês. Entre as possíveis consequências estão uma maior predisposição da criança a desenvolver doenças mentais, alergias e asma, além de potenciais impactos negativos no desenvolvimento infantil (DiPietro et al., 2003; Rodrigues e Schiavo, 2011). A exposição a essas situações, trazem muitas consequências para a mãe e o bebê, onde a mãe não consegue passar pelo ciclo gravídico puerperal com tranquilidade, acarretando algumas consequências.
Segundo Coutinho e demais autores (2014), O estresse durante a gestação pode ser influenciado por vários fatores, como: uma gravidez não planejada, náuseas, preocupação com o ganho excessivo de peso e baixa autoestima decorrente das alterações no corpo, além do receio em relação ao parto. Conforme apontam Oliveira e demais autores (2016) e Segato e demais autores (2009), em média, ocorrem cinco eventos estressores por gestação, e essa quantidade pode ser intensificada em contextos de baixa condição econômica, violência doméstica e outros fatores adversos. O período do puerpério, por natureza, é uma fase desafiadora, durante a qual a mulher precisa se ajustar às necessidades do bebê, que demanda atenção e cuidados constantes (Silva et al., 2023).
Além dos fatores já mencionados, muitas mulheres não conseguem se dedicar integralmente aos cuidados com o bebê devido às suas responsabilidades profissionais, o que acaba sendo mais um fator que contribui para o aumento da tensão emocional. (Manente e Rodrigues, 2016). Outra fonte de estresse é a necessidade de confiar o bebê aos cuidados de babás ou creches, o que pode gerar incertezas sobre o bem-estar da criança, especialmente diante de relatos preocupantes que têm ocorrido nos últimos tempos.
Um dos relatos apresentados nas pesquisas de Campos e Carneiro (2021, p.4) destaca o quão intenso é o período:
… ela depende da gente pra tudo, tudo, tudo, tudo, então vira um fardo no sentido assim o tempo todo é preenchido com essas atividades que é só pra criança, a gente se esquece por completo e a falta de uma noite de sono inteira, tudo isso estressa demais… Parece que a gente toma um caixote e não tá vendo a praia … não consegue ainda visualizar com a cabeça pra fora do mar … eu acho que tem muita preocupação, eu sou preocupada demais até hoje, mas é… do novo, o novo causa essa, né, essa… esse medo, eu já sou medrosa por natureza, mas assim quando envolve uma criança, né, nosso filho, eu fiquei assim paralisada … eu chorava muito, eu chorei muito, muito, muito, muito…(Mãe 8).
Contar com uma rede de apoio é fundamental para atravessar o puerpério, pois a mulher também precisa de cuidados que ajudem a reduzir os fatores de risco. Aspectos como higiene pessoal, alimentação adequada e prática de atividades físicas são essenciais para esse processo. Sendo assim, é de grande valia que a família possa se engajar nesse processo, oferecendo assistência, companhia e afeto (Antunes e Fontaine, 2005). Se a puérpera não dispuser de suporte necessários, fica mais suscetível a distúrbios psicológicos graves (Konradt et al., 2011).
Apesar de haver vários fatores que contribuem para uma melhora ou piora, cada mulher tem sua subjetividade, e existem outras influências do meio em que ela está inserida, os fatores biopsicossociais (Silva et al., 2023). Dessa forma, é possível perceber que o apoio familiar, junto ao acompanhamento de profissionais de saúde, desempenha um papel crucial para tornar o período gravídico-puerperal mais saudável, reduzindo os riscos de desenvolvimento de transtornos mentais.
O vínculo mãe-bebê e a importância do suporte no puerpério
É essencial que a mãe esteja capacitada para estabelecer uma troca afetiva favorável com seu bebê, o que requer uma vivência positiva de suas experiências durante a gestação e o puerpério (Borsa, 2007).
Arrais (2005) destaca que, na maternidade, é mais complexo construir a demanda e fazer com que as pessoas entendam que necessidades existem a partir de cada paciente de maneira individualizada em suas experiências, principalmente porque a maioria das pacientes atendidas neste setor costumam receber respostas como “não está doente, apenas grávida”.
Diante disto, fica enraizada perante a sociedade a impossibilidade de considerar que haja sofrimento no período gestacional e puerperal, já que essas experiências estão interligadas à tão esperada chegada do bebê, que na maioria das vezes, ao contrário do que pensam, não traz apenas alegrias. Nos momentos em que estas demandas surgem, a atuação do psicólogo se faz presente.
