IMPACTO DAS OSTEOTOMIAS MAXILARES NA ESTÉTICA E FUNÇÃO NASAL 

Ciências da Saúde, Volume 28 - Edição 134/MAI 2024 / 14/05/2024

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11194390

Maria Luiza Oliveira da Silva1; Beatriz Pinheiro Cavalcante Melo1; Arísia Graziele Galdino dos Santos1; Flavio José de Souza Barbalho Filho1; Rayssa Berenguer de Araújo Cunha1; Lucas Felipe Mota de Almeida1; Catarina Melo de Andrade Lima1; Ana Vitória Marcena Coutinho1; Martinho Dinoá Medeiros Júnior2;  Niedje Siqueira de Lima3 

RESUMO:

As osteotomias maxilares utilizadas na cirurgia ortognática podem causar alterações ósseas, musculares e em tecido mole que afetam a região nasal. Objetivo: O objetivo do presente estudo é, por meio de uma revisão integrativa da literatura, avaliar os impactos das osteotomias maxilares na estética e função nasal. Metodologia: A pesquisa foi realizada em novembro de 2023  nas bases de dados PubMed (U.S. National Library of Medicine), EMBASE e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), com lapso temporal de 5 anos. A estratégia de busca foi formulada com a conjugação dos descritores indexados no DeCS/MeSH “maxillary osteotomy”, “orthognathic surgery” e pelo termo “nose”, combinados aos operadores booleanos (AND e OR), e adaptados de acordo com as especificidades de cada base de dados. Esta revisão foi realizada seguindo as diretrizes do Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). O processo de busca e de seleção dos artigos foi realizado por dois pesquisadores, de forma independente. Resultados: Foram identificados 23 artigos da literatura a respeito da temática, dentre os quais, 19 atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão. Os artigos sugerem que os principais impactos estéticos são o alargamento alar, desvio e modificação na altura da ponta nasal, mudança do ângulo nasolabial e alterações na columela nasal. Já os funcionais estão relacionados com o ângulo septal e desvio de septo, volume da cavidade nasal e função das vias aéreas. Observou-se que o tipo de movimento maxilar, bem como as alterações em tecido mole, podem estar relacionados com o grau de mudança dos parâmetros analisados.  Conclusão: As osteotomias maxilares produzem efeitos que podem ser negativos ou positivos na região nasal. Um planejamento cirúrgico detalhado terá um papel determinante no sucesso da cirurgia. Mais estudos prospectivos são necessários para relacionar o tipo de movimento maxilar com as alterações nasais encontradas.  

Palavras-Chave: Osteotomia Maxilar, Cirurgia Ortognática, Nariz.  

ABSTRACT:

Introduction: The maxillary osteotomies used in this surgery can cause bone, muscle and soft tissue injuries that impact in the nasal region. Objective: The objective of this study is, through an integrative literature review, to evaluate the impacts of maxillary osteotomies performed during orthognathic surgery on aesthetics and nasal function. Methodology: To identify the studies, a search was carried out in november of 2023 in PubMed (U.S. National Library of Medicine), EMBASE and BVS (Virtual Health Library). The search strategy was formulated by combining the descriptors indexed in DeCS/MeSH “maxillary osteotomy”, “orthognathic surgery” and the term “nose”, combined with Boolean operators (AND and OR), and adapted according to the specificities of each database. Results: The critical analysis and synthesis of the 19 selected articles suggests that the main aesthetic effects are alar wing enlargement, deviation and modification in the height of the nasal tip, change in the nasolabial angle and changes in the nasal columella. The functional ones are related to the septal angle and septal deviation, nasal cavity volume and airway function. It was observed that the type of maxillary movement, as well as changes in soft tissue, seem to be related to the degree of change in the analyzed parameters. Conclusion: Maxillary osteotomies produce impacts that can be negative or positive in the nasal region. Detailed surgical planning will play a decisive role in the success of the surgery. However, more prospective studies are needed in the area to relate the type of maxillary movement with the nasal alterations found. 

Keywords: maxillary osteotomy, orthognathic surgery, nose.  

INTRODUÇÃO 

  A cirurgia ortognática envolve o reposicionamento dos ossos gnáticos – maxila e mandíbula – visando o estabelecimento da oclusão dentária classe I, correção de deformidades dentofaciais e melhora estética nas dimensões ântero posterior, vertical e transversal, além de tratamento definitivo para síndrome da apneia obstrutiva do sono  (WEISS II et al., 2021).  A correção cirúrgica convencional de deformidades dentofaciais pode ser realizada por meio de osteotomias basais ou segmentares e posicionamento otimizado de segmentos ósseos em posições que facilitam a função ideal ( AJMERA et al., 2021). 

Para a correção de defeitos maxilares, como hipoplasia e hiperplasia maxilar, excesso ou deficiência de maxila, assimetrias e anormalidades transversais, são utilizadas as osteotomias maxilares, das quais a principal e mais utilizada, tanto em sua forma convencional quanto com variações, é a osteotomia do tipo Le Fort I (WEISS II et al., 2021). A Le Fort I é uma osteotomia horizontal que visa o reposicionamento tridimensional da maxila e do arco dentário adjacente a ela, e pode ser realizada de maneira isolada ou em conjunto com outras intervenções para correção de deformidades do terço médio da face (WEISS II et al., 2021).  

