REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202509171233
Anna Flávia Caminha Raulino de Figueiredo
Roberta Cavalcante de Vasconcelos
Victória Bernardes Pereira
Yan Machado Fernandes de Sousa
Marlei Novaes de Sousa
1. RESUMO
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais prevalente, com incidência crescente na população idosa, associada a elevada morbimortalidade e impacto negativo na qualidade de vida. Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão integrativa da literatura sobre as estratégias terapêuticas para FA em idosos, avaliando sua eficácia clínica e efeitos na qualidade de vida. A metodologia consistiu em uma revisão integrativa com busca nas bases de dados PubMed, Scielo, Scopus, ScienceDirect, Google Scholar e Embase, selecionando artigos dos últimos 10 anos. Os resultados indicam que o manejo da FA se baseia em três pilares. Primeiro, a prevenção de eventos tromboembólicos, onde os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são superiores à varfarina para a maioria dos idosos, com destaque para a redução do risco de hemorragia intracraniana. Segundo, a escolha entre controle de frequência e de ritmo, que evoluiu de uma dicotomia para uma abordagem individualizada; a estratégia de controle de ritmo precoce, especialmente com ablação por cateter, demonstrou benefícios em desfechos cardiovasculares em pacientes selecionados. Terceiro, a ablação por cateter se consolidou como a terapia mais eficaz para manutenção do ritmo sinusal e a que promove a melhora mais significativa na qualidade de vida, superando as terapias farmacológicas. A discussão evidencia que, enquanto as diretrizes internacionais avançam, o cenário brasileiro enfrenta desafios de acesso a essas tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS). Conclui-se que a terapia ótima para o idoso com FA é personalizada, integrando a melhor evidência científica com um foco na qualidade de vida, e deve considerar as barreiras socioeconômicas do contexto local.
Palavras-chave: Fibrilação Atrial; Idoso; Anticoagulantes; Ablação por Cateter; Qualidade de Vida.
2. INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum e representa um desafio significativo para a saúde pública devido à sua alta prevalência e ao impacto potencialmente grave na saúde dos pacientes idosos. Caracterizada por uma atividade elétrica desorganizada nos átrios, a FA pode levar a um ritmo cardíaco irregular e frequentemente rápido, comprometendo a função cardíaca e aumentando o risco de complicações graves, como acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca (Magalhães et al., 2016).
A prevalência de FA tem aumentado globalmente, refletindo a sua forte associação com condições como hipertensão, diabetes e doença arterial coronariana (Gutierrez; Blanchard, 2016). De acordo com Favarato (2021), estudos realizados no Brasil, como o ELSA-Brasil, mostraram que a prevalência de fibrilação atrial é de 2,5%, semelhante a outros estudos internacionais. Isso reforça a importância de estratégias de tratamento adequadas, já que os índices de terapia anticoagulante ainda são baixos no Brasil, em torno de 7,5%. Estudos epidemiológicos revelam que a prevalência de FA em adultos acima de 65 anos pode alcançar até 10%, evidenciando a importância de estratégias efetivas de manejo e tratamento (Piccini; Fauchier, 2016).
A fisiopatologia da FA envolve a desorganização dos impulsos elétricos nos átrios levando a uma atividade elétrica rápida e irregular. Este distúrbio é frequentemente agravado por fatores estruturais e elétricos no coração, como a dilatação atrial e a fibrose (Wijesurendra; Casadei, 2015). O diagnóstico da FA é frequentemente realizado por meio de eletrocardiograma (ECG), que revela a ausência de ondas P e a presença de ritmos irregulares (Gutierrez; Blanchard, 2016).
O tratamento da FA é multidimensional, englobando controle da frequência e do ritmo cardíaco, bem como a prevenção de eventos tromboembólicos. As estratégias de controle de ritmo incluem a cardioversão elétrica e o uso de medicamentos antiarrítmicos, enquanto o controle por frequência pode ser alcançado com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio (Van Gelder et al. 2016; Piccini; Fauchier, 2016). Além disso, o uso de medicamentos anticoagulantes como a varfarina ou os anticoagulantes orais diretos é crucial para redução do risco de acidente vascular cerebral (Prystowsky et al., 2015; Xu et al.,2016).
Cintra e Figueiredo (2021) discutem a fisiopatologia da FA, fatores de risco associados e as bases das estratégias terapêuticas, oferecendo uma visão detalhada das opções de tratamento e das evidências científicas que sustentam as práticas clínicas atuais. Cardoso et al. (2022) demonstram, através de uma revisão sistemática e meta-análise, que a ablação por cateter pode ser superior ao tratamento com medicamentos antiarrítmicos como terapia inicial, e a revisão de Cohn et al. (2019) demonstra a importância de avaliar a qualidade de vida dos pacientes na gestão da FA ressaltando a importância de uma avaliação crítica das abordagens terapêuticas e suas implicações para a condição de vida dos pacientes.