De acordo com Simonetti (2004), embora não se restrinja a uma sala específica para atendimento, é crucial que o psicólogo hospitalar esteja presente onde os eventos ocorrem, circulando pelo hospital e oferecendo suporte aos pacientes em seus quartos ou unidades. Por conseguinte, é possível perceber a possibilidade de atuação do psicólogo hospitalar também no sentido de auxiliar na criação do vínculo mãe-bebê já desde a internação pós-parto.
Borsa (2007) destaca que, a atitude emocional da mãe orienta o bebê, conferindo qualidade de vida à sua experiência e servindo como organizador da sua vida psíquica, possibilitando identificações que poderão influenciar seu desenvolvimento a posteriori (Spitz, 1996; Sklaus, Kennel e Klaus, 2000; Maldonado, 2002).
Segundo Andrade, Baccelli e Benincasa (2017), o vínculo entre mãe e bebê é o elemento fundamental no processo interativo entre eles, além de ser o principal impulsionador do afeto. A mãe assume seu papel materno e compreende as necessidades do filho ao se engajar na tarefa de cuidar, que é estabelecida por meio de uma interação constante e mútua. Assim, uma relação vincular saudável é essencial para facilitar a construção da parentalidade.
O período pós-parto é marcado por diversas mudanças, como a adaptação a novos papéis, ajustes na rotina, renúncias e preocupações, além da atenção direcionada ao bebê. Essas mudanças estão intimamente ligadas à qualidade do vínculo que será estabelecido entre a mãe e seu filho. Para que essa relação afetiva se desenvolva de forma positiva, é essencial que a mãe esteja preparada para criar esse vínculo, o que depende de uma experiência satisfatória durante a gestação e o puerpério (Borsa e Dias, 2004).
Segundo Maciel e demais autores. (2019), muitas vezes, a preparação emocional e afetiva para os desafios da maternidade durante o puerpério é negligenciada. Esse descuido pode resultar em falta de conhecimento e preparo adequados, levando a um enfrentamento inadequado das demandas impostas pela sobrecarga de responsabilidades. Além disso, a falta de apoio emocional e profissional pode levar à insatisfação conjugal. A falta de reconhecimento desses sintomas, tanto pela puérpera quanto por seus familiares, pode prejudicar a interação entre mãe e filho e contribuir para um desgaste progressivo nas relações da puérpera, aumentando o desequilíbrio emocional.
Ainda no âmbito das relações e laços tanto mãe-bebê quanto laços afetivos da rede de apoio e seus relacionamentos sociais, Maciel e demais autores (2019) evidenciam que, a falta de um suporte emocional pode acarretar riscos significativos para a mulher durante o período puerperal. Isso pode intensificar o impacto das sintomatologias psiquiátricas na relação mãe-bebê, bem como nas dinâmicas intrafamiliares, comprometendo indevidamente esses laços. Nesse contexto, o suporte social, especialmente o apoio familiar, desempenha um papel crucial na prevenção do surgimento ou agravamento de sintomas depressivos, que consequentemente acabam por prejudicar o vínculo mãe-bebê.
É essencial estabelecer um vínculo com a equipe de saúde das Unidades Básicas de Saúde (UBS) para obter informações cruciais sobre o estado físico e as mudanças durante a gestação e o pós-parto. Uma interação positiva com a equipe pode assegurar que as necessidades da mãe e do bebê sejam atendidas, proporcionando o suporte e os cuidados necessários. Isso contribui para um período puerperal mais tranquilo e fortalece o vínculo entre mãe-bebê (Silva et al., 2024).
O papel do psicólogo no contexto de promoção de saúde no puerpério
A atenção no período pós-parto é crucial para proporcionar o aconselhamento e o suporte necessários às mulheres, ajudando-as na recuperação do parto e na identificação precoce de possíveis alterações fisiológicas e emocionais, além de garantir o atendimento adequado às suas necessidades de saúde. A intenção é capacitar as mães a cuidarem de si mesmas e do bebê, promovendo um bem-estar duradouro. (Baratieri et al., 2019)
Para isso, se faz necessária a criação de estratégias que auxiliem na promoção de saúde das puérperas. Segundo Baratieri e demais autores (2019), o cuidado no período pós-parto é fundamental para diminuir a morbimortalidade materna. Contudo, essa fase ainda é uma das mais negligenciadas quando se trata de oferecer cuidados de saúde de qualidade. Ainda destaca que a Atenção Primária à Saúde (APS) desempenha um papel central no cuidado das mulheres durante o período pós-parto, devido à sua proximidade e capacidade de realizar avaliações, tratamentos e encaminhamentos para outros serviços quando necessário. Diante disto, é fundamental que os profissionais que atuam na APS estejam bem preparados e tenham acesso a diretrizes clínicas de qualidade, o que é crucial para proporcionar o melhor cuidado possível às mulheres e contribuir para a redução de situações de morbidade e mortalidade materna.
