REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202511262253
Isabella Pasqualotto
Ana Livia Piovezan de Oliveira
Julia Alvim Lage
Taynara Matos de Oliveira Andrade
RESUMO:
A hemorragia subaracnóidea é caracterizada como um evento clínico de alta mortalidade, que necessita de diagnóstico de forma ágil. Deve-se suspeitar desta hipótese frente a um quadro de cefaleia súbita e lancinante, principalmente associada a déficit neurológico novo. Diante disso, podem ser utilizadas ferramentas e escalas para diagnóstico, prognóstico e avaliação do tamanho do sangramento. Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico dos quadros de hemorragia subaracnóidea ocorridos no Brasil entre 2017 e 2021. Métodos: Trata-se de um estudo observacional descritivo utilizando o DATA-SUS, por meio da tabulação do TABNET utilizando informações de estatísticas de mortalidade geral pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), abrangência geográfica em Brasil por municípios, de janeiro de 2017 a dezembro de 2021 e lista de mortalidade da CID-10 para apenas “I60 – Hemorragia subaracnoide”. Resultados e Conclusão: A Hemorragia Subaracnóide se mostrou uma condição com alto número de óbitos em todo o território brasileiro. Sendo o ano 2018 o mais incidente, e a região sudeste a mais prevalente. Os pacientes que demonstraram ser mais vulneráveis a vir a óbito por conta de HSA foram idosos na faixa etária de 60 a 69 anos. Mostrou-se ser mais prevalente nas mulheres do que nos homens, e da etnia branca.
Palavras-chave: Hemorragia Subaracnóidea; Mortalidade; Epidemiologia; Brasil.
INTRODUÇÃO:
A hemorragia subaracnóide é um evento clínico, que ocorre quando há sangramento da área subaracnóidea, localizada entre a aracnóide e a pia-máter. Pode ocorrer de forma espontânea, que engloba as causas de rupturas de aneurismas ou malformações arteriovenosas, ou traumática, após o traumatismo cranioencefálico¹,². Dentre os principais fatores de risco, destacam-se: sexo feminino, alcoolismo, drogas ilícitas, tabagismo e hipertensão arterial crônica, enquanto a faixa etária mais acometida é de 50 a 52,6 anos³. Dessa forma, a HSA é considerada uma emergência neurológica, haja vista o elevado grau de dano cerebral ocasionado após o sangramento, que resulta uma alta taxa de mortalidade, em torno de 22-26%³, sendo necessário realizar o diagnóstico de forma rápida e eficiente, com intervenção precisa e imediata².
Os sintomas típicos que devem levantar a suspeita são de cefaleia de forte intensidade e súbita, que pode ser descrita como a “pior dor de cabeça da vida”, já experienciada pelo paciente, acompanhada de náuseas e vômitos, fotofobia, dor na nuca e, também, pode cursar com perda transitória de consciência⁴. Naqueles pacientes os quais manifestam o sintoma de cefaleia súbita, porém sem déficit neurológico novo, é recomendado a aplicação da ferramenta Ottawa SAH, como forma de triagem clínica para identificação de alta probabilidade de hemorragia subaracnóidea na emergência possibilitando mudança do desfecho de sobrevida do paciente⁴. Sua atuação consiste em definir se o paciente se enquadra nos critérios de gravidade, apresentando no mínimo um dos seguintes sintomas, como: idade maior que 40 anos, dor ou rigidez de nuca, perda de consciência, início sob esforço físico, cefaleia intensa com pico instantâneo de dor e/ou limitação da mobilidade do pescoço durante o exame e caso o paciente se enquadre em um destes critérios, é necessária a investigação e realização de exames de imagem complementares para descartar a HSA⁴.
O exame mais sensível na investigação de HSA é a Tomografia Computadorizada de Crânio (TC) sem contraste, nas primeiras 24 horas, pois apresenta maior sensibilidade, de 98-100%, neste período, sendo assim, o exame padrão ouro para diagnóstico⁵. Além da procura pelo sangramento que se apresenta de forma hiperdensa, é importante observar se este sangramento apresenta efeito de massa, que refere-se ao aumento do volume intracraniano que pode culminar em herniação cerebral6. Em todos os casos em que a suspeita clínica for elevada (dor acima de 6 horas com déficit neurológico novo) e a tomografia se demonstrar sem alterações, deve -se realizar uma punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano 6,7.
O principal fator relacionado à mortalidade na HSA é a quantidade de sangue no espaço, que aumenta o efeito de vasoespasmo, uma complicação tardia decorrente do processo irritativo provocado pelo contato do sangue com as meninges6. Pode-se suspeitar de vasoespasmo caso seja evidenciado aparecimento de novo déficit focal após as primeiras 24 horas do quadro e o risco de vasoespasmo deve ser graduado pela escala de Fisher que utiliza a distribuição radiográfica da hemorragia na TC dos pacientes com HSA6.
