Lisiane Clemente¹ Maria Emília Provin¹ Andréa Borgmann²
1 Acadêmicas matriculadas na 5ª fase do curso de graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
2 Fisioterapeuta e professora da Disciplina de Pediatria 1 da 5ª Fase do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina
CASO esse assunto agrade a equipe de edição posso enviar mais detalhadamente a formação da professora orientadora.
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Fisioterapia e desenvolvimento neuropsicomotor em paciente com Mielomeningocele lombar média
Lisiane Clemente¹ Maria Emília Provin¹ Andréa Borgmann²
1 Acadêmicas matriculadas na 5ª fase do curso de graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
2 Fisioterapeuta e professora da Disciplina de Pediatria 1 da 5ª Fase do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
RESUMO: A mielomeningocele é a malformação congênita da medula espinhal que ocorre em consequência da falha do fechamento do tubo neural. As possíveis causas da mielomeningocele, estão associadas a fatores genéticos,ambientais e dietéticos, sendo o item mais apontado o baixo nível de ácido fólico materno. O objetivo da Fisioterapia baseia-se em evitar contraturas e deformidades em MMII, promover aquisições do DNPM – desenvolvimento neuropsicomotor do controle cefálico, estimular os membros superiores, ganho de amplitude de movimento e orientação aos pais.
Palavras-chave: Mielomeningocele, Fisioterapia e desenvolvimento motor.
INTRODUÇÃO:
A mielomeningocele é a malformação congênita da medula espinhal que ocorre em consequência da falha do fechamento do tubo neural. O tubo neural, fecha-se no vigésimo dia de gestação,sua falha pode originar a espinha bífida cística ou seja, a mielomeningocele.Trata-se da formação de uma bolsa externa nas costas do bebê, contendo meninges e medula espinhal, projetadas por meio de um defeito na vértebra.
A primeira intervenção que o neonato com Mielo recebe nas primeiras vinte e quatro horas de vida é a retirada da bolsa cística.No período pré-cirúrgico a criança é mantida com o abdome para baixo e a lesão é protegida por compressas antiaderentes embebidas em soro fisiológico, para evitar o ressecamento. As razões principais para o tratamento cirúrgico são diminuir o risco de infecção e preservar a função nervosa.
A medula espinhal é dividida em segmentos ao longo de sua extensão. Cada raíz nervosa saem da medula e inervam regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam os movimentos da região cervical e dos membros superiores; os torácicos (T1 a T12) controlam a musculatura do tórax, abdome e parte dos membros superiores; os lombares (L1 a L5) são responsáveis pelos movimentos dos membros inferiores; e as raízes nervosas sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferiores e o funcionamento da bexiga e intestino. Existem quatro níveis de lesões na Mielomeningocele, no qual define-se como lombar alta a paralisia resultante de defeito medular ao nível dos segmentos torácicos ou lombares altos (L1-L2), paralisia média na região médio lombar (L3) e paralisia baixa a partir de (L4-L5) ou sacrais. O local de maior prevalência é a região lombossacra, gerando em torno de 75% dos casos.
As possíveis causas da mielomeningocele, estão associadas a fatores genéticos,ambientais e dietéticos, sendo o item mais apontado o baixo nível de ácido fólico materno.Porém,estudos relatam,que uma dieta rica em ácido fólico no período préconcepcional e no primeiro trimestre gestacional,diminuem o risco de 50% a 70% de ocorrer essa má formação.
Os sinais clínicos dessa patologia incluem, falta de função motora e sensorial ( normalmente bilateral ), abaixo do nível do defeito espinhal, perda de controle neural, das funções da bexiga e intestino, podendo estar ainda associada a hidrocefalia.
A hidrocefalia é o acúmulo anormal de líquido na câmara craniana, sua causa na maioria das crianças com espinha bífida, está associada a obstrução pela malformação de Arnold Chiari, sendo esta uma deformidade que envolve o cerebelo, tronco encefálico e medula espinhal.O cerebelo posterior forma uma hérnia para traz por meio do forame magno deslocando o tronco encefálico, causando a obstrução do líquor liberado pelo 4° ventrículo, originando a hidrocefalia; A criança pode apresentar perímetro cefálico alto ,com taxa de crescimento excessivo, afastamento das estruturas e veias do couro cabeludo que ficam engurgitadas.Num estágio mais avançado nota-se macrocefalia acentuada e desvios dos olhos para baixo (sinal do sol poente ).O tratamento da hidrocefalia baseia-se em colocar um cateter chamado de derivação ventrículo peritoneal para drenagem de hidrocefalia sintomática. Onde é deixado uma extensão suficiente do tubo da derivação na cavidade peritoneal para permitir o crescimento da criança. Os cateteres do átrio direito exigem revisão com o crescimento.