Para assegurar uma gestão eficaz da atenção às mulheres no pós-parto, diversos países, institutos e organizações desenvolveram e publicaram diretrizes clínicas (guidelines) que abordam as recomendações específicas para a APS nesse contexto. Essas diretrizes são baseadas em revisões sistemáticas das evidências disponíveis e na avaliação dos riscos e benefícios das diferentes abordagens, visando otimizar e qualificar o atendimento prestado às mulheres. Apesar dos poucos registros encontrados, visto que guidelines não costumam ser publicados em periódicos, em sua revisão sistemática, Baratieri e outros autores (2019) elegem alguns destes guidelines para estudo.
As recomendações devem ser fundamentadas nas melhores evidências científicas disponíveis, levando em consideração as preferências dos usuários e a experiência clínica de especialistas. Para assegurar um cuidado de qualidade, é crucial que o guideline seja cientificamente válido, utilizável e confiável, conforme destacado pela AGREE Collaboration (2003) e pelo AGREE II Instrument (2009). O cuidado no período pós-parto deve ser planejado para atender às necessidades das mulheres, oferecendo aconselhamento e apoio para a recuperação da gestação e do parto. Além disso, é essencial realizar uma identificação precoce e uma gestão adequada das mudanças biológicas, psicológicas e sociais que ocorrem nesse período, como apontado por Corrêa e demais autores (2017) e Demott e demais autores (2006).
É importante destacar que a atenção primária à saúde desempenha um papel crucial na rede de cuidados à saúde, oferecendo grande potencial para o desenvolvimento de uma assistência ampliada. Ela é fundamental para garantir um cuidado integral à mulher nas diversas fases de seu desenvolvimento (Teixeira et al., 2021). Apesar disso, a saúde mental no Brasil enfrenta sérios desafios nos atendimentos, principalmente devido à insuficiência das equipes que atuam nessa área em relação à demanda existente. A maioria dos Programas de Saúde Mental na atenção primária não inclui profissionais de psicologia, o que compromete a qualidade do atendimento (Portugal e Madureira, 2009).
Fazendo menção às fases da maternidade, inclui-se com grande importância além do puerpério, também o pré-natal. Pois apesar do puerpério ser o período que apresenta maior vulnerabilidade, é de extrema importância conduzir de perto o pré-natal com uma equipe multifacetada de assistência qualificada com o objetivo de verificar as circunstâncias antes mesmo que possam ser agravadas (Silva, 2022).
Nesse cenário, conforme afirmam Hartmann, Sassi e Cesar (2017), o pré-natal psicológico surge como uma abordagem inovadora no cuidado perinatal. Seu objetivo é promover uma maior humanização durante a gestação e o parto, buscando preservar a saúde mental das gestantes. Essa prática complementa o pré-natal convencional, oferecendo esclarecimentos sobre questões que podem gerar preocupação, como o risco de aborto, malformações fetais, medos e níveis elevados de ansiedade, entre outros aspectos.
Ao analisar os efeitos emocionais da gravidez e do pós-parto, Romero (2018) observa que a fase inicial da gestação provoca uma vulnerabilidade emocional significativa na mulher. As mudanças corporais ocorrem a cada trimestre, e as oscilações de humor tornam-se mais frequentes. Diante disso, é crucial que haja acompanhamento psicológico durante esse período delicado. Se não forem identificadas e tratadas, essas divergências emocionais podem evoluir para uma possível depressão pós-parto (DDP).
Nesse contexto, a relevância do suporte psicológico nas consultas de pré-natal para gestantes torna-se clara, uma vez que esse apoio pode oferecer suporte emocional, informações e orientações, seja por meio de atendimentos psicoeducativos individuais ou em grupo. Dessa forma, é possível vislumbrar uma gestação saudável e uma acolhedora chegada do bebê (Bento, 2022).
Pode-se, portanto, concluir que o pré-natal psicológico atua como uma estratégia de prevenção e cuidado durante a gestação e o pós-parto, funcionando como um fator de proteção ao reduzir os riscos associados à ansiedade e à depressão nesse período. Assim, a análise sugere que programas de pré-natal com enfoque psicológico podem fortalecer os fatores de proteção contra a depressão pós-parto (DPP). Essa conclusão é respaldada pelos estudos realizados por Arrais (2019).
