EARLY PHYSIOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS AFTER ISCHEMIC STROKE: LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11186740
Izabele de Menezes Mota¹
Aline Bezerra da Silva¹
Gisele Cardoso da Costa¹
Orientadora: Thaiana Bezerra Duarte²
Resumo
Introdução: O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de mortalidade e incapacidade em todo o mundo, com o tipo isquêmico sendo o mais prevalente. O risco aumenta após os 65 anos, e fatores como hipertensão e diabetes mellitus dobram as chances de ocorrência. As sequelas motoras são comuns e afetam as atividades diárias. A fisioterapia precoce é essencial para a recuperação motora e a redução das sequelas. Embora diversas abordagens fisioterapêuticas sejam utilizadas, o momento ideal para iniciar o tratamento ainda é debatido. Objetivo: Avaliar a relevância da fisioterapia precoce no tratamento pós-AVC, destacando seus benefícios na reabilitação funcional para reduzir sequelas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados. Materiais e método: Trata-se de uma revisão de literatura. Foram utilizados artigos científicos em português e inglês das seguintes bases de dados PubMed, PEDro, SciELO, Periódicos CAPES e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Os descritores utilizados foram: acidente vascular cerebral, fisioterapia precoce, idoso e reabilitação. Resultados: Foram revisados 14 artigos que analisaram intervenções fisioterapêuticas em 766 pacientes com AVC, com idade média de 60 anos. As principais abordagens incluídas foram treino de atividades diárias, eletroestimulação, fortalecimento muscular e estimulação magnética. As sessões, realizadas de 48 horas a 3 meses pós-AVC, ocorreram 4 a 5 vezes por semana, durante 4 semanas. Houve melhorias na marcha, postura, equilíbrio, mobilidade e desempenho nas atividades diárias. Conclusão: A fisioterapia precoce pós-AVC contribui para a recuperação funcional e qualidade de vida. Iniciar após três semanas é seguro, mas avaliações contínuas são essenciais.
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral. Fisioterapia precoce. Idoso. Reabilitação.
Abstract
Background: Stroke is one of the main causes of mortality and disability worldwide, with the ischemic type being the most prevalent. The risk increases after age 65, and factors such as hypertension and diabetes mellitus double the chances of occurrence. Motor sequelae is common and affect daily activities. Early physiotherapy is essential for motor recovery and reducing sequelae. Although several physiotherapeutic approaches are used, the ideal time to start treatment is still debated. Pourpose: To evaluate the relevance of early physiotherapy in post-stroke treatment, highlighting its benefits in functional rehabilitation to reduce sequelae and improve the quality of life of affected patients. Methods: This is a literature review. Scientific articles in Portuguese and English were used from the following databases: PubMed, PEDro, SciELO, CAPES Periodicals and Virtual Health Library (BVS). The descriptors used were: stroke, early physiotherapy, elderly and rehabilitation. Results: 14 articles were reviewed that analyzed physiotherapeutic interventions in 766 stroke patients, with an average age of 60 years. The main approaches included were daily activity training, electrical stimulation, muscle strengthening and magnetic stimulation. The sessions, held from 48 hours to 3 months poststroke, occurred 4 to 5 times a week for 4 weeks. There were improvements in gait, posture, balance, mobility and performance in daily activities. Conclusion: Early post-stroke physiotherapy contributes to functional recovery and quality of life. Starting after three weeks is safe, but ongoing assessments are essential.
Keywords: Stroke. Early physiotherapy. Elderly. Rehabilitation.
1 INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade e mortalidade em escala global, sendo o AVC isquêmico o subtipo mais prevalente (Mayr et al., 2018). À medida que a idade avança, a incidência de AVC aumenta rapidamente, dobrando a cada década. Tanto a taxa de mortalidade quanto a incidência geral de AVC estão estreitamente ligadas à proporção da população com mais de 65 anos, evidenciando o envelhecimento populacional como um fator de risco significativo para esta condição (Gueye et al., 2021).
A ocorrência do AVC varia de acordo com características clínicas e comorbidades pré-existentes, como hipertensão arterial, diabete mellitus, doenças cardíacas, alcoolismo, tabagismo, sedentarismo e obesidade (Francisco et al., 2023).
Além das características clínicas que podem aumentar a susceptibilidade desse indivíduo ao AVC, é necessário considerar também as possíveis consequências das sequelas na vida funcional, psicológica e social desse indivíduo (Dehem et al., 2019).
Portanto, ao considerar as sequelas mais evidentes após o acometimento do AVC, destaca-se a motora. Cerca de 85,2% dos sobreviventes do AVC apresentam algum grau de déficit motor. Devido a essas sequelas, realizar atividades de vida diária (AVDs) pode se tornar significativamente mais complicado para os afetados. Um exemplo disso é a dificuldade em se alimentar, vestir, realizar higiene pessoal e deambular de modo independente (Dutra et al., 2017).
A recuperação da sequela do comprometimento motor após um AVC pode ser dividida em duas categorias: em recuperação neurológica e funcional, embora a recuperação neurológica possa variar conforme o subtipo da lesão ou da localização afetada do cérebro (Kim et al., 2017).
A reabilitação fisioterapêutica precoce para trabalhar o déficit motor após o AVC, é de suma importância para que este indivíduo consiga ter o máximo de dependência, e isso irá proporcionar benefícios significativos para a vida dos acometidos. Essa intervenção precoce é crucial para intensificar o processo de recuperação e diminuir os impactos do AVC nas AVD’s (Kim et al., 2017).
Porém, muitas vezes os indivíduos acometidos pelo AVC têm dificuldade em ter acesso ou desconhecem os benefícios do atendimento fisioterapêutico precoce após o ocorrido, mas tem-se que levar em consideração também que as condições econômicas, de locomoção e pela falta de instrução dos familiares ou cuidadores responsáveis por este indivíduo, estão diretamente relacionadas ao atraso na procura deste serviço. Populações economicamente desfavorecidas apresentam maior dificultar em relação ao acesso à informação e aos serviços de saúde (Miranda et al., 2018).
