RISK FACTORS FOR SUICIDE IN PATIENTS WITH BORDERLINE PERSONALITY DISORDER: A INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7982897
Autora: Laura Regina da Silva Neiva
Co-Autor: Guilherme da Silva Oliveira
Orientadora: Verônica da Silveira Leite
RESUMO
Objetivo: Identificar e quantificar os fatores de risco para suicidio em pacientes diagnosticados com Transtorno da Personalidade Borderline. Métodos: Foi feita uma revisão de título, resumo e texto completo com o auxílio do aplicativo Zotero. Dos 5474 artigos selecionados, 18 artigos foram incluídos nesta revisão. Sendo eles oriundos das bases de dados PubMed, PVS e Scielo. Resultados: Foram encontrados 20 fatores de risco, apenas 3 deles foram discutidos em mais de um artigo. Por todos eles terem um nível de evidência compatível, os resultados foram congruentes, tornando mais relevante para a discussão dos fatores de risco basicamente a incidência. São eles: abuso infantil – fisico e sexual-, gênero, e frequência da autolesão. Conclusão: Os resultados foram amplos e inconclusivos com relação aos fatores de risco definitivos para suicidio em pacientes borderline.
Palavra- chave: transtorno de personalidade borderline; suicidio; autolesão intencional.
ABSTRACT
Objective: To identify and quantify the risk factors for suicide in patients diagnosed with Borderline Personality Disorder. Methods: A review of titles, abstracts, and full texts was conducted using the Zotero application. Of the 5,474 articles selected, 18 articles were included in this review, which were obtained from the PubMed, PVS, and Scielo databases. Results: Twenty risk factors were found, but only three of them were discussed in more than one article. Since all of them had a compatible level of evidence, the results were congruent, making the incidence basically more relevant for the discussion of risk factors. These factors were: childhood abuse – physical and sexual -, gender, and frequency of self-injury. Conclusion: The results were broad and inconclusive regarding definitive risk factors for suicide in borderline patients.
Keywords: borderline personality disorder; suicide; intentional self-harm.
INTRODUÇÃO
Segundo a American Psychiatric Association (2014), os transtornos da personalidade consistem em um padrão persistente de comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível, começa na adolescência ou no início da fase adulta, é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo. O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) caracteriza-se por um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada .
A prevalência do TPB na população em geral é situada entre 1,6% e 5,9%, em pacientes de atenção primária a prevalência chega a 6%, cerca de 10% entre pacientes de nível ambulatorial e em torno de 20% entre pacientes psiquiátricos internados, sendo um transtorno da personalidade com alto risco para o suicídio1.
O comportamento suicida recorrente é um dos 9 critérios diagnósticos estabelecidos no DSM-5 para o Transtorno da Personalidade Borderline1. Entre 40 e 85% dos pacientes com TPB tentam o suicídio, com uma média de três tentativas de suicídio por paciente2.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão integrativa da literatura usando as bases de dados PubMed, LILACS e Scielo com os seguintes descritores: “Borderline Personality Disorder AND (Suicide OR Suicide, Completed OR Suicide, Attempted)”. Foram incluídos artigos nos idiomas inglês e português e com data de publicação entre o ano de 2015 e publicados até dezembro de 2022.. Os artigos também foram analisados segundo critérios de inclusão e exclusão definidos pelos autores (Quadro 1) e classificados de acordo com a escala de evidência OXFORD. Todo o processo foi realizado por 2 revisores independentes e as discordâncias foram tratadas em reuniões em que foi realizada uma análise conjunta.
Quadro 1: Critérios de inclusão e exclusão. Palmas – TO 2023.
| Critérios de inclusão | Critérios de exclusão |
| Pacientes jovens e adultos com idade superior a 18 anos | Não atenderam à questão norteadora |
| Diagnóstico de Transtorno da Personalidade Borderline realizado por médico psiquiatra | Artigos de revisões, duplicados e outros tipos de publicação que não artigos científicos |
| Comportamento suicida | Ter sido produzido anteriormente a 2015 |
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A pesquisa nas bases de dados referidas resultou em 5474 artigos. Destes, 3767 foram excluídos por conta da publicação ser datada anteriormente ao ano de 2015; 571 artigos foram descartados por não atender às especificações de idioma estabelecidas pelos revisores; outros 776 estudos, por se tratarem de duplicações, revisões, relatos de caso ou experiência, artigo de opinião, trabalhos de teses, monografias e dissertações (literatura cinzenta) também não foram incluídos na revisão. Por fim, com a retirada de 342 estudos que, por meio de leitura exploratória dos revisores, não atenderam aos critérios de inclusão e/ou não responderam à questão norteadora restaram 18 artigos selecionados para o estudo (Figura 1).