O manejo da fibrilação atrial (FA) é uma tarefa multifacetada que exige uma abordagem individualizada, levando em consideração a resposta clínica, as comorbidades e a tolerância ao tratamento. As estratégias terapêuticas devem ser adaptadas ao perfil de cada paciente, considerando a gravidade da arritmia, a presença de sintomas e a resposta ao tratamento inicial. A eficácia do tratamento não se limita apenas à supressão dos sintomas, mas também deve refletir na melhoria da qualidade de vida do paciente. A eficácia do manejo da FA pode ser avaliada pela redução da frequência das arritmias e pela melhoria em sintomas relacionados, como fadiga e limitação na capacidade funcional (Vizzardi et al., 2014). Além disso, a revisão das opções terapêuticas, como a utilização de medicamentos anticoagulantes, antiarritmícos, betabloqueadores e a ablação por cateter, considerando seus efeitos, essencial para otimizar o tratamento e aprimorar o bem-estar dos pacientes, garantindo que as estratégias adotadas sejam tanto clinicamente eficazes quanto adequadas às necessidades individuais dos pacientes (Cintra;Figueiredo, 2021).
A II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial fornece um panorama das melhores práticas e recomendações baseadas em evidências para o manejo da FA no Brasil, complementando as orientações sobre a abordagem clínica da condição. Diante dessa complexidade, a presente pesquisa visa realizar uma revisão integrativa das estratégias terapêuticas para fibrilação atrial, analisando sua eficácia clínica e os efeitos na qualidade de vida dos pacientes. Este estudo busca oferecer uma visão abrangente das opções terapêuticas e contribuir para a melhoria da gestão da FA e do bem-estar dos pacientes afetados. (Magalhães e tal, 2016).
3. JUSTIFICATIVA
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia cardíaca prevalente e complexa, que representa um desafio crescente para a saúde pública e global devido ao seu impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes e na gestão dos cuidados cardiovasculares. Com a sua prevalência crescente, especialmente entre a população idosa e os indivíduos com comorbidades como hipertensão e diabetes, torna-se imperativo compreender melhor as estratégias terapêuticas disponíveis e como estas influenciam não apenas a eficácia clínica, mas também a qualidade de vida dos pacientes (Cohn et al., 2019).
A compreensão aprofundada da eficácia e dos efeitos colaterais das diferentes opções terapêuticas é essencial para otimizar o manejo da FA. Embora o controle dos sintomas e a prevenção de eventos adversos sejam objetivos centrais do tratamento, a capacidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes é igualmente crucial. Fatores como fadiga, limitação na capacidade funcional e o impacto psicossocial da arritmia são aspectos que devem ser cuidadosamente avaliados (Cintra; Figueiredo, 2019). A revisão da II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial e as descobertas recentes na literatura científica indicam que, embora as práticas estejam em constante evolução, a integração das novas evidências com a prática clínica diária pode melhorar significativamente a gestão da FA e, consequentemente, a qualidade de vida dos pacientes (Magalhães et al., 2016).
A revisão integrativa proposta visa sintetizar e analisar as evidências científicas atuais sobre as diferentes abordagens terapêuticas para a fibrilação atrial (FA), abrangendo tanto opções farmacológicas quanto intervenções não farmacológicas, como a ablação por cateter. O tratamento da FA envolve a combinação de estratégias para o controle da frequência cardíaca e do ritmo, bem como a prevenção de complicações tromboembólicas, e cada uma dessas estratégias pode impactar de forma distinta a qualidade de vida dos pacientes. Assim, a análise detalhada e crítica das evidências disponíveis é essencial. Este trabalho pretende oferecer uma contribuição valiosa ao fornecer uma visão abrangente e atualizada das opções terapêuticas para a FA e seus efeitos na qualidade de vida, com o objetivo de informar práticas clínicas futuras e auxiliar na formulação de diretrizes mais eficazes para o manejo da fibrilação atrial, beneficiando tanto pacientes quanto profissionais de saúde envolvidos na sua gestão.
4. OBJETIVO
Realizar uma revisão integrativa da literatura a respeito das estratégias terapêuticas adotadas no manejo da fibrilação atrial, avaliando sua eficácia clínica e os impactos na qualidade de vida dos pacientes idosos.
5. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo consistirá em uma revisão integrativa de literatura, buscando explorar as estratégias terapêuticas para o manejo da fibrilação atrial, com atenção especial à estratégia terapêutica e ao impacto na qualidade de vida dos pacientes. A fibrilação atrial, conhecida como uma das arritmias cardíacas mais comuns, será escolhida como tema principal por sua relevância para a saúde pública e pelo impacto que gera tanto na longevidade quanto no bem-estar dos indivíduos afetados. Ademais, baseado nas etapas metodológicas propostas por Mendes 2008, foi elaborado e adaptado o fluxograma.