Portanto, o atendimento fisioterapêutico tardio após um AVC representa um desafio significativo no contexto da reabilitação neurológica e funcional. Este problema causa uma série de preocupações que podem comprometer o tempo de recuperação e a qualidade de vida desses pacientes (Miranda et al., 2018). O atraso no início da fisioterapia após um AVC pode resultar na perda de uma janela crítica de oportunidade para a recuperação funcional. Durante as primeiras semanas e meses após o AVC, o cérebro está mais receptivo à reabilitação e à plasticidade neuronal, e a intervenção precoce pode maximizar os ganhos funcionais e minimizar as sequelas (Dehem et al., 2019).
Além disso, a falta de fisioterapia precoce pode aumentar o risco de complicações secundárias, como contraturas musculares, rigidez articular e perda de massa muscular. Essas complicações podem dificultar a mobilidade e a independência do paciente e prolongar o processo de recuperação (Smith et al., 2016).
Sabe-se que existem diversos tipos de abordagens fisioterapêuticas que podem ser utilizadas durante a reabilitação após um AVC, tais como: exercícios isocinéticos, isotônicos, eletroterapia, alongamentos, mobilização precoce, exercícios de mobilidade, orientações, entre outros (Siqueira; Schneiders; Silva, 2018). Essas intervenções são fundamentais para promover a recuperação funcional e minimizar as sequelas decorrentes do AVC. Porém, ainda existem muitas controvérsias do tempo que se deve iniciar as abordagens fisioterapêuticas. Alguns estudos recomendam que a reabilitação precoce seja somente iniciada quando o paciente já estiver estabilizado, outros relatam que o atendimento deve ser iniciado em 4 dias até no máximo 30 dias após o acometimento do AVC. Os estudos destas abordagens visam maximizar os ganhos terapêuticos e melhorar a qualidade de vida do paciente no processo de recuperação (Ambrosini et al., 2020).
Desse modo, o objetivo geral deste estudo é realizar uma revisão de literatura para verificar a importância da fisioterapia precoce no tratamento e recuperação de pacientes após um AVC, com foco na identificação dos principais benefícios dessa intervenção para a reabilitação funcional, visando minimizar as sequelas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados.
2 MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de uma revisão de literatura, visando explorar estudos relacionados aos idosos acometidos pelo AVC, com foco na intervenção da fisioterapia precoce. Foram utilizados artigos científicos em português e inglês das seguintes bases de dados PubMed, PEDro, SciELO, periódicos CAPES e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). As palavras-chave utilizadas para as buscas foram: acidente vascular cerebral, fisioterapia, fisioterapia precoce, idoso e reabilitação em inglês e português. O período de busca foi de fevereiro a março de 2024.
Os critérios utilizados para inclusão foram os seguintes: artigos que envolviam indivíduos com idade superior a 60 anos, do tipo randomizado, que apresentassem alguma conduta fisioterapêutica pós-AVC e publicados no período de 2014 a 2024. Foram excluídos os estudos não disponíveis na íntegra, publicados em idiomas diferentes de português e inglês e os duplicados.
O processo de busca e seleção de artigos foi conduzido de forma sistemática e criteriosa, visando garantir a relevância e a qualidade dos estudos incluídos nesta revisão de literatura. A análise e síntese dos achados dos estudos selecionados foram apresentados em forma de quadro e gráficos.
3 RESULTADOS
Foram encontrados, no total, 580 artigos nas bases de dados: PubMed (N = 414), PEDro (55), SciELO (90), periódico CAPES (7) e BVS (14). Após a exclusão de artigos duplicados, permaneceram na seleção de leitura de título e resumo um total de 577. Destes, foram excluídos os seguintes artigos: N = 256 que não abordavam o tema, N= 19 que não eram randomizados e N= 2 artigos que não incluíam pacientes acima de 60 anos. No tocante à legibilidade por leituras disponíveis na íntegra, foram encontrados 300 artigos. Dentre estes, foram excluídos: N= 246 por serem publicados anteriormente a 2014 e N= 40 por não estarem disponíveis na íntegra. Ao todo, foram incluídos na revisão N= 14 artigos, conforme representado na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma do estudo.
O quadro 1 resume os artigos selecionados para a revisão, no qual possui tópicos com objetivos, intervenção e resultados de cada pesquisa. Os estudos selecionados investigam diferentes abordagens terapêuticas para promover a recuperação funcional e a qualidade de vida dos pacientes após um AVC.
Quadro 1. Síntese dos artigos selecionados.
