DIAPHRAGMATIC HERNIA IN DOGS: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410190942
Kelly Cristina Telles Regaçoni1;
Marcelo Henrique Fumagalli2.
RESUMO
As hérnias diafragmáticas traumáticas são emergências veterinárias graves, frequentemente associadas a traumas de impacto, como acidentes automobilísticos. O objetivo deste trabalho é descrever o diagnóstico, o tratamento cirúrgico e o desfecho clínico de um caso de hérnia diafragmática traumática em uma cadela de 6 anos, sem raça definida, causado por um atropelamento ressaltando a importância de uma abordagem rápida e eficiente nesses casos. A cadela foi trazida à clínica veterinária três Dias após o trauma, apresentando sinais de desconforto respiratório, taquipneia e ausculta cardiopulmonar abafada. A radiografia torácica revelou efusão pleural e ruptura diafragmática à esquerda, com herniação de parte do fígado e estômago na cavidade torácica. O tratamento cirúrgico foi realizado com celiotomia mediana, reposicionamento dos órgãos herniados com uso de ventilação mecânica para reestabelecimento da pressão negativa intratorácica e frenorrafia utilizando sutura simples contínua com fio absorvível. A paciente recebeu alta e, no retorno após dez dias, foi observada recuperação total e cicatrização cirúrgica adequada. Destacase a importância do diagnóstico precoce e da intervenção cirúrgica rápida para a recuperação dos pacientes com hérnia diafragmática traumática, com ênfase no manejo adequado da pressão negativa torácica para garantir a função pulmonar.
Palavras-chave: Hérnia diafragmática, Trauma, Cirurgia; Cães.
1 INTRODUÇÃO
A hérnia diafragmática, também conhecida como hérnias pleuroperitoneais, é uma condição caracterizada pelo deslocamento de órgãos abdominais para a cavidade torácica através de uma ruptura no diafragma (Fossum, 2021). Essa patologia pode ser de origem congênita, quando os órgãos estão contidos dentro de um saco herniário ou adquirida, sendo esta frequentemente associada a traumas físicos, como acidentes automobilísticos, quedas, agressões físicas ou brigas entre animais (Fossum, 2021).
Nos pequenos animais, especialmente em cães e gatos, os acidentes de trânsito representam uma das principais causas de rupturas diafragmáticas traumáticas, afetando principalmente aqueles com acesso irrestrito às ruas (Jericó et al., 2015). O aumento abrupto da pressão intra-abdominal causado por um forte impacto na parede abdominal provoca um esvaziamento rápido dos pulmões, gerando um gradiente de pressão entre o tórax e o abdômen, o que resulta na ruptura do diafragma (Jericó et al., 2015). Essa ruptura geralmente ocorre nas áreas mais frágeis da musculatura, e sua localização e tamanho dependem da posição do animal no momento do impacto, da disposição anatômica das vísceras e da localização específica da lesão (Mehrjerdi et al., 2022).
Estudos destacam que a hérnia diafragmática é uma emergência clínica que requer diagnóstico rápido e intervenção cirúrgica imediata, visto que a presença de vísceras na cavidade torácica compromete a função pulmonar e cardiovascular, elevando o risco de mortalidade(Fossum, 2021; Mehrjerdi et al., 2022). Clinicamente, os sinais mais comuns em pacientes com hérnia diafragmática incluem dispneia, taquipneia e sons cardíacos e pulmonares abafados, causados pela compressão dos pulmões e coração pelas vísceras abdominais (Fossum, 2021; Mehrjerdi et al., 2022). Esses sinais, no entanto, podem variar em intensidade, dependendo da gravidade da lesão e do tempo transcorrido desde o trauma (Fossum, 202).
A radiografia torácica é o exame de escolha para o diagnóstico, permitindo a visualização da ruptura diafragmática e do conteúdo abdominal deslocado (Ozer et al., 2007). Em alguns casos, técnicas avançadas de imagem, como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, podem ser empregadas para avaliar a extensão da lesão e possíveis complicações associadas(Ozer et al., 2007).