Frente a suspeita de hemorragia subaracnóidea os pacientes devem receber monitorização multiparamétrica e controle de sinais, além de avaliação do nível de consciência através da escala de coma glasgow6. Além disso, recomenda-se a utilização das escalas de Hunt Hess e da World Federation Of Neurological Surgeons Scale ( WFNS) para avaliar severidade do quadro inicial, quanto ao volume da hemorragia presente e os possíveis desfechos7,8. Assim, devido ao déficit na autorregulação cerebral, é necessário oferecer grande atenção à pressão arterial (PA) nesta fase inicial, uma vez que um pico pressórico ou pressões permanentemente elevadas podem aumentar a pressão intracraniana causando ressangramento e edema cerebral7,8. Entretanto, ressalta-se sempre manter os índices pressóricos suficientes para o fluxo cerebral adequado, sendo recomendado uma pressão arterial média maior ou igual a 65mmhg e a redução em gradual em pacientes com pressão arterial sistólica > 180-200 mmHg7 .
No mais, os pacientes em que o quadro clínico cursar com hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma, a abordagem deve ser por microcirúrgica, única técnica aceita até os meados da década de 70, ou por procedimento endovascular, com advento da técnica radiológica, por meio da angioplastia, que se demonstrou eficaz, segundo estudos, para o fornecimento de proteção e prevenção contra o recrescimento de aneurismas,e hoje é a técnica “padrão ouro” de tratamento.10 Assim, a embolização necessita ser realizada até no máximo 3 dias do início dos sintomas da HSA, para obtenção de melhores prognósticos. 10
Desse modo, devido a alta mortalidade apresentada por esta condição, que merece um diagnóstico rápido e manejo adequado, devido às sequelas cognitivas acentuadas10 é pertinente analisar o perfil epidemiológico dos pacientes que vieram a óbito por hemorragia subaracnóide em todo o território brasileiro, a fim de guiar os profissionais da saúde para o levantamento desta hipótese e estabelecer tratamento adequado para melhora da sobrevida dos pacientes. Uma vez que, o perfil de muitos pacientes advindos de diversas regiões do país, que chegaram tardiamente à emergência neurocirúrgica, já apresentavam um quadro acentuado da hemorragia subaracnoidea, logo, com piores prognóstico.
METODOLOGIA:
Trata-se de um estudo observacional descritivo de corte transversal, baseado em dados de domínio público relacionados aos óbitos por Hemorragia Subaracnóide no Brasil. A coleta de dados foi realizada pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) com tabulação das informações a partir do programa Tabulador Genérico de Domínio Público (TABNET) onde obteve-se acesso às fichas de notificação emitidas durante o período de 2017 a 2021 no Brasil anexadas no Sistema de Informações de Mortalidade (SIM).
As variáveis utilizadas incluem: ocorrência segundo o ano de notificação entre Janeiro de 2017 a Dezembro de 2021, notificação de casos no Brasil, notificação de acordo com a região brasileira segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ocorrência segundo a faixa etária do paciente, notificação de acordo com o sexo e etnia e ocorrência segundo o local de ocorrência do óbito.
O trabalho teve como filtros aplicados na coleta de dados: informações de estatísticas vitais de mortalidade geral pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), abrangência geográfica em Brasil por municípios, intervalo temporal de Janeiro de 2017 a Dezembro de 2021 e lista de mortalidade da CID-10 para apenas “I60 – Hemorragia subaracnoide”. As variáveis com dados faltantes foram mantidas no banco de dados para não incorrer em viés de aferição ao subestimar a prevalência do desfecho por reduzir seu numerador por um eventual processo de exclusão durante o processamento dos dados, porém foram excluídos dados duplicados que foram averiguados durante a coleta de dados.
Por realizar análise de dados de domínio público de acesso irrestrito do DwWEB-SES Brasil onde não são informados os dados pessoais dos registros, segundo a Resolução 510/2016, Lei número 12.527/2011, não foi necessária a submissão da presente pesquisa para avaliação do sistema CEP-CONEP
RESULTADO:
Com base nos dados coletados houve um total de 26.802 óbitos por hemorragia subaracnóide no Brasil registrados do ano de 2017 a 2021, sendo que o ano mais prevalente foi em 2018 com 21,06% dos casos (n = 5.646) e notou-se uma queda nos registros no ano de 2020 com apenas 18,6% (n = 4.992) comparado ao ano de 2019 com 20,5% ( n= 5.507) e 2021 com 19,3% (n= 5.185).
Em relação a região mais prevalente, a maioria dos óbitos ocorreu na região sudeste com 48,4% dos casos (n = 12.998) e a região com menos óbitos notificados foi a região norte com 5,5% (n= 1.499).
De acordo com a faixa etária, os óbitos foram mais prevalente em idosos a partir de 60 anos 52,1% (n=13.969) nota-se que, em comparação a faixa etária de 60-69 anos com 23,2% (n= 6.230), o grupo populacional com idade acima de 69 anos 28,8% (n= 7.739) demonstrou um maior número de mortalidade. Em segundo lugar a população adulta de 20 a 59 anos teve taxa com 46,6% (n = 12.493) sendo os óbitos aumentaram entre 50-59 anos 22,2% do total de óbitos (n= 6.158) e os menores de 9 anos obtiveram a menor taxa de óbitos com 0,24 % (n= 66), seguido pelos os adolescentes com 0,9% de mortalidade (n= 268).