| AUTOR/ANO | TIPO DEESTUDO | OBJETIVO | INSTRUMENTOSDA COLETA DEDADOS/INTERVENÇÃO | RESULTADOS |
| Chin et al., 2021 | Ensaio clínicorandomizado | Investigar a viabilidade da implantação do programa deauto exercícios repetitivos no ambientehospitalar, e explorar o efeito deste programa na recuperação do lado hemiparético. | Ambos os grupos receberam dois tratamentos diários de 45 minutos cada, um de terapia ocupacional e outro de fisioterapia, que incluía estimulaçãoelétrica neuromuscular,usar o dispositivo robótico Armeo Power, fazer exercícios em bicicleta de mão e | Os resultados demonstraram que o programa de auto exercícios repetitivos para membros superiores foi viável. Consistia em exercícios eatividades funcionais realizados fora daterapia convencional. |
| retreinar o membro superior. | ||||
| Gjelsvik etal., 2014 | Ensaio clínicorandomizado | Comparar os efeitos no equilíbrio e na marcha de três modelos dereabilitação pós-AVC: alta precoce com reabilitação em unidade desaúde, reabilitação em casa etratamento tradicional não coordenado (grupo controle). | Participantesdivididos em três grupos: Grupo Experimental Irecebeu reabilitação em unidade de saúde, focada emfisioterapia focadana recuperação funcional etreinamento orientado; Grupo Experimental II recebeu reabilitação em casa com o mesmo enfoque; Grupo Controle seguiuterapia ambulatorial padrão pós-alta. | Não houve diferença na mudança do equilíbrio postural avaliado pelo PASS (escala de avaliação postural para AVC) três meses após oAVC entre os grupos. No entanto, resultados secundários, como controle do tronco, percepção da marcha e atividades da vida diária(AVD), areabilitaçãodomiciliar e o tratamento em unidade de saúde mostraram uma tendência a serem mais eficazes do que o tratamento tradicional. |
| Hubbad et al.,2014 | Ensaio clínicorandomizado | Investigar o impacto dediferentes intensidades de treinamento específico paramembrossuperiores(MMSS) naatividadecerebral e recuperação de MMSS em uma coorte depacientesadultos com o primeiro acidente vascular cerebral isquêmico, | Consistiu na aplicação dos princípios dereaprendizagem motora por meio de treinamentorepetitivo e específico para tarefas. A diferença entre os grupos foi a quantidade de terapia presencial, sendo o grupo de intervenção beneficiado com mais sessões em comparação com o grupo de tratamento padrão. A intervenção foi individualizada para cada paciente, | O treinamento precoce e intensivo nos MMSS logo no primeiro mês resultou emmelhorasignificativa para os 23 participantes de ambos os sexos. Nos primeiros 3 meses, todos os participantes demonstraram melhora significativa na função motora do membro superior afetado e no grau de incapacidade.Evidências indicam que um treinamento mais precoce, mais |
| afetando um lado do MMSS. | independentemente do grupo, considerar níveis de habilidade distintos e progressão em ritmos variados. | intensivo ou mais desafiador pode melhorar osresultadosfuncionais e influenciam a ativação cerebral, o que pode ser um marcador de neuroplasticidade. | ||
| Logan et al., 2022 | Ensaio clínicorandomizado | Avaliar a viabilidade de realizar umprograma funcional em pé utilizando afisioterapiausual para pessoas com AVC subagudo grave. | Os participantes foram tratados com o ProgramaFuncional em Pé, incluindo 30 minutos de permanência em postura bípede com repetições de sentar e levantar, além de15 minutos defisioterapia habitualdiariamente. O grupo controle recebeu fisioterapia habitual por 45minutos diariamente.Ambos os tratamentos foram realizados pelo menos 5 vezes por semana durante 3 semanas. | O programa em funcionamento em pé revelou-se inviável devido à baixa adesão dospacientes, ocasionada por uma variedade de razões, como a escassez de pessoal e a falta de disposição por parte dos pacientes. Como resultado, o estudo não alcançou osresultados esperados. |
| Criekingeet al., 2020 | Ensaio clínicorandomizado | Explorar a eficácia do treinamento do tronco na marcha e na cinemática do tronco, bem como identificar variáveis que possam explicar os efeitos de transferência de mobilidade. | Todos osparticipantes receberam atendimento diário multidisciplinar,composto por 1 hora de fisioterapia e 1 hora de terapia ocupacional. O cuidado padrãoincluiu principalmenteatividades para fortalecimento muscular, treino de | Após o treinamento de tronco,observaram-se melhorias significativas em várias medidas em comparação com o grupo controle. Estas incluíram a escala decomprometimentodo tronco, velocidade decaminhada,comprimento e |
| controle motor dos membros e tronco, reabilitação da marcha em fases. | Largura do passo, excursões horizontal/vertical do centro de massa e cinemática do tronco. Não houve diferenças significativas na cinemática dos membros inferiores. Além disso, descobriu-se que as excursões anteroposterioresdo tronco foram responsáveis por30% da variabilidade nos efeitos de transferência de mobilidade. | |||
| Kerr et al., 2017 | Ensaio clínicorandomizado | Comparar a eficácia do treinamento de força funcional,movimentoterapia performática e terapia convencional na recuperação da independênciana tarefa de sentar e levantar(STS) em pacientes após AVC.Determinar qual intervenção é mais eficaz para melhorar a recuperação do STS. | Durante seis semanas, os participantes foram submetidos aterapia convencional, treinamento funcional de força ou terapia de desempenho de movimento. A alocação nos grupos foi feita aleatoriamente. Asterapias experimentais foram administradas por até uma hora diária, quatro dias por semana, ao longo de seis semanas. A terapia de desempenho do movimento (MPT) experimental envolveu prática com estimulação | Não houvediferenças significativas entre os grupos. Todos os três grupos melhoraram a STS, com 88%conseguindo realizar STS no acompanhamento,em comparação com 56% na linha de base. Poucas diferenças foram observadas na qualidade do movimento, exceto por uma melhoria significativamente maior na simetria ao subir no grupo que recebeu terapia de desempenho do movimento; no entanto, esse benefício não foi mantido no acompanhamento. |
