HEPATIC EPITHELIOID HEMANGIOENDOTHELIOMA: AN EXPERIENCE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601101248
Rafaela Machado de Souza1
Flavio Vecchi Barbosa Júnior2
RESUMO
O hemangioendotelioma epitelioide hepático (HEH) é uma neoplasia vascular rara, de comportamento biológico intermediário, cuja evolução clínica pode variar de curso indolente até insuficiência hepática progressiva . Em estágios avançados, o transplante hepático constitui a principal opção terapêutica, embora sua viabilidade dependa do estado clínico do paciente no momento da oferta do órgão .
Este estudo tem como objetivo relatar a experiência do acompanhamento clínico de uma paciente com hemangioendotelioma epitelioide hepático, inscrita em lista de espera para transplante hepático, acompanhada durante rodízio da residência médica em gastroenterologia em hospital terciário. O relato descreve a evolução clínica, as condutas terapêuticas adotadas e os aspectos éticos envolvidos na tomada de decisão, contextualizados por meio de revisão da literatura.
Durante o acompanhamento, a paciente evoluiu com insuficiência hepática descompensada, encefalopatia hepática e síndrome hepatorrenal, necessitando internação em unidade de terapia intensiva. Apesar da priorização na lista de transplante, a deterioração clínica progressiva e a indisponibilidade de órgão compatível inviabilizaram o procedimento. Após discussão multidisciplinar, optou-se pela transição para cuidados paliativos integrais, e a paciente evoluiu para óbito.
O relato evidencia os desafios do manejo clínico do HEH avançado, as limitações do escore MELD-Na em situações de rápida deterioração clínica e a importância da integração precoce dos cuidados paliativos, reforçando a necessidade de decisões éticas e centradas no paciente em contextos de alta complexidade.
Palavras-chave: Hemangioendotelioma epitelioide. Transplante hepático. Insuficiência hepática terminal. MELD-Na. Cuidados paliativos.
ABSTRACT
Hepatic epithelioid hemangioendothelioma (HEH) is a rare vascular neoplasm with intermediate biological behavior, whose clinical evolution can vary from an indolent course to progressive liver failure. In advanced stages, liver transplantation is the main therapeutic option, although its viability depends on the patient’s clinical condition at the time of organ donation. This study aims to report the experience of clinical follow-up of a patient with hepatic epithelioid hemangioendothelioma, enrolled on a waiting list for liver transplantation, followed during a medical residency rotation in gastroenterology at a tertiary hospital. The report describes the clinical evolution, the therapeutic approaches adopted, and the ethical aspects involved in decision-making, contextualized through a literature review. During follow-up, the patient developed decompensated liver failure, hepatic encephalopathy, and hepatorenal syndrome, requiring admission to an intensive care unit. Despite prioritization on the transplant list, progressive clinical deterioration and the unavailability of a compatible organ made the procedure unfeasible. Following multidisciplinary discussion, the decision was made to transition to comprehensive palliative care, and the patient passed away. This report highlights the challenges of clinical management of advanced epithelioid hemangioendothelioma, the limitations of the MELD-Na score in situations of rapid clinical deterioration, and the importance of early integration of palliative care, reinforcing the need for ethical and patient-centered decisions in highly complex contexts.
Keywords: Epithelioid hemangioendothelioma. Liver transplantation. End-stage liver failure. MELD-Na. Palliative care.
1 INTRODUÇÃO
O hemangioendotelioma epitelioide (HEH) é um tumor raro de origem vascular, caracterizado por células endoteliais vasculares epitelióides e histiocitóides, que pode ocorrer no fígado e em outras partes do corpo, como baço, coração, cabeça e pescoço, ossos e pulmões. O termo hemangioendotelioma epitelióide foi proposto inicialmente por Weiss e Eninger em 1982, e é usado para nomear neoplasias vasculares que apresentam comportamento biológico limítrofe, entre hemangiomas benignos e sarcomas altamente malignos.
