FISIOTERAPIA COMO OPÇÃO DE TRATAMENTO PARA ELEFANTÍASE

Autores:
*Leonardo Faustino Pereira Porto
**Tâmara Mirely Silveira Silva

*Fisioterapeuta graduado na Universidade Estadual da Paraíba – UEPB; ** Discente do curso de Administração da Universidade Estadual da Paraíba – UEPB.

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RESUMO

A Elefantíase Nostra é caracterizada como sendo uma complicação clínica da erisipela. A paciente M.A.O., sexo feminino, 29 anos, morena, originária da cidade de São Paulo-SP, foi admitida no Serviço de Fisioterapia do Centro Especializado de Reabilitação de Cuité/PB, apresentando o quadro de Elefantíase Nostra nos membros inferiores. O objetivo deste estudo é demonstrar a importância da fisioterapia como opção de tratamento para Elefantíase Nostra. A fisioterapia consistiu na aplicação de drenagem linfática manual, exercícios metabólicos para os membros inferiores, aplicação de ultra-som nos nódulos linfáticos dos tornozelos e utilização de meias compressivas. A paciente era atendida três vezes por semana, de setembro a dezembro de 2011. A eficácia do procedimento foi comprovada pela redução do linfedema e melhora da mobilidade articular dos tornozelos. A mesma foi orientada a continuar o tratamento fisioterapêutico e na realização dos exercícios metabólicos para os membros inferiores em domicílio e utilização de meias compressivas.

PALAVRAS-CHAVE: fisioterapia, erisipela, Elefantíase Nostra.

ABSTRACT

The Elephantiasis Nostra is characterized as a clinical complication of erysipelas. The MAO patient, female, 29 years old, brunette, originally from São Paulo-SP, was admitted to the Physiotherapy Service Center Specialized Rehabilitation Cuité / PB, with the box Elephantiasis Nostra lower limbs. The aim of this study is to demonstrate the importance of physical therapy as a treatment option for Elephantiasis Nostra. Physical therapy consisted of the application of manual lymphatic drainage, metabolic exercises for the legs, applying ultrasound lymph node ankles and use of compressive stockings. The patient was serviced three times a week, from September to December 2011. The effectiveness of the procedure was proven by lymphedema reduction and improves joint mobility ankles. The same was advised to continue physical therapy and achievement of metabolic exercises for the legs at home and use of compressive stockings.

KEYWORDS: physical therapy, Erysipelas, Elephantiasis Nostra.

INTRODUÇÃO

A pele é constituída pela epiderme, derme e, para alguns, também pelo tecido celular subcutâneo. Cumpre funções vitais no organismo, e a sua falta parcial ou total pode ser incompatível com a vida, como o demonstram os grandes queimados. Destacamos entre essas funções, a de barreira, a de extenso órgão sensorial, a de importante elemento na regulação térmica e na atuação do Sistema Imunológico (SOUZA, 2003).

A erisipela é uma linfangite infecciosa aguda, não necrosante, geralmente causada pelo Streptococcus pyogenes beta-hemolítico, principalmente do grupo A de Lancefield. A infecção caracteriza-se por início súbito, com febre e calafrios durando de 12 a 24 horas (BISNO & STEVENS, 1996). De acordo com SILVA et al (2012) a erisipela apresenta-se como um tipo distinto de celulite cutânea superficial com comprometimento marcante dos vasos linfáticos da derme.

Ocorre em qualquer faixa etária, e o pico se dá entre 60 e 80 anos. Os locais mais acometidos são os membros inferiores, seguidos da face e membros superiores. É mais freqüente em pacientes do sexo feminino, sendo observada na maioria dos casos uma porta de entrada bem definida, como úlceras, traumas, micoses superficiais, picadas de inseto e feridas maltratadas (BERNARDES et al., 2002).

A penetração do estreptococo na superfície da pele ocorre por soluções de continuidade, através da qual o organismo penetra por meio de uma picada ou fissura e depois prolifera e dissemina localmente. Com freqüência são encontradas placas edematosas vermelhas, quentes e intumecidas nas extremidades, mas estas podem ocorrer em qualquer lugar do corpo. (FARELLI, 2013). Ao penetrar no organismo, o agente logo se dissemina pelos vasos linfáticos e pode atingir locais profundos, como o tecido subcutâneo.  