Um aspecto crucial da assistência materna envolve o suporte à gestante para que ela possa adquirir, desenvolver e manter resiliência, além de estratégias de enfrentamento que promovam sua saúde e bem-estar. A resiliência auxilia a gestante na formulação de estratégias para lidar com a ansiedade e o estresse, minimizar o medo relacionado ao parto e garantir a manutenção da saúde e do bem-estar durante toda a maternidade (Steen et al., 2015).
No Brasil é possível encontrar referências no cuidado integral à mulher na maternidade. Mais especificamente em Belo Horizonte, Minas Gerais, fica localizado o Hospital Sofia Feldman, que é uma instituição filantrópica, conveniada com o SUS, prestadora de assistência primária e secundária à saúde da criança, adolescente e mulher. Um importante tópico abordado, no qual o Sofia Feldman também se tornou referência, foi em relação ao acompanhamento das mulheres. Apesar da política que permite a presença de acompanhantes, muitas mulheres acabam sozinhas durante o parto, frequentemente apenas com o suporte dos profissionais de saúde.
Estudos indicam que, em 1996, entre 60% e 70% das parturientes não contaram com a companhia de alguém próximo durante o parto, evidenciando a necessidade de apoio emocional contínuo, algo que os profissionais, devido à carga de trabalho, não conseguem garantir. Em resposta a essa demanda, surgiu o projeto “Doula Comunitária”, uma iniciativa criada em colaboração com a Associação Comunitária de Amigos e Usuários do Hospital Sofia Feldman (ACAU/HSF). Este projeto visa integrar o apoio emocional proporcionado por mulheres da comunidade, que atuam como doulas, com a assistência médica, promovendo uma experiência de parto mais humanizada.
As doulas comunitárias são recrutadas e treinadas pela ACAU/HSF, recebendo orientação sobre gestação, parto e cuidados com o recém-nascido. O projeto tem como objetivos principais oferecer suporte constante às parturientes, melhorar os resultados perinatais e garantir um atendimento mais individualizado, fortalecendo a mulher como cidadã diante do sistema de saúde. Desde sua implementação, a presença de acompanhantes durante o parto aumentou significativamente, com cerca de 70% das mulheres sendo acompanhadas (Castro Leão e Bastos, 2001).
Visto que a escassez de estudos que façam referência específica ao trabalho e atuação do psicólogo nesses casos é bem acentuada, nota-se que isso também é o reflexo do atual modelo hospitalocêntrico no Brasil, o qual é insuficiente no sentido de um cuidado integral, neste caso, no âmbito da saúde materna. Entretanto fica perceptível a ampla gama de necessidades psicológicas e emocionais às quais o psicólogo é indispensável no acompanhamento, seja no pré-natal, durante a gravidez e no puerpério. Com base nas informações apresentadas, é fundamental que a equipe multidisciplinar implemente ações de promoção à saúde durante a gestação, criando estratégias para reduzir as chances de desenvolvimento de distúrbios mentais em cada gestante. Isso visa proporcionar uma melhor qualidade de vida a essas mulheres (Marcatto e Leite, 2021).
CONCLUSÃO
Em conclusão, o período gestacional e o puerpério são fases extremamente desafiadoras na vida da mulher, marcadas por múltiplas demandas. É preciso reforçar as intervenções direcionadas e a sensibilização dos profissionais de saúde, para que assim possa ser desenvolvido estratégias que garantem um cuidado integral e de qualidade, podendo haver a prevenção de transtornos, como a depressão pós-parto, assim, contribuindo para um ciclo mais saudável para a mãe e seu bebê.
Foi observada uma escassez de estudos relacionados a intervenções psicológicas direcionadas às puérperas, sendo que a maioria das pesquisas se concentra na área da enfermagem. Isso evidencia a necessidade de mais investigações voltadas para o apoio psicológico, para atender as demandas pós-parto, que não são poucas. O estudo realizado, teve como objetivo reforçar a realidade que muitas mães vivem, ao trazer a falta de apoio adequado e a escassez de intervenções e estudos voltados para a saúde mental, ele busca a conscientização sobre o cuidado com as puérperas e assistência integral, para garantir o bem-estar.
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1Discente em Psicologia, Centro Universitário Redentor/Afya, Itaperuna – RJ, mariaeduardacaetano36@gmail.com
2Discente em Psicologia, Centro Universitário Redentor/Afya, Itaperuna – RJ, mylenaflx@gmail.com
3Docente em Psicologia, Centro Universitário Redentor/Afya, Itaperuna – RJ, lucas.fernandes@uniredentor.edu.br. Doutorando em Psicologia (UFF). Mestre em Pesquisa e Clínica em Psicanálise (UERJ). Especialista em Atenção Psicossocial na Infância e Adolescência (IPUB/UFRJ). Bacharel em Psicologia.