 A cirurgia pode levar a uma melhora na fala, deglutição, respiração, sono e outras funções, implicando em melhora da qualidade de vida do paciente. (MORAWSKA-KOCHMAN et al., 2019). Entretanto, estudos sugerem que a movimentação esquelética promovida por essas osteotomias maxilares, além de alterar os segmentos ósseos, pode exercer impactos em toda musculatura e tecido mole adjacente, provocando alterações funcionais e estéticas na região de terço médio da face (AJMERA et al., 2021; RUPPERTI et al., 2022; ONAGA et al., 2021). 

 As principais alterações analisadas na literatura, são as mudanças na região nasal e em vias aéreas. Em pacientes com má oclusão do tipo Classe III esquelética, essas relações têm sido focadas em mudanças dimensionais nas vias aéreas após o tratamento com expansão maxilar, recuos mandibulares ou cirurgia bimaxilar (GIAP et al., 2021). É também sugerido que movimentos maxilares geram alterações morfológicas nasais, especialmente na região alar (ONAGA et al., 2021).  

O reposicionamento cirúrgico da maxila, particularmente seu avanço, pode resultar em uma melhora na respiração nasal. Isto é devido ao aumento do volume da cavidade nasal e ao tamanho do ângulo nasolabial, o que melhora a ventilação. A nova forma resultante do ângulo nasolabial dependerá da quantidade de movimento alcançado e sua direção, seja impactação ou rebaixamento, retração ou avanço, ou desvio (GARCIA; OLIVI, 2015; MORAWSKA-KOCHMAN et al., 2019).  

Dessa forma, a indicação operatória da cirurgia ortognática deve levar em consideração as possíveis alterações nasais e em tecido mole que podem ocorrer a partir de cada movimento gerado pelas osteotomias, favorecendo ou não o objetivo estético e funcional a ser alcançado no ato cirúrgico (GARCIA; OLIVI, 2015; RUPPERTI S. et al., 2022; ONAGA et al., 2021; AJMERA et al., 2021; MORAWSKA-KOCHMAN et al., 2019).  

O objetivo do presente estudo é, por meio de uma revisão integrativa da literatura, avaliar os impactos das osteotomias maxilares ​​realizadas durante a cirurgia ortognática na estética e função nasal.  

METODOLOGIA 

Tipo de estudo  

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada de acordo com a recomendação metodológica Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). O estudo foi conduzido em 7 etapas: (1) determinação da pergunta norteadora, (2) busca nas bases de dados informatizadas, (3) seleção dos estudos pela análise criteriosa de títulos e resumos, (4) elegibilidade a partir da leitura dos textos na íntegra, (5) avaliação dos estudos incluídos, (6) coleta e discussão dos resultados e (7) síntese do conhecimento. A pergunta PICO norteadora foi definida como: Qual o impacto das osteotomias maxilares na estética e função nasal? 

Coleta de dados 

Para identificação dos estudos, foi feita uma pesquisa nas bases de dados informatizadas PubMed (U.S. National Library of Medicine), EMBASE e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), no mês de novembro de 2023. A estratégia de busca foi formulada com a conjugação dos descritores indexados no DeCS/MeSH “maxillary osteotomy”, “orthognathic surgery” e pelo termo “nose”, combinados aos operadores booleanos (AND e OR), e adaptados de acordo com as especificidades de cada base de dados. A estratégia de busca realizada em cada base de dados está descrita no quadro 1. Após a busca, os resultados foram exportados para o gerenciador de referências EndNote Basic, por meio do site Rayyan, versão on-line, para remoção das referências duplicadas entre as bases de dados.  

Quadro 1 – Detalhamento da estratégia de busca.  

Base de dados  Estratégia de Busca Número de estudos identificados Número de estudos selecionados 
PUBMED ((((“maxillary osteotomy”[MeSH Terms]) OR (“maxillary osteotomy”[Title/Abstract])) OR (“orthognathic surgery”[MeSH Terms])) OR (“orthognathic surgery”[Title/Abstract])) AND (Nose[MeSH Terms]) 350 5 
BVS (Maxillary Osteotomy ) OR (Orthognathic Surgery) AND (mh:(Nose)) 224 4 
  EMBASE (‘maxilla osteotomy’/exp OR ‘maxilla osteotomy’ OR ‘le fort osteotomy’ OR ‘orthognathic surgery’) AND nose AND [embase]/lim 507 10 

Critérios de elegibilidade 

Os critérios de inclusão definidos foram: artigos publicados nos últimos 10 anos , que atendessem ao objetivo da pesquisa, com  texto completo disponível em inglês, português ou espanhol nas bases de dados, ensaios clínicos randomizados ou não, estudos de coorte retrospectivos ou prospectivos.  

Os critérios de exclusão foram: textos que não respondesse à pergunta norteadora, estudos em animais, estudos com pacientes portadores de fissuras labiopalatinas, estudos com cirurgia ortognática apenas para correção de deformidades mandibulares, estudos que analisaram o impacto apenas da via aérea inferior, estudos em que a cirurgia para correção maxilar foi associada a procedimento concomitante de rinoplastia ou cirurgia nasal específica, estudos que associaram técnicas cirúrgicas para evitar o impacto nasal das osteotomias.  