A hemorragia subaracnoide foi mais prevalente no sexo feminino com 65,1% de mortalidade (n= 17.473) comparado ao masculino 34,8% (n 9.328) e a etnia mais afetada foi a branca 47,8% (n= 12.819), seguido pela parda 39,09% (n 10.478). Em relação ao local de ocorrência destacou o hospitalar 93,8% (n= 25.157).
DISCUSSÃO:
Os dados coletados evidenciaram que a Hemorragia Subaracnóide ainda é uma condição que provoca grande número de óbitos em todo o território brasileiro, com uma taxa de mortalidade média no Brasil de 40% óbitos pela condição (1). Os óbitos foram mais incidentes no ano de 2018, porém verifica-se que a redução nos anos posteriores não é regular, visto que em comparação ao ano de 2019 e 2020 houve um aumento no número de mortes pela patologia, o que corrobora para o fato de que, apesar do quantidade de óbitos ser elevada, não é possível definir um padrão de redução ou aumento desse número. (2)
Os óbitos por HSA foram mais prevalentes na região Sudeste, essa informação se deve ao fato dessa região ser a mais povoada do Brasil, com uma média de 84,21 hab./km², logo nota-se que a região é responsável por um maior número de casos e portanto maior número de óbitos pela patologia.(3) Além disso, salienta-se que deve ser considerada a subnotificação das demais regiões. (4)
Os pacientes que demonstraram ser mais vulneráveis a vir a óbito por conta de HSA foram idosos na faixa etária acima de 60 anos, isso se deve ao fato de que a principal causa de HSA ser a ruptura de aneurisma condição que está estritamente relacionada à idade, além disso, essa patologia tem envolvimento de fatores de risco adquiridos em sua patogenia, sendo uma das principais delas a Hipertensão Arterial Sistêmica, comorbidade que é mais incidente em pacientes idosos.(5) A menor incidência de óbito por HSA em indivíduos mais novos se deve ao fato de que, os casos de ruptura de aneurisma nesse grupo ser por defeitos congênitos na musculatura e tecido elástica da camada média arterial, o que corresponde a uma minoria dos casos (cerca de 5%), isso justifica o porquê dos óbitos serem menos prevalentes nessa faixa etária. (6)
Ademais, os dados obtidos demonstraram uma maior predileção ao sexo feminino, sendo então, o grupo mais vulnerável a vir a óbito por conta de HSA. As análises se apoiam nas evidências científicas, que apontam as mulheres como o público mais afetado. (7) Os estudos denotam como justificativa um declínio do hormônio estrogênio após a menopausa, associado a uma redução da formação de colágeno, e por consequência, esses fatores levam a uma maior propensão ao surgimento dos aneurismas cerebrais. A população branca e parda demonstraram ser o grupo mais vulnerável a vir a óbito por HSA, bem como. Bem como, os óbitos ocorrem, em sua maioria, em ambiente hospitalar, ambas essas informações são concordantes com os achados usuais em fontes literárias. (8)
CONCLUSÃO:
Portanto, foi possível inferir que a Hemorragia Subaracnóide se mostrou uma condição com alto número de óbitos em todo o território brasileiro. Sendo o ano 2018 o mais incidente, e a região sudeste a mais prevalente. Os pacientes mais vulneráveis a vir a óbito por conta de HSA foram idosos na faixa etária de 60 a 69 anos, o que demonstra a importância do controle pressórico de pacientes hipertensos, já que esta é uma causa evitável. Demonstrou ser mais prevalente nas mulheres do que nos homens, e da etnia branca, dado que colabora com o diagnóstico dos pacientes que dão entrada nos serviços de emergência do Brasil com cefaleia lancinante e déficits neurológicos. Por fim, viu-se que a maioria dos óbitos ocorrem no ambiente hospitalar, ou seja, apesar da gravidade e do quadro súbito que consiste na maioria das causas de HSA, o paciente pode ser manejado pela equipe médica com vida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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7 Hoh BL, Ko NU, Sepideh Amin-Hanjani, Sherry Hsiang-Yi Chou, Cruz-Flores S, Dangayach NS, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023 May 22;54(7).
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10 ANA CLÁUDIA DE CARVALHO VIEIRA TESE DE DOUTORADO ESTUDO COMPARATIVO DA MEMÓRIA VERBAL E DA LINGUAGEM RELACIONADO COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO OU ENDOVASCULAR NOS PACIENTES PORTADORES DE ANEURISMA INTRACRANIANO [Internet]. 2009 [cited 2023 Oct 18]. Available from: https://repositorio.ufpe.br/bitstream/123456789/8026/1/arquivo1284_1.pdf#page=138