REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202508251016
Tatianne dos Santos
Priscila Gabriella Cararo Merlos
Orientador: Luciano Henrique Pinto
RESUMO
Introdução: A resistência antimicrobiana (RAM) é um problema de saúde pública global, agravado pelo uso indiscriminado de antimicrobianos em ambientes hospitalares. Visando mitigar esse cenário, a Organização Mundial da Saúde (OMS, 1998) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa, 2017) propuseram diretrizes para a implementação de Programas de Gerenciamento de Antimicrobianos (PGAs), com o objetivo de promover o uso racional desses medicamentos.
Objetivo: Avaliar o impacto da implantação de um PGA no Serviço de Emergência do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt (HRHDS), em Joinville/SC, sobre os padrões de prescrição de antimicrobianos de amplo espectro, bem como seus desdobramentos assistenciais e econômicos.
Fonte de dados: Dados secundários foram coletados de prontuários eletrônicos e sistemas administrativos do HRHDS, entre junho e novembro de 2023.
Critérios de elegibilidade: Foram incluídos pacientes internados na emergência no período estudado, com prescrição de antimicrobianos previstos no PGA. Excluíram-se prescrições de antifúngicos, antivirais, antiparasitários, antimicrobianos tópicos e casos com óbito em até 72 horas.
Participantes e intervenções: A amostra incluiu todos os pacientes com prescrição de Cefepime, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Piperacilina+Tazobactam, Teicoplanina e Vancomicina. A intervenção consistiu na revisão das prescrições por infectologista responsável, com possibilidade de substituição medicamentosa.
Avaliação do estudo e métodos de síntese: Estudo observacional, retrospectivo, com delineamento transversal. Foram utilizadas estatísticas descritivas e teste qui-quadrado para comparação entre os períodos pré e pós-intervenção.
Resultados: Houve redução de 7,36% no número de internações (n=231). As prescrições totais de antimicrobianos caíram 8,79% (739 para 674). Considerando apenas os ATMs do PGA, observou-se redução de 36,87% nas prescrições efetivadas (179 para 113). A prescrição de Piperacilina+Tazobactam caiu significativamente (p=0,003). Não houve alterações significativas nos principais diagnósticos de internação.
Limitações: Trata-se de um estudo unicêntrico, com amostra não probabilística e delineamento retrospectivo, o que pode limitar a generalização dos achados.
Conclusão: A implementação do PGA demonstrou impacto positivo na racionalização do uso de antimicrobianos de amplo espectro, contribuindo para o enfrentamento da RAM. A estratégia é custo-efetiva, replicável e alinhada às diretrizes nacionais e internacionais, sendo recomendada sua expansão a outros setores hospitalares.
PALAVRAS CHAVES: Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos; resistência microbiana; uso racional de medicamentos; vigilância sanitária; prescrição hospitalar.
ABSTRACT
Introduction: Antimicrobial resistance (AMR) is a global public health issue, worsened by the indiscriminate use of antimicrobials in hospital settings. To address this challenge, the World Health Organization (WHO, 1998) and the Brazilian Health Regulatory Agency (Anvisa, 2017) have proposed guidelines for the implementation of Antimicrobial Stewardship Programs (ASPs), aiming to promote the rational use of these drugs.
Objective: To evaluate the impact of implementing an ASP in the Emergency Department of the Hans Dieter Schmidt Regional Hospital (HRHDS), in Joinville, Brazil, on broad-spectrum antimicrobial prescription patterns and associated healthcare outcomes and costs.
Data source: Secondary data were collected from electronic medical records and hospital administrative systems, covering the period from June to November 2023.
Eligibility criteria: Included were patients admitted to the emergency department during the study period who received prescriptions for ASP-targeted antimicrobials. Exclusion criteria comprised prescriptions for topical antimicrobials, antifungals, antivirals, antiparasitics, and patients who died within 72 hours of admission.
Participants and interventions: The sample comprised all patients prescribed Cefepime, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Piperacillin+Tazobactam, Teicoplanin, and Vancomycin. The intervention consisted of prescription review by an infectious disease specialist, with the possibility of drug substitution.
Study assessment and synthesis methods: This was a retrospective, observational, cross-sectional study. Descriptive statistics and Pearson’s chi-square test were used to compare pre- and post-intervention periods.
Results: A 7.36% reduction in hospital admissions (n=231) was observed. Total antimicrobial prescriptions decreased by 8.79% (739 to 674). Considering only ASP-targeted antimicrobials, there was a 36.87% reduction in effective prescriptions (179 to 113). Piperacillin+Tazobactam prescriptions significantly declined (p=0.003). No significant differences were found in the main hospital admission diagnoses.
Limitations: This is a single-center, retrospective study with a non-probabilistic sample, which may limit the generalizability of the findings.