Para a coleta de dados, serão utilizadas as seguintes bases científicas renomadas, incluindo PubMed, Scielo, Scopus, ScienceDirect, Google Scholar e Embase. A busca será realizada com base em descritores em ciências da saúde, como “fibrilação atrial”, “estratégias terapêuticas”, “controle de ritmo”, “controle de frequência”, “anticoagulação” e “qualidade de vida”. Estes termos permitirão identificar publicações relacionadas diretamente com o tratamento da fibrilação atrial e seu manejo clínico. Além disso, a aplicação de um filtro temporal selecionará artigos publicados nos últimos 10 anos e, devido à escassez de materiais nacionais sobre o assunto, será aplicado também um filtro de idioma abrangendo publicações em português e inglês, tornando-se uma pesquisa internacional, visto que os Estados Unidos são referência em tratamentos cardiovasculares.
Durante o período entre agosto e outubro do ano de 2024 foram utilizados critérios de elegibilidade, sendo incluídos 30 artigos que discutam o tratamento da fibrilação atrial com foco em terapias farmacológicas e não farmacológicas, assim como intervenções que envolvam controle de ritmo e frequência, e serão excluídos trabalhos que não abordem diretamente o manejo dessa condição, garantindo assim a relevância dos dados para a pesquisa.
Após a fase de busca inicial, todos os artigos selecionados passarão por uma triagem rigorosa e leitura completa, visando extrair informações detalhadas sobre as abordagens de tratamento. A análise de dados será feita de maneira qualitativa, com foco na eficácia clínica de cada estratégia. As intervenções serão então comparadas em termos de seus efeitos sobre a qualidade de vida dos pacientes, proporcionando uma visão integral sobre os benefícios e limitações das opções terapêuticas disponíveis.
Por fim, os resultados serão organizados e sintetizados para compor uma análise conclusiva, que incluirá uma discussão aprofundada e sugestões para futuras pesquisas na área. A revisão concluirá com recomendações práticas para a aplicação das estratégias mais eficazes, bem como observações sobre os pontos que ainda necessitam de estudo para otimizar o manejo clínico da fibrilação atrial. Dessa forma, o presente trabalho contribuirá para o entendimento das melhores práticas no tratamento da condição e incentivará novos estudos que possam refinar e aprimorar os métodos terapêuticos existentes.
6. RESULTADOS
A presente revisão integrativa da literatura analisou as evidências científicas publicadas nos últimos 10 anos sobre as estratégias terapêuticas para a fibrilação atrial (FA) em pacientes idosos, com foco na eficácia clínica e no impacto na qualidade de vida. Os achados foram sintetizados e organizados nos subtópicos a seguir, que representam os pilares do manejo contemporâneo da FA.
6.1 O Dilema Terapêutico Central: Controle de Ritmo versus Controle de Frequência
A decisão entre controlar o ritmo cardíaco (restaurar e manter o ritmo sinusal) ou a frequência cardíaca (permitir a FA, mas controlar a resposta ventricular) tem sido um debate central na cardiologia por décadas. A evolução das evidências revela uma mudança de paradigma, passando de uma escolha dicotômica para uma abordagem mais individualizada e dependente do tempo.
6.1.1 Contexto Histórico e os Ensaios Seminais
O pensamento clínico sobre o manejo da FA foi profundamente moldado por ensaios clínicos randomizados seminais do início dos anos 2000. O estudo AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), que incluiu mais de 4.000 pacientes com idade média de 69,7 anos, demonstrou que uma estratégia de controle de ritmo não oferecia vantagem de sobrevida em comparação com uma estratégia de controle de frequência. Pelo contrário, o grupo de controle de ritmo apresentou maior número de hospitalizações e efeitos adversos relacionados aos fármacos antiarrítmicos (DAA).
De forma semelhante, o estudo RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation) concluiu que o controle de frequência não era inferior ao controle de ritmo na prevenção de morbidade e mortalidade cardiovascular. Esses achados consolidaram o controle de frequência como uma estratégia segura, eficaz e, frequentemente, a abordagem inicial de escolha, especialmente em pacientes idosos com poucos ou nenhuns sintomas. A II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial, publicada em 2016, reflete essa visão, estabelecendo o controle de frequência como uma estratégia terapêutica aceitável, principalmente para pacientes com mais de 65 anos.
6.1.2 A Mudança de Paradigma: O Conceito de Controle Precoce do Ritmo
Evidências mais recentes começaram a desafiar o paradigma estabelecido. O estudo EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) randomizou pacientes com FA diagnosticada há menos de 12 meses para uma estratégia de controle de ritmo precoce ou para o tratamento usual (predominantemente controle de frequência). Os resultados mostraram que o controle precoce do ritmo foi associado a um menor risco de desfechos cardiovasculares adversos, como morte cardiovascular, acidente vascular cerebral (AVC) ou hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) ou síndrome coronariana aguda.