O tratamento da hérnia diafragmática traumática é exclusivamente cirúrgico, sendo a reparação do diafragma essencial para restabelecer a integridade da cavidade torácica e a função respiratória(Prado et al., 2013). Além disso, o manejo adequado do paciente no período pré-operatório, incluindo a estabilização hemodinâmica e respiratória, é crucial para aumentar as chances de sucesso da intervenção (Prado et al., 2013). A taxa de sobrevivência está diretamente relacionada à rapidez do atendimento, bem como à condição clínica do animal no momento do diagnóstico(Prado et al., 2013).
O presente trabalho tem por objetivo descrever o caso de uma cadela que apresentou hérnia diafragmática após ser atropelada. Este relato visa contribuir para a literatura existente, enfatizando a importância do diagnóstico precoce e da intervenção rápida em casos de traumas torácicos.
2 RELATO DE CASO
Cadela sem raça definida (SRD), castrada, com 6 anos de idade, pesando 5,2 kg, foi atendida na Clínica Veterinária pelos Animais (CVPA). Durante a anamnese, o tutor relatou que a cadela havia saído de casa e retornado com sinais de dificuldade respiratória e marcas de pneu pelo corpo, sem apresentar escoriações externas aparentes. Após um período de três dias, houve uma piora progressiva do quadro respiratório, levando o tutor a buscar atendimento veterinário.
De imediato, foram instituídas medidas de suporte, incluindo oxigenioterapia, fluidoterapia intravenosa e analgesia, a fim de estabilizar a paciente. Exames complementares foram solicitados, incluindo revisão labortorial, radiografia torácica e ultrassonografia abdominal, para melhor avaliação do quadro clínico.
Na radiografia torácica, identificou-se efusão pleural significativa e uma ruptura diafragmática à esquerda, com visualização de parte do fígado e porção parcial do estômago herniados na cavidade torácica, compatível com o diagnóstico de hérnia diafragmática traumática (Figura 1). O exame ultrassonográfico não revelou alterações significativas adicionais.
Figura 1: Imagens radiográficas do tórax do animal à admissão.
Nota: a) decúbito ventral. b) projeção látero-lateral.
Após a confirmação diagnóstica, a paciente foi submetida à avaliação préoperatória pelo serviço de cardiologia, no qual não foram observadas alterações eletrocardiográficas relevantes. Com o quadro estabilizado, a paciente foi encaminhada para a preparação cirúrgica.
Como medicação pré-anestésica, administrou-se metadona (0,2 mg/kg), seguida de indução com propofol (2 mg/kg) por via intravenosa e manutenção anestésica com isoflurano a 1 CAM, vaporizado em oxigênio a 100%, utilizando um circuito semiaberto. Durante o transoperatório, o controle da dor foi garantido com fentanil (1-5 μg/kg). Devido à duração prolongada do procedimento e à manipulação extensa das cavidades abdominal e torácica, foi utilizado ceftriaxona (30 mg/kg) por via intravenosa como profilaxia antibiótica. Ainda no transoperatório, foi necessária a ventilação mecânica até a restauração da pressão negativa intratorácica ao final da cirurgia.
O preparo cirúrgico incluiu o posicionamento da paciente em decúbito dorsal, tricotomia ampla da região abdominal e torácica, seguida de antissepsia com clorexidina degermante a 2% e clorexidina alcoólica. Campos cirúrgicos estéreis foram então posicionados.
A cirurgia teve início com uma celiotomia mediana, realizando-se uma incisão na pele e no tecido subcutâneo, desde a cartilagem xifoide até a região pré-umbilical.
O tecido adiposo foi divulsionado para permitir o acesso à cavidade abdominal. Ao acessar a cavidade, observou-se uma ruptura diafragmática no lado esquerdo, com protrusão da borda hepática e parte do estômago para a cavidade torácica (Figura 2).
Figura 2: Imagens do procedimento cirúrgico.
Nota: a) ruptura diafragmática à esquerda; b) passagem da borda hepática e parte do estomago.
Após a recolocação dos órgãos no abdome, eles foram minuciosamente inspecionados e irrigados com solução salina aquecida. Não foi observada nenhuma alteração de coloração, hemorragias, torções, aderências ou rupturas. Iniciou-se, então, a frenorrafia com padrão de sutura simples contínuo e fio absorvível 2-0. Antes de terminar a frenorrafia, foi drenado todo o ar do tórax afim de manter a pressão negativa. Para isso foi introduzida uma sonda uretral número 10 acoplada a uma torneira de 3 vias e seringa de 20 ml que, no mesmo momento do fechamento da última sutura, foi removida a sonda e apertado o nó da sutura.
