HYPEREMESIS GRAVIDARUM AND PHYSICAL THERAPY TREATMENT PROPOSAL
Leidiane Mazzardo*; Mirela Pelegrini*; Rafaela Volpato*; Simone Wronsky da Silva*; Virgínia Lazzarin*; Daysi Jung da Silva**; Melissa Medeiros Braz**
* Acadêmicas do sétimo semestre de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL).
** Supervisoras do Estágio de Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL): Daysi Jung da Silva (Esp) e Melissa Medeiros Braz (MsC).
Universidade do Sul de Santa Catarina
Coordenação do Curso de Fisioterapia – UNISUL – Tubarão
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Resumo
Hiperêmese gravídica é definida como a forma mais perniciosa dos vômitos na gravidez. Cerca de 2% das mulheres grávidas sofrem desse mal, esta condição costuma provocar desidratação e desnutrição, levando mais de 50.000 gestantes ao hospital a cada ano1. O presente trabalho tem por objetivo descrever esta patologia que acomete mulheres durante a gestação, observar o que a literatura apresenta como etiologia, quais os achados clínicos, as complicações, o diagnóstico, o tratamento. Foi realizado o estudo de caso de uma paciente internada no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC)- Tubarão-SC e aplicado um protocolo de atendimento. Observou-se uma melhora na auto-estima e colaboração por parte da paciente. Sugere-se a importância do atendimento de uma equipe multidisciplinar para melhores obtenções de ganhos.
Palavras-chave: hematêmese gravídica, êmese, gravidez.
Abstract
Hyperemesis gravidarum is defined as the most pernicious form of vomits in the pregnancy. About 2% of the pregnant women suffer badly from this, this condition used to provoke dehydration and malnutrition, leading more than 50,000 pregnant to the hospital to each year. The present work has for objective to describe this pathology that attack women during gestation, to observe what literature presents as etiology, which the clinical findings, complications, diagnosis and treatment. The study of case of a patient interned was carried through in Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC)- Tubarão-SC and applied an attendance protocol. An improvement was observed in auto-esteem and contribution on the part of the patient. Importance of the attendance of a team is suggested it to multidiscipline for better attainments of profits.
Key-words: hyperemesis gravidarum; vomiting; pregnancy.
Introdução
Também conhecida como vômito incoercível ou vômito pernicioso, a Hiperêmese Gravídica (HG) é um quadro grave de vômitos, proveniente da complicação da êmese gravídica habitual (comum na maioria das gestantes). Portanto, a hiperêmese é um quadro grave que interfere na vida normal da gestante, podendo levar a distúrbios hidroeletrolíticos, alterações nutricionais e metabólicas, trazendo risco para a vida materna e fetal2.
Os vômitos obstinados podem ser fatais, mas o aborto terapêutico somente se justifica em casos bastante raros3.
Acomete 60% a 80% das gestantes no primeiro trimestre no período gestacional compreendido entre as 12-16 semanas4.
Para até 80% das gestantes, a êmese gravídica é uma situação desagradável, mas normal e certamente controlável. No entanto, cerca de 2-3% das pacientes grávidas evoluem de êmese para hiperêmese gravídica (HG) e cerca de 3 em cada mil desenvolvem quadro extremamente grave necessitando de internação imediata. Epidemiologicamente, a HG é mais comum em primigestas, mais freqüente nas orientais que nas ocidentais. Sua incidência dobra em pacientes que carregam fetos do sexo feminino. Acontece mais nas gestações com maior quantidade de placenta, como nas gestações gemelares, gestação molar (por mola hidatiforme), fetos macrossômicos, etc5.
Variadas e múltiplas são as tentativas de explicar a patogenia da hiperêmese gravídica. Entre as causas, alinham-se as toxinas, proteínas estranhas, reflexos originados no útero aumentado ou em órgãos digestivos, alterações hormonais, especialmente gonadotrofinas, neuroses e causas psicossomáticas.
Os temores da insegurança e conflitos emocionais levam ao ressentimento subconsciente e à rejeição figurada da gravidez, simbolizada pelo vômito3.