Conclusion: The ASP implementation demonstrated a positive impact on the rationalization of broad-spectrum antimicrobial use, contributing to AMR containment. The strategy proved to be cost-effective, replicable, and aligned with national and international guidelines, supporting its expansion to other hospital sectors.
Keywords: Antimicrobial Stewardship Program; antimicrobial resistance; rational drug use; health surveillance; hospital prescription.
1. Introdução
Os antimicrobianos transformaram a prática médica ao permitir o controle eficaz de infecções. No entanto, seu uso inadequado promove a seleção de bactérias resistentes, comprometendo a eficácia terapêutica e aumentando os custos hospitalares. Estima-se que, na Europa, mais de 33 mil mortes por ano sejam atribuídas a infecções por bactérias multirresistentes (Cassini et al., 2019). No Brasil, a prescrição empírica excessiva e o uso prolongado de antimicrobianos agravam o cenário, onde decisões terapêuticas rápidas podem comprometer a racionalidade da prescrição (Anvisa, 2017).
A resistência antimicrobiana (RAM) é uma ameaça crescente à saúde pública global, agravada pelo uso inadequado de antimicrobianos em contextos hospitalares. Com impactos crescentes em termos de mortalidade, morbidade e custos (WHO, 2014).
Diante dessa realidade, a OMS (1998) e a Anvisa (2017) propuseram diretrizes para a implementação dos Programas de Gerenciamento de Antimicrobianos (PGAs). Recomendado como estratégia fundamental para promover o uso racional desses medicamentos. Tais programas envolvem ações coordenadas que incluem vigilância, educação, auditoria, protocolos clínicos e feedback contínuo. Promovendo a seleção adequada de antimicrobianos, auditoria de prescrições, educação de profissionais e avaliação de desfechos clínicos e econômicos.
Com base nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1998) e da Anvisa (2017), foi implementado, um Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos (PGA) no Serviço de Emergência do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt (HRHDS), entre junho e novembro de 2023.
Este estudo retrospectivo avaliou o impacto dessa intervenção sobre os padrões de prescrição de antimicrobianos de amplo espectro, com possível redução de custos e melhora na qualidade assistencial.
A eficácia desses programas já foi demonstrada em diversos países. No Japão, Honda et al. (2023) observaram significativa redução no uso de antimicrobianos de amplo espectro após o plano nacional de stewardship. Em contrapartida, países do Oriente Médio enfrentam limitações estruturais e políticas que dificultaram a adoção efetiva dos PGAs (Ababneh et al., 2021). A disparidade na implementação também é evidente na pediatria (Doña et al., 2020) e em instituições de longa permanência (Tandan et al., 2022).
2. Método
2.1 Delineamento do estudo
Hospital público que abrange toda a região do norte do estado de Santa Catarina, atende aos municípios de Araquari, Balneário Barra do Sul, Corupá, Garuva, Guaramirim, Itapoá, Jaraguá do Sul, Joinville, Massaranduba, São Francisco do Sul, São João do Itaperiú, Schroeder, que juntos somam cerca de um milhão de habitantes. O hospital possui 268 leitos, desses 40 são de UTI. Este hospital é referência na região das especialidades de Cardiologia, pneumologia, nefrologia, gastroenterologia, cirurgia bariátrica, cirurgia plástica, cirurgia vascular, cirurgia cardiovascular.
O estudo envolverá o serviço de emergência do referido hospital. Local que recebe cerca de 104 pacientes diariamente (média de jan a dez 2024).
2.2 Questões de ordem ética em pesquisa
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) devido ao uso de dados sensíveis. A coleta de dados a partir de prontuários eletrônicos, não requer interação direta com os pacientes.
De acordo com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, pesquisas que utilizam dados secundários, como prontuários, também devem ser submetidas à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), a fim de garantir o cumprimento dos princípios éticos fundamentais, como a privacidade, o sigilo e a confidencialidade das informações.
Neste trabalho, os dados referentes à internação, diagnóstico, prescrição e desfecho foram coletados retroativamente no prontuário eletrônico dos pacientes.
O protocolo da pesquisa foi submetido à Plataforma Brasil, que é o sistema nacional unificado para o registro e acompanhamento de pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, para que fosse analisado pelo CEP da UNIVILLE. Apenas após a aprovação do comitê, as etapas práticas do projeto foram iniciadas.
No presente estudo, serão utilizados apenas dados anonimizados, ou seja, sem qualquer identificação que possibilite associá-los aos indivíduos. Dessa forma, os riscos aos participantes são minimizados, e o uso das informações estará em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).