Seleção dos artigos e extração dos dados 

A seleção dos artigos foi realizada por dois pesquisadores, de maneira independente e em duas etapas. Na primeira, foi feita a leitura dos títulos e resumos para avaliar a elegibilidade. Na segunda etapa foi feita a leitura do texto completo dos artigos e aqueles que não atenderam ao objetivo do trabalho foram excluídos. Os dados de interesse extraídos dos artigos selecionados foram tabelados e submetidos a uma análise qualitativa. 

O nível de evidência dos estudos selecionados foi determinado por meio da classificação do Oxford Centre for Evidence-based medicine. 

RESULTADOS  

A busca inicial resultou na identificação de 269 artigos e após a exclusão dos que estavam em duplicidade, restaram 221 para a leitura dos títulos e resumos. Destes, 23 foram selecionados para a leitura do texto na íntegra e, dentre eles, quatro foram excluídos por não responderem à pergunta norteadora. Assim, 19 artigos foram incluídos na presente pesquisa. 

Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos estudos incluídos na presente revisão 

A análise dos 19 artigos mostrou que todos foram redigidos no idioma inglês e publicados nos últimos 5 anos, sendo 3 estudos de coorte prospectivos, 15 estudos de coorte retrospectivos, e um ensaio clínico. Em relação ao nível de evidência científica dos estudos incluídos, constatou-se que 18 apresentam nível 2B e apenas um com  nível 1B. Os Países com maiores números de artigos selecionados na presente pesquisa foram em ordem decrescente: Coreia do Sul (21,05%), Turquia (15,78%) e o Brasil (10,52%).  Aproximadamente 79% das pesquisas foram realizadas nos continentes asiáticos e europeu, e 5,27% na América do Norte e África. Todos os estudos investigaram adultos jovens/idosos de ambos os gêneros.O Quadro 2 reúne uma síntese dos estudos incluídos nesta Revisão Integrativa da literatura.  