É possível que as modificações emocionais que se produzem na gravidez não desejada, junto ao desequilíbrio endócrino próprio da gravidez ocasionem suficiente ansiedade e tensão nervosa, sendo um importante fator etiológico. Podem ainda estar associados fatores psicossociais e psicodinâmicos 6.
A êmese gravídica é de ocorrência fisiológica e possivelmente de natureza hormonal; se agrava de forma variável, consoante o grau dos conflitos psíquicos ligados à gestação. Atente-se que a base das dificuldades psicológicas é, em geral, a rejeição à gravidez indesejada 7.
Todas as interpretações psicanalíticas giram, com efeito, em torno da significação do vômito como rejeição do feto do ponto de vista simbólico, e como recusa da gravidez e maternidade do ponto de vista psíquico. No plano simbólico, as vias digestivas e genitais se confundiriam. Esta ambivalência poderia de exteriorizar entre a alternativa do vômito e do abortamento8.
A êmese e a hiperêmese gravídica têm duração temporária, começando em torno da quinta ou sexta semana de gestação, excepcionalmente avançando além da décima sexta semana. De qualquer forma por definição, a hiperêmese gravídica não ultrapassa a vigésima semana 7.
As náuseas se acompanham de intensa anorexia, e em conjunto com os vômitos levam à intensa desnutrição, isto é, declínio importante da ingesta de proteínas, hidratos de carbono e vitaminas, o que ocasiona perda de peso corpóreo; a deficiente aquisição de líquidos, agravada pela perda através dos vômitos conduz a severos desequilíbrios hidroeletrolíticos, os quais intensificam a queda ponderal, explicam também a hemoconcentração e a hipoproteinemia, elementos constantes da síndrome6.
O tratamento com reposição eletrolítica é preferido. Antieméticos e sedativos devem ser instituídos, e situações de estresse ou de agravos emocionais devem ser evitadas9.
Na quase totalidade dos casos o prognóstico é muito bom.
Materiais e Métodos
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de um protocolo de atendimento fisioterapêutico em uma paciente com internação hospitalar devida à hiperêmese gravídica. Pelo intenso mal estar que esta patologia provoca, por muitas vezes mantém a paciente restrita ao leito, podendo-se notar os efeitos adversos da imobilidade. Assim, foi realizado um estudo de caso e a paciente foi acompanhada durante toda a sua internação hospitalar, sendo realizados 8 atendimentos diários, com duração de aproximadamente uma hora cada. Segue abaixo o relato do caso da paciente:
Relato do Caso
Dados de identificação
Nome: AJMM, idade gestacional de 13 sem. (data da internação)
Idade: 24 anos.
Gênero: feminino.
Profissão: do lar.
Procedência: Tubarão- SC.
Diagnóstico médico: hiperêmese gravídica.
Anamnese
Queixa Principal: “vômitos e azia” (SIC).
HDA: apresentou êmese e náuseas que foram seguidos de desmaio. Os familiares a trouxeram para a emergência do HNSC, onde ocorreu sua internação. Os vômitos são freqüentes, ocorrendo após as refeições ou por fatores emocionais. Refere que perdeu em média 4 Kg desde a descoberta da gestação.
HDP: neg. É primigesta. A gestação não foi planejada e não é desejada, não fazia uso de anticoncepcional.
HF: neg.
Medicamentos prescritos
Buscopan: analgésico e antiespasmódico;
Zulium: indicado para úlceras pépticas, gástricas e duodenais;
Plasil: indicado para náuseas, vômitos e distúrbios da motilidade;
Dramin: indicado para náuseas e vômitos.
Exames Complementares
Urocultura: nenhuma alteração.
Inspeção, palpação e exame físico:
À palpação, a paciente relatou dor em baixo ventre, referiu que sente disúria.
Paciente encontrava-se prostrada, não aceitando a gravidez. Foi colaborativa nas sessões.
Sinais vitais na data da primeira avaliação:
FC: 87bpm, FR:20cpm, PA: 100/60mmHg.
TVP: neg.
TDR: neg.
Edema: ausente.
RHA: positivo.
Paciente não permitiu a realização do teste de força perineal.
PV: costo-diafragmático.