Figura 1: Diagrama das etapas da revisão. Palmas – TO, 2023.
Do conteúdo obtido pela pesquisa sistematizada a fim de organizar e sumarizar os dados, os pesquisadores elaboraram um instrumento de agrupamento de dados, discriminando: autores, ano de publicação, nível de evidência, desenho de estudo, amostra, fatores de riscos pesquisados e principais resultados obtidos.
Na busca inicial utilizando os descritores mencionados, foram localizados (Quadro 2) 39,93% (n=2186) no PubMed, 0,51% (n=28) no Scielo, e 59,55% (n=3260).
Quadro 2 – Resultados da busca inicial de acordo com os descritores. Palmas – TO 2023.
| PubMed | Scielo | BVS | |
| Borderline Personality Disorder x Suicide | 1520 | 19 | 1273 |
| Borderline Personality Disorder x Suicide, Completed | 104 | 0 | 117 |
| Borderline Personality Disorder x Suicide, Attempted | 562 | 3 | 607 |
| Transtorno da Personalidade Borderline x Suicídio | 0 | 4 | 758 |
| Transtorno da Personalidade Borderline x Suicídio Consumado | 0 | 0 | 1 |
| Transtorno da Personalidade Borderline x Tentativa de Suicídio | 0 | 2 | 504 |
O nível de evidência geral (Quadro 3) dos estudos foi considerado baixo, haja vista o delineamento dos estudos, em que % (n=16) dos selecionados são observacionais.
Quadro 3 – Nível de evidência científica por tipo de estudo. Palmas – TO 2023.
| Autores e ano | Desenho do estudo | Nível de evidência |
| Pastore e Lisboa (2015) | Estudo transversal, comparação entre grupos | 3B |
| Rebok et al. (2015) | Estudo transversal, série de casos | 4 |
| Reas et al. (2015) | Estudo transversal, série de casos | 4 |
| Silberschmidt et al. (2015) | Ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo | 1B |
| Cackowski et al. (2016) | Estudo observacional, série de casos | 4 |
| Kaplan et al. (2016) | Série de casos | 4 |
| Leppanen et al. (2016) | Multicêntrico, randomizado | 1B |
| Lewis et al. (2016) | Série de casos | 4 |
| Slotema et al. (2017) | Estudo transversal, série de casos | 4 |
| Frias et al. (2017) | Série de casos | 4 |
| Soloff e Chiappetta et al. (2017) | Série de casos | 4 |
| Dell’Osso et al. (2018) | Caso controle | 3B |
| Andrewes et al. (2018) | Ensaio de controle randomizado | 4 |
| Sher et al. (2019) | Caso controle | 3B |
| Turniansky et al. (2019) | Caso controle | 3B |
| Andrewes et al. (2019) | Estudo randomizado controlado | 1B |
| Quenneville et al. (2020) | Série de casos | 3B |
| Cameron et al. (2020) | Série de casos | 4 |
Dentre os 18 estudos analisados, 27,78% (n=5) são provenientes dos Estados Unidos; 11,12% (n=2) da Austrália; Alemanha, Argentina, Brasil, Espanha, Finlândia, Holanda, Israel, Itália, Noruega, Suíça, e um estudo multilocal (abrangendo América do Norte, América do Sul e Europa) representam 5,55% (n=1) do total, cada um deles.