Após o início da infecção, o período de incubação dura poucos dias. As manifestações clínicas iniciam-se com eritema vivo e intenso edema doloroso bem delimitado, que avançam rapidamente sobre a pele circunvizinha, ale dos sintomas gerais de infecções bacterianas que incluem febres, calafrios, astenia, cefaléias, mal-estar, náuseas e vômitos. Quando o processo é intenso surgem bolhas e, até mesmo, necrose com ulceração posterior (AZULAY, 2004). Todas as condições que possibilitem a disseminação do estreptococo, como aquelas ligadas à queda de resistência, entre elas o diabetes mellitus ou desnutrição, podem favorecer o surgimento da erisipela.

O acometimento dos membros inferiores corresponde a mais de 80% dos casos, e tem como fatores predisponentes: a solução de continuidade na pele, o linfedema crônico e a obesidade (FERNANDEZ & FLEURY JR, 2011).

A Elefantíase Nostra é caracterizada como sendo o estadiamento final da erisipela, sendo caracterizado por fibrose dérmica, linfedema e pelo espessamento epidérmico da perna (HABIF, 2005).

A linfangite de repetição leva ao surgimento de linfedemas crônicos em cerca de 85% dos casos, devendo-se por esse motivo sempre se considerar esse diagnóstico quando se está diante de quadro dermatológico associado a comprometimento linfático. É o linfedema crônico por erisipelas que leva à deformidade característica da elefantíase Nostra (VALLARELLI et al.; 1999).

A elefantíase Nostra é caracterizada por queratose, alterações verrucosas e fibrose, assim como aumento de volume da região acometida, geralmente a escrotal ou nos membros inferiores. Outros locais podem ser acometidos como cotos de amputações e panículo abdominal e raramente na mucosa oral. Sinônimos para elefantíase nostra incluem linfangite elefantogênica e elefantíase Nostra verrucosa. A denominação Nostra é utilizada para diferenciar da elefantíase relacionada com a filariose (BOLGNIA, 2011).

Se não for tratado o linfedema pode causar um endurecimento dos tecidos, devido à formação de fibrose e à esclerose. Quando esse processo é exuberante, a pele se torna verrucosa e com aspecto musgoso. Essa complicação acontece tipicamente em obesos. A mortalidade é rara, mas pode ocorrer, sobretudo em crianças ou quando a doença acomete a face. Apresentação bolhosa confere gravidade ao processo (SILVA et al.,2012).

O diagnóstico é feito geralmente em bases clínicas, pois o exame bacterioscópico é difícil. São realizados exames mais específicos em casos mais graves que afetam ainda mais a circulação local (CUBILLOS, 2003). De acordo com Souza (2003), a confirmação diagnóstica, obtida por meio de cultura, ocorre em baixa porcentagem dos casos. As culturas podem ser realizadas com a coleta do aspirado, do fragmento da borda da lesão primária, ou ainda do sangue.

De acordo com Sampaio & Rivitti (2001) o tratamento clínico baseia-se no uso de antibióticos dirigidos para estafilococos e estreptococos, a exemplo da penicilina procaína que é utilizada durante 10 a 15 dias. Ainda podem ser usadas a cefalosporina, a eritromicina e uma penicilina resistente, ou seja, a dicoxacilina.

A fisioterapia surge como opção de tratamento através de drenagem linfática manual e pressoterapia, para diminuir dores, edemas e melhorar a circulação linfática (NEESE, 2000). A realização de exercícios orientados pelo fisioterapeuta é importante para a recuperação, desde que feitos regularmente e com cuidado para que não se tenha dores posteriores. Os procedimentos fisioterapêuticos também incluem o repouso com os membros inferiores elevados e utilização de meias compressivas para ajudar na drenagem do edema.