Vale ressaltar que, por se tratar de dados secundários e anonimizados, não será necessário o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
2.3 Definição da população e amostra
População – pacientes internados no serviço de Emergência (EME) do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt (HRHDS), amostra – pacientes com prescrição de antimicrobianos (ATM), 90 dias antes e depois da intervenção (PGA). ATM analisados: Cefepime, Ertapenem, Imipenem, Meropenem,Tazobactam+Piperacilina, Teicoplanina e Vancomicina.
2.4 Desenvolvimento da pesquisa
Os dados serão coletados em distribuição normal, retrospectivo de corte transversal, amostra não probabilística, qualitativa intencional.
2.5 Coleta dos dados
Os dados serão coletados do prontuário eletrônico e arquivos gerenciais eletrônicos do HRHDS, bem como dados administrativos.
2.6 Análise estatística dos dados obtidos
Os dados coletados serão inseridos em um banco de dados e analisados utilizando softwares estatísticos apropriados. O teste do qui-quadrado de Pearson foi aplicado para comparar os períodos pré e pós-PGA. Serão realizadas análises descritivas para caracterizar a amostra de pacientes, incluindo medidas de tendência central e dispersão para variáveis contínuas e frequências para variáveis categóricas.
A avaliação dos pacientes que foram submetidos a tratamento antimicrobiano antes e após a instituição do programa serão comparadas quanto aos desfechos hospitalares, buscando identificar associações estatísticas significativas. Para essas comparações, serão utilizados testes estatísticos adequados, como o teste qui-quadrado para variáveis categóricas e testes t ou de Mann-Whitney para variáveis contínuas, dependendo da normalidade dos dados.
2.7 Critérios de Inclusão e exclusão
Critérios de inclusão: pacientes que foram internados na emergência entre 01/06/2023 e 30/11/2023, que receberam prescrições de ATM, especialmente as prescrições dos ATM elencados no PGA (Cefepime, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Tazobactam+Piperacilina, Teicoplanina e Vancomicina).
Exclusão: Pacientes com prescrição de ATM tópicos, Antifúngicos, Antiparasitários e Antivirais. Pacientes com doenças refratárias para estatística de desfechos. (Óbitos em menos de 72h de internação).
3. Resultados
O número de internações nos dois períodos analisados foi de 3.139 nos meses de junho, julho e agosto, e de 2.908 nos meses de setembro, outubro e novembro de 2023. Uma redução de 231 internações entre os dois períodos, correspondendo a 7,36%. Ressalta-se, contudo, que o primeiro trimestre coincidiu com o final do período endêmico de casos de dengue, com registro de 77 casos, ao passo que no segundo trimestre foram identificados apenas quatro.
Observou-se leve predominância do sexo masculino em ambos os trimestres: 52,29% no primeiro e 52,90% no segundo.
Quanto ao tempo de permanência hospitalar, considerando-se tratar de um hospital de alta complexidade, os períodos de internação variaram de sete dias a mais de 1.500 dias em ambos os períodos. Contudo, foi identificada redução no número de internações prolongadas no segundo trimestre, sobretudo com aumento nos intervalos entre 1 e 90 dias.
Em relação aos diagnósticos de internação, os capítulos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) mais prevalentes foram:
- Capítulo IX – Doenças do aparelho circulatório;
- Capítulo X – Doenças do aparelho respiratório;
- Capítulo XI – Doenças do aparelho digestivo;
- Capítulo XIV – Doenças do aparelho geniturinário;
- Capítulo XVIII – Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte.
Não foram verificadas diferenças significativas entre os trimestres no que se refere à distribuição dos diagnósticos gerais de internação.
No que diz respeito às prescrições de antimicrobianos (ATM), foram contabilizadas 739 prescrições no primeiro trimestre e 674 no segundo, representando uma redução de 8,79%. Destaca-se que o número total de ATMs prescritos excede o número de prescrições devido à existência de combinações medicamentosas em um mesmo esquema terapêutico. Assim, foram registrados 1.088 antimicrobianos no primeiro trimestre e 898 no segundo.
Considerando-se apenas os antimicrobianos elegíveis segundo os critérios do Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos (PGA) — Cefepime 1g e 2g, Ertapenem, Imipenem, Meropenem 500mg e 1g, Piperacilina + Tazobactam 2,25g e 4,5g, Teicoplanina, Vancomicina 500mg e 1g — verificou-se diferença significativa entre os períodos. No primeiro trimestre, foram emitidas 179 prescrições desses medicamentos, enquanto no segundo houve 134. Destas, 21 não foram administradas ou receberam apenas a primeira dose, sendo substituídas após avaliação pela infectologista responsável. Dessa forma, o número de prescrições efetivas no segundo trimestre foi de 113, o que representa uma redução de 36,87% em relação ao período anterior.
Na análise comparativa entre os dois trimestres, observou-se redução nas prescrições de ampicilina + sulbactam, piperacilina + tazobactam, clindamicina, azitromicina e vancomicina.