Quadro 4 – Fatores de risco encontrados. Palmas – TO 2023.
| Autores e ano | Amostra | Fatores de risco pesquisados | Resultados |
| Pastore e Lisboa (2015) | 82 pacientes TPB internados em uma clínica psiquiátrica. Sendo 30 homens e 52 mulheres. As idades entre 18 e 59 anos. | Impulsividade; Ideação suicida; Dependência química; Transtorno de humor bipolar; Depressão; Sexo. | Dependência química, transtorno de humor bipolar e depressão aumentam o risco de suicídio. Pacientes mais jovens possuem maiores níveis de impulsividade. Mulheres possuem um número maior de tentativas de suicídio. |
| Rebok et al. (2015) | 97 pacientes mulheres TPB hospitalizadas por comportamento suicida. Todas entre 18 e 65 anos. | Subtipos de TPB. | Os tipos afetivo, impulsivo e dependente são mais frequentemente encontrados em uma amostra de pacientes limítrofes internados por comportamento suicida. O abuso sexual é um fator de risco crítico. |
| Reas et al. (2015) | 483 mulheres em busca de tratamento com diagnóstico de TPB com idade entre 18 e 65 anos. | Bulimia nervosa | A Bulimia nervosa comórbida é única e significativamente associada ao aumento do risco de comportamento suicida entre mulheres em tratamento de TPB. |
| Silberschmidt et al. (2015) | São 770 pacientes diagnosticados com TPB, entre as idades de 18 e 65 anos. 211 desses pacientes são homens. | Gênero | Não há diferença de gênero na tendência suicida. Mulheres com TPB têm mais sintomatologia geral, incluindo sintomas depressivos e ansiosos e queixas somáticas. |
| Cackowski et al. (2016) | 142 pacientes com TPB e transtorno de estresse pós-traumático e 225 pacientes com TPB sem transtorno de estresse pós-traumático. Todos do sexo feminino entre 18 e 65 anos | Associação diagnóstica entre TPB e transtorno de estresse pós-traumático | Transtorno de estresse pós-traumático está significativamente relacionado a um histórico de tentativas de suicídio em paciente com TPB. Foi encontrada uma tendência para o impacto do transtorno de estresse pós-traumático na gravidade dos sintomas e no histórico de automutilação em pacientes com TPB. Os efeitos do TEPT em pacientes com TPB em relação a dissociação e a historico de tentativas de suicídio estavam pelo menos parcialmente relacionadas à abuso sexual na infância. |
| Kaplan et al. (2016) | 58 jovens do sexo feminino, com TPB entre 13 e 21 anos (n=29) e sem (n=29) histórico de abuso infantil. | Abuso físico e sexual na infância | Abuso infantil (em comparação com nenhum abuso) está associado a um aumento de 5 vezes na taxa de tentativas de suicídio ao longo da vida. |
| Leppanen et al. (2016) | 60 pacientes com TPB acima dos 20 anos. | Esquemas iniciais desadaptativos e modos de esquema. | Em pacientes com TPB suicidas, os esquemas iniciais adaptativos de privação emocional, abandono/instabilidade, desconfiança/abuso e isolamento social parecem ser os mais prevalentes, junto com os modos de esquema de criança vulnerável, criança zangada, protetor independente e entrega obediente. |
| Lewis et al. (2016) | 131 pacientes que participaram anteriormente de um estudo sobre tentativa de suicídio letal. | Relações de objeto. | Deficiências nos aspectos cognitivos das relações objetais servem como um indicador de risco para comportamento suicida crônico principalmente em indivíduos com TPB. A baixa frequência de comportamento suicida no histórico de indivíduos com TPB que tinham uma boa qualidade adaptativa de relações objetais pode sugerir que representações objetais mais saudáveis operam como um poderoso fator de proteção contra o suicídio em indivíduos com diagnóstico de TPB. Pareceu não haver relação entre relações objetais e risco de suicídio em indivíduos que não carregam um diangóstico de TPB. |
| Slotema et al. (2017) | 89 pacientes com TPB, 27 apresentaram alucinações auditivas. A idade média foi de 37 anos e a maioria (92%) era do sexo feminino. | Alucinações auditivas | Alucinações auditivas em pacientes com TPB coincide com um aumento em ideação e comportamento suicida. |
| Frias et al. (2017) | 169 pacientes borderline em 4 grupos de idade. 16-25 anos (n = 41), 26-35 anos (n = 43), 36-45 (n = 45) e 46 e mais anos (n = 40). | Idade. | Semelhante a outros estudos, manifestações comportamentais/externalizantes do TPB (agressão, tentativas de suicídio) são mais relacionadas ao grupo mais jovem, enquanto sintomas afetivos/internalizantes (depressão, ansiedade, somatização) estavam mais intimamente relacionados ao grupo mais velho. |
