REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411301624
Lina Camila Arenaza Leal1
Carolina Olaya Álvarez1
Rubens Moreno de Freitas2
Erton Massamitsu Miyasawa2
Ivete Aparecida Mattias Sartori2
Sergio Rocha Bernardes2
RESUMEN
Introducción: La rehabilitación de arcadas completas mediante implantes ha ganado relevancia en la odontología contemporánea. Con el avance de las tecnologías digitales, la proyección protésica no solo guía la intervención quirúrgica, sino que también mejora la predictibilidad de los resultados. Este reporte tiene como objetivo describir el proceso de una cirugía de arcada total con carga inmediata, utilizando un flujo parcialmente digital. Reporte de caso: Paciente femenina de 58 años sometida a tratamiento con implantes para arcada completa superior. Se adopta un enfoque híbrido con planificación digital, pero se resuelven alteraciones protésicas de manera analógica. Conclusiones: la descripción de este caso permite concluir que a utilización del flujo digital emerge como una opción viable para el tratamiento de rehabilitaciones de arcadas totales con implantes dentales, siempre y cuando se sigan de manera rigurosa los procesos de diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento.
Palabras-clave: Arcada Edéntula.; Implantes Dentales.; Prótesis dental; Carga Inmediata del Implante Dental.; Cirurgía Asistida por Computador
ABSTRACT
Introduction: Full arch rehabilitation using implants has gained relevance in contemporary dentistry. With the advancement of digital technologies, prosthetic projection not only guides the surgical intervention, but also improves the predictability of results. This study aims to describe the process of a total arch surgery with immediate loading, using a partially digital flow. Case report: 58-year-old female patient undergoing treatment with implants for upper full arch. A hybrid approach is adopted with digital planning, but prosthetic alterations are resolved in an analog manner. Conclusions: The description of this case allows us to conclude that the use of digital flow emerges as a viable option for the treatment of full arch rehabilitation with dental implants, as long as the diagnosis, planning and execution of the treatment processes are rigorously followed.
Keywords: Edentulous Jaw; Dental implants; Dental prostheses; Immediate loading; Surgery Computed Assisted.
INTRODUCCIÓN
La implantología emerge como una estrategia prominente en la rehabilitación de arcos dentales desdentados. Con frecuencia, nos enfrentamos a la situación clínica donde pacientes parcialmente edéntulos transitan hacia una rehabilitación de arco completo. Esta transición se atribuye, en gran medida, a las exigencias estéticas de los pacientes, las cuales, en muchas ocasiones, resultan inalcanzables mediante una rehabilitación que conserva sus estructuras dentales naturales (1)
La convergencia compleja entre las necesidades estéticas y funcionales impulsa la preferencia por enfoques más integrales, como la implantología, que busca no solo restaurar la función oral, sino también satisfacer los requisitos estéticos más refinados de la población paciente (1). Este fenómeno subraya la importancia de abordar no solo la salud bucal, sino también la percepción estética del individuo en el marco de las decisiones de tratamiento en la rehabilitación de arcos dentales.
La introducción de soluciones informáticas destinadas a la integración de datos procedentes de diversas herramientas de imágenes tridimensionales ha significado un avance notorio en el campo de la planificación de tratamientos con implantes virtuales. Este progreso tecnológico no solo implica una mayor precisión en la visualización de las estructuras anatómicas circundantes, sino que también permite una consideración más integral de los requisitos protésicos y de las especificidades individuales de los pacientes(2).
El balance logrado entre el tratamiento quirúrgico y protésico se establece desde el momento de la valoración y del proceso de adquisición de imágenes; donde la información obtenida nunca es poca y se debe apoyar el proceso de planeación con todas las estrategias que se pueda, como lo son fotografías, videos, escaneo facial, intraoral, entre otros(3).
Aunque la mayoría de la literatura se centra en los resultados biológicos y clínicos como aspectos de suma importancia, es crucial destacar que, en la práctica clínica diaria, la satisfacción del paciente ejerce una influencia significativa. Estos elementos son subjetivos y han sido especialmente abordados en la literatura en ámbitos como la estética, la fonética y los componentes funcionales (1).
En la actualidad la mayoría de artículos evaluando los abordajes guiados de arcadas completas y los riesgos de estas, se enfocan en la desviación de la posición final del implante respecto a la planeada dentro del software de planificación, el disconfort intra y postoperatorio del paciente, el tiempo de intervención y fractura de la prótesis (en cargas inmediatas) (2,4,5) Sin embargo, un factor importante a considerar es la anatomía del paciente que no solo puede llevar a tener complicaciones quirúrgicas sino también protésicas por fallos en la proyección inicial. Este reporte tiene como objetivo describir el proceso de una cirugía de arcada total con carga inmediata, utilizando un flujo parcialmente digital.
