REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202510111454
Autora: Luiza Horst Neto
Resumo
Há poucas meta-análises na literatura sobre a formação de hérnias em trocares cirúrgicos, mas diversos estudos retrospectivos identificam fatores de risco como ser do sexo feminino, ter idade avançada, diabetes, sobrepeso e histórico de tabagismo. Além disso, características do procedimento cirúrgico, como duração e tamanho da incisão do trocarte, também são relevantes. Uma revisão recente indicou que cirurgiões bariátricos são menos propensos a fechar sítios de trocarte, com a ocorrência de hérnias predominantemente em portais maiores. Porém, são necessário de mais estudos afim de estabelecer um consenso sobre os fatores que contribuem para a formação de HST.
Palavras-chave: hérnia; cirurgia bariátrica; obesidade
Objetivo: Definir com base na literatura a prevalência de hérnias no sítio de trocarte após procedimentos bariátricos e os fatores associados a formação, incluindo o fechamento da aponeurose nesses casos.
Métodos: Foram utilizadas bases de dados online para pesquisar artigos em inglês e português cujo tema era hérnia no sítio de trocarte (HST) após cirurgia bariátrica. Foram selecionados estudos coorte e revisão de literatura publicados entre 2020 e 2025, totalizando 7 artigos.
Introdução
Uma das complicações mais negligenciadas da cirurgia bariátrica são as hérnias no local do trocarte, uma vez que, dependendo do sistema de saúde, os pacientes operados frequentemente perdem o contato com seu cirurgião e recebem acompanhamento por clínicos gerais que não avaliam rotineiramente as complicações cirúrgicas tardias. Ademais, as hérnias no local do trocarte não são visíveis ou palpáveis no paciente bariátrico, sendo necessário exame de imagem para detectar hérnias nessa população, adicionando uma carga significativa de trabalho e custos ao acompanhamento normal em pacientes bariátricos. 1
Em um estudo de 2017, foi visto que a TC na posição prona é um método confiável para a detecção de HST em obesos e, embora o tamanho da amostra seja pequeno e todos assintomáticos, encontrou-se uma incidência surpreendentemente alta de HST após by-pass gástrico. 1
A cirurgia laparoscópica proporciona inúmeros benefícios em comparação a abordagem aberta, como redução de dor pós-operatória, menor tempo de hospitalização e retorno mais precoce às atividades habituais.2 A formação de hérnias no sítio do trocarte (HST) é uma complicação rara da laparoscopia, ocorrendo em 1,5% a 1,8% das abordagens, envolvendo geralmente o sítio do portal umbilical, entretanto, nos pacientes bariátricos, a prevalência pode chegar a 40% dos casos quando métodos de imagem são utilizados, conforme também foi observado por Scozzari et al. 3.
A maioria surge nas primeiras 2 semanas de pós-operatório, mas pode se manifestar clinicamente até 1 ano após o procedimento inicial. Apesar da baixa incidência de HSTs, o risco de estrangulamento e até mesmo a necessidade de procedimentos reparadores com fins estéticos de forma eletiva as tornam potenciais complicações importantes. 2
Discussão
Na literatura há poucas meta-análises abordando o assunto, vários estudos de coorte retrospectivos sugerem que os fatores de risco associados à formação de HST incluem fatores do paciente, como sexo feminino, idade avançada, diabetes, sobrepeso e histórico de tabagismo 4 bem como fatores cirúrgicos, incluindo a duração do procedimento cirúrgico, tamanho da incisão do trocarte (> 10 mm) e a colocação de trocarte no umbigo.4,5 Por outro lado, a prevalência particularmente baixa de complicações de feridas após cirurgia bariátrica parece desempenhar um papel protetor na redução do risco de desenvolvimento de hérnias no sítio do trocarte.
Os artigos já publicados sobre esse tema sugerem que existe uma relação inversa entre o volume cirúrgico e a taxa de complicações operatórias, no caso da cirurgia geral, há estudos que revelam que o uso da laparoscopia6 e o volume cirúrgico do hospital 7,8 como preditores de menos complicações para os pacientes. O mesmo ocorreu nesse estudo, o número de HSTs relatados foi inversalmente proporcional ao volume cirúrgico do hospital e dos cirurgiões avaliados, no entanto, não foi possível comparar o grau em que a taxa de HST variou com o volume cirúrgico.