| Soloff e Chiappetta et al. (2017) | 123 indivíduos com TPB foram recrutados em pacientes internados (35,8%), ambulatoriais (30,9%) e na comunidade (33,3%). Todos têm entre 18 e 45 anos. | Resultados clínicos, sociais e profissionais. Intervalo de tentativas de suicídio. Resultados psicossociais fracos versus bons. Resultado psicossocial. | Afetividade negativa, instabilidade afetiva e agressão impulsiva são traços de temperamento associados a comportamento suicida. Histórico de hospitalização psiquiátrica também previu comportamento suicida. Afetividade negativa, impulsividade e comportamento anti-social, isto é, semelhante a traços associados ao risco aumentado de suicídio. |
| Dell’Osso et al. (2018) | 50 pacientes com TPB acima de 18 anos. | Transtorno do espectro autista. | Descobriu-se que níveis mais altos de traços autistas estão relacionados a suicídio ao longo da vida entre indivíduos que sofrem de TPB. |
| Andrewes et al. (2018) | 107 jovens, entre 15 e 25 anos, diagnosticados com TPB. | Frequência de lesão não suicida. | Padrões aleatórios de lesão não suicida foram praticadas por mais de três quartos da amostra e foram associados a níveis mais elevados de gravidade e mais tentativas de suicídio. Uma próxima tentativa de suicídio pode ser antecipada pela diminuição dos atos habituais ou aumento no número de atos aleatórios de lesão não suicida. |
| Sher et al. (2019) | 511 participantes: 81 saudáveis do sexo masculino, 82 saudáveis do sexo masculino, 145 pacientes masculinos com TPB e 203 pacientes femininas com TPB. | Gênero. | Resultados indicam que não há diferença entre homens e mulheres com TPB no que diz respeito à proporção de pessoas que tentam suicídio, diferença no número de tentativas de suicídio entre aqueles com histórico de tentativas de suicídio. |
| Turniansky et al. (2019) | 78 pacientes adolescentes com TPB do sexo feminino admitidas em internações psiquiátricas. | Abuso sexual infantil. | A associação TPB e abuso sexual infantil prolongado possui uma duração maior de primeira hospitalização psiquiátrica, número de hospitalizações e duração acumulativa de hospitalizações do que o grupo controle. Além disso, o grupo TPB + abuso sexual infantil prolongado possui um maior número de tentativas de suicídio, e maiores taxas de auto lesões não suicidas, tabagismo, uso de álcool e impulsividade sexual. |
| Andrewes et al. (2019) | 107 jovens com TPB, sintomas depressivos, frequência de 12 meses de autolesão não suicida e tentativas de suicídio. | Frequência e severidade de autolesão não suicida. | 75.7% dos pacientes com TPB reportaram autolesão não suicida e 66,4% reportaram uma tentativa de suicídio nos últimos 12 meses. A frequência de autolesão não suicida nos últimos 12 meses não demonstrou uma relação linear ou quadrática com o número de tentativas de suicídio quando ajustado para a severidade da depressão, impulsividade ou problemas interpessoais. A severidade de autolesão não suicida não foi associada com tentativas de suicídio mais frequentes. Um aumento relativo da frequência e severidade das lesões ocorreu nos meses anteriores a tentativa de suicídio. |
| Quenneville et al. (2020) | 288 pacientes com TPB. | Transtorno de ansiedade e maus tratos infantil. | Mais da metade dos participantes sofreu com dois ou mais transtornos de ansiedade. O mais comum foi a fobia social. Abuso infantil foi associado com um número maior de transtornos de ansiedade. Transtorno de ansiedade e abuso infantil, tiveram efeito na severidade dos indicadores de TPB. Transtornos de ansiedade foram significativamente associados com tentativas de suicídio e sintomas psicóticos. |
| Cameron et al. (2020) | 40 mulheres com TPB. | Tendência à vergonha. | Tendência à vergonha prediz autolesões não suicidas, ideação e comportamento suicida acima e além da severidade dos sintomas de TPB. |
TPB: Transtorno da Personalidade Borderline
TEPT: Transtorno de estresse pós-traumático
Conforme demonstrado no Quadro 4, houve uma variação no tamanho da amostra entre os artigos selecionados, o número menor de componentes foi de 40 enquanto o maior foi de 770 pessoas.