Do ponto de vista epidemiológico, o HEH apresenta incidência estimada entre 1 e 2 casos por milhão de habitantes, sendo mais frequentemente diagnosticado em adultos jovens e de meia-idade, com discreto predomínio no sexo feminino, numa proporção aproximada de 2:3 entre homens e mulheres. Trata-se de uma doença rara, o que contribui para a escassez de estudos prospectivos e para a ausência de diretrizes terapêuticas bem estabelecidas.
O quadro clínico do HEH é heterogêneo e inespecífico. Muitos pacientes permanecem assintomáticos por longos períodos, o que faz com que o diagnóstico ocorra, na maioria das vezes, em estágios intermediários ou avançados da doença. Entre as manifestações clínicas mais frequentemente descritas estão dor no quadrante superior direito do abdome, hepatomegalia, perda ponderal, fadiga, hiporexia e, em casos mais avançados, icterícia e sinais de insuficiência hepática.
O diagnóstico do HEH baseia-se na integração de achados clínicos, radiológicos e histopatológicos. Nos exames de imagem, a tomografia computadorizada geralmente evidencia lesões hipodensas, frequentemente múltiplas, enquanto a ressonância magnética demonstra hipointensidade em sequências ponderadas em T1 e hiperintensidade em T2, podendo apresentar sinais característicos como o “sinal do pirulito”. O diagnóstico histopatológico é confirmado pela identificação de células endoteliais de morfologia epitelioide, associada à positividade para marcadores endoteliais, como CD31, CD34 e antígeno relacionado ao fator VIII.
O diagnóstico diferencial do HEH inclui outras neoplasias hepáticas primárias e secundárias, como carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, angiossarcoma hepático e metástases, o que reforça a importância de uma avaliação diagnóstica cuidadosa e multidisciplinar.
As opções terapêuticas para o HEH são amplas e heterogêneas, reflexo da raridade da doença e da variabilidade de seu comportamento clínico. Em casos localizados, a ressecção hepática pode ser considerada e está associada a bom prognóstico. No entanto, a maioria dos pacientes apresenta doença multifocal ou difusa no momento do diagnóstico, tornando a ressecção inviável. Nessas situações, o transplante hepático surge como a principal alternativa terapêutica, especialmente nos casos que evoluem para insuficiência hepática terminal. Outras estratégias, como a quimioembolização e terapias sistêmicas, têm sido descritas, porém sem consenso quanto à superioridade de uma abordagem específica.
Diante do diagnóstico frequentemente tardio, da multiplicidade de estratégias terapêuticas possíveis e da ausência de diretrizes consolidadas, torna-se evidente a necessidade de maior compreensão clínica e científica acerca do HEH, especialmente nos casos que evoluem com rápida deterioração da função hepática e indicação de transplante.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo é relatar a experiência do acompanhamento clínico de uma paciente com hemangioendotelioma epitelioide hepático atendida em um hospital terciário da cidade de Goiânia, cuja evolução culminou em doença hepática terminal, indicação de transplante hepático e posterior transição para cuidados paliativos, discutindo os desafios diagnósticos, terapêuticos e éticos envolvidos à luz da literatura atual.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência, realizado a partir do acompanhamento clínico de uma paciente com diagnóstico de hemangioendotelioma epitelioide hepático, durante rodízio da residência médica em gastroenterologia em hospital terciário, no ano de 2025. Os dados foram obtidos por meio de análise de prontuário médico, exames laboratoriais seriados, estudos de imagem e laudos histopatológicos, incluindo imuno-histoquímica. O diagnóstico foi estabelecido com base na correlação entre achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos, conforme a rotina assistencial do serviço. As condutas terapêuticas foram definidas em conjunto por equipe multiprofissional, considerando a evolução clínica da paciente. A análise dos dados foi realizada de forma descritiva, com correlação entre os achados clínicos e a literatura científica pertinente. Foram respeitados os princípios éticos, com garantia de anonimato e confidencialidade das informações
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Uma mulher de 30 anos queixou-se de astenia, tontura e hiporexia por mais de três meses. Há cerca de um mês, sem causa aparente, desenvolveu dor no quadrante superior do abdome, que melhorava gradualmente com o repouso, acompanhada de icterícia, perda de apetite e fadiga. Não apresentava comorbidades importantes na admissão. A paciente não era fumante e não tinha histórico pessoal ou familiar de outras doenças.