Metanálises subsequentes corroboraram esses achados, sugerindo que uma estratégia de controle de ritmo iniciada precocemente pode reduzir a mortalidade por todas as causas. A base fisiopatológica para esse benefício reside na hipótese de que a intervenção precoce pode prevenir ou retardar o remodelamento atrial estrutural e elétrico – o processo pelo qual “a FA gera mais FA” (AF begets AF) – que torna a arritmia progressivamente mais refratária ao tratamento ao longo do tempo.
Uma análise on-treatment do próprio estudo AFFIRM já havia sugerido que a presença de ritmo sinusal em si estava associada a um benefício de sobrevida, indicando que o objetivo era válido, mas os meios para alcançá-lo (os DAA mais antigos e com mais efeitos adversos) poderiam ser problemáticos.
6.1.3 Estratégias Farmacológicas e Populações Específicas
Para o controle de frequência, os betabloqueadores são considerados a terapia de primeira linha, sendo a escolha preferencial em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER). Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) são alternativas eficazes em pacientes com função ventricular preservada. A digoxina, embora não seja a primeira escolha, é útil em pacientes com IC ou como terapia adjuvante, mas seu uso em idosos exige cautela devido à sua eliminação renal e janela terapêutica estreita. As diretrizes mais recentes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2024 passaram a considerar a digoxina como uma opção de primeira linha, juntamente com betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40%.
Para o controle de ritmo, a escolha do DAA é guiada pela presença ou ausência de doença cardíaca estrutural. Em pacientes com coração estruturalmente normal, a propafenona é uma opção viável no Brasil. Para pacientes com IC, a amiodarona é o DAA de escolha, apesar de seu conhecido perfil de toxicidade extracardíaca (tireoidiana, pulmonar, hepática), que exige monitoramento rigoroso.
6.2 O Pilar da Prevenção: O Papel Central da Anticoagulação no Idoso
A prevenção de eventos tromboembólicos, principalmente o AVC isquêmico, é o pilar mais crítico no manejo da FA, especialmente na população idosa, que possui um risco basal mais elevado. A introdução dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) representou uma verdadeira revolução nesse cenário.
6.2.1 Varfarina versus Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs): Eficácia e Segurança
Os quatro DOACs disponíveis (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana) foram comparados à varfarina em grandes ensaios clínicos pivotais. Metanálises desses estudos demonstram consistentemente que os DOACs são, no mínimo, não inferiores à varfarina na prevenção de AVC ou embolia sistêmica e, em alguns casos, superiores.
O benefício mais impactante e consistente dos DOACs sobre a varfarina é a redução de aproximadamente 50% no risco de hemorragia intracraniana (HIC), a complicação mais temida e devastadora da terapia anticoagulante. Na população idosa (idade ≥75 anos), subanálises dos ensaios pivotais mostram que os DOACs mantêm sua eficácia na prevenção de AVC/embolia sistêmica. Especificamente, a apixabana e a edoxabana também demonstraram uma redução significativa no risco de sangramentos maiores em comparação com a varfarina nesse grupo etário. Por outro lado, alguns estudos apontam que certos DOACs, como a rivaroxabana, podem estar associados a um risco aumentado de sangramento gastrointestinal em comparação com a varfarina.
6.2.2 Evidências do Mundo Real e o Contraponto em Pacientes Frágeis
Estudos baseados em dados do mundo real, que refletem a prática clínica cotidiana, corroboram os achados dos ensaios clínicos. O uso de DOACs em pacientes idosos com FA está associado a melhores desfechos de longo prazo, incluindo menor mortalidade e menos readmissões hospitalares em comparação com a varfarina. A apixabana, em particular, tem se destacado em estudos observacionais por seu perfil de segurança favorável, com risco reduzido de sangramento maior, intracraniano e gastrointestinal.
No entanto, uma nota de cautela surgiu com o estudo holandês FRAIL-AF. Este ensaio pragmático randomizou idosos frágeis (idade média de 83 anos) que já estavam em uso de varfarina com bom controle do RNI (Razão Normalizada Internacional) para continuar com a varfarina ou trocar para um DOAC. Inesperadamente, o estudo foi interrompido precocemente porque o grupo que trocou para o DOAC apresentou um risco significativamente maior de sangramentos, sem uma redução correspondente nos eventos tromboembólicos. Este achado sugere que, para um subgrupo muito específico de pacientes idosos frágeis e já estáveis com a varfarina, a troca de terapia pode não ser benéfica e potencialmente prejudicial, reforçando o princípio de individualizar a decisão terapêutica.
6.3 A Opção Invasiva: Ablação por Cateter como Estratégia Terapêutica
Para pacientes que permanecem sintomáticos apesar da terapia farmacológica, a ablação por cateter emergiu como uma opção terapêutica fundamental, com um corpo de evidências crescente que apoia sua eficácia e segurança, inclusive na população idosa.