| sensorial e alinhamento dos segmentos corporais antes da realização de tarefas funcionais. O Treinamento de força funcional (FST) experimental concentrou-se em exercícios resistidosprogressivos e repetitivos durante atividades direcionadas aobjetivos funcionais, visando à geração de força muscular adequada para o desempenho funcional. | |||||
| Ghaziani al., 2018 | et | Ensaio clínicorandomizado | Explorar os efeitos daestimulação elétrica somatossensoria l (ESS) durante a fase inicial da reabilitação pós-AVC na melhoria dofuncionamento do braço. | Fisioterapeutas iniciaram aestimulaçãoelétrica somatossensorial(ESS) nos primeiros 7 dias após o AVC, seguindo umprotocolo específico. Dois conjuntos de eletrodos foram colocados,abrangendo o pulso, cotovelo e ombro. O eletrodo no pulso estimulava os três nervos periféricos da mão, enquanto a estimulação no cotovelo e ombro era aplicada na pele. O grupo de intervenção recebeu ESS | Não foramobservadas diferenças entre os grupos de alta e baixa dose em relação a quaisquer medidas de resultados em nenhum momento. Ambos os grupos demonstrarammelhorias iguais ou superiores às diferenças clinicamenteimportantes nas escalas avaliação de Fugl-Meyer(FMA), força de preensão manual e escala de Rankin modificada (mRS). Concluiu-se que o protocolo ESS antes do treinamento de braço foi tão |
| suprasensorial em modo contínuo, ajustada para a maior amplitude de corrente que causasse parestesia sem desconforto, dor ou contrações musculares visíveis. | benéfico quanto o treinamento de braço isolado. Esses resultados são aplicáveis a pacientes com AVC leve a moderado e deficiênciasmoderadas no braço. Não se pode descartar benefícios em pacientes com outrascaracterísticas, em diferentesmomentos apósAVC ou com protocolos de ESS distintos. | ||||
| DU et2019 | al., | Ensaio clínicorandomizado | Examinaramplamente os efeitos dasestimulações magnéticas transcranianas e movimentosrepetitivos, tanto de alta quanto de baixa frequência, na recuperaçãomotora de pacientes com AVC precoce. | Cada tratamento incluiu 30 sessões com 1.200 pulsos a 100% do limiar motor de repouso (rMT) sobre a área motora primária (M1) afetada pelo AVC. O grupoestimulação magnética transcraniana repetitiva de baixa frequência (EMTrLF) recebeu estimulação de 1Hz por 120 segundos por sessão, enquanto o grupo simulado recebeu estimulaçãosemelhante, mas com a bobina posicionada 90° longe do couro cabeludo para evitar o fluxo de corrente para o cérebro. Todos os pacientes | A intervençãoestimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), mostra-se eficaz na promoção da recuperação motora durante as fases aguda e subaguda após um acidente vascular cerebral. Notavelmente, a modulação precoce da plasticidade cortical motora por meio da EMTr pode contribuir para uma melhor recuperação da função motora. As descobertas oferecem evidências sólidas que respaldam a EMTr como uma abordagem para aprimorar a reabilitação motora e também esclarecem os |
| receberam fisioterapia e terapias médicas consistentesdurante a internação, com um protocolopadronizado de fisioterapia (1 hora diária) conduzido por um terapeuta especializado. | mecanismos neuro plásticosenvolvidos na recuperação motora após-AVC. | ||||
| Krawcyk al.,2022 | et | EnsaioClínicoRandomizado | Investigar se o início precoce do treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) em casa com pacientes acometidos por um AVCapresenta melhorias na sua aptidão cardiorrespiratória e reduz o risco de AVC recorrente. | Durante o período inicial de três meses, os participantes foram submetidos a um programa de treinamento de HIIT em casa, com sessões de 15 minutos por dia, realizadas cinco vezes por semana, ao longo de 12 semanas. Além disso, foramrealizadaschamadastelefônicassemanais para garantir a adesão dos participantes.Os cuidados habituais incluíram orientações para mudanças no estilo de vida, e tanto o grupo de intervenção quanto o grupo de cuidados habituais receberam medicação preventiva secundária. | O treinamento de HIIT em casa para pacientes com AVC resultou em um aumento imediato na atividade física vigorosa, mantido durante o período pós-intervenção, mas retornou aos níveis normais após12 meses. Não houve impacto significativo na aptidão cardiorrespiratóriaem nenhum momento nos grupos de intervenção ou cuidados habituais. No entanto, forampercebidosresultadossecundários na pressão arterial, estresse crônico, bem-estar mental e cognição, com melhoria ao longo do tempo, sem diferença entre os grupos. Essas melhorias foram observadas aos seis meses no grupo de intervenção e aos 12 meses no grupo |
| de cuidadoshabituais,sugerindo que o treinamento deHIIT pode acelerar a recuperação após um AVC. | ||||
| Dehem et al., 2019 | Ensaio clínicorandomizado | Examinar a eficácia da terapia robótica assistida de membrossuperiores no início da fase de reabilitação após AVC. | Ambos os grupos receberam sessões de reabilitação durante a internação, com fisioterapeutas e terapeutasocupacionais. O grupo de terapia convencional (CT) seguiu um programa adaptado às suas necessidades e aos recursos do centro, focado nareabilitaçãomotora. No entanto, o grupo de Terapia com Robô de Ultra Longo Alcance (RAT) substituiu 25% do tempo dereabilitaçãoconvencional por sessões com a terapia robótica assistida (RAT). Isso significava que, a cada semana, quatro sessões de 45 minutos deterapiaconvencionais eram substituídas por RAT, totalizando 36 sessões ao longo de nove semanas. O grupo RAT recebeu a mesma quantidade total de reabilitação motora | No grupo RAT, em comparação com o grupo de terapia convencional, houve melhorias significativas em três áreas aos 6 meses após o AVC: destreza manualgrosseira,habilidade dos membros superiores durante tarefas funcionais e participação social do paciente. As habilidades para realizar atividades manuais e AVD’s melhoraram de forma semelhante em ambos osgrupos participantes. |
| diariamente(composta porRAT e CT). | ||||