Quadro 2 – Síntese dos estudos incluídos 

Autor/ano/ país Delineamento do  estudo Objetivo Amostra Métodos Desfechos clínicos Nível de evidência 
AKAN, B. et al., 2021, Turquia Estudo de coorte retrospectivo Avaliar as alterações dos tecidos moles após o avanço da maxila em pacientes classe III 20 pacientes tratados com cirurgia de avanço maxilar Medições pelo software Dolphin Imaging, utilizando radiografias cefalométricas pré e pós-operatórias foram utilizadas. Os pontos cefalométricos foram utilizados como medições dos parâmetros.  Mudanças significativas ocorreram na região nasal após a cirurgia de avanço maxilar, um aumento discreto na altura nasal foi observado, ocorreu diminuição do ângulo nasolabial e aumento no valor da projeção nasal.  2B 
ALMUKHTAR, A. et al., 2019, Escócia   Ensaio clínico Comparar as alterações dos tecidos moles em resposta à osteotomia de avanço mandibular e bimaxilar 24 pacientes:12 pacientes submetidos a avanço bimaxilar e 12 pacientes submetidos a avanço mandibular.  Os movimentos cirúrgicos esqueléticos foram medidos e as alterações dos tecidos moles foram exibidas em um mapa de cores tridimensional. A intensidade e o tom da cor indicam a magnitude e a direção das mudanças.  A maioria das alterações médio laterais dos tecidos moles estava limitada aos limites anatômicos da região paranasal – a columela juntamente com as bases alares do nariz. Após a cirurgia de avanço bimaxilar observou-se alargamento da largura da base alar, avanço da ponta nasal e estreitamento do lábio inferior. 1B 
BAEG, S. W. et al., 2018, Coréia do Sul Estudo de coorte retrospectivo Avaliar quantitativamente as alterações do septo nasal e do seio maxilar por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT).  33 pacientes foram submetidos à cirurgia ortognática, incluindo osteotomia Le Fort I. As imagens CBCT pré-operatórias e de acompanhamento na visão coronal foram usadas para medir as mudanças no ângulo septal da Osteotomia Le Fort I. O ângulo septal foi calculado em imagens coronais de CBCT no mesmo nível da unidade ostiomeatal.  O ângulo septal aumentou em 10 pacientes após a cirurgia, e diminuiu em 23 pacientes, porém as alterações não foram estatisticamente significativas de acordo com a extensão do movimento maxilar ou as características desse movimento.  2B 
BIN, L. R. et al., 2020, Brazil Estudo de coorte retrospectivo Avaliar as alterações no seio maxilar (SM) e no espaço aéreo faríngeo (PAS) após cirurgia ortognática bimaxilar usando CBCT.  48 pacientes Grupo 1: avanço maxilar e recuo mandibular (n = 24); grupo 2: avanço maxilomandibular (n = 24).  As CBCTs foram adquiridos de 1 a 2 meses antes da cirurgia e 6 a 8 meses após a cirurgia. Área, volume e medições lineares de MS e PASs obtidos antes e após a cirurgia foram comparados usando um modelo misto.  A cirurgia bimaxilar pode alterar significativamente as dimensões do SM e PAS.Os resultados indicaram que a via aérea não estava afetada negativamente após avanço maxilomandibular ou avanço maxilar com recuo mandibular.  2B 
DA SILVA, A. M. B. R. et al., 2019, Brazil Estudo de coorte retrospectivo Comparar as alterações nos tecidos moles do nariz após a técnica de avanço da maxila por osteotomia Le Fort I na cirurgia ortognática.  7 homens e 8 mulheres submetidos à cirurgia ortognática utilizando a osteotomia Le Fort I e osteotomia sagital mandibular bilateral. 8 com oclusão tipo classe II e 7 classe III. Imagens tridimensionais foram analisadas (Vectra M3, Canfield, NJ) após rotular pontos de referência na face e determinar medidas lineares e angulares, proporção e índices de diferença de volume nos seguintes intervalos: pré-operatório (linha de base), depois  2 meses, 6 meses , e 1 ano após a cirurgia.  Houve alargamento da base alar, redução da protrusão da ponta nasal e dos ângulos nasais, exceto o mentolabial e o ângulo de convexidade nasal. A diferença no volume nasal foi significativa apenas no pós-operatório imediato (2 meses), provavelmente associada ao edema. Um ano após a cirurgia, nenhuma mudança no volume total do nariz foi observada.  2B 
DENADAI, R. et al., 2021, Taiwan Estudo de coorte retrospectivo Avaliar o efeito de diferentes movimentos maxilares Le Fort I na rotação da ponta nasal. 107 pacientes adultos (77, 16 e 7% com deformidade classe III esquelética, protrusão bimaxilar e deformidade de classe II esquelética, respectivamente)   Modelos 3D derivados da CBTC pré-operatória e de 1 semana e 12 meses de pós-operatório foram sobrepostos. O ângulo de rotação da ponta foi calculado com o plano de Frankfort. Tipos de movimento maxilar translacional,localizações pós-operatórias dos segmentos maxilares e alterações lineares reais foram analisadas.  Movimentos de avanço e intrusão geraram mudanças no ângulo de rotação final da ponta maiores do que os movimentos de recuo.  A localização ântero-superior pós-operatória do segmento maxilar demonstrou uma mudança no ângulo de rotação final da ponta significativamente maior do que as localizações ântero-inferior. 2B 
DENADAI, R. et al., 2021, Taiwan Estudo de coorte retrospectivo Este estudo avaliou o impacto do tipo de mobilização maxilar na morfometria nasal tridimensional (3D). 107 pacientes (77, 16 e 7% com deformidade classe III esquelética, protrusão bimaxilar e deformidade de classe II esquelética, respectivamente)  Usando modelos faciais 3D pré-operatórios como referência posicional da estrutura esquelética, modelos  pós-operatórios de 12 meses foram classificados em tipos de mobilizações e posições finais da maxila. A alteração nasal 3D para cada parâmetro nasal foi calculada. A intrusão da maxila resultou em uma mudança significativamente maior no ângulo da narina e uma mudança menor na altura da ponta nasal do que a extrusão maxilar. As posições  ântero superior e  póstero-superiores tiveram um mudança maior no ângulo da narina 3D do que as  posições maxilares anterior e póstero-inferior.  2B 