6.3.1 Eficácia na Manutenção do Ritmo Sinusal e Segurança em Idosos
A ablação por cateter, cujo objetivo principal é o isolamento elétrico das veias pulmonares, é consistentemente superior aos DAA na manutenção do ritmo sinusal e na redução da recorrência de arritmias atriais. Uma metanálise de cinco ensaios clínicos, citada no projeto deste trabalho (CARDOSO et al., 2022), revelou que a incidência de recorrência de FA sintomática foi aproximadamente metade no grupo submetido à ablação em comparação com o grupo tratado com DAA (14,3% vs. 30,0%). O sucesso do procedimento é maior em pacientes com FA paroxística e átrios menos remodelados, sendo os resultados mais modestos nas formas persistentes de longa duração.
Especificamente na população idosa (≥75 anos), estudos demonstram que o procedimento é viável e seguro. As taxas de sucesso em um único procedimento para FA paroxística são comparáveis às de coortes mais jovens, e o perfil de segurança geral também é semelhante, com taxas de complicações maiores variando entre 3% e 6%. Contudo, a idade avançada permanece como um preditor independente de recorrência da FA em seguimentos de longo prazo (≥5 anos), o que ressalta a natureza progressiva da doença de base.
6.3.2 Impacto em Desfechos Clínicos “Duros”
Além do controle do ritmo, a ablação por cateter demonstrou impacto em desfechos clínicos mais robustos. O procedimento está associado a taxas de hospitalização significativamente mais baixas em comparação com a terapia com DAA.
O impacto na mortalidade tem sido um campo de intensa investigação. O ensaio CASTLE-AF forneceu a evidência mais forte a favor da ablação, demonstrando uma redução significativa na mortalidade por todas as causas e em hospitalizações por IC em pacientes com FA e ICFER que foram submetidos ao procedimento. No entanto, a generalização desse benefício para uma população mais ampla de pacientes com FA é incerta. O ensaio CABANA, o maior estudo randomizado comparando ablação com terapia farmacológica, não encontrou uma diferença estatisticamente significativa em seu desfecho primário composto (morte, AVC incapacitante, sangramento grave ou parada cardíaca) na análise principal por intenção de tratar. Análises de subgrupo e per-protocol (que analisaram os pacientes de acordo com o tratamento que de fato receberam) sugeriram um benefício da ablação, mas esse efeito foi mais pronunciado em pacientes mais jovens e atenuado com o avançar da idade.
6.4 Impacto na Qualidade de Vida: Uma Análise Multidimensional
Um dos objetivos primordiais do tratamento da FA, especialmente no idoso, é a melhora da qualidade de vida (QV), um desfecho centrado no paciente que vai além do controle do ritmo ou da prevenção de eventos clínicos.
6.4.1 A Relação Complexa entre Ritmo, Tratamento Farmacológico e qualidade de vida
A FA está inegavelmente associada a uma piora na qualidade de vida, manifestada por sintomas como palpitações, fadiga, dispneia e limitações nas atividades diárias, além de um fardo psicossocial significativo, como ansiedade e preocupação. Intuitivamente, a restauração do ritmo sinusal deveria melhorar a qualidade de vida. No entanto, a subanálise de qualidade de vida do estudo AFFIRM revelou um resultado contraintuitivo: não houve diferença significativa nos escores de qualidade de vida entre os grupos de controle de ritmo e de frequência. Mais surpreendente ainda, os escores de qualidade de vida foram semelhantes independentemente do ritmo real do paciente (sinusal ou FA) no momento da avaliação. O estudo RACE corroborou esses achados, não mostrando superioridade de uma estratégia sobre a outra em termos de qualidade de vida. A explicação mais provável para essa aparente desconexão é que os potenciais benefícios sintomáticos da manutenção do ritmo sinusal no grupo de controle de ritmo foram neutralizados pelos efeitos adversos dos DAA utilizados para alcançar esse objetivo.
6.4.2 O Impacto Positivo da Ablação por Cateter e da Anticoagulação na qualidade de vida
Em nítido contraste com os resultados dos estudos farmacológicos, a literatura demonstra de forma consistente que a ablação por cateter leva a uma melhora significativa e clinicamente relevante na qualidade de vida. Essa melhora é documentada tanto por meio de questionários genéricos de saúde, como o SF-36 (com melhora notável no domínio de capacidade funcional), quanto por meio de questionários específicos para FA, como o AFEQT (Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life) e o QVFA (Qualidade de Vida em Fibrilação Atrial).
É importante notar que a melhora na qualidade de vida após a ablação parece estar mais correlacionada com a redução da “carga de FA” (o tempo total que um paciente passa em arritmia) do que com a eliminação completa de todos os episódios. Isso significa que mesmo que um paciente tenha recorrências breves e infrequentes, a redução drástica da carga arrítmica geral se traduz em um bem-estar percebido muito maior.