| Epple et al., 2020 | Ensaio clínicorandomizado | Investigar a terapia Vojta em pacientes com acidente vascular cerebral agudo com hemiparesiagrave em 72 horas após o início, a fim de estudar osbenefíciospotenciais e possíveis efeitos negativos da terapia Vojta como uma nova abordagem na recuperação do AVC. | O grupo controle recebeu fisioterapia convencional, envolvendo exercícios sensório-motores repetitivos,movimentospassivos dosmembros, exercícios de fortalecimento dotronco, movimentosdirecionados a objetivos emobilização,incluindotreinamento de marcha. No grupo de intervenção, a terapia Vojta foi aplicada, estimulando a zona torácica entre a 7ª e a 8ª costela. As posições iniciais para a terapia Vojta foram em decúbito dorsal ou lateral, com a cabeça virada 30°. Os pacientes foram tratados por 30 minutos com terapia Vojta e, posteriormente, mobilizados com treinamento de marcha, se possível. Ambos os grupos receberam uma sessão diária de 40 minutos, totalizando sete sessões para todos os pacientes. | A terapia Vojta demonstrou uma melhora significativa no controle postural e na função motora em comparação com a terapia convencional em pacientes com acidente vascular cerebral agudo dentro de 9 dias após o início dos sintomas. Além disso, este estudo piloto mostrou que a terapia Vojta é viável e segura na reabilitação muito precoce do AVC. |
| Ambrosini et al., 2020 | Ensaio clínicorandomizado | Investigar os efeitos de um treinamento multimodal de biofeedback em sobreviventes de AVC subagudo. | O grupo controle recebeu cuidados habituais, incluindo alongamento, condicionamentomuscular, exercícios para controle de tronco, posição em pé,ciclismo,caminhada e reabilitação de membrossuperiores. O grupo experimental foi submetido a um treinamento debiofeedbackcomposto por 15 sessões de ciclismo voluntárioassociado com a utilização do FEs, seguido por 15 sessões de treinamento de equilíbrio complataforma preceptiva, ambos os treinamentos tiveram duração de 20 minutos. Ambos os grupos foram submetidos a 30 sessões de reabilitaçãoneuromotora, com duração de 90 minutos cada, 5 dias por semana. | O treinamento multimodal debiofeedback, combinado com os cuidados habituais, não apresentouvantagensestatisticamente significativas em relação aos cuidados habituais isolados na melhoria da capacidade decaminhada, independência nasAVD’s, força muscular, controle do tronco e equilíbrio em sobreviventes de AVC subagudo. Ambos os grupos mostrarammelhorias na velocidade da marcha e na distância percorrida em seis minutos, assim como em outras medidas clínicas. Houve uma tendência de maior melhoria no grupo experimental, especialmente na velocidade da marcha e na resistência à caminhada, mas essa diferença não alcançou significância estatística. |
| Thrane et al., 2015 | EnsaioClínicoRandomizado | Avaliar o efeito de um protocolo modificado de terapia de | Os participantes do grupo CIMT foram submetidos a um protocolo de | Após o tratamento, houve umamelhoria significativamente |
| movimentoinduzido porrestrição(CIMT) na fase inicial dareabilitação após um AVC. Além disso, busca-se avaliar o impacto daCIMT nocomprometimento motor do braço, na destreza, no uso do braço ematividadesdiárias e no estado geral de saúde após o AVC. | terapia demovimentoinduzido por restrição (CIMT) por 10 dias úteis consecutivos. A CIMT incluiutreinamento repetitivo orientado a tarefas, com 2 horas de modelagem e prática de tarefas, além do uso de uma luva de restrição no braço mais afetado por até 90% das horas em que estavam acordados. O grupo controle recebeu tratamento multidisciplinar de reabilitação em unidades de AVC e alta para casa ou reabilitação. | maior no grupoCIMT em comparação com os controles para a variável tempo e Wolf MotorFunction (WMFT). Todas as variáveis motoras melhoraramsignificativamenteem ambos os grupos desde o início até oacompanhamento de 6 meses, com exceção de umadiferença significativa pós tratamento para o teste Nine-Hole PegNHPT. Não houve diferenças significativas entre os grupos para os desfechossecundários, e nenhum efeitoadverso significativo foi observado no período de 6 meses. | ||
| Brarti; Karunanithi; Agrahana.2022 | Ensaio clínicorandomizado | Avaliar o efeito de exercícios de cicloergômetropara braços e pernas à beira do leito, emcomparaçãocom a fisioterapia de rotina, na capacidade de sentar e ficar de pé em pacientes hospitalizadoscom AVC agudo. | O grupoexperimental realizou exercícios de cicloergômetro para braços e pernas, juntamente com a fisioterapia de rotina. Osparticipantespedalaram erealizarammovimentos de ciclismo com os braços enquanto estavam na cama.As sessões ocorreram duas vezes ao dia, | Ambos os grupos, experimental e controle, demonstraram melhora estatisticamente significativa em todas as medidas de resultado, incluindo a Avaliação damobilidade orientada para o desempenho(POMA), o Índice de motricidade (IM), o Teste de controle de tronco(TCT) e a Escala de |
| durante 7 dias, com duração de 50 minutos cada. No cicloergômetro de pernas, os pacientes pedalaram em suavelocidade confortável, enquanto no ciclo ergômetro de braços, realizaram movimentos de ciclismo com o membro superior afetado amarrado ao equipamento. O grupo controle recebeu apenastratamento fisioterapêutico de rotina, incluindo movimentos passivos ou ativos assistidos do membro afetado,exercíciosrespiratórios,levantamento de peso e transferência de peso. As sessões também foram realizadas duas vezes ao dia, durante 7 dias, com duração de 50 minutos cada. | avaliação postural para AVC (PASS). No entanto, o grupo experimental, que recebeu cicloergômetro de braços e pernas com fisioterapia de rotina, mostrou melhorias significativamenteem comparação com o grupo controle. As melhorias foram observadas tanto dentro de cada grupo quanto entre os grupos, com um grande tamanho de efeito para todas as medidas de resultado. |
Esta revisão apresenta um conjunto de dados, destacando 766 indivíduos selecionados para o estudo, cuja média de idade atinge os 60 anos. Esses números são de suma importância para compreender o panorama demográfico da amostra. A distribuição desses dados apresentando uma percepção sobre a faixa etária e a quantidade de participantes envolvidos na pesquisa encontra-se na Figura 2. Essa média de idade sugere uma amostra representativa de uma população mais madura.
Figura 2. Gráfico representando o quantitativo de pessoas envolvidas em cada estudo e média de idade.