HA, Y. C., HAN, S.J. 2018, Coréia do Sul Estudo de coorte retrospectivo Comparar as alterações pré e pós-operatórias do volume da cavidade nasal após uma osteotomia maxilar LeFort I. 32 pacientes (Grupo 1: impactação maxilar, 14; Grupo 2: impactação e avanço maxilar, 18) O volume foi medido em imagens MDCT e CDCT  e o ângulo de desvio do septo nasal foi analisado usando Mimics Medical 17.0 (Materialise). Foi avaliado a extensão da maxila e medido o espaço entre as narinas anteriores e posteriores na cavidade nasal. O total O volume da cavidade nasal antes e depois da cirurgia foi medido usando o programa Mimics.  O volume da cavidade nasal diminuiu significativamente após a osteotomia Lefort I em ambos os grupos. O grupo I apresentou correlação positiva entre razão de impacção e a razão de diferença de volume. O grupo grupo II não representou correlação entre razão de impactação ou avanço e razão de diferença de volume. 2B 
KIM, H.S. et al., 2021, Coréia do Sul Estudo de coorte prospectivo Avaliar as mudanças na função das vias aéreas nasais após a osteotomia Le Fort I com impacção maxilar de acordo com a escala “Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE)” .   13 pacientes submetidos à osteotomia Le Fort I com impacção maxilar.  A função das vias aéreas nasais foi avaliada no pré-operatório e 3 meses de pós-operatório com base na escala NOSE. A mudança na pontuação NOSE foi calculada como a pontuação pré-operatória menos a pontuação pós-operatória.  Após a impacção maxilar, a amostra como um todo mostrou melhora significativa na função das vias aéreas nasais. No entanto, a função das vias aéreas apresentou piora em 2 pacientes.   2B 
KOÇ, O., TÜZ, H. H. 2022, Turquia  Estudo de coorte retrospectivo Avaliar os efeitos de diferentes movimentos maxilares realizados na cirurgia Le Fort I sobre a anatomia da cavidade nasal e seio maxilar, ocorrência de rinossinusite e fluxo aéreo nasal. 28 pacientes divididos em três grupos: grupo I avanço puro, grupo II avanço com rotação de guinada e grupo III avançou com movimentos de impactação. Avaliações feitas com imagens e exames de tomografia computadorizada pré e pós-operatória. Para todos os movimentos, a ocorrência de desvio de septo e comprometimento do fluxo aéreo nasal não foi estatisticamente significativa. O avanço maxilar puro aumentou o volume de ar da cavidade nasal. O movimento de rotação de guinada aumentou os sintomas clínicos quantitativos de rinossinusite. O risco de comprometimento do fluxo aéreo após a cirurgia Le Fort I é baixo.  2B 
PARSI, G. K. et al., 2019, Estados Unidos     Estudo de coorte retrospectivo                  Avaliar mudanças longitudinais no volume e área de seção transversal mínima de diferentes compartimentos da via aérea superior em resposta ao avanço maxilar, avanço mandibular e avanço bimaxilar.     36 pacientes  divididos em 3 grupos: avanço maxilar (n = 11), avanço mandibular (n = 12) e avanço bimaxilar avanço com ou sem mentoplastia (n = 13).        A quantidade de movimento para cada cirurgia foi medida a partir de marcos esqueléticos para planos de referência e foi correlacionado com alterações volumétricas.  O avanço bimaxilar apresentou melhor aumento de volume em todos os compartimentos faríngeos do que o avanço isolado da maxila e mandíbula Cada milímetro de avanço no grupo bimaxilar levou a uma aumento significativo do volume orofaríngeo, enquanto cada milímetro para movimento descendente mostrou um aumento significativo no volume nasofaríngeo. 2B                     
REJEB, M. B. et al., 2019, Tunísia Estudo de coorte retrospectivo  Avaliar as mudanças dos tecidos moles nasais após cirurgia de extrusão Le Fort I.  20 pacientes submetidos à cirurgia maxilar para extrusão Fotografias faciais frontais e de perfil padronizadas foram analisadas comparativamente no pré-operatório e 6 meses após a cirurgia. O ângulo nasolabial (NLA), a projeção da columela (CP), e a largura inter-alar (IAW) foram medidos. Nenhuma diferença foi encontrada na projeção IAW e CP. O aumento do NLA é consistente com o rebaixamento do lábio superior, seguindo o osso maxilar e o rebaixamento do ponto Sn. O reposicionamento inferior da maxila está associado a um aumento do ângulo nasolabial.  2B 
SEON, S. et al., 2020, Coréia do Sul Estudo retrospectivo Avaliar as alterações dos tecidos moles do lábio superior e nariz após recuo maxilar com cirurgia ortognática como Le Fort I ou osteotomia segmentar anterior. 50 pacientes (10 homens, 40 mulheres), com idades entre  19 e 33 anos.  Realização de radiografias cefalométricas laterais com um mês de pré-operatório e seis meses de pós-operatório. Pontos de referência dos tecidos moles e duros na maxila foram estabelecidos e medido  as distâncias horizontais e verticais e os ângulos da linha de referência. Divididos em 2 grupos: Grupo A (menos de 4 mm, 27 indivíduos) e Grupo B (mais de 4 mm, 23 indivíduos) ​​Houve diferenças significativas na proporção de movimento de tecidos moles para duros entre os grupos A e B, com taxas aproximadamente duas vezes maiores na maior parte da região média da face quando o movimento posterior foi ≥4 mm. As mudanças nos tecidos moles nasolabiais após o movimento posterior na cirurgia maxilar variam de acordo com a quantidade de movimento posterior do tecido duro (<4mm ou ≥4 mm).​ 2B 