REPORTE DE CASO
Paciente Femenina de 58 años de edad sin antecedentes médicos de importancia que asiste a consulta solicitando rehabilitación de arco superior con el fin de mejorar su estética y función, se realiza valoración y diagnóstico individual y general de su condición de salud oral que resulta en la propuesta de una rehabilitación de arco completo implanto – soportada.
Se realizó la toma de fotografías intraorales y extraorales (Figura 1 y 2); se procedió a realizar el análisis de la exposición dental en reposo y en sonrisa, así como el estudio de la dimensión vertical, debido a una disminución significativa de dicha dimensión se procedió a elaborar un “jig” para direccionar al laboratorio, realizando también una marcación en la exposición en sonrisa, con el fin de simular la zona de transición (Figura 3). Una vez el Jig se encontraba adecuado, se procedió a realizar el escaneo intraoral de la paciente (Hardware y software VirtuoVivo™ Straumann® Basilea, Suiza.) con el que se obtuvieron los archivos STL (Figura 4); de igual manera se solicitó una tomografia que fue realizada con el tomógrafo Galileos (Sirona, Bensheim, Alemania), obteniendo asi los archivos DICOM (Figura 5).
Figura 1: Fotografías intraorales A: Frente oclusión. B: Arco superior. C: Arco inferior
Figura 2: Fotografías extraorales A: Frente. B: Sonrisa. C: Perfil
Figura 3: STL con las exodoncias realizadas.
Figura 4: Segmentación archivos DICOM
Figura 5: Jig en posición y marcación de exposición en sonrisa.
Posteriormente se importaron al software de planeación protésica, Exocad DentalCAD (Exocad GmbH) los archivos STL y las fotografías de la paciente, mediante el cual se realizó el encerado digital (Figura 6). Una vez aprobado el diseño del encerado se procedió a realizar la exportación del STL del encerado y se procedió a subir todos los archivos; STL inicial, con exodoncias y encerado, así como los archivos DICOM en el software de planeación quirúrgica (CodiagnostiX® Straumann® Basilea, Suiza).
Figura 6: Encerado de la paciente
Una vez se importaron los archivos, se procedió a ajustar las coordenadas del paciente, marcar la curva panorámica, segmentar el DICOM, emparejar los archivos STL, colocar virtualmente los implantes y los aditamentos (Figura 7) siguiendo el archivo del encerado con el fin de dejarlos en la posición más optima teniendo en cuenta la proyección protésica y estética dental y facial de la paciente. Basados en esta planeación y con el fin de contar con una guía con alta estabilidad, se generaron unas exodoncias estratégicas para soportar la guía quirúrgica y se procedió al diseño y exportación de la misma (Figura 8).
Figura 7: Proyección implantes y aditamentos
Figura 8: Guía quirúrgica dentro del software de planeación
Paso seguido se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico, realizando las exodoncias, asentando y fijando la guía quirúrgica (Figura 10), se inició el protocolo de fresado para la colocación de seis implantes Neodent Helix GM Acqua (Neodent ® Curitiba, Brasil)
Figura 10: Guía quirúrgica asentada
Se realizó la inserción de seis implantes, cinco de ellos GM Helix Neodent y uno de ellos GM Narrow Helix Neodent, todos con torque mayor a 30 Ncm, por lo que se procedió con la selección de aditamentos acorde a la guía multifuncional y la proyección protésica digital y se procedió a tomar impresión análoga (Figura 11)
Figura 11: Minipilares con transfer en posición y estabilización de guía multifuncional para toma de impresión.
Durante la prueba de la guía multifuncional fue evidente la exposición en sonrisa de la paciente, se solicitó provisional fresado según el encerado previo en polimetilmetacrilato (PMMA) y 24 horas después se probaron los temporales (Figura 12) en esta prueba fue notable la gran exposición dental de la paciente, la ausencia de selle labial, aparte del descontento estético de la paciente.
Figura 12: Prueba de temporales.
Con base en la evidencia clínica del caso, se tomó la decisión de ajustar el enfoque protésico para la paciente. Se implementaron modificaciones en los minipilares seleccionados, ajustándose angulaciones y alturas transmucosas. Se procedió a tomar una nueva impresión y se solicitó un ajuste más preciso de los temporales para lograr la apariencia de dientes naturales que emergen de la encía. Además, se solicitó reemplazar la prótesis temporal inferior, inicialmente diseñada para ocluir con los dientes naturales superiores con malposiciones, con el objetivo de mejorar el equilibrio en la distribución del espacio oclusal (Figura 13), de esta manera se logró sortear la estética de la prótesis.
