FACTORS THAT COMPROMISE SUCCESSFUL EXTUBATION OF ADULT PATIENTS: AN INTEGRATIVE REVIEW
FACTORES QUE COMPROMETEN EL ÉXITO DE LA EXTUBACIÓN DE PACIENTES ADULTOS: UNA REVISIÓN INTEGRADORA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11193986
Bárbara Facirolli Brito1,
Jonathan Jean Vilhaba2
RESUMO
A descontinuidade do suporte ventilatório consiste na transição da ventilação mecânica invasiva (VMI) para a ventilação espontânea nos pacientes que permaneceram em VMI por tempo superior a 24 horas. A extubação representa a fase final desse processo, onde ocorre a retirada do tubo orotraqueal. Embora a grande maioria dos pacientes que são extubados evoluam com sucesso na primeira tentativa, uma minoria apresenta falha na extubação e acabam sofrendo uma reintubação resultando em maior risco de mortalidade entre outras consequências. Nesse contexto, buscou-se analisar a biliografia dos últimos cinco anos para descrever os fatores que podem comprometer o sucesso na extubação de pacientes adultos internados na UTI. Para isso, foi realizadas uma revisão integrativa com base nas publicações dos últimos cinco anos disponíveis nas principais bases de dados digitais. Os principais fatores que podem compremeter o sucesso da extubação são a avaliação clínica do fisioterapeuta, sexo, idade, escore Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation I (APACHE II), tempo de VMI, causas da intubação, capacidade de eliminar secreções de vias áereas, marcadores inflamatórios, balanço hídrico. Esses fatores de risco podem ser minimizados a partir da implantação de protocolos de desmame da ventilação mecânica. Porém, devidos a heterogeneidade das condições clínicas e respostas orgânicas, sugere-se que sejam realizadas mais pesquisas a fim de identificar outros possíveis fatores de risco.
Palavras-chave: extubação, desmame do respirador, fisioterapeutas e unidades de terapia intensiva.
ABSTRACT
Discontinuation of ventilatory support consists of the transition from invasive mechanical ventilation (IMV) to spontaneous ventilation in patients who have been on IMV for more than 24 hours. Extubation is the final stage of this process, where the orotracheal tube is removed. Although the vast majority of patients who are extubated are successful on the first attempt, a minority fail extubation and end up being reintubated, resulting in a higher risk of mortality, among other consequences. In this context, we sought to analyze the literature of the last five years to describe the factors that can compromise the successful extubation of adult ICU patients. To this end, an integrative review was carried out based on publications from the last five years available in the main digital databases. The main factors that can compromise successful extubation are the physiotherapist’s clinical assessment, gender, age, Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation I (APACHE II) score, duration of IMV, causes of intubation, ability to eliminate airway secretions, inflammatory markers and fluid balance. These risk factors can be minimized by implementing mechanical ventilation weaning protocols. However, due to the heterogeneity of clinical conditions and organic responses, it is suggested that further research be carried out in order to identify other possible risk factors.
Keywords: extubation, respirator weaning, physiotherapists and intensive care units.
RESUMEN
La interrupción de la asistencia ventilatoria consiste en la transición de la ventilación mecánica invasiva (VMI) a la ventilación espontánea en pacientes que han estado en VMI durante más de 24 horas. La extubación es la etapa final de este proceso, en la que se retira el tubo orotraqueal. Aunque la gran mayoría de los pacientes que son extubados tienen éxito en el primer intento, una minoría fracasa en la extubación y acaba siendo reintubada, lo que conlleva un mayor riesgo de mortalidad y otras consecuencias. En este contexto, se buscó analizar la literatura de los últimos cinco años para describir los factores que pueden comprometer el éxito de la extubación en pacientes adultos de UCI. Para ello, se realizó una revisión integradora a partir de las publicaciones de los últimos cinco años disponibles en las principales bases de datos digitales. Los principales factores que pueden comprometer el éxito de la extubación son la valoración clínica del fisioterapeuta, el sexo, la edad, la puntuación APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation I), la duración de la VMI, las causas de la intubación, la capacidad de eliminar secreciones de la vía aérea, los marcadores inflamatorios y el balance de fluidos. Estos factores de riesgo pueden minimizarse aplicando protocolos de destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las condiciones clínicas y las respuestas orgánicas, se sugiere que se lleven a cabo más investigaciones para identificar otros posibles factores de riesgo.