Na maioria desses estudos, constatou-se que as intervenções fisioterapêuticas foram iniciadas pela maioria dos pacientes entre 48 horas a 3 meses após o AVC. Os estudos foram realizados por Chin et al. (2020), Logan et al. (2022), Gjelsvik et al. (2014), Criekinge et al. (2020), Kerr et al. (2017), Epple et al. (2020), Hubbard et al. (2014) e Ambrosini et al. (2020) investigaram uma variedade de intervenções fisioterapêuticas, incluindo o fortalecimento dos MMSS e membros inferiores (MMII). Estas intervenções englobam atividades como treino de marcha, exercícios de sentar e levantar, permanência em posição bípede, alongamentos, exercícios isotônicos para MMSS e MMII, além de treino de equilíbrio e AVD’s. Thrane et al. (2015) adotaram abordagens semelhantes, porém incorporaram o uso de luvas de restrição em seus pacientes como parte da intervenção.
Ambrosini et al. (2020), assim como Thrane et al. (2015), empregou intervenções semelhantes às de outros autores citados. No entanto, ao invés de incorporar luvas de restrição em sua abordagem, optaram pelo uso da eletroestimulação funcional (FES) sincronizada com o movimento do ciclismo, aplicando uma estratégia de estimulação biomimética. Os eletrodos de estimulação foram posicionados nos músculos do quadríceps, isquiotibiais, gastrocnêmio lateral e tibial anterior, com largura de pulso e frequência de estimulação fixadas em 400μs e 20Hz.
Du et al. (2019), por sua vez, empregou abordagens de estimulação magnética transcraniana de alta e baixa frequência, com a bobina posicionada a 90º de distância do couro cabeludo e na região afetada do córtex motor primário ipilesional. Os parâmetros utilizados na estimulação de alta frequência foram configurados como 10Hz por 4 segundos para a estimulação magnética. É os parâmetros da estimulação de baixa frequência foram configurados em 1Hz por 120 segundos.
Bharti, Karunanithi e Agrahana (2022) e Krawcyk et al. (2022) escolheram utilizar um cicloergômetro tanto nos membros superiores quanto nos inferiores. Enquanto isso, Ghaziani et al. (2018) aplicaram estimulação elétrica somatossensorial nas regiões do pulso, cotovelo e ombro, com parâmetros definidos como modo contínuo, pulso de 250μs e frequência de 10Hz, incorporando também o biofeedback. Além disso, eles também empregaram o cicloergômetro em sua intervenção. Dehem et al. (2019) focou em exercícios direcionados para recuperação motora em casos de MS com plegia, associados a Treinamento de Assistência Robótica (RAT).
A maioria das sessões realizadas neste estudo tinham uma duração de cerca de 45 minutos a 1 hora por dia, de 4 a 5 vezes por semana, ao longo de 4 semanas, totalizando uma média de 30 sessões.
Quando associados a outros recursos fisioterapêuticos, os estudos chegaram a um consenso de que o treinamento repetitivo e orientado, juntamente com a aplicação da fisioterapia habitual, mostrou-se eficaz para os indivíduos incluídos nesta revisão. Não foram relatados quais exercícios foram empregados nos estudos quando se referia à fisioterapia habitual, mas supõe-se que podem incluir mobilização, fortalecimento ou alongamentos.
A maioria dos estudos incluídos nesta revisão demonstrou efeito positivo, indicando que quando a intervenção fisioterapêutica iniciada precocemente após o acometimento do AVC, ainda no âmbito hospitalar, os indivíduos apresentam melhorias significativas. Estes progressos foram apresentados na melhoria da velocidade marcha, bem como uma melhoria da postura corporal e do equilíbrio, na mobilidade articular e nas capacidades de realizar as AVD’s.
Considerando apenas o estudo de Logan et al. (2022), inviável devido à baixa adesão dos pacientes, que foi influenciada por várias razões, incluindo a escassez de participantes e a falta de disposição por parte deles. Fazendo que o estudo não chegasse ao seu objetivo proposto.
4 DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que, quando iniciada a intervenção fisioterapêutica precocemente nos indivíduos acometidos pelo AVC, nos períodos entre 48 horas e 3 meses após o acidente vascular encefálico, houve efeitos positivos desde a internação hospitalar até a alta para continuação da fisioterapia no âmbito domiciliar ou em unidades de saúde.
As intervenções fisioterapêuticas após um AVC têm sido alvo de estudos variados que investigam o momento ideal para iniciar tais abordagens. Os estudos de Gjelsvik et al. (2014), Kerr et al. (2017), Hubbard et al. (2014), Ghaziani e Krawcyk (2022) e Criekinge et al. (2020), optaram por iniciar as intervenções na primeira semana após o AVC. Este tempo inicial foi escolhido com o propósito de verificar a eficácia das intervenções na recuperação da independência física e na prevenção da recorrência do AVC.
Por outro lado, Thrane et al. (2015) e Dehem et al. (2019), adotaram uma abordagem mais conservadora, iniciando as intervenções após 1 mês do acometimento. Este período de espera foi justificado pela necessidade de aguardar a estabilização dos pacientes para iniciar as abordagens com segurança, evitando complicações adicionais.
Já Epple et al. (2020) e Brarti, Karunamithi e Agrahana (2022), optaram por iniciar as intervenções após 72 horas do AVC, com o intuito de verificar os benefícios e efeitos negativos da intervenção aplicada, aguardando até que o paciente se mostrasse estável. Diferentemente de Logan et al. (2022), que iniciou a intervenção 24 horas após o AVC, com o objetivo específico de verificar a eficácia do programa em pé.
Em contraste, Du et al. (2019), aguardou 2 semanas para iniciar a intervenção, diferenciando-se de Logan et al. (2022), pois desejava verificar os efeitos da estimulação magnética transcraniana de alta e baixa frequência na recuperação motora após AVC. Enquanto isso, Chin et al. (2021), baseando-se em estudos previamente publicados, optou por iniciar a intervenção após 4 semanas do acometimento do AVC, referindo-se à segurança para começar neste momento.
Já Ambrosini et al. (2020) aguardou 3 meses para iniciar as intervenções, visando recuperar a funcionalidade e independência dos indivíduos participantes do estudo, demonstrando uma abordagem mais tardia em comparação aos outros estudos.