Após o término da frenorrafia, iniciou se a celiorrafia em 3 planos, muscular em padrão de sutura sultan com fio monofilamentar polidioxanona absorvível 2-0, subcutâneo com padrão de sutura Cushing modificado, fio absorvível monofilamentar polidioxanona 2-0, sutura de pele continua intradérmica com fio inabsorvível nylon 3-0.
As medicações utilizadas no pós-operatório foram cloridrato de tramadol 2mg/kg, a cada 8 horas por via subcutânea (SC), dipirona 25mg/kg cada 8 horas, via endovenosa (IV), meloxicam 0,1mg/kg cada 24 horas via endovenosa (IV).
Logo após recuperar a consciência a paciente apresentou quadro clínico satisfatório com melhora significativa quanto ao desconforto respiratório, e foi mantida internada por 2 dias para avaliação dos parâmetros vitais, tais como frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), temperatura corporal, hidratação e para analgesia e controle de dor.
No primeiro dia de pós-operatório, foi realizado novo exame radiográfico onde verificou-se topografia normal dos órgãos torácicos e abdominais (figura 3).
Figura 3: Imagens radiográfica de tórax e abdome.
A alta médica ocorreu após dois dias de internação, período durante o qual a paciente permaneceu estável, com todos os parâmetros vitais dentro da normalidade e sem sinais de desconforto respiratório. O retorno para avaliação foi agendado para dez dias após a alta, quando foi realizada a retirada dos pontos de pele e uma nova avaliação clínica (Figura 4). Durante o exame, observou-se que a paciente apresentava um quadro de recuperação completa, sem quaisquer complicações pósoperatórias, demonstrando uma cicatrização adequada e restabelecimento total das funções respiratórias e abdominais.
Figura 4: Cicatriz cirúrgica em fase de recuperação após retirada de pontos.
3 DISCUSSÃO
A hérnia diafragmática traumática, evidenciada neste relato de caso, é uma condição frequentemente associada a traumas torácicos, sendo os acidentes automobilísticos a principal causa em pequenos animais com acesso irrestrito às ruas(Fossum, 2021). Estudos confirmam que essas lesões traumáticas no diafragma são majoritariamente desencadeadas por impactos violentos, como atropelamentos, quedas ou agressões físicas(Nelson; Couto, 2015), corroborando com a etiologia do presente caso, onde a tutora relatou marcas de pneu no corpo da cadela.
A apresentação clínica deste paciente, com desconforto respiratório, taquipneia e sons cardiopulmonares abafados, é consistente com os sinais descritos na literatura para casos de hérnia diafragmática. O abafamento dos sons cardíacos pode ser atribuído à presença de conteúdo abdominal na cavidade torácica, causando compressão dos pulmões e coração, e levando a efusão pleural, como observado durante a avaliação clínica do paciente(Fossum, 2021). No caso em questão, inferese que a efusão pleural e a hérnia diafragmática foram responsáveis pelo abafamento dos sons cardíacos, um sinal clínico importante em traumas torácicos.
O uso de radiografias torácicas é amplamente considerado o método de diagnóstico padrão-ouro para a identificação de hérnias diafragmáticas, sendo a projeção látero-lateral essencial para visualizar a perda de definição da cúpula diafragmática e a presença de vísceras abdominais no interior da cavidade torácica(Thrall, 2019; Kealy, et al., 2012; Lavadouro et al., 2013). No caso descrito, a radiografia revelou perda de definição da cúpula diafragmática e presença de conteúdo abdominal na cavidade torácica, permitindo um diagnóstico conclusivo e direcionando o tratamento cirúrgico. A literatura destaca que a precisão das técnicas de imagem é crucial para determinar a extensão da lesão e planejar a abordagem terapêutica mais adequada(Thrall, 2019).
Após a confirmação de hérnia diafragmática o paciente foi encaminhado para o centro cirúrgico, tratamento indicado para esses casos(Fossum, 2021). Para realização de uma incisão na linha média abdominal é necessário que o animal seja posicionado em decúbito dorsal e seja feita antissepsia de todo o abdome e metade dois terços caudais da cavidade torácica (Beck et al., 2004)mesmo procedimento realizado nesse relato.