No pilar da anticoagulação, embora não seja um desfecho primário na maioria dos ensaios, a terapia com DOACs pode melhorar a qualidade de vida ao eliminar a necessidade de monitoramento laboratorial frequente e as restrições dietéticas impostas pela varfarina, oferecendo maior conveniência e liberdade ao paciente.
A Tabela 1 resume e compara as principais estratégias terapêuticas abordadas.
Tabela 1 – Comparação das Estratégias Terapêuticas para Fibrilação Atrial no Idoso
| Característica | Controle de Frequência | Controle de Ritmo (Farmacológico) | Ablação por Cateter |
| Objetivo Principal | Controlar a resposta ventricular, aliviando sintomas de taquicardia. | Restaurar e manter o ritmo sinusal para controle de sintomas e potencial modificação da doença. | Isolar eletricamente os gatilhos da FA (veias pulmonares) para manter o ritmo sinusal. |
| Técnica/Fármacos | Betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio (não-DHP), digoxina. | Amiodarona, propafenona, sotalol. Cardioversão elétrica. | Ablação por radiofrequência ou crioablação para isolamento das veias pulmonares. |
| Eficácia (Sintomas/Ritmo) | Eficaz para controle de sintomas leves a moderados. Não restaura o ritmo sinusal. | Eficácia modesta. Altas taxas de recorrência da FA e de descontinuação por efeitos adversos. | Superior aos fármacos na manutenção do ritmo sinusal. Sucesso variável com o tipo de FA. |
| Impacto em Desfechos Duros | Não inferior ao controle de ritmo farmacológico em ensaios seminais (AFFIRM, RACE). | Sem benefício em ensaios antigos. Benefício em controle precoce (<1 ano) no estudo EAST-AFNET 4. | Benefício em mortalidade e hospitalização em pacientes com ICFER (CASTLE-AF). Benefício incerto na população geral de FA (CABANA). |
| Principais Riscos | Bradicardia, hipotensão, fadiga, piora da IC (com BCC). | Toxicidade extracardíaca (amiodarona), pró-arritmia, efeitos adversos dos fármacos. | Complicações do procedimento (~3-6%): tamponamento cardíaco, AVC, fístula atrioesofágica, complicações vasculares. |
| Impacto na Qualidade de Vida | Comparável ao controle de ritmo farmacológico (estudo AFFIRM). | Sem melhora significativa em comparação com o controle de frequência (estudo AFFIRM). | Melhora significativa e consistente, superior à terapia farmacológica, demonstrada em múltiplos estudos. |
| População Idosa Ideal | Pacientes assintomáticos ou com sintomas leves, muito idosos/frágeis, ou com FA permanente. | Pacientes sintomáticos, especialmente com diagnóstico recente (<1 ano), ou com IC concomitante. | Pacientes sintomáticos refratários ou intolerantes à terapia farmacológica, preferencialmente com FA paroxística ou persistente inicial. |
Fonte: Elaborado pelos autores (2025), com base em Magalhães et al. (2016) , Cardoso et al. (2022) , Cohn et al. (2019) , e metanálises recentes.
7. DISCUSSÃO
A análise dos resultados desta revisão integrativa permite uma discussão aprofundada sobre o estado da arte no manejo da fibrilação atrial em idosos, conectando as evidências científicas com as diretrizes clínicas, as particularidades do sistema de saúde brasileiro e as perspectivas futuras. A gestão da FA nesta população é um exercício de equilíbrio entre maximizar a eficácia, minimizar os riscos e, fundamentalmente, preservar ou melhorar a qualidade de vida.
7.1 Análise Comparativa das Estratégias e o Paradigma Atual do Tratamento
Os resultados demonstram uma clara evolução no paradigma terapêutico da FA. A antiga dicotomia rígida entre “controle de ritmo vs. controle de frequência”, dominada pelos achados do estudo AFFIRM, deu lugar a uma abordagem mais fluida, dinâmica e centrada no paciente. Este novo modelo está bem encapsulado no conceito “AF-CARE”, proposto pelas diretrizes da ESC de 2024, que estrutura o cuidado em quatro pilares: Controle de comorbidades e fatores de risco, Anticoagulação para prevenir AVC, Redução de sintomas com controle de ritmo e/ou frequência, e avaliação e reavaliação contínua.