A Drenagem Linfática manual  foi desenvolvida em 1932 pelo terapeuta dinamarquês Vodder e consiste na aplicação de técnicas de massagem com o objetivo de atuar sobre o sistema linfático, estimulando a movimentação da linfa para os gânglios linfáticos. É realizado em duas etapas, a evacuação, que consiste em desobstruir os gânglios e as demais vias linfáticas, e a captação, que consiste na drenagem da linfa.

O tratamento cirúrgico é indicado em poucos casos, geralmente quando não há melhora dos sintomas com os medicamentos ou fisioterapia. 

A melhor forma de tratamento ainda consiste na realização de medidas preventivas que impeçam o desenvolvimento da erisipela e sua evolução para elefantíase Nostra. Tais medidas incluem a higienização do local, repouso e uso de antibióticos (CUBILLOS, 2003).

A paciente M.A.O., sexo feminino, 29 anos, morena, dona de casa, originária da cidade de São Paulo-SP, foi admitida no Serviço de Fisioterapia do Centro Especializado de Reabilitação de Cuité (Cuité-PB), no dia 28 de agosto de 2011. Relatando que há 8 anos atrás após uma infecção na perna direita na qual não sabe precisar o fator desencadeante, começou a ficar com o membro inflamado e edemaciado. Neste intervalo de tempo, foi tendo crises recorrentes, com o aumento do edema, que também passou a acometer o membro inferior esquerdo. Atualmente encontra-se apresentando o quadro clínico de elefantíase Nostra em ambos os membros inferiores. A paciente apresenta insuficiência cardíaca congestiva e é portadora da Síndrome de Down. Ao exame físico apresentava bom estado geral, com eritema, edema acentuado nos membros inferiores, especialmente nas panturrilhas, tornozelos e dorso dos pés, sendo acompanhado por alterações da temperatura e diminuição da mobilidade articular.

O objetivo deste estudo é demonstrar a importância da aplicação de procedimentos fisioterapêuticos como opção de tratamento para Elefantíase Nostra na redução do linfedema e recuperação cinético-funcional.

METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma pesquisa exploratória, do tipo estudo de caso, baseado em observação direta. De acordo com Gil (2008) pesquisa exploratória é aquela que tem como objetivo a familiarização com temas pouco explorados. Por ser um tipo de pesquisa muito específica, quase sempre ela assume a forma de um estudo de caso.

A pesquisa foi realizada no Centro Especializado de Reabilitação, localizado no Município de Cuité, Paraíba. O mesmo é destinado à prestação de serviço à comunidade do referido município e atua como centro de referência para as cidades circunvizinhas, oferecendo atendimento nos níveis primário e secundário, nas áreas de Cardiorrespiratória, Traumatologia, Neurologia, Urologia, Ortopedia, Reumatologia, Geriatria, Ginecologia, Obstetrícia, Mastologia, e Pediatria.O atendimento é feito de forma individual ou em grupo aos conveniados do Sistema Único de Saúde – SUS.

O processo de intervenção fisioterapêutica consistiu na aplicação de drenagem linfática manual nos membros inferiores, seguida de exercícios metabólicos para as articulações dos quadris, joelhos e tornozelos, aplicação de ultra-som nos nódulos linfáticos dos tornozelos e utilização de meias compressivas. A paciente era atendida três vezes por semana, durante o período compreendido de setembro a dezembro de 2011.

Para a comparação e comprovação dos resultados, foram realizadas as análises de dados perimétricos e goniométricos, colhidos sempre antes do início do tratamento e ao final da intervenção fisioterapêutica.

A perimetria é um instrumento de avaliação utilizado pra mensurar edemas e linfedemas. As medidas devem ser feitas com fita métrica em intervalos de tempo periódicos e sempre pelo mesmo terapeuta. Foi realizada a perimetria das pernas direita e esquerda nas regiões distal, medial e proximal, a 5 cm, 10 cm e 15 cm da região transmaleolar, respectivamente, como também na região trasmaleolar e a 10 cm desta, no dorso do pé.