A técnica de celiotomia mediana foi utilizada, uma vez que proporciona excelente visualização das vísceras abdominais e permite o reposicionamento adequado dos órgãos herniados. Essa técnica cirúrgica, quando comparada a outras abordagens como a toracotomia, oferece vantagens significativas, incluindo menor dor no pós-operatório e uma recuperação mais rápida do paciente(Oliveira ,2022). A escolha do fio de sutura, como o nylon inabsorvível 2-0, e o padrão de sutura contínua simples para a rafia do defeito diafragmático também estão alinhados com as práticas recomendadas na literatura cirúrgica (Fossum, 2021; Oliveira, 2022).
Outro aspecto crítico do manejo cirúrgico em casos de hérnia diafragmática é o restabelecimento da pressão negativa intratorácica, essencial para garantir a expansão pulmonar e uma ventilação adequada. A literatura destaca que o sucesso do procedimento está diretamente relacionado à capacidade de reverter a pressão negativa e restaurar a função pulmonar(Ferreira et al., 2004). Ato que foi claramente observado no presente caso. Após a correção cirúrgica do defeito no diafragma e o fechamento adequado da cavidade torácica, a pressão negativa foi restaurada, permitindo a expansão pulmonar adequada e uma normalização gradual dos parâmetros respiratórios. Este restabelecimento possibilitou a retirada da ventilação mecânica e a estabilização respiratória do paciente, demonstrando a importância desse processo na recuperação pós-operatória e no sucesso geral do tratamento do animal.
Apesar das altas taxas de sucesso associadas à intervenção cirúrgica precoce, a mortalidade em pacientes com hérnia diafragmática traumática ainda pode ser elevada, principalmente em casos em que há um atraso no diagnóstico ou no tratamento(Ozer et al., 2007). No caso relatado, a cadela foi submetida à cirurgia três dias após o atropelamento, o que ressalta a importância de uma observação cuidadosa dos sinais clínicos por parte dos tutores.
A deterioração progressiva da condição respiratória do animal, descrita pela tutora, foi um fator determinante para a busca de atendimento médico. As lesões traumáticas do diafragma apresentam desafios consideráveis no diagnóstico inicial, devido à inespecificidade dos sinais clínicos e radiológicos, especialmente quando ainda não ocorreu a protrusão de órgãos abdominais para a cavidade torácica(Fossum, 2021; Lavadouro et al., 2013).
Em muitos casos, a ruptura pode passar despercebida no momento do trauma, fazendo com que o paciente permaneça assintomático ou apresente apenas sinais clínicos sutis por um longo período, que pode se estender por meses ou até anos(Lavadouro et al., 2013; Garcia et al., 2018). Durante esse tempo, pode ocorrer uma herniação progressiva e gradual dos órgãos abdominais para o tórax, agravando o quadro clínico de forma insidiosa e retardando o tratamento adequado (Garcia et al., 2018).
Este relato reforça a necessidade de uma intervenção rápida e eficaz para melhorar o prognóstico em casos de hérnia diafragmática traumática, destacando a relevância de uma avaliação diagnóstica precisa e de um manejo clínico adequado para garantir a sobrevida dos pacientes.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ruptura de hérnia diafragmática é, na maioria dos casos, de origem traumática, sendo causada principalmente por acidentes automobilísticos, afetando especialmente animais com acesso irrestrito às ruas. O tempo entre o acidente e a intervenção cirúrgica destaca a importância de uma abordagem rápida. A avaliação física, os exames clínicos e de imagem, como a radiografia, foram cruciais para o planejamento cirúrgico e, consequentemente, para a recuperação do paciente descrito no relato.
REFERÊNCIAS
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THRALL, D. E. Diagnóstico de radiologia veterinária. Elsevier Editora Ltda., 2019.
1Discente do Curso de Especialização em Cirurgia de Cães e Gatos (pós-graduação lato sensu) da Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais de São Paulo – ANCLIVEPA-SP. e-mail: kcregaconi@yahoo.com.br
2Mestre em Ciência Animal. e-mail: Marcelo_fumagalli@hotmail.com