Os fatores de riscos encontrados pela revisão, de maneira geral, são heterogêneos, com ampla e variada discussão entre os estudos. Com exceção de abuso infantil – sexual ou e físico -, gênero e frequência de autolesão; todos esses fatores tem recidiva em no mínimo 2 estudos analisados pelos revisores.
CONCLUSÃO
Devido ao baixo número de estudos acerca dos fatores de risco para suicídio em pacientes com transtorno da personalidade borderline e também devido ao baixo nível de evidência da maioria destes estudos ainda não é possível definir com precisão quais fatores possivelmente aumentariam o risco de suicídios nesses pacientes.
Contudo, alguns estudos apontam resultados promissores e que merecem melhor investigação para que no futuro seja possível identificar pacientes com TPB em maior vulnerabilidade ao suicídio e possibilitar uma intervenção precoce.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2014.
- Jopling, E. N., Khalid-Khan, S., Chandrakumar, S. F., & Segal, S. C. (2016). A retrospective chart review: adolescents with borderline personality disorder, borderline personality traits, and controls. International journal of adolescent medicine and health, 30(2), /j/ijamh.2018.30.issue-2/ijamh-2016-0036/ijamh-2016-0036.xml. https://doi.org/10.1515/ijamh-2016-0036
- Leppänen V, Vuorenmaa E, Lindeman S, Tuulari J, Hakko H. Association of parasuicidal behaviour to early maladaptive schemas and schema modes in patients with BPD: The Oulu BPD study. 2015;14.
- Pastore E, Lisboa C. Desempenho cognitivo em pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline com e sem histórico de tentativas de suicídio. Psicologia Clínica. 2015;27(2):139–59.
- Reas DL, Pedersen G, Karterud S, Rø Ø. Self-harm and suicidal behavior in borderline personality disorder with and without bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2015;83(3):643–8.
- Rebok F, Teti GL, Fantini AP, Cárdenas-Delgado C, Rojas SM, Derito MNC, et al. Types of borderline personality disorder (BPD) in patients admitted for suicide-related behavior. Psychiatr Q. março de 2015;86(1):49–60.
- Silberschmidt A, Lee S, Zanarini M, Schulz SC. Gender Differences in Borderline Personality Disorder: Results From a Multinational, Clinical Trial Sample. Journal of Personality Disorders. dezembro de 2015;29(6):828–38.
- Cackowski S, Neubauer T, Kleindienst N. The impact of posttraumatic stress disorder on the symptomatology of borderline personality disorder. bord personal disord emot dysregul. dezembro de 2016;3(1):7.
- Kaplan C, Tarlow N, Stewart JG, Aguirre B, Galen G, Auerbach RP. Borderline personality disorder in youth: The prospective impact of child abuse on non-suicidal self-injury and suicidality. Comprehensive Psychiatry. novembro de 2016;71:86–94.
- Lewis KC, Meehan KB, Cain NM, Wong PS, Clemence AJ, Stevens J, et al. Impairments in Object Relations and Chronicity of Suicidal Behavior in Individuals With Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders. fevereiro de 2016;30(1):19–34.
- Sher L, Fisher AM, Kelliher CH, Penner JD, Goodman M, Koenigsberg HW, et al. Clinical features and psychiatric comorbidities of borderline personality disorder patients with versus without a history of suicide attempt. Psychiatry Research. dezembro de 2016;246:261–6.
- Frías Á, Palma C, Solves L, Martínez B, Salvador A. Differential symptomatology and functioning in borderline personality disorder across age groups. Psychiatry Research. dezembro de 2017;258:44–50.
- Slotema CW, Niemantsverdriet MBA, Blom JD, van der Gaag M, Hoek HW, Sommer IEC. Suicidality and hospitalisation in patients with borderline personality disorder who experience auditory verbal hallucinations. Eur psychiatr. 2017;41(1):47–52.
- Soloff PH, Chiappetta L. Suicidal Behavior and Psychosocial Outcome in Borderline Personality Disorder at 8-Year Follow-Up. Journal of Personality Disorders. dezembro de 2017;31(6):774–89.
- Andrewes HE, Hulbert C, Cotton SM, Betts J, Chanen AM. Patterns of Non-Suicidal Self-Injury and Their Relationship with Suicide Attempts in Youth with Borderline Personality Disorder. Archives of Suicide Research