SHI, Y. et al., 2022, China Estudo retrospectivo avaliar as alterações dos tecidos moles e duros faciais, individualmente e em relação uns aos outros, em pacientes com deformidade esquelética classe III após cirurgia bimaxilar. 30 pacientes (11 homens e 19 mulheres; idade média de  23,05. As fotos 3D foram registradas com modelos de tecidos moles de TC 2 semanas antes e 6 meses após. O comprimento da columela (distância entre Prn e Sn), altura do lábio superior (distância entre Sn e UL) e largura da cartilagem alar (distância entre Rac e Lac) foram calculados. Quando a maxila foi movida para frente com a cirurgia Le Fort I, ambos os lados da cartilagem alar e área do lábio superior avançaram, e a tendência da mudança diminuiu da base alar para a periferia.  A columela nasal ficou 0,51 mm mais curta, o lábio superior 0,71 mm mais longo, a base da cartilagem alar 1,38 mm mais larga e o ângulo nasolabial aumentou. 2B 
TABASSUM, N. et al., 2020, Arábia Saudita  Estudo retrospectivo  Avaliar as alterações dos tecidos moles, especialmente relacionadas à base alar após procedimento cirúrgico ortognático. 20 pacientes que apresentavam hipoplasia maxilar  Realização de fotografias tridimensionais antes da operação e em até 12 meses após a operação. Foi definido marcos faciais em imagens 3D. A imagem pós-operatória foi sobreposta à imagem pré-operatória e, portanto, o mesmo sistema de coordenadas foi usado.  As alterações nasais demonstraram aumento do ângulo nasolabial e nas narinas. Observou um aumento delicado da largura alar e diminuição da inclinação da columela, sem alterações na largura da base alar, altura nasal e comprimento nasal. 2B 
TANAKA, J. et al., 2022, Japão Estudo coorte retrospectivo  Investigar a relação entre a direção do reposicionamento maxilar após a osteotomia Le Fort I e as mudanças na morfologia nasal externa usando cefalogramas laterais e fotografias faciais frontais.  42 pacientes classificados em grupos. 25 destes submetidos a reposicionamento ântero-superior e 17 póstero-superior. A osteotomia em ferradura combinada com Le Fort I foi realizada em 21 pacientes. Radiografias cefalométricas laterais obtidas antes da cirurgia e 6 meses após a cirurgia.   Pontos cefalométricos analizados: orbital, pório, sela túrcica e Pn.  Usando imagens pré-operatórias, foi determinado eixo X1 e X2 para alterações horizontais, eixo Y1 e Y2 para alterações verticais. Os resultados indicaram maiores mudanças na morfologia nasal externa, como uma posição mais anteriorizada da ponta nasal e um aumento da largura da base alar, com reposicionamento ântero-superior do que com reposicionamento póstero-superior. X2 foi maior que X1 em ambos os grupos, pois Pn se moveu para frente. Em ambos os grupos, Y2 foi maior que Y1, pois Pn se moveu em direção superior. A largura da base alar aumentou no pós-operatório em ambos os grupos.  2B 
TREVISIOL, L. et al., 2021, Itália  Estudo retrospectivo   Investigar alterações na largura nasal inter-alar em pacientes submetidos a osteotomia subespinhal Le FortI combinada com sutura alar cinch.   Trinta e oito pacientes (15 homens e 23 mulheres).       Análises de regressão linear única e multivariada foram usadas para examinar as relações entre a maior largura interalar (GAW) e avanço maxilar, impactação maxilar e movimentos rotacionais.  A variação média na largura interalar (ΔGAW) foi de +1,7 ± 1,2 mm. O GAW aumentou 0,3 mm ( p  < 0,0001) para cada milímetro de avanço maxilar e aumentou 0,5 mm ( p  < 0,0001) para cada milímetro de impacção maxilar. O GAW aumentou 0,2 mm para cada grau de rotação anti-horária do plano oclusal ( p  < 0,0001). A análise dos dados em comparação com a literatura atual confirmou que subespinhal Le Fort I combinado com sutura alar cinch reduziu o alargamento da base alar. 2B 
ÜSTÜN, G. G. et al., 2020, Turquia  Estudo de coorte retrospectivo Determinar os efeitos dos movimentos maxilares nos parâmetros estéticos nasais de forma completa. 61 pacientes (41 mulheres e 20 homens),com idade média de 23,82 anos (variação: 18-50 anos) Osteotomia Le Fort I padrão com/sem osteotomias mandibulares. Fotografias pré e pós operatórias foram utilizadas para avaliar quaisquer alterações associadas ao movimento maxilar.  A largura alar pré e pós operatória e a altura do lábio superior aumentaram significativamente (P¼0,000). A distância intercantal, ângulo columelar-lobular, altura nasal, comprimento nasal e protrusão da ponta nasal não diferiu significativamente. Houve aumento significativo do ângulo de quebra da supraponta, ângulo do dorso nasal, ângulo columelo-labial e ângulo do lábio superior e diminuição do ângulo ponta-linha média.   2B 
ZAOUI, K. et al.,  2019, Alemanha   Estudo clínico prospectivo Avaliar o fluxo de ar e as alterações volumétricas no espaço aéreo nasal após cirurgia mono ou bimaxilar. 10 pacientes (6 mulheres e 4 homens),  com idade entre 18 e 31 anos. Imagens de CBCT, inspeções rinológicas e rinomanometria anteriores foram realizadas antes e após a cirurgia. O tratamento consistiu em cirurgia ortognática bimaxilar (n= 8) e cirurgia de reposicionamento maxilar (n=2). Aumento significativo no volume da via aérea nasal após a cirurgia, enquanto o fluxo aéreo nasal total médio, medido pela rinomanometria anterior, permanece praticamente inalterado com um aumento não significativo. Endoscopicamente, houve menos desvios septais (10 pré-operatórios/5 pós operatórios). 2B 