Palabras clave: extubación, destete del respirador, fisioterapeutas y unidades de cuidados intensivos.
1. INTRODUÇÃO
A Ventilação Mecânica (VM) tem como principal fundamento o suporte ventilatório, principalmente no tratamento de indivíduos portadores de Insuficiência Respiratória Aguda, assim como nos casos crônicos agudizados, assistindo-os na manutenção da oxigenação e/ou ventilação (Carvalho; Toufen Júnior; Franca, 2007).
É um procedimento que consiste, essencialmente, em diminuir a atividade da musculatura respiratória e do gasto de oxigênio que, consequentemente, reduzirá o desconforto respiratório nos pacientes, permitindo também em pregar terapêuticas apropriadas ao tratamento (Pádua, Martinez, 2001; Mazullo et al., 2012).
A indicação de uso está voltada para pacientes criticamente enfermos, que estão internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podendo ser feita através da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) ou pela ventilação mecânica invasiva (VMI) (Costa; Rieder; Vieira, 2005).
A descontinuidade do suporte ventilatório é comumente chamada de Desmame da Ventilação Mecânica (DVM). Trata-se de um protocolo de transição da VMI para a ventilação espontânea nos pacientes que permaneceram em VMI por tempo superior a 24 horas (Cunha; Santana; Fortes, 2008).
Constitui um processo individualizado que pode ocorrer de forma rápida ou gradual. Esse processo é indicado à medida que o quadro clínico do paciente se torna estável e que não venha a requerer mais o apoio ventilatório total (Moraes; Sasaki, 2003; Cunha; Santana; Fortes, 2008).
Para que esse processo aconteça são avaliados alguns índices que são preditores do sucesso da extubação do paciente. A extubação, por sua vez, diz repeito à retirada da via aérea artificial, que consiste no tubo orotraqueal (TOT) (Piotto et al., 2011).
A participação do fisioterapeuta durante o DVM é preconizada pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, vindo a obter um grau A de recomendação, haja vista que foi comprovado através de estudos que o uso do protocolo de desmame e a triagem feita diariamente por fisioterapeutas têm refletido em bons resultados no desmame (José et al., 2013).
Assim, conhecer os aspectos que têm potencial para comprometer o sucesso da extubação, aliado aos protocolos já bem estabelecidos quanto ao processo de DVM, são imprescindíveis para a segurança do paciente.
É importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes que são extubados evoluem com sucesso na primeira tentativa. Porém, uma minoria apresenta falha na extubação e acabam sofrendo uma reintubação. Embora seja a alternativa de escolha, a reintubação resulta em maiores taxas de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), maior tempo de VMI e maior risco de mortalidade (Corck et al., 2019).
Nesse contexto, buscou-se analisar a biliografia dos últimos cinco anos para descrever os fatores que podem comprometer o sucesso na extubação de pacientes adultos internados na UTI.
2. OBJETIVO
Descrever os fatores que podem comprometer o sucesso na extubação de pacientes adultos internados na UTI.
3. REVISÃO DA LITERATURA
De acordo com o III Concenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a VM “consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratórias agudas ou crônicas agudizadas” (Carvalho; Toufen Júnior; Franca, 2007, p. S54). Em outras palavras, a VM se trata de um método de suporte ventilatório para pacientes que, por alguma razão, não podem respirar espontâneamente.