Os dados goniométricos consistiram na medida da amplitude articular para dorsiflexão e flexão plantar de ambas as articulações do tornozelo, cujo instrumento utilizado para tal foi o goniômetro universal, aparelho que consiste em um corpo e dois braços, sendo um móvel e um fixo. É no corpo do goniômetro que estão às escalas, podendo ser um circulo completo (0-360 graus) ou de meio círculo (0-180 graus) (MARQUES, 2003). O goniômetro utilizado foi o da marca CARCI, de 35cm, e a metodologia utilizada para a avaliação foi a proposta por Winter et al (2004) e Norkin & White (1997). Os pontos de referência utilizados foram a linha mediana do braço fixo do goniômetro sobre a linha da fíbula e a linha externa do braço móvel posicionado sobre a cabeça do quinto metatarsal. Após a fixação dos braços do aparelho, o fulcro foi secundariamente posicionado na região inframaleolar, ficando o braço móvel paralelo à linha do quinto metatarsal de acordo com os pontos de referência utilizados por Jonson et al (1997).

A perimetria da perna esquerda apresentou 31 cm; 34 cm e 38,5 cm para as regiões distal, intermediária e proximal, respectivamente. A perimetria do dorso do pé apresentou 24,5 cm e 31,5 cm para a região maleolar.

A perimetria da perna direita apresentou 21,5 cm; 26 cm e 34,5 cm para as regiões distal, intermediária e proximal, respectivamente. A perimetria do dorso do pé apresentou 23 cm e 27,5 cm para a região maleolar.

A amplitude articular para ambas as articulações do tornozelo, de acordo com a goniometria, foi de 14⁰ de dorsiflexão e 20⁰ de flexão plantar para o tornozelo esquerdo e 16⁰ de dorsiflexão e 27⁰ de flexão plantar no tornozelo direito.

Os dados coletados durante toda a pesquisa foram armazenados em uma ficha de coleta elaborada para esta pesquisa e a análise dos dados foi realizada por meio da estatística descritiva simples, com construção de tabelas e gráficos.

Durante o procedimento de drenagem linfática, a paciente era posicionada em decúbito dorsal, estando os membros inferiores repousando em um travesseiro com um ângulo de aproximadamente 45°de flexão de quadril, sendo inicialmente realizado o bombeamento, seguido de manobras de captação e evacuação, de proximal para distal, evoluindo de distal para proximal em ambos os membros inferiores, num total de 15 repetições em cada membro. Como meio de deslizamento para as mãos foi utilizado óleo mineral puro.

Os exercícios metabólicos consistiram de exercícios de flexão e extensão para as articulações dos quadris e joelhos, e dorsiflexão e flexão plantar para os tornozelos, em 3 séries de 15 repetições, realizadas com a paciente posicionada em decúbito dorsal. Estes exercícios auxiliam o efeito bombeador da musculatura da perna, auxiliando tanto na redução do linfedema como na restauração da amplitude de movimento.

Após os exercícios metabólicos iniciou-se o tratamento com o Ultra-Som (US). O US é um recurso eletrofísico que gera energia mecânica (ondas sonoras) capaz de se propagar através dos tecidos biológicos, normalmente com freqüências de 1 e 3 MHZ (DALECKI, 2004), (WATSON,2000). A absorção da energia ultra-sônica no local da aplicação resulta na geração de calor (efeito térmico), o qual é proveniente das vibrações e oscilações das moléculas em torno de sua posição média (DALECKI, 2004), (OBRIEN JR, 2007), (COSTA et al., 2006)_. A intensidade do US é a quantidade de energia que cruza uma área numa determinada unidade de tempo, e variam de 0,1 a 1,5W/cm² e pode ser aplicado no modo pulsado ou continuo. (REBELATO, 2004).

O US foi aplicado nos maléolos lateral e medial no modo pulsado, a 0,5w/ cm², por 5 minutos em cada um, para obtenção de um efeito pró-inflamatório que consiste na liberação de mastócitos e aceleração do processo de reparo tecidual.

Ao final do tratamento, a perimetria e goniometria foram novamente mensuradas.

RESULTADOS

Os resultados obtidos demonstram melhoras consideráveis na amplitude articular de ambas as articulações do tornozelo (gráficos 1 e 2), como também redução do linfedema em ambos os membros inferiores, como foi observado pela perimetria nas pernas (gráficos 3 e 4) e na região articular dos tornozelos (gráficos 5 e 6).