DISCUSSÃO 

A osteotomia LeFort I é o procedimento mais eficaz e utilizado para tratar deformidades dentofaciais do terço médio da face. Após o reposicionamento da maxila, seja pelas osteotomias maxilares convencionais ou por técnicas modificadas, muitas mudanças ocorrem nas estruturas circundantes. Essas alterações podem ser estéticas ou funcionais e divididas em três categorias principais: mudanças no via aérea faríngea, alterações nos tecidos moles da face e alterações nas estruturas nasais (ATAKAN A.; ÖZÇIRPICI A. A., 2022). 

Os tecidos moles da região nasolabial sofrem alterações após o avanço maxilar por Le Fort I, e essas alterações dependem de uma série de fatores individuais e transcirúrgicos. A principal alteração na estrutura do nariz após esse procedimento parece ser o aumento da base alar (DA SILVA et al.,  2019).  

De acordo com Alguns autores, todos os tipos de mobilização maxilar, exceto o reposicionamento póstero-inferior, apresentaram valores pós-operatórios significativamente maiores do que os pré-operatórios quanto a largura alar e da base alar. Assim, nenhum movimento maxilar específico parece estar associado a essas mudanças (ÜSTÜN G. G. et al., 2020; DENADAI et al., 2021; DA SILVA A. M. B. R., et al., 2019). O movimento de avanço bimaxilar é o mais relacionado com aumento da largura alar e da base alar (ALMUKHTAR A. et al, 2019; DA SILVA, A. M. B. R., et al., 2019; SHI Y., et al.,  2022) e o reposicionamento inferior de maxila não apresentou diferenças significativas no pré e pós-operatório em relação à distância inter-alar (REJEB et al., 2019). 

O reposicionamento ântero-superior, ou seja, movimento de avanço e intrusão, indicaram maiores mudanças na morfologia nasal externa, como o alargamento nasal mais significativo (TANAKA J. et al.,2022). A variação média na largura interalar (GAW) aumentou 0,3 mm ( p  < 0,0001) para cada milímetro de avanço maxilar e aumentou 0,5 mm ( p  < 0,0001) para cada milímetro de impacção maxilar. O GAW aumentou 0,2 mm para cada grau de rotação anti-horária do plano oclusal ( p  < 0,0001) (TREVISIOL L., et al.,  2021). 

A análise qualitativa e medição quantitativa confirmou que depois da osteotomia Le Fort I, alterações na região nasolabial principalmente na base nasal, foram as mais significativas, e gradualmente diminuíram para a periferia, provavelmente porque a linha de osteotomia está na área onde a conexão entre o osso e os músculos estão tensos SHI Y., et al., 2022).  

Com relação ao impacto das osteotomias maxilares no alargamento alar e da base alar, observa-se que isso se deve ao fato de que durante a dissecção subperiosteal os músculos que são liberados da superfície da maxila (tanto na espinha nasal quanto na região nasolabial) são retraídos em direção à sua origem. Como resultado dessa retração lateral, pode ocorrer alargamento das narinas, afinamento do lábio superior e elevação do assoalho nasal (ÜSTÜN G. G. et al., 2020). 

A posição da ponta nasal é avaliada com base no ponto cefalométrico pronasal, referente ao movimento sagital da ponta nasal. Uma diminuição estatisticamente significativa na projeção da ponta nasal tem sido observada após a cirurgia de avanço com ou sem impactação maxilar. Portanto, especula-se que um movimento ascendente não tem efeito na projeção da ponta nasal (ATAKAN A.; ÖZÇIRPICI A. A., 2021; DA SILVA A. M. B. R. et al., 2019; SEON S. et al., 2020). 

Os movimentos de avanço e intrusão da maxila geraram mudanças no ângulo de rotação final da ponta do nariz maiores do que os movimentos de recuo maxilar.  A localização ântero-superior pós-operatória do segmento maxilar demonstrou uma mudança no ângulo de rotação final da ponta significativamente maior do que as localizações ântero-inferior (DENADAI R., et al., 2021). 

A intrusão da maxila resultou em uma mudança significativamente maior no ângulo da narina e uma mudança menor na altura da ponta nasal do que a extrusão maxilar. Em uma análise tridimensional, o reposicionamento ântero-superior e póstero-superiores da maxila teve uma mudança maior no ângulo da narina do que as posições maxilares anterior e póstero-inferior (DENADAI R., et al., 2021). 

O avanço bimaxilar com rotação anti-horária de tecidos moles maxilomandibulares causou alterações nos tecidos moles da face. A ponta do nariz apresentou um acentuado movimento ascendente entre 1mm e 1,5 mm. (ALMUKHTAR A. et al, 2019). Por outro lado, a anteriorização da ponta nasal foi mais frequentemente observada após osteotomia Le Fort I com reposicionamento ântero-superior da maxila do que com reposicionamento póstero-superior. (TANAKA, J. et al.,2022). 

O aumento do ângulo nasolabial pode ocorrer após intervenções cirúrgicas com o rebaixamento do lábio superior e o reposicionamento inferior da maxila, ou seja, no movimento de extrusão maxilar (REJEB M. B., et al / 2019; AKAN B., et al / 2021), e também após cirurgia para avanço maxilar (SHI, Y., et al / 2022; TABASSUM N., et al., 2020). ​​Em contrapartida,  DA SILVA A. M. B. R. et al, 2019 apresentou dados com a redução pré e pós-operatórias estatisticamente significante do ângulo nasolabial após cirurgia de avanço maxilar. 

As alterações nos tecidos moles nasolabiais após o movimento posterior na cirurgia maxilar variam de acordo com a quantidade movimentação dos tecidos duros, a exemplo dessas alterações, após o movimento de avanço, se tem o aumento do ângulo nasolabial e diminuição da protrusão da ponta nasal (SEON S., et al., 2020).  