Prescrições totais de ATM: 739/674 (p = 0,7605); ATM participantes do PGA: 179/134 (p = 0,0627). As prescrições de Piperacilina+Tazobactam reduziram-se de 138 para 102 (p = 0,0886), e para 85 após ajustes promovidos pelo programa (p = 0,003), evidenciando redução estatisticamente significativa.
Redução na prescrição desses ATM em 36,87% em relação ao primeiro trimestre.
4. Discussão
A literatura internacional e nacional sustenta que programas de stewardship são eficazes na racionalização do uso de antimicrobianos. Estudos como os de Dellit et al. (2007) e Rodenbeck et al. (2023) demonstram redução da mortalidade, infecções por multirresistentes e custos hospitalares. Estudos no Japão demonstram que políticas nacionais consistentes resultam em mudanças concretas no padrão de prescrição (Honda et al., 2023). Já no Oriente Médio, obstáculos estruturais e institucionais dificultam sua efetividade (Ababneh et al., 2021). Adicionalmente, este estudo contribui para preencher lacunas em populações negligenciadas globalmente, como idosos institucionalizados (Tandan et al., 2022).
No Brasil, ainda há desafios, como baixa padronização e adesão irregular. Entretanto, a implementação do PGA no HRHDS se mostra promissora, alinhando-se às melhores práticas internacionais e às recomendações da Anvisa (2017). A revisão das prescrições e a atuação da infectologista como segunda opinião representam medidas com potencial de mudar a cultura institucional de prescrição.
A análise do impacto sobre indicadores assistenciais e econômicos permitiu validar a eficácia da intervenção e propor sua ampliação para outros setores hospitalares.
5. Considerações Finais / Conclusão
O PGA implementado no HRHDS se insere como ferramenta estratégica no combate à resistência microbiana. A abordagem sistematizada da prescrição, aliada à auditoria e monitoramento constantes, contribuiu para: redução do uso inadequado de antimicrobianos; Racionalização de recursos; Enfrentamento de um dos principais desafios da saúde pública contemporânea. Os dados obtidos forneceram subsídios para o aprimoramento contínuo do programa, servindo como modelo replicável.
Embora nem todas as reduções tenham alcançado significância estatística, observou-se impacto positivo do PGA, especialmente entre os ATM de espectro estendido. A implantação do PGA contribuiu para o uso racional de ATM e para o combate à resistência microbiana, mostrando-se uma intervenção efetiva e replicável, em conformidade com as diretrizes nacionais e internacionais.
A implementação do PGA no HRHDS mostra-se uma iniciativa promissora no enfrentamento da RAM. Os dados preliminares sugerem que a intervenção promoveu mudanças significativas nos padrões de prescrição, com potencial para reduzir resistência, melhorar desfechos clínicos e racionalizar custos.
Esse estudo reforça as evidências de que PGAs são estratégias custo-efetivas e reaplicáveis, desde que adaptadas à realidade local e sustentadas por políticas públicas e capacitação profissional. A experiência do HRHDS pode servir como modelo para outras instituições brasileiras e contribuir para a consolidação de uma rede nacional de stewardship hospitalar.
6. Referências
- Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diretrizes para programas de gerenciamento do uso de antimicrobianos em serviços de saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
- Ababneh MA, Nasser SA, Rababah AM. Implementation of antimicrobial stewardship programs in the Middle East: a systematic review. Int J Infect Dis. 2021;105:746–752.
- Cassini A, et al. Attributable deaths and DALYs caused by antibiotic-resistant bacteria in Europe. Lancet Infect Dis. 2019;19(1):56–66.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2019). Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2019.
- Dellit TH, et al. Guidelines for developing institutional antimicrobial stewardship programs. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159–177.
- Doña D, et al. Pediatric antimicrobial stewardship programs: a global scoping review. Antimicrob Resist Infect Control. 2020;9(1):1–12.
- Honda H, et al. Impact of Japan’s national antimicrobial stewardship strategy: a systematic review. J Antimicrob Agents. 2023;62(1).
- Ministério da Saúde (Brasil). (2020). Plano de Ação Nacional para Prevenção e Controle da Resistência aos Antimicrobianos no Âmbito da Saúde Única – PAN-BR.
- World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Geneva: WHO; 2014.
- Nathwani D, et al. Value of hospital antimicrobial stewardship programs: a systematic review. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8(1):35.
- Rodenbeck A, et al. Impact of stewardship on MDR infection mortality: a German cohort. J Hosp Infect. 2023;139:123–130.
- Tandan M, et al. Stewardship programs in nursing homes: meta-analysis. J Glob Antimicrob Resist. 2022;29:76–87.
- World Health Organization (WHO). (1998). WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance.
- World Health Organization (WHO). Global strategy for containment of antimicrobial resistance. 2001.