A aparente contradição entre os resultados do AFFIRM e do EAST-AFNET 4 pode ser reconciliada ao se compreender que as variáveis mais críticas não são simplesmente as estratégias em si, mas o timing da intervenção e a modalidade terapêutica utilizada. O AFFIRM comparou estratégias usando predominantemente DAA mais antigos, com eficácia limitada e perfil de efeitos adversos considerável, em uma população com FA já estabelecida. Em contraste, o EAST-AFNET 4 testou uma intervenção precoce (dentro de um ano do diagnóstico) e incluiu a ablação por cateter como uma ferramenta de controle de ritmo. Portanto, a conclusão moderna não é que o controle de ritmo é universalmente superior, mas que uma estratégia de controle de ritmo, iniciada precocemente em pacientes sintomáticos e de alto risco, utilizando as ferramentas mais eficazes e seguras disponíveis (como a ablação), pode modificar favoravelmente o curso da doença. Para o paciente idoso sintomático, esta é uma mudança significativa em relação à prática da era pós-AFFIRM, que frequentemente relegava o controle de ritmo a uma terapia de segunda ou terceira linha.
7.2 A Revolução dos Anticoagulantes Orais Diretos na Prática Geriátrica
A introdução dos DOACs representa, talvez, o avanço de maior impacto no manejo da FA na última década, com benefícios particularmente pronunciados na população idosa. A redução drástica do risco de HIC, a complicação mais temida tanto por médicos quanto por pacientes, removeu uma das maiores barreiras para a anticoagulação em idosos, que são paradoxalmente o grupo com maior risco de AVC e que mais se beneficia da terapia. A conveniência de não necessitar de monitoramento laboratorial rotineiro e as menores interações medicamentosas e alimentares também contribuem para uma melhor adesão e qualidade de vida.
Nesse contexto, os resultados do estudo FRAIL-AF devem ser interpretados com cautela e precisão. Eles não refutam a superioridade geral dos DOACs, que continuam sendo a terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes que iniciam a anticoagulação, conforme recomendado pelas principais diretrizes internacionais. Em vez disso, o estudo ilumina um nicho clínico específico: o paciente idoso frágil que já está em uso de varfarina, com bom controle de RNI e sem complicações. Para este paciente, a evidência sugere que a estabilidade terapêutica pode superar os benefícios teóricos da troca para um DOAC. Isso reforça a necessidade de uma tomada de decisão compartilhada e individualizada, que considere não apenas os escores de risco como o CHA 2 DS 2 –VASc e o HAS-BLED, mas também o histórico terapêutico do paciente, suas comorbidades, função renal e, acima de tudo, o princípio de não alterar uma terapia que está funcionando bem em um indivíduo vulnerável.
7.3 Ablação por Cateter: Da Melhoria Sintomática à Modificação da Doença?
O papel da ablação por cateter continua a se expandir. Os resultados desta revisão confirmam que, para o paciente idoso sintomático e refratário à terapia farmacológica, a ablação é a estratégia mais eficaz para reduzir a carga arrítmica e promover uma melhora substancial e duradoura na qualidade de vida. Este benefício sintomático, por si só, é uma justificativa robusta para a indicação do procedimento nesta população.
A questão mais complexa é se a ablação pode ir além do alívio dos sintomas e modificar a história natural da doença, reduzindo desfechos como mortalidade e AVC. As evidências atuais são promissoras, mas seletivas. O benefício prognóstico é claro e bem estabelecido em pacientes com ICFER (CASTLE-AF), onde a restauração do ritmo sinusal tem um impacto hemodinâmico direto. No entanto, na população geral de FA, os resultados do CABANA foram mais ambíguos, com a análise de subgrupos mostrando uma atenuação clara do benefício com o aumento da idade.
Isso sugere que, embora a ablação possa retardar a progressão da FA ao intervir antes que o remodelamento atrial se torne irreversível, seu poder de reverter o risco acumulado de mortalidade diminui em pacientes mais velhos, nos quais as comorbidades e a própria idade se tornam os principais determinantes do prognóstico. Portanto, para o paciente idoso, a discussão sobre a ablação deve ser centrada primariamente na melhora da qualidade de vida, com os potenciais benefícios prognósticos sendo um objetivo secundário e dependente do perfil clínico individual.
7.4 Relevância para o Cenário de Saúde Brasileiro: Entre a Evidência Global e a Realidade Local
A aplicação das evidências discutidas encontra barreiras significativas no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, criando uma lacuna entre as diretrizes internacionais e a prática clínica diária para a maioria da população.
Primeiramente, a principal diretriz nacional abrangente, a II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial, data de 2016. Embora existam posicionamentos mais recentes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) sobre tópicos específicos, a diretriz de 2016 ainda reflete uma era pré-EAST-AFNET 4, sendo mais conservadora em relação ao controle precoce do ritmo e à indicação de ablação como terapia de primeira linha.
O desafio mais premente, no entanto, é o acesso. Relatórios da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) têm consistentemente emitido pareceres desfavoráveis à incorporação ampla dos DOACs para FA não valvar no SUS. A justificativa principal é a análise de custo-efetividade, que, segundo os modelos utilizados, não demonstra vantagem sobre a varfarina bem manejada, dado o alto custo dos medicamentos. Isso resulta em uma disparidade marcante, onde o padrão-ouro internacional (DOACs como primeira linha) não é acessível para a vasta maioria dos pacientes brasileiros dependentes do sistema público, que continuam a ser tratados predominantemente com varfarina.