O referido Concenso descreve ainda que a VM pode ser classificada em dois grandes grupos: Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e Ventilação Não Invasiva (VNI) e, em ambas as situações, o suporte ventilatório é ofertado através de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre as duas está relacionada a forma de ofertar a pressão. A primeira é ofertada através de um tudo endotraqueal (TOT) e a segunda através de uma máscara específica para esta modalidade (Carvalho; Toufen Júnior; Franca, 2007).
Portanto, para que a VMI aconteça é necessário introduzir um tubo dentro da traqueia do paciente por meio de um procedimento médico comumente denominado de entubação (Pereira; Veneziano, 2021).
Porém, após cessadas as necessidades de suporte ventilatório, o TOT não pode simplesmente ser retirado e o ventilador desligado. Para que o paciente volte a respirar espontaneamente, ele precisa ser submetido a um processo de Desmame da Ventilação Mecânica (DVM), ou desmame ventilatório como costuma ser conhecido (Pereira; Veneziano, 2021).
O DVM pode ser definido como o processo de transição entre VMI e respiração espontânea nos pacientes que permaneceram em VMI por um período maior que 24 horas (Medeiros; Silva; Bastos, 2015).
Valenzuela, Araneda e Cruces (2014) definem que o DVM consiste na redução gradual do suporte ventilatório, onde, durante esse processo, o paciente deve ser capacitado a assumir o comando da respiração e manter as trocas gososas satisfatórias.
Os principais métodos de DVM abrangem o teste de respiração espontânea (TRE), diminuição gradativa da pressão de suporte ventilatório (PSV) e diminuição progressiva do número de ventilações assistidas. Outras abordagens englobam a VNI logo após a extubação, desmame automático da pressão de suporte e compensação automática do tubo endotraqueal (Barbas et al., 2014; Epstein; Walkey, 2017).
Para que o DVM aconteça são observados os aspectos clínicos do paciente como estado cariorrepiratório, neurológico e hemodinâmico através de protocolos específicos.
O protocolo abrange um conjunto de ações que possam subsidiar a decisão pela extubação. Taniguchi (2017) sugerem que o protocolo envolve pelo menos dois aspectos: a avaliação diária de indicadores preditivos e teste de respiração espontânea (TRE).
A avaliação diária consiste analisar diariamente indicadores como resolução da causa da insuficiência respiratória, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) ≥150mmHg, saturação arterial de oxigênio (SpO2) >90% com FiO2 ≤40%, prssão positiva ao final da expiração (PEEP) ≤5cmH2O, pH ≥7,25, etabilidade hemodinâmica, capacidade de iniciar esforço respiratório, hemoglobina (Hb) ≥8 a 10 mg/dL, temperatura ≤38ºC e nível de consciencia (Taniguchi, 2017). 5,6
O TRE é realizado para verificar se o paciente tem capacidade de ventilar espontaneamente. Este teste tem duração de até 2 horas e é comumente realizado com ajuda de suporte ventilatório mínimo compensatório nas modalidades PSV e pressão positiva contínua nas vias aéras (CPAP), adicionando o tubo T conjuntamente (Epistein; Walkey, 2017).
Os sinais de intolerânica ao TRE abrangem frequência respiratória (FR) >35 incursões por minuto (ipm), Saturação de oxigênio (SpO2) <90%, frequência cardíaca (FC) >140 batimentos por minuto (BPM), pressão arterial sistólica (PAS) >180 mmHg ou <90mmHg, outros sinais como agitação, sudorese e alteração do nível de consciência (Barbas et al., 2014).
A fase final do processo de DVM culmina com a remoção do (TOT) em um procedimento chamado extubação orotraquel (EOT). A EOT é considerada bem sucedida quando o paciente consegue permanecer sem o tubo por 48h apos a extubação (Silva-Cruz et al., 2018). Portanto, definir o momento ideal para a extubação é crucial para o sucesso (Nemer; Barbas, 2011).