Segundo Zang, Li e Wang (2023), recomenda-se iniciar as intervenções fisioterapêuticas posteriormente a um período de 3 semanas após o AVC. Os estudos levantados pelos autores apontam que esse intervalo de tempo para intervenção tem se mostrado mais benéfico para os indivíduos afetados. Essa abordagem pode proporcionar resultados mais eficazes no processo de reabilitação física após AVC, maximizando os benefícios para os pacientes.
As intervenções realizadas por Chin et al. (2021) foram o aquecimento, fortalecimento para membros superiores, treino de AVD’s. No programa, foi utilizado uma caderneta contendo 20 exercícios e 17 atividades funcionais. Foram selecionados de 5 a 8 exercícios e incluída pelo menos uma atividade funcional para ser praticada pelos indivíduos selecionados. Cada um deles eram progredidos pelo fisioterapeuta responsável, que utilizou como base a avaliação da capacidade motora dos MMSS. Foram realizadas 72 sessões, ocorrendo seis dias na semana, 3 vezes ao dia com total de duração de 45 minutos, durante quatro semanas.
Assim como Chin et al. (2021), o estudo conduzido por Hubbard et al. (2014) também se concentrou nos MMSS. No entanto, as intervenções fisioterapêuticas realizadas consistiram em treinamento repetitivo com ênfase na execução das AVD’s, utilizando o lado afetado para promover a reeducação motora. Foram realizadas 15 sessões, com duração de 2 horas, cinco dias por semana, ao longo de três semanas.
Dehem et al. (2019), assim como Chin et al. (2021) e Hubbard et al. (2014), direcionaram suas intervenções para os MMSS afetados. No entanto, as abordagens fisioterapêuticas foram aplicadas ainda no ambiente hospitalar, consistindo em condutas com terapia assistida por robô (RAT) combinada com treino de AVD’s. Os exercícios eram realizados por meio de um jogo que simulava movimentos semelhantes aos praticados em jogos de golfe. A intervenção tinha duração de 45 minutos, quatro dias por semana, ao longo de quatro semanas, totalizando 16 sessões.
Thrane et al. (2015), da mesma forma que Dehem et al. (2019), Chin et al. (2021) e Hubbard et al. (2014), também focaram seus estudos nos MMSS. As intervenções foram realizadas em ambiente hospitalar, utilizando o método de movimento induzido por restrição, no qual os pacientes usavam uma luva no MS afetado durante a maior parte do tempo da realização do tratamento, realizando treinos repetitivos que simulavam AVD’s. Esta intervenção foi implementada em duas modalidades alta e baixa intensidade. A intervenção de alta intensidade teve duração de 3 horas por dia, durante 10 dias, enquanto a de baixa intensidade teve duração de 2 horas por dia, durante 10 dias, ambas ao longo de 4 semanas.
Como também Ghaziani et al. (2018), aplicaram as intervenções deste estudo inicialmente ainda em âmbito hospitalar e continuaram após a alta no ambiente domiciliar. As condutas fisioterapêuticas utilizadas foram as de estimulação somatossensorial, onde os eletrodos foram posicionados no pulso, cotovelo e ombro. O eletrodo posicionado no pulso foi colocado sobre a região dos nervos ulnar, mediano e radial, e os parâmetros usados foram: modo contínuo, frequência 10Hz e largura do pulso 250μs, sendo associado com treinamento repetitivo e orientado de AVD’s, sendo estimulados a fazer de modo ativo. Sendo aplicado 1 hora de ESS a cada sessão.
O estudo conduzido por Criekinge et al. (2020), também começou as intervenções no ambiente hospitalar. As condutas realizadas englobam exercícios proprioceptivos, como ponte unilateral e bilateral, alcance de objetivos e abdominais, juntamente com o uso de superfícies estáveis e instáveis, além do treino de marcha. As intervenções tiveram a duração de uma hora, sendo realizadas quatro vezes por semana ao longo de quatro semanas, totalizando 16 sessões.
Do mesmo modo, Du et al. (2019), assim como Criekinge et al. (2020), aplicaram as intervenções também no âmbito hospitalar. Porém, as condutas utilizadas foram de estimulação transcraniana repetitiva de alta e baixa frequência. Na estimulação de alta frequência, os parâmetros foram de 10Hz por 4 segundos em cada sessão, totalizando 30 sessões. Já na estimulação de baixa frequência, os parâmetros foram de 1Hz por 120 segundos por sessão, realizando um intervalo de 40 segundos entre elas, totalizando 10 sessões por tratamento. Após a estimulação, foram realizados exercícios motores ativos e passivos no membro afetado. A duração das abordagens foi de 1 hora, dividida entre estimulação e exercícios, cinco dias por semana, ao longo de quatro semanas.
Igualmente Ambrosini et al. (2020) realizaram a intervenção em ambiente hospitalar. Os indivíduos foram submetidos a condutas fisioterapêuticas utilizando o treinamento de biofeedback, e o treinamento de ciclismo com FES. Os eletrodos foram posicionados nos quadríceps, isquiotibiais, gastrocnêmio lateral e tibial anterior, aplicados em ambos os membros inferiores. O FES foi programado com uma frequência de 20Hz e uma largura de pulso de 400μs. Além disso, foi realizado treinamento de equilíbrio no paciente, que necessitava manter se em sedestação com postura ereta sobre uma plataforma adequada. A duração das sessões foi de 90 minutos, cinco dias por semana, totalizando 30 sessões.
Da mesma maneira Epple et al. (2020) iniciaram as intervenções ainda no âmbito hospitalar, e as condutas fisioterapêuticas utilizadas foram primeiramente a terapia de Vojta, na qual era estimulada a zona torácica entre a sétima e a oitava costela. Foi permitido adicionar outras zonas para auxiliar na ativação. O paciente era posicionado em decúbito dorsal (DD) ou lateral (DL), com a cabeça posicionada a 30º, no mesmo sentido em que estava sendo realizada a estimulação. Os pacientes receberam 30 minutos de terapia e, após isso, foram mobilizados. Se não apresentassem fadiga, também era realizado treino de marcha. A duração total da intervenção foi de 40 minutos.