O exame físico na admissão revelou: icterícia, dor no quadrante superior do abdome, ausência de eritema palmar, ausência de aranhas vasculares, ausência de sinal de Murphy e presença de macicez móvel. Os exames laboratoriais mostraram que os valores séricos de α-fetoproteína, antígeno carcinoembrionário e antígeno carboidrato 19.9 estavam dentro dos limites da normalidade. As funções hepática e renal, os eletrólitos, a função de coagulação, os parâmetros sanguíneos de rotina, os parâmetros urinários de rotina e a análise qualitativa dos anticorpos IgM/IgG para os vírus da hepatite B, A, C, D e E apresentaram resultados normais, inicialmente, mas no decorrer da internação as provas de função hepática pioraram consideravelmente.
A tomografia computadorizada (TC) com contraste do abdome superior mostrou que a superfície do fígado estava lisa e múltiplas opacidades circulares de baixa densidade foram observadas no interior do órgão.
A paciente foi internada e acompanhada pela equipe de gastroenterologia / hepatologia do hospital sendo constatado que ela desenvolveu metástase intra-hepática recorrente do tumor. A paciente rapidamente apresentou piora da função hepática, evoluindo também com piora dos exames laboratoriais e com a ocorrência de encefalopatia hepática. Foi encaminhada para tratamento intensivo em UTI e colocada em fila de transplante hepático, mas foi a óbito antes da realização do transplante hepático.
O hemangioendotelioma epitelióide foi relatado pela primeira vez por Weiss e Enzinger em 1982, e o HEH foi descrito pela primeira vez por Ishak em 1984.
O início do HEH é relativamente sem sintomas e a maioria dos casos já está em estágio intermediário ou avançado quando a doença é diagnosticada. Os sintomas comuns do HEH são desconforto ou dor epigástrica, fadiga e falta de apetite. Ocasionalmente, observam-se febre e icterícia. Embora o HEH seja um tumor maligno de baixo grau, a metástase ocorre em um terço dos pacientes devido à rica vascularização do fígado. As células tumorais são propensas a invadir os ramos terminais da veia porta e, mais comumente, migram para os pulmões ou para a cavidade abdominal. Pacientes com tumor metastático podem morrer de insuficiência hepática e respiratória. Distinguir uma origem policêntrica de metástase é difícil, pois o tumor pode se disseminar de órgãos primários para outros tecidos e órgãos, e também pode haver múltiplas lesões primárias simultaneamente.
O HEH geralmente envolve múltiplas lesões, e a maioria delas está localizada sob a cápsula hepática ou ao redor do fígado. As características de imagem do HEH incluem principalmente retração capsular, calcificações, sinal do halo e sinal do alvo.
A maioria das tomografias computadorizadas (TC) sem contraste de HEH apresenta baixa densidade, e algumas lesões exibem formato circular com baixa densidade. As TC com contraste mostram realce progressivo, que está relacionado ao tamanho das lesões.
A ressonância magnética (RM) mostra uma estrutura tumoral nítida, e a RM sem contraste apresenta hipointensidade em imagens ponderadas em T1 e hiperintensidade em imagens ponderadas em T2. Lesões maiores (>2 cm) são propensas à necrose liquefativa, e a densidade ou o sinal da lesão são heterogêneos.