4. METODOLOGIA
Este estudo foi realizado a partir de Revisão Bibliográfica Integrativa, o qual foi conduzido pela questão norteadora: Quais os fatores que podem comprometer o sucesso da extubação de pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva?.
A busca foi realizada bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem On-line (MEDLINE), Base de Dados Bibliográficas Especializada na Área de Enfermagem [BDENF-Enfermagem (Brasil)] e Google Acadêmico, no período entre fevereiro e abril de 2024.
Para a busca foram utilizados os descritores: extubação, desmame do respirador, fisioterapeutas e unidades de terapia intensiva, apensa em língua vernácula, utilizando a combinação dos termos com o operador boleano “AND”.
Foram incluídos neste estudo as publicações que responderam à questão norteadora, publicadas no período entre 2019 e 2023, desde que fossem estudos completos e estivessem disponíveis gratuitamente na íntegra e em qualquer idioma.
Foram excluídas as publicações que não se encontravam dentro do intervalo de 2019 e 2023, os estudos de revisão bibliográfica, os estudos com acesso pago, os resumos de anais de eventos, os repetidos e os incompletos.
Assim, a busca retornou 824 estudos, publicados no período de 2019 a 2023, em língua portuguesa, inglesa e espanhola. Após a leitura dos títulos e resumos, 799 obras foram consideradas inelegíveis de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
Após a leitura completa dos artigos, 19 artigos foram excluídos pq não respondiam a questão norteadora. Portanto, foram selecionadas 5 publicações para a construção deste estudo.
Não foi necessário submeter esta pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa, pois não se trata de pesquisa realizada com seres humanos, segundo a resolução CNS 466/2012.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O risco de falha na extubação não pode ser definido pela avaliação de variáveis isoladas, sendo necessário a consideração de todas as circunstâncias e condições clínicas que envolvem o paciente e se correlacionam com a mecânica respiratória, pois, existe uma heterogeneidade de fatores clínicos e de repostas orgânicas entre estes (Nemer; Barbas, 2007; Lee et al., 2017).
Nesse sentido, buscou-se conhecer quais outros fatores tem sido apontado por pesquisadores como fatores de para falha na extubação. Para isso, foram selecionadas 5 publicações para compor o acervo desta pesquisa, dos quais foram extraídas as informações quanto ao ano de publicação, título, autores e principais resultados e sistematizadas no Quadro 1.
Quadro 1 – Fatores que podem comprometer o sucesso da extubação
| Ano | Título | Autor(es) | Principais Resultados |
| 2019 | Physiotherapist prediction of extubation outcome in the adult intensive care unit | CORK., G. et al. | A avalição clínica do fisioterapeuta para a extubação é fundamental para o sucesso. Não houve correlação entre os índices preditivos e as falhas na extubação. Não foi possível avaliar o quanto os índices preditivos influenciaram as decisões dos fisioterapeutas. |
| 2020 | Idade avançada e sexo são fatores de risco para falha na extubação em UTI adulto | SILVA, M. L. et al. | Taxa de falha na extubação mais elevada que o descrito em outros estudos, com predominância entre o sexo feminino e pessoas com idade >60 anos. |
| 2021 | Fatores de risco associados com falha de extubação em uma unidade de terapia intensiva | ALVES, C. O. A. et al. | A Falha de extubação foi relacionada à idade avançada, maior escore APACHE II, tempo de VMI, intubação por causas respiratórias, ineficácia de tosse. |
| 2021 | Análise de marcadores inflamatórios como preditores na extubação de pacientes em ventilação mecânica invasiva em unidades de terapia intensiva | FERREIRA,A.R.B. et al. | Marcadores inflamatórios podem ser importante preditores de falhas na extubação. Recomenda-se considerar a Razão Neutrófilos por Leucócitos (RNL) como preditor de insucesso na extubação. |
| 2023 | Fatores associados à falha na extubação em uniade de terapia intensiva: estudo de caso-controle | ARCANJO, A.B.B. BECCARIA, L. M. | Balanço hídrico positivo, maior escore APACHE II, tosse ineficaz e incapacidade de higienizar vias aéreas foram preditores de falhas de extubação. |
Analisando o Quadro 1, foi possível observar que a maior parte das publicações aconteceram no ano de 2023. Segundo estas obras, os principais fatores que podem compremeter o sucesso da extubação são a avaliação clínica do fisioterapeuta, sexo, idade, escore Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation I (APACHE II), tempo de VMI, causas da intubação, capacidade de eliminar secreções de vias áereas, marcadores inflamatório, balanço hídrico.