AP: MV diminuído nas bases pulmonares s/ ruídos adventícios.
Mamas: túrgidas, mamilos protrusos.
Expansibilidade torácica: sp.
A postura que assumia no leito era: flexão anterior de tronco, ombros protrusos e escápulas abduzidas.
Tratamento Fisioterápico
A paciente foi acompanhada durante todo o período de internação hospitalar.
Este foi realizado visando um caráter preventivo pelas restrições impostas pelo leito.
Correção da postura: a propriocepção corporal foi oferecida através da posição sentada com o auxílio da bola suíça, seguindo as orientações do terapeuta, tanto quanto à posição ereta do tronco e abdução dos ombros alongando peitorais.
Deambulação: a deambulação precoce e freqüente é essencial na redução do risco de infecção e trombose. Além disso, diminui as chances de desenvolvimento de problemas respiratórios, circulatórios e urinários, evitando ou amenizando a constipação, assim como proporciona um rápido retorno das forças10.
Conscientização e fortalecimento perineal: foi realizado o treino para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico; para facilitar sua execução, foi realizado fazendo-se uma ponte com a contração simultânea dos músculos adutores da coxa. Os objetivos foram: prevenir a ocorrência de incontinência urinária, ter um melhor controle sobre o parto.
Alongamentos globais: prevenindo encurtamentos e retrações.
Melhorar o sistema respiratório: através da conscientização diafragmática, em Fowler. Reexpansão pulmonar com o uso de PV em soluços inspiratórios, inspiração em tempos, visando uma maior ventilação das bases pulmonares. Dentre os vários benefícios da respiração diafragmática está a capacidade de aliar-se a vantagens psicológicas relacionadas à tranqüilização e ao relaxamento.
Resultados e Discussão
O protocolo de tratamento aplicado à gestante, que tinha como objetivo melhorar sua qualidade de vida, sua auto-estima e contribuir para uma melhor vivência da gravidez, além de evitar os efeitos deletérios da imobilidade, mostrou-se satisfatório. A Fisioterapia contribuiu de forma a melhorar a postura da paciente, a consciência corporal e auto-estima, sendo enfocado seu bem-estar durante todo o tratamento.
Conclusão
Nas situações especiais em que gestantes têm que ser submetidas a internações hospitalares, a Fisioterapia mostra-se de grande valia, aliando os conhecimentos relativos à obstetrícia aos de cinesiologia e fisiologia, a fim de estabelecer exercícios seguros e específicos para gestantes de alto risco, levando em conta suas necessidades e limitações. O fisioterapeuta torna-se, então, um membro indispensável à equipe de obstetrícia. Enfatiza-se a importância de um atendimento multidisciplinar às pacientes com hiperêmese, com a presença de médico, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo e nutricionista.
Referências
1 JAKOBI,H.R. Hiperêmese na gestação. Disponível em: <http://www.jakobi.com.br/hiperemese.htm> Acesso: 15 de abril de 2004.
2 BIBLIOMED.Hiperêmese na gestação. Disponível em: <http://www.espacorealmedico.com.br/index_internas.htm?sUrl=http://www.espacorealmedico.com.br/informacoes/artigos/ginecologia/artigos/tpl_Artigo_log7260.shtm>. Acesso em: 10 de Abril de 2004.
3 BENSON, R.C. Manual de ginecologia e obstetrícia. 7.ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1981. 749p.
4 FIGUEIREDO, S.R. Hiperêmese na gravidez. Disponível em: <http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&file=article&sid=93
Acesso em:20 de abr de 2004.
5 Quinla JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):121-8.
6 REZENDE, J.Obstetrícia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1974.
7 LIMA, G. R. Intercorrências médicas e cirúrgicas no ciclo grávido-puerperal. São Paulo: Manole,1976. 559 p.
8 GRELLE, F. C. Obstetrícia. São Paulo: Atheneu, 1970. 1298p.
9 PIATO, S. Complicações no cilco gravídico-puerperal. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995.
10 BURROUGHS, A . Introdução à enfermagem materna. 4ª de. Porto Alegre, Artes Médicas, 1995.
11 SLUTZKY, L.C. Fisioteraoia respiratória nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. 341p.