O diagnóstico é feito através da ultra-som e pode-se acrescentar a RNM – Ressonância Nuclear Magnética fetal a partir da trigésima semana de gestação. A detecção in útero é possível através de triagem para um nível sérico materno de alfafetoproteína elevado, seguido de US fetal e amniocentese , a fim de confirmar a elevação dos níveis de alfafetoproteína e acetilcolinesterase no líquido amniótico.
( …) surgiu recentemente a possibilidade de correção intra-útero da mielomeningocele. Em 1997 foi publicada a primeira experiência mundial de correção endoscopica intra-útero do defeito e, no ano seguinte, a primeira correção intra-útero aberta. A operação fetal tem como objetivo evitar as morbidades, associadas a mielomeningocele, principalmente a hidrocefalia, mas só pode ser realizada em casos específicos ( gestação de no máximo 25 semanas e localização entre T 12 e L 5.
[Mielomeningocele torácica: repercussões e formas de prevenção. Rev Paul Pediatria, 2006. p. 285 a 288]
Os achados clínicos são visualização da anomalia óssea em cortes sagitais ou transversais – sinais diretos.Os sinais indiretos são a dilatação dos ventrículos cerebelares , diminuição da mobilidade e mal posicionamento dos MMII ( pé torto congênito ).Outro método utilizado é a aminiocentese para detectar o nível de acetilcolinesterase,que quando positivo,fecha o diagnóstico, porém não é muito utilizado por ser um método invasivo.
Relato do Caso
Paciente I.K.A.C, sexo feminino, três meses de idade, procedente de Florianópolis, com diagnóstico clínico de Mielomeningocele lombar média, corrigida logo após algumas horas do nascimento, ficando a mesma internada na UTIN por trinta e cinco dias. Foi colocada a válvula para derivação ventrículo peritoneal aos 13 dias do nascimento.
Em conseqüência da Mielomeningocele o paciente apresentou no exame físico as seguintes características: Não mantinha a cabeça na linha média, déficit do controle cefálico com preferência à direita e limitação dos movimentos nos MMII.Quanto às posturas e transferências observou-se que há uma deficiência do controle ecefálico em prono ( mantém a cabeça contra a gravidade por apenas alguns segundos).Na posição supina a cabeça está lateralizada e os MMSS e II hipotônicos. Quando puxada para sentar a cabeça não acompanha o tronco e não mantém a postura em pé. Os reflexos de marcha automática, kicking, preensão palmar e extensão cruzada estão ausentes e não há resposta na reação de galant.Os distúrbios associados encontrados foram nistagmo, pé equinovaro, e semiflexão do quadril.Com base nessas manifestações clínicas o diagnóstico fisioterapêutico foi de leve atraso no DNPM, hipotonia em membros inferiores, encurtamento do íleopsoas.
O objetivo do tratamento baseou-se em evitar contraturas e deformidades em MMII, promover aquisições do DNPM – desenvolvimento neuropsicomotor do controle cefálico, estimular os membros superiores, ganho de ADM no tornozelo e orientação aos pais.
A conduta fisioterapêutica adotada foi: alongamento de quadríceps, fáscia plantar, com uso de bola terapêutica, cunha e rolo auxiliar e recursos audiovisuais, pega de objetos na linha média, orientação aos pais quanto ao manuseio da criança, massagem e colocação de esparadrapo em oito nos pés.
DISCUSSÃO:
Desde os primeiros estágios do DNPM – desenvolvimento neuropsicomotor, a interação do bebê com o ambiente ocorre pelos movimentos; A criança precisa dominar três bases fundamentais para interagir com o mundo à sua volta: trata-se da estabilidade ( reação do corpo contra a gravidade), a locomoção ( movimentação pelo ambiente ) e a manipulação (estabelecer contatos com objetos à sua volta).
Segundo TEKLIN 2002, o tratamento fisioterapêutico tem como objetivo estabelecer o nível motor do bebê, realizar a reavaliação periódica para fins comparativos, estabelecer um programa domiciliar de instruções com orientação e educação aos pais para buscar a igualdade da idade motora com a idade cronológica, obedecendo as fases do desenvolvimento neuropsicomotor normal. Dentre outras atividades que o Fisioterapeuta pode realizar dentro do plano de tratamento de uma criança com Mielomeningocele, está a orientação quanto à determinação de órteses ou cadeira de rodas adequadas, atuando junto à uma equipe multidisciplinar, trocando informações quanto à evolução do quadro clínico do paciente.