Apesar dos avanços na tecnologia cirúrgica (por exemplo, trocartes sem lâmina e dispositivos de fechamento de porta), atualmente não temos dados sobre as percepções dos cirurgiões sobre como esses fatores de risco realmente impactam sua prática cirúrgica, prevalência de HST em todas as especialidades, anos de prática, experiência anterior com procedimentos laparoscópicos e decisões clínicas para as quais parece haver falta de consenso. Por exemplo, embora tenha sido sugerido que o fechamento da fáscia seja necessário apenas em incisões de trocarte sem lâmina de 12 mm, 5 a prática cirúrgica comum inclui o fechamento fascial de incisões no local do portal medindo ≥ 10 mm.9 Não houve consenso quanto à necessidade de fechar locais de portal menores.10
Contudo, Karampinis et al. relataram que em seu departamento (onde não realizaram o fechamento da fáscia em locais de trocarte menores que 10 mm), a prevalência geral de hérnia de 2,5% no local de trocarte de 5 mm, 10,6% no local de 12 mm e 22,4% no local de trocarte de 12 mm usado para extração do estômago. 11
A presente revisão encontrou evidências de que uma proporção menor de cirurgiões bariátricos fecha sítios de trocarte de 10 mm em comparação aos das outras especialidades e eles também são mais propensos a abster-se do fechamento fascial de qualquer tamanho de portal. Todos os HSTs neste estudo ocorreram em locais de portal de 10 mm ou mais, mas a baixa taxa desta complicação sugere que deixar a fáscia aberta é uma opção viável em vez de sutura cega e risco de lesão aos órgãos abdominais. É possível que o HST em pacientes bariátricos seja subnotificado devido a hérnias assintomáticas serem obstruídas com gordura e defeitos não palpáveis devido à constituição corporal.12
Entretanto, uma coorte revelou que a viabilidade de sutura do portal epigástrico foi de 97,3% sem morbidade relacionada e com tempo médio de fechamento de 44,2 s (18–150). O tempo de sutura epigástrica foi sempre menor que 60 s após 10–15 procedimentos. Em 1 ano, 10 pacientes apresentaram HST (8,1%), sendo 6,5% (n = 8) em portal epigástrico. A comparação dos dois grupos revelou uma menor taxa de HST no grupo de fechamento (8,1% vs. 17,0%; p = 0,02), devido a uma menor taxa de HST epigástrico (6,5% vs. 14,8%; p = 0,02). Dessa forma, a sutura do portal epigástrico foi um fator protetor para HST (p = 0,03; risco relativo de 0,43).
Em outra coorte, foi evidenciado que suturar com pontos absorvíveis interrompidos não resultou em menos hérnias no local do trocarte do que deixar a fáscia aberta. Além disso, a análise multivariada indicou a perda excessiva de peso como fator de risco para o desenvolvimento de hérnias no local do trocarte. Valores mais altos de perda excessiva de peso foram associados a uma maior prevalência de hérnias pós-operatórias, o que pode ser explicado pelas mudanças radicais na anatomia da parede abdominal causadas pela perda de peso extensa. Uma solução potencial é a aplicação da técnica de sutura contínua.
Em relação as técnicas cirúrgicas, houve maior incidência de HST após a manga gástrica, o que pode ser explicada pelo fato de o estômago removido ser recuperado através do sítio do trocarte umbilical de 15 mm, possivelmente ainda mais dilatado devido a essa manipulação. O fato de a maioria das hérnias no sítio do trocarte ser encontrada no umbigo é novamente impressionante e precisa ser mais bem abordado. O local umbilical novamente demonstrou constituir um risco maior para formação de hérnia, assim como trocartes maiores.
A idade avançada também se apresentou como risco independente associado ao desenvolvimento de HST, especialmente devido à sua relação com o enfraquecimento da fáscia, diminuição do volume do músculo abdominal e retardo na cicatrização de feridas 13. A multiparidade pode ainda facilitar o desenvolvimento de HST pelo mesmo motivo de fraqueza da fáscia abdominal 14. No entanto, estudos mais abrangentes são necessários para esclarecer os fatores que têm um efeito definitivo no desenvolvimento da TSH.
Conclusão
Apesar de não haver consenso sobre todos os fatores envolvidos no desenvolvimento das HST, o fechamento de portais maiores que 10 mm, principalmente os localizados na topografia umbilical, reduz significativamente a ocorrência da HST e aumenta o tempo cirúrgico em poucos segundos. Desse modo, é uma prática indispensável inclusive para prevenir a complicação de feridas e, consequentemente a morbidade da cirurgia bariátrica. Entretanto, são necessários mais estudos para entender completamente os fatores que contribuem para a formação de HST e como otimizar as práticas cirúrgicas para minimizar esses riscos.
Referências:
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