Quanto a avaliação do fisioterapeuta, Corck et al. Descreve que é fundamental a observância dos protocolos de DVM, bem como os índices de risco de falha descritos previamente neste estudo. No entanto, os autores destacam a importância da perspicácia clínica desses profissionais, especialmente os especialistas em UTI que apresentam significativa capacidade preditiva do suscesso da extubação, cuja acurácia da habilidade é maior que a do fisioterapeuta não especialista.
Acerca da importância do fisioterapeuta no processo de extubação, Pereira e Veneziano (2021) descrevem que o fisioterapeuta atua em todo o processo de DVM e que suas intervenções de um modo geral, tanto motora quanto respiratória, impactam diretamente na redução de complicações clínicas, permanência de internação e redução de custos hospitalares.
Furtado et al. (2020) corroboram estes autores ao descrever que as intervenções da fisioterapia, além de refltir melhora clínica, funcional e de ganho de força muscular, são capazes de reduzir o tempo de internção hospitalar o que, consequentemente, reduz os custos hospitalares.
Sobre o sexo e a idade, Silva et al. (2020) constataram em seu estudo que houve uma prevalência de pacientes do sexo feminino e de idade avançada (>60 anos) entre os que apresentaram falha na extubação.
No que se refere ao sexo, os estudos de Kriner, Shafazand e Colice (2005) e Wang et al. (2007) também relatam que as mulheres têm maior chance de apresentar falha na extubação. Malhotra et al (2009) explica esse fenômeno descrevendo que isso ocorre devido o diâmtro da laringe das mulheres ser menor que a dos homens.
Contudo, na bibliografia mais recente não foi encontrada essa mesma justificativa. Inclusive em outros estudos, como o de Machado et al. (2021), os casos de falha de extubação foram mais prevalentes entre pacientes do sexo masculino.
Acerca da idade avançada, estudos como o de Silva et al. (2020) e Alves et al. (2021) asseveram que a idade avançada pode sim ser um fator de risco para falhas na extubação, uma vez que esta população também apresenta maior número de comorbidades e outras alterações fisiológicas decorrentes da senilidade.
Alves et al. (2021) apontam como fatores de risco valores mais altos do escore de APACHE II, o tempo de VMI e as causas que levaram a intubação. O APACHE II corresponde a um sistema de classificação de gravidade de pacientes críticos, cuja finalidade principal é predizer o risco de mortalidade do paciente (Berry, 2022).
Esse sistema é baseado na análise de 12 variáveis fisiológicas, idade e saúde subjacente cuja pontuação varia entre 0 e 71 pontos, onde, quanto maior a pontuação obtida maior também é o risco de mortalidade do paciente (Moreno; Nassar Júnior, 2017).
Os achados de Ramos et al. (2024) e de Arcanjo e Beccaria (2023) corroboram Alves et al. (2021), onde evidenciaram em sua pesquisa que houve correlação entre os piores desfechos de APACH CHE II e a falha na extubação.
Por outro lado, no estudo de Agostini et al. (2022), onde avaliaram o risco de reintubação de pacientes que receberam transplante hepático, o escore de APACHE II não apresentou significância estatística sobre o risco de falha na extubação. Porém, houve correlação entre outros escores preditivos de mortalidade e re-intubação.