O diagnóstico de HEH baseia-se principalmente na patologia. A aparência macroscópica do HEHE consiste, em sua maioria, em nódulos com crescimento infiltrativo de massas endurecidas de coloração branco-acinzentada. Ao microscópio, as células tumorais apresentam-se geralmente dispostas em um padrão denso e desordenado, com distribuição em cordões ou em cordões aninhados, e a morfologia celular é predominantemente epitelioide, fusiforme ou irregular. Observam-se núcleos hipertróficos e irregulares, com cromatina heterogênea ou aspecto granular grosseiro. O citoplasma é abundante e eosinofílico, frequentemente apresentando vacúolos contendo hemácias.
Resultado de Biópsia Hepática
| Item | Descrição |
|---|---|
| Data da biópsia | 01/08/2024 |
| Órgão avaliado | Fígado |
| Achado histopatológico | Neoplasia epitelioide comprometendo o parênquima hepático |
| Histogênese | A esclarecer |
| Comportamento biológico | A esclarecer |
| Hipótese diagnóstica principal | Altamente sugestivo de hemangioendotelioma epitelioide |
Imuno-histoquímica
| Marcador | Resultado |
|---|---|
| CD31 | Positivo |
| CD34 | Positivo |
| Ki-67 | Positivo |
| S-100 | Positivo em aproximadamente 10% |
O estroma é rico em colágeno e muco, ou apresenta degeneração hialina. Há forte positividade para CD34, CA31, ERG e FLI-1.
O transplante hepático e a quimioembolização da artéria hepática são opções terapêuticas para pacientes com HEH. Quando a HEH é detectada em estágio inicial e está isolada ou confinada a segmentos ou lobos hepáticos, a ressecção radical é a primeira escolha, geralmente resultando em bom prognóstico. O transplante hepático é uma opção ideal para pacientes que não podem ser submetidos à ressecção radical. Lai et al. relataram 149 pacientes com HEH registrados no sistema europeu de registro de transplantes hepáticos entre novembro de 1984 e maio de 2014. Eles constataram que as taxas de sobrevida em 1, 5 e 10 anos desses pacientes após o transplante hepático foram de 88,6%, 79,5% e 74,4%, respectivamente, e as taxas de sobrevida livre de doença em 1, 5 e 10 anos foram de 88,7%, 79,4% e 72,8%, respectivamente.
A paciente aqui apresentada apresentava múltiplos tumores no fígado, o que inviabilizava a ressecção radical. Ela acabou também evoluindo com grave insuficiência hepática, o que a levou a indicação de transplante hepático
O anlotinibe poderia ter sido utilizado, pois já demonstrou eficácia satisfatória com poucos efeitos colaterais, facilidade de uso e boa aceitação pelos pacientes, mas não havia o medicamento disponível para tratamento pelo SUS, e a evolução rápida para grave insuficiência hepática, contra indicou sua indicação.
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
O HEH é um tumor maligno relativamente raro, derivado de células endoteliais vasculares, com baixa incidência e manifestações clínicas atípicas, o que dificulta o diagnóstico preciso. Atualmente, a ressecção radical é o tratamento de primeira escolha para o HEH. No entanto, em muitos casos, o tratamento adequado deve ser selecionado de acordo com a situação específica do paciente, incluindo a realização de transplante hepático como no caso aqui relatado. Nesse contexto, a tomada de decisão multiprofissional e a reavaliação contínua da elegibilidade terapêutica mostram-se essenciais. O objetivo do estudo é atingido ao evidenciar os desafios diagnósticos, terapêuticos e éticos envolvidos no manejo dessa neoplasia rara em estágio avançado.
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1Graduada em medicina no Centro Universitário Alfredo Nasser, Aparecida de Goiânia. Residente de clínica médica , na Unievangélica. Anápolis. e-mail: rafaela.machado2017@hotmail.com
2Docente do Curso Superior de Medicina da Universidade Evangélica de Goiás , Anápolis. Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Mato Grosso. e-mail: keyciflavio@gmail.com