A cirurgia Le Fort I com avanço, causa modificações em ambos os lados da cartilagem alar e área do lábio superior, acarretando avanço destes e levando a diminuição da base alar para a periferia. O comprimento da columela (distância entre a ponta do nariz e a base do nariz) após o avanço maxilar, ficou em média 0,51 mm mais longa em decorrência da diminuição da base alar para a periferia. (SHI Y., et al / 2022; Almukhtar, A., et al / 2018). Em outra análise das alterações nos tecidos moles após Osteotomia Le Fort I com avanço, a diminuição da inclinação da columela está correlacionada, entretanto, com o aumento significativo da área de narina e aumento da largura alar, mas sem alterações na largura da base alar, altura nasal e comprimento nasal. (TABASSUM N., et al., 2020) 

O ângulo septal aumentou em 10 pacientes após a cirurgia, e diminuiu em 23 pacientes, porém as alterações não foram estatisticamente significativas de acordo com a extensão do movimento maxilar ou as características desse movimento (BAEG S. W.et al., 2018). Os achados do estudo de KOÇ, O.; TÜZ, H. H. (2022) demonstraram que a ocorrência de desvio de septo não foi estatisticamente significativa em todos os tipos de movimentos cirúrgicos na maxila. 

O desvio de septo nasal é muito frequente em pacientes com deformidades maxilares. Em um estudo com 10 pacientes,  a nasoendoscopia pré operatória revelou que 50% da amostra possuía desvio de septo à direita, 40% dos pacientes com desvio de septo à esquerda e 10% com septo nasal em forma de S. No pós operatório foi realizado o mesmo procedimento e constatou-se que 50% dos pacientes apresentaram menos desvio septal (ZAOUI K., et al.,  2019). 

Há  uma correlação significativa entre a taxa de alteração de volume e a taxa de impactação, indicando que quanto maior a taxa de impactação maior será a taxa de redução de volume da cavidade nasal e nenhuma correlação relevante foi encontrada entre a taxa de alteração de volume da cavidade nasal e a taxa de impactação com avanço maxilar.  (HA Y. C., HAN S.J. 2018). O avanço maxilar isoladamente ou em combinação com o avanço mandibular não teve efeito significativo no volume da cavidade nasal, entretanto cada milímetro de avanço no grupo cirúrgico bimaxilar correspondeu a um aumento significativo no volume orofaríngeo (PARSI, G. K. et al., 2021).  

Outros autores analisaram o volume de ar em todos os compartimentos faríngeos da via aérea superior e observaram que o avanço bimaxilar apresentou melhor aumento de volume em todos os compartimentos faríngeos do que o avanço isolado da maxila e mandíbula. Cada milímetro de avanço no grupo bimaxilar levou a um aumento significativo do volume orofaríngeo, enquanto cada milímetro para movimento descendente mostrou um aumento significativo no volume nasofaríngeo (PARSI G. K. et al, 2019; BIN L. R. et al, 2020). Outro estudo também relatou o aumento significativo no volume da via aérea após a cirurgia ortognática com osteotomias maxilares (ZAOUI K., et al., 2019).  

Em relação à função das vias aéreas superiores após a impacção maxilar, verificou-se que ocorreu melhora significativa (KIM H.S. et al., 2021). O risco de comprometimento do fluxo aéreo após a cirurgia Le Fort I é baixo (KOÇ O.; TÜZ H. H., 2022).  

A cirurgia bimaxilar pode alterar significativamente as dimensões do seio maxilar e espaço aéreo faríngeo. A via aérea não estava afetada negativamente após avanço maxilomandibular e avanço maxilar com recuo mandibular. Um estudo mostrou a relação de aumento do volume e a área axial mínima do espaço aéreo faríngeo (PAS) pós-cirúrgicos estatisticamente significativos quando realizado avanço maxilomandibular e avanço maxilar com recuo mandibular (BIN L. R. et al, 2020) 

Além do volume da cavidade nasal e função das vias aéreas, um estudo analisou o fluxo aéreo nasal total médio, medido pela rinomanometria anterior, e observou que esse fluxo permanece praticamente inalterado com um aumento não significativo dos resultados (ZAOUI K., et al / 2019). KIM, Hyo Seong et al, 2021 atribuiu o aumento do fluxo na via aérea nasal a diminuição de resistência após a impactação maxilar, a coorte como um todo mostrou melhora significativa em função das vias aéreas nasais. 

A forma do nariz pode ser melhorada através de uma osteotomia maxilar, embora os efeitos também possam ser negativos. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa do nariz, seguida de um planejamento de tratamento detalhado com base nesses achados, terá um papel determinante no sucesso da cirurgia (ATAKAN A.; ÖZÇIRPICI, A. A., 2021).  

CONCLUSÃO 

Em relação aos impactos estéticos, destacam-se o alargamento da base alar, o desvio da ponta nasal e projeção nasal, aumento do ângulo nasolabial e da columela nasal. Os impactos funcionais são positivos, associados à melhora das funções respiratórias e aumento do volume da cavidade nasal. As causas desses efeitos indesejados ainda não estão totalmente esclarecidas, mas as observações clínicas apontam para três fatores: edema, elevação do periósteo da superfície anterior da maxila e descolamento dos músculos e ligamentos que estabilizam a região alar. Os estudos possuem limitações, pois muitos fazem análise de alterações em tecidos moles utilizando imagens bidimensionais e com um número limitado de pessoas, portanto mais estudos prospectivos são necessários na área.  

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1Discente do curso de odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Campus Recife, Pernambuco, Brasil 
2Professor do departamento de Prótese e Cirurgia Buco Facial da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Campus Recife, Pernambuco, Brasil
3Professora do departamento de Clínica e Odontologia Preventiva a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Campus Recife, Pernambuco, Brasil