Figura 13: Temporales en PMMA corregidos, adecuándose mejor a la estética facial
DISCUSIÓN
Los flujos totalmente digitales, si bien ofrecen beneficios en términos de eficiencia y precisión, también conllevan riesgos sustanciales derivados de la proyección inicial. Estos riesgos pueden dar lugar a errores acumulativos que comprometen la posición adecuada de los implantes en relación con el resultado protésico deseado (2). Es importante subrayar que, si bien es cierto que los errores en la posición final de los implantes pueden surgir debido a fallas en la ejecución de la cirugía, es imperativo comprender que incluso si el posicionamiento quirúrgico final se asemeja a la planificación inicial, si la proyección protésica digital subyacente está equivocada, el resultado no alcanzará el nivel deseado. Por lo tanto, se destaca la necesidad de una cuidadosa revisión y validación de la proyección protésica digital en el proceso, para garantizar una alineación precisa entre la planificación y la ejecución quirúrgica, optimizando así el resultado final del tratamiento.
Cattoni y colaboradores, en un estudio sobre mock-ups de carillas en el sector anterior, atribuyen los errores en la planificación digital a fallas en la superposición de las mallas, asi como la selección de las fotografias utilizadas para el diseño digital (6).
Por su parte Chisnoiu y colabores en 2023, analizaron la satisfacción del paciente en resultados protésicos digitales versus análogos y concluyen que pese a que no hay diferencias estadísticamente significativas, existe una tendencia mayor por el flujo analógico en términos de satisfacción estética del paciente (7).
Sin embargo, es importante destacar que la adopción del flujo digital en odontología ha demostrado concretos beneficios, incluyendo una mejora significativa en la comodidad del paciente y la reducción sustancial de los tiempos quirúrgicos, entre otros aspectos positivos (3). Un estudio relevante en este contexto es el llevado a cabo por Cattoni y colaboradores en 2021, que se centró en rehabilitaciones digitales de arcadas completas con un seguimiento a lo largo de cuatro años(8).
Los resultados de dicho estudio respaldan la validez del enfoque terapéutico mediante un protocolo digital para la rehabilitación de arcadas completas. No obstante, es esencial destacar que, a pesar de estos avances, los investigadores enfatizan la necesidad de no subestimar las dificultades asociadas al diseño digital. Subrayan la importancia de contar con un amplio conocimiento y maestría en áreas críticas como la anatomía topográfica, interpretación de imágenes radiográficas, y las técnicas quirúrgicas y protésicas. Este énfasis resalta la importancia de una abordaje integral y especializado para garantizar el éxito y la efectividad del protocolo digital en la rehabilitación oral, subrayando así la complejidad y el nivel de experticia requerido para obtener resultados óptimos en este ámbito (8).
CONCLUSIÓN
La descripción de este caso permite concluir que a utilización del flujo digital emerge como una opción viable para el tratamiento de rehabilitaciones de arcadas totales con implantes dentales, siempre y cuando se sigan de manera rigurosa los procesos de diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento.
REFERENCIAS
1. Ramani RS, Bennani V, Aarts JM, Choi JJE, Brunton PA. Patient satisfaction with esthetics, phonetics, and function following implant-supported fixed restorative treatment in the esthetic zone: A systematic review. Vol. 32, Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. Blackwell Publishing Ltd; 2020. p. 662–72.
2. Tatakis DN, Chien HH, Parashis AO. Guided implant surgery risks and their prevention. Periodontol 2000. 2019;81(1):194–208.
3. Edher F, Rawal S, Jivraj S. Digital Workflows in Full Arch Implant Prosthodontics. In Springer International Publishing; 2023. p. 101–16.
4. Di Giacomo GA, da Silva J V., da Silva AM, Paschoal GH, Cury PR, Szarf G. Accuracy and Complications of Computer‐Designed Selective Laser Sintering Surgical Guides for Flapless Dental Implant Placement and Immediate Definitive Prosthesis Installation. J Periodontol. 2012 Apr;83(4):410–9.
5. Chackartchi T, Romanos GE, Parkanyi L, Schwarz F, Sculean A. Reducing errors in guided implant surgery to optimize treatment outcomes. Vol. 88, Periodontology 2000. John Wiley and Sons Inc; 2022. p. 64–72.
6. Cattoni F, Teté G, Calloni AM, Manazza F, Gastaldi G, Capparè P. Milled versus moulded mock-ups based on the superimposition of 3D meshes from digital oral impressions: A comparative in vitro study in the aesthetic area. BMC Oral Health. 2019 Oct 29;19(1).
7. Chisnoiu AM, Staicu AC, Kui A, Chisnoiu RM, Iacob S, Fluerașu M, et al. Smile Design and Treatment Planning—Conventional versus Digital—A Pilot Study. J Pers Med. 2023 Jul 1;13(7).
8. Cattoni F, Chirico L, Merlone A, Manacorda M, Vinci R, Gherlone EF. Digital smile designed computer-aided surgery versus traditional workflow in “all on four” rehabilitations: A randomized clinical trial with 4-years follow-up. Int J Environ Res Public Health. 2021 Apr 1;18(7).
1 Mestre em Implantodontia do Programa de Pós Graduação da Faculdade ILAPEO, Curitiba, Brasil
2 Professor Doutor do Programa de Pós Graduação da Faculdade ILAPEO, Curitiba, Brasil