Uma das condutas adotadas no tratamento fisioterapêutico na Mielomeningocele foi a busca de atividades que melhorem as respostas de endireitamento e equilíbrio da cabeça e do tronco. O controle muscular contra a gravidade é um processo que obedece uma seqüência neurofisiológica esperada num desenvolvimento normal; Para se chegar á postura ereta é necessário a obtenção do controle da cabeça e do tronco, cuja maturação ocorre no sentido céfalo-caudal, pois de acordo com o DNPM da postura deitada o bebê passa para sentado, de sentado para a postura ereta.
Conforme o bebê vai passando pelas fase do DNPM as habilidades manipulativas vão amadurecendo. A aquisição da linha média ocorre por explorações visuomotoras, onde a criança vai ter oportunidade de alcançar, segurar e soltar, nesse período ele adquire a dissociação dos membros e consciência corporal.
Por conseguinte, proporcionar ao paciente que obteve um desenvolvimento do sistema nervoso central atípico passar pelas fases do DNPM é muito importante, pois possibilita que a criança explore as diversas experiências dentro de cada etapa do desenvolvimento; Mesmo sabendo que a mesma possui alguma limitação, o fisioterapeuta deve procurar estimular principalmente aqueles movimentos que a criança não apresenta, ou aqueles que ela realiza de maneira inadequada, corrigindo-os, tendo em vista que existem aquisições que podem ser conquistadas de maneira imediata e outras se manifestam visivelmente a longo prazo.
O uso de rolos, bolas terapêuticas, brinquedos e instrumentos audiovisuais servem como estimulantes para que o paciente desenvolva determinadas reações ou reflexos comuns à sua idade cronológica, mas que ainda não se manifestam ou apresentam-se diminuídos. Com a ajuda de uma bola terapêutica ou de um rolo é possível estimular o controle da cabeça contra a gravidade, e com recursos audiovisuais pode-se desenvolver no paciente as reações labirínticas de retificação – dissociação da cabeça do corpo e a ocular de retificação – dissociação do olho da cabeça.
O bebê com Mieolomeningocele, dependendo do nível da lesão, apresentará déficits de desenvolvimento, pela perda sensóriomotora decorrente da secção de raízes nervosas.A Mielomeningocele lombar baixa atinge raiz nervosa ao nível de L 3, preservando-se a inervação do quadríceps, cuja função pode ser testada chutando uma bola na posição sentada A partir desses dados pode-se verificar quais grupos musculares estão afetados e adotar uma conduta mediante as dificuldades motoras do paciente. O alongamento tem como finalidade evitar contraturas musculares e aumentar/manter a
ADM – amplitude de movimento dos membros.
Todavia, o ponto principal da intervenção fisioterapêutica é a educação dos pais através de programas domiciliares que forneçam estratégias de manuseio e posicionamento da criança. O envolvimento da família é fundamental, pois são eles que passam a maior parte do tempo com o bebê. Vale destacar ainda, que os pais também podem contribuir informando o Fisioterapeuta no que se refere aos avanços ou ao surgimento de novos sinais e/ou sintomas, os quais podem interferir na conduta adotada.
Segundo TEKLIN, 2003, um programa abrangente proporcionará um melhor serviço para os pais e para a criança.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para um tratamento adequado da Mielomeningocele faz-se necessário a atuação de uma equipe multidisciplinar, uma vez que esse paciente possue manifestações clínicas que não fazem parte da rotina da Fisioterapia. No entanto o Fisioterapeuta desempenha um papel essencial quando se fala dos deficits motores e sensoriais na criança com mielomeningocele, principalmente no que se diz respeito ao desenvolvimento neuropsicomotor.
É certo que o objetivo primordial de uma conduta fisioterapêutica no paciente com mielo é que ele passe pelas fases do desenvolvimento motor, com as suas possíveis aquisições; entretanto o terapeuta deve procurar manter uma visão holística do paciente e também de seus responsáveis, nesse caso, os pais. O Fisioterapeuta necessita ser sensível às manifestações clínicas gerais do seu paciente, sinais de irritabilidade como choro constante deve ser considerado e investigado. Por outro lado, os pais precisam ser encaminhados para um serviço de apoio psicológico mesmo que aparentemente estejam conformados com a situação.
O sentido real para todas essas medidas está em proporcionar ao paciente um desenvolvimento normal dentro de suas possibilidades, a fim de que ele possa explorar o seu ambiente, e desfrutar das mais variadas experiências que qualquer outra criança gostaria. Visando sempre a sua independência e melhor qualidade de vida.
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