Uma situação análoga ocorre com a ablação por cateter. As tecnologias que se tornaram padrão para a realização de ablações de FA seguras e eficazes – como sistemas de mapeamento eletroanatômico tridimensional e cateteres com sensor de força de contato – não são rotineiramente financiadas pelo SUS. Consultas públicas recentes da CONITEC mantêm uma recomendação preliminar desfavorável à sua incorporação, novamente por questões de custo e dúvidas sobre a infraestrutura existente. Na prática, isso significa que o acesso à ablação de FA no SUS é extremamente restrito, muitas vezes dependente de ações judiciais ou realizado em poucos centros de referência, e nem sempre com a tecnologia mais avançada.
Consequentemente, a decisão terapêutica para o paciente idoso com FA no Brasil é frequentemente ditada mais por fatores socioeconômicos e de acesso do que pela evidência clínica ideal. Um médico pode identificar um paciente como candidato perfeito para um DOAC e ablação precoce, mas ser forçado pelas limitações do sistema a optar por varfarina e controle de frequência. O desafio no Brasil, portanto, transcende a pesquisa clínica; é uma questão de política de saúde, que exige análises econômicas locais robustas e negociações para tornar as terapias modernas mais acessíveis e custo-efetivas para o sistema.
7.5 Limitações do Estudo e Direções para Pesquisas Futuras
Como uma revisão integrativa da literatura, este estudo possui limitações inerentes, como a dependência de dados publicados, o que o sujeita a um potencial viés de publicação, e a heterogeneidade metodológica entre os estudos incluídos. A busca foi realizada até o presente momento, mas o campo da FA evolui rapidamente, e novas evidências podem surgir.
As lacunas na literatura atual apontam para claras direções para pesquisas futuras. Há uma necessidade premente de ensaios clínicos randomizados focados especificamente em populações muito idosas (acima de 80 ou 85 anos) e frágeis, para todas as modalidades terapêuticas, a fim de fornecer evidências mais diretas para este grupo de alto risco. Estudos comparativos diretos (head-to-head) entre os diferentes DOACs e entre as diversas tecnologias de ablação também são necessários para refinar as escolhas terapêuticas.
Para o contexto brasileiro, a prioridade máxima é a realização de estudos de custo-efetividade que utilizem dados locais sobre os custos de longo prazo do AVC e da insuficiência cardíaca. Tais estudos poderiam demonstrar que o investimento inicial em terapias mais caras, como DOACs e ablação, pode gerar economia para o sistema a longo prazo, fornecendo subsídios para reavaliação das políticas de incorporação da CONITEC. Além disso, a investigação do impacto de modelos de cuidado integrado e multiprofissional, como o proposto pelo “AF-CARE”, na realidade do SUS é fundamental para otimizar os resultados com os recursos disponíveis.
8. CONCLUSÃO
O manejo da fibrilação atrial em pacientes idosos é um processo complexo e multifacetado que evoluiu de abordagens estratégicas rígidas para um paradigma de cuidado contínuo, individualizado e centrado no paciente. Esta revisão integrativa da literatura permitiu responder aos objetivos propostos, delineando o panorama terapêutico atual e seu impacto na qualidade de vida.
As principais estratégias terapêuticas foram identificadas e comparadas. A anticoagulação oral emergiu como o pilar fundamental e inegociável da terapia, com os DOACs estabelecendo-se como a opção mais segura e eficaz para a maioria dos pacientes idosos, principalmente devido à drástica redução do risco de hemorragia intracraniana. A escolha entre controle de ritmo e de frequência deixou de ser uma dicotomia, com a estratégia de controle de ritmo precoce, especialmente com o uso de ablação por cateter, demonstrou-se benéfica para pacientes sintomáticos selecionados, podendo alterar a história natural da doença. A ablação por cateter demonstrou ser a terapia mais eficaz para a manutenção do ritmo sinusal e, crucialmente, a que proporciona a melhora mais consistente e significativa na qualidade de vida, um desfecho de suma importância nesta população.
Conclui-se que a melhor prática terapêutica para o paciente idoso com FA exige uma abordagem holística. Esta abordagem deve integrar a melhor evidência global – que aponta para o uso preferencial de DOACs e a consideração precoce de estratégias de controle de ritmo, incluindo a ablação – com uma avaliação criteriosa do perfil individual do paciente, suas comorbidades e, acima de tudo, seus valores e metas de qualidade de vida. No contexto brasileiro, a otimização do cuidado passa, necessariamente, pelo desafio de superar a lacuna entre a evidência científica e o acesso às tecnologias no sistema público de saúde, tornando a busca por equidade uma parte integrante da excelência clínica.
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