Alves et al. (2021) identificaram, ainda, que o tempo de VMI pode ser um importante fator de risco de reintubação em UTI. Esse resultado também pode ser comprovado no estudo de Agostini et al. (2022), onde houve correlação entre o tempo de VMI e os casos de reintubação.
Este fenômeno pode estar relacionado à redução ou perda da força diafragmática decorrente da inatividade do diafragma devido ao uso da VMI ou sobrecarga de trabalho do diafragma devido assincronia ventilatória ou suporte pressórico inadequado (Goligher et al., 2018; Bruni et al., 2019).
Outro aspecto que foi descrito como potencial para comprometer o sucesso da extubação doi o balanço hídrico. Arcanjo e Beccaria (2023) apontaram em seu estudo que os pacientes com falha na extubação apresentaram balanço hídrico positivo na fase pré-extubação, de tal modo que a taxa de falha na extubação chegou a 22%. Esse fato pode estar relacionado ao maior risco de comprometimento alveolar em decorrência do volume de líquido excessivo.
Além disso, aspectos relacionados aos biomarcadores inflamatórios também têm sido apontados como preditores de falha na extubação. No estudo de Ferreira et al. (2021), onde os autores compararam diversos biomarcadores inflamatórios, constataram que a Razão de Neutrófilos por Linfócitos (RNL) pode ser um importante biomarcador preditivo de reintubação.
Segundo Luo et al. (2018) esse fato pode estar relacionado à presença de doenças inflamatórias não resolvidas que levam à necessidade de VMI e que associadas ao estresse cardiorrespiratório imposto pelo TER pode agravar ainda mais essa condição de forma que a respiração espontânea torna-se insuficiente para promover a homeostase.
Por fim, um dos aspectos mais citados pelos estudiosos foi a ineficácia da tosse. O excesso de secreções traqueobrônquicas associado a incapacidade de expeli-las, através do mecanismo da tosse principalmente, apresentam importante fator de risco para reintubação (Alves et al., 2021; Arcanjo; Beccaria, 2023).
Conforme descrito no estudo de Agostini et al. (2022), a tosse eficaz é um importante mecanismo para a manutenção da permeabilidade das vias aéras. Assim, quando esse mecanismo é insuficiente, o risco de obstrução da via aérea aumenta significativamente a ponto de resultar em necessidade de reintubação.
Por fim, é fundamental acrescentar que todos esses aspectos podem ser preveníveis a partir da implantantação de um protocolo de DVM, onde é possível quantificar e identificar previamente estes fatores de risco para reintubação e traçar metas de cuidados para que o paciente possa ser extubado com menor risco de falha possível (Mota; Rodrigues; Souza, 2019; Silva et al., 2020; Arcanjo; Beccaria, 2023).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo viabilizou a junção de fatores de risco de falha de extubação evidenciados por pesquisadores nos últimos 5 anos. De acordo com esses estudiosos a idade, o sexo, o risco de mortalidade identificado por sistemas de classificação como o APACHE II, o tempo de VMI, o balanço hídrico e as causas que levaram a intubação e marcadores inflamatórios podem ser importantes fatores de risco para a falha da extubação.
No entanto, esse risco pode ser minimizado com a implantação de protocolos de DVM eficientes. Porém, devidos a heterogeneidade das condições clínicas e respostas orgânicas, sugere-se que sejam realizadas mais pesquisas a fim de identificar outros possíveis fatores de risco.
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1Graduanda em Fisioterapia Universidade de Gurupi – TO (UnirG) Rua Antônio Lisboa da Cruz, Nº 358. CEP: 77405-100. E-mail: barbarafacirolli62@gmail.com
2Especialista em Terapia Intensiva Adulto (Assobrafir) Universidade de Gurupi – TO (UnirG) Coordenação do Curso de Fisioterapia da Universidade de Gurupi. Av. Rio de Janeiro, Nº 1585, Centro. Gurupi-TO. CEP: 77400-000 E-mail: jonathan@unirg.edu.br