Ademais, Bharti, Balaji e Agrahana (2022) realizaram as abordagens em ambiente hospitalar, onde a conduta empregada foi o treinamento de ciclismo para MMSS e MMII, utilizando o cicloergômetro. O fisioterapeuta se posicionava, orientava e auxiliava de forma passiva os pacientes. Caso conseguissem realizar sozinhos, instruía-os a pedalar em uma velocidade confortável. Os sinais vitais também eram monitorados durante toda a sessão. Ao colocarem o cicloergômetro nos MMII, o paciente precisava estar em DD com a cabeceira ajustada a 30º. O cicloergômetro era posicionado no final da maca, e o pé do lado afetado era amarrado ao pedal para que pudessem pedalar. O fisioterapeuta solicitava que pedalassem no sentido horário. Após o término, o cicloergômetro era reposicionado para os movimentos nos MMSS. Os pacientes eram reposicionados de modo que a cabeça, o pescoço e a coluna ficassem apoiados, garantindo a estabilização da região proximal das escápulas e da parte superior do tronco. A cabeceira da maca era reajustada para 45º, e as mãos dos pacientes eram amarradas para manter a preensão. O terapeuta os encorajava a se inclinarem para frente para ativar os músculos do abdômen e realizarem o movimento de ciclismo com as mãos. Se os sinais vitais elevassem acima do esperado, a sessão era imediatamente interrompida. A intervenção teve uma duração de 50 minutos, realizada duas vezes ao dia, durante os sete dias da semana.
Entretanto, Gjelsvik et al. (2014) realizaram intervenções em três ambientes distintos: domicílio, unidades de saúde e hospitais. As abordagens empregadas foram uniformes em todos os cenários, visando à recuperação funcional motora e ao treinamento orientado para AVD’s. No estudo, as sessões tinham duração de 33 minutos, ocorriam cinco dias por semana, ao longo de quatro semanas, totalizando 20 sessões.
Porém no estudo de Logan et al. (2022), as abordagens foram aplicadas em uma unidade de saúde. As condutas consistiram em colocar os pacientes em pé e tentar mantê-los nessa posição por pelo menos 30 minutos ou até onde conseguissem suportar. Se não conseguissem permanecer em pé sem suporte, os terapeutas forneciam uma estrutura para ajudá-los. Posteriormente, era realizado um treino de levantar e sentar com o paciente por pelo menos 15 minutos, com 8 a 12 repetições. À medida que demonstravam melhora na capacidade física, eram incentivados a caminhar. As intervenções eram realizadas de cinco a sete dias por semana, com duração de 45 minutos ao longo de três semanas.
As intervenções realizadas por Krawcyk et al. (2022) também foram conduzidas na unidade de saúde. A abordagem fisioterapêutica empregada consistiu em um treinamento de alta intensidade intervalado (HIIT), no qual os participantes utilizaram uma bicicleta ergométrica ou uma esteira. Durante o treinamento, o fisioterapeuta aumentava gradualmente a velocidade de acordo com a tolerância dos pacientes. A duração desta intervenção foi de 15 minutos em cada sessão, realizadas cinco dias por semana, ao longo de 12 semanas, totalizando 60 sessões.
Já nas abordagens conduzidas no estudo Kerr et al. (2017), foram aplicadas condutas fisioterapêuticas que consistiam em exercícios de levantar e sentar, resistidos, treinos de marcha, treino de AVD’s e estimulação sensorial. Os fisioterapeutas priorizaram a qualidade dos movimentos e seu controle, progredindo tanto na quantidade de repetições quanto nos pesos conforme a evolução dos pacientes. As intervenções tinham a duração de uma hora por dia, realizadas quatro dias por semana ao longo de seis semanas, totalizando 24 sessões.
Desse modo, a maioria dos estudos incluídos nesta revisão destaca como objetivo a recuperação funcional e motora desses indivíduos acometidos pelo AVC. Além disso, as intervenções utilizadas nos estudos ressaltam a importância do início precoce da intervenção fisioterapêutica para otimizar a recuperação após AVC. Entre os recursos que podem ser utilizados nesta fase estão: treinamento repetitivo e orientado de AVD’s, fortalecimento de membros superiores e inferiores, alongamentos, mobilização, eletroestimulação somatossensorial, cicloergômetro para MMSS e MMII, treino de levantar e sentar, terapia de Vojta, treinamento de equilíbrio, treinamento de biofeedback, treinamento proprioceptivo, FES, estimulação transcraniana, treino de marcha, treinamento de alta intensidade (HIIT) na esteira e bicicleta ergométrica, terapia assistida por robô (RAT) e treinamento de permanência na posição bípede.
5 CONCLUSÃO
A aplicação precoce das abordagens fisioterapêuticas, tanto em ambiente hospitalar quanto na continuidade no domicílio, demonstra eficácia na recuperação funcional e motora desses pacientes após o AVC. O início precoce da fisioterapia pode não apenas auxiliar na prevenção de complicações secundárias decorrentes da imobilidade prolongada, mas também trazer benefícios imediatos, como a melhora da autoestima e da qualidade de vida desses indivíduos. Embora o momento ideal para iniciar tais abordagens ainda não esteja totalmente definido, a maioria dos profissionais prefere começar quando o paciente se mostra hemodinamicamente estável, visando aplicar condutas de forma segura.
Alguns estudos sugerem que iniciar a fisioterapia três semanas após o AVC pode ser mais seguro. Além disso, é crucial realizar avaliações contínuas desses pacientes para acompanhar o progresso e aumentar gradualmente a intensidade e a duração das intervenções, garantindo assim uma reabilitação eficaz e segura.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Doutorado em Reabilitação e Desempenho Funcional, Docente do Curso de Fisioterapia e Fonoaudiologia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE e do Curso de Medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas Itacoatiara. Endereço: Av. Djalma Batista, 122, Chapada | Manaus | AM | CEP: 69055- 972 | (92) 3212-5000.