Gráfico 1. Variação da amplitude articular para o tornozelo esquerdo.

Com relação ao tornozelo esquerdo, a dorsiflexão apresentou variação de 6,0⁰, correspondente a 42,85%, e a flexão plantar de 9,0⁰, correspondentes a 45,00%. O tornozelo direito apresentou variação da amplitude articular de 2,5⁰ ( 15,63%) para dorsiflexão e de 9,0⁰ para flexão plantar ( 33,34%).

Gráfico 2. Variação da amplitude articular para o tornozelo direito.

Gráfico 3. Evolução perimétrica da perna esquerda.

Gráfico 4. Evolução perimétrica para a perna direita.

Gráfico 5. Evolução perimétrica para o tornozelo esquerdo.

Gráfico 6. Evolução perimétrica para o tornozelo direito.

DISCUSSÃO

A medida da amplitude articular por meio da goniometria, apesar de suas vantagens quanto à facilidade de aplicação e o baixo custo, apresenta limitação quanto ao seu uso por diferentes examinadores, o que compromete a sua reprodutibilidade nesta condição,podendo induzir a erros durante a mensuração da mobilidade articular. É dependente dos pontos de referência utilizados como padrão para posicionamento dos braços do goniômetro e isso varia de acordo com a articulação testada (JONSON & GROSS,1997).

A perimetria vem sendo muito utilizada na prática clínica na mensuração de edemas; método válido, confiável, barato e prático; mas com baixa sensibilidade em detectar pequenas variações no edema (ANDRADE, 2008).

Estudo semelhante realizado por Lobo et al (2013) consistia em avaliar a aplicação de um protocolo fisioterapêutico em um paciente do sexo feminino, 69 anos, com o quadro clínico de elefantíase Nostra.O processo de intervenção fisioterapêutica desta paciente, a qual era atendida 03 vezes na semana, fundamentou-se na utilização de drenagem linfática manual, uso de meias compressivas, ultra-som e exercício metabólicos utilizando as diagonais funcional e primitiva da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva com ênfase de tornozelo. A paciente foi atendida no período de março a maio de 2006. O tratamento era direcionado para a redução de linfedema presente nas pernas e tornozelos, como também melhora da mobilidade articular, com evolução da flexão plantar e dorsiflexão para a perna direita de 18,5⁰ e 5,5⁰ respectivamente e redução do linfedema observado pela perimetria de 5,02cm para a perna e 3,15 cm para o tornozelo direito. A perna esquerda apresentou melhora da mobilidade articular de 7,75⁰ para flexão plantar e 2,5⁰ para dorsiflexão, e redução da perimetria em 1,5cm para a perna e 1,6cm para o tornozelo esquerdo.

Em estudo realizado por Neese (2000) que se tratava na aplicação de protocolos para o tratamento de linfedemas concluiu-se que a drenagem linfática manual e as compressões junto com os tratamentos de pele e exercícios específicos, geralmente são referências para completar o tratamento fisioterapêutico visando a recuperação do paciente. A aplicação de procedimentos preventivos, que consistem na limpeza adequada do tecido tegumentar, eliminando a proliferação da doença e tratamento das lesões da pele para o fechamento da porta de entrada da bactéria, é necessária para a melhora dos sintomas, evitando o surgimento de recidivas com linfangite e aumento do linfedema (FARELLI, 2013).

CONCLUSÃO

Por meio da análise quantitativa dos dados foi possível verificar a eficácia do procedimento fisioterapêutico na redução do linfedema e melhora da mobilidade articular dos tornozelos. Como resultado observa-se uma melhora funcional da marcha como também uma maior capacidade da paciente em realizar as suas atividades diárias. A mesma foi orientada a continuar indo ao centro de reabilitação duas vezes por semana para continuar o tratamento como também da realização dos exercícios metabólicos para os membros inferiores em domicílio e utilização de meias compressivas.

Conclui-se que a fisioterapia é de suma importância como opção de tratamento pra a sintomatologia clínica da elefantíase Nostra. Contudo, para melhores resultados a mesma deve ser aplicada conjuntamente com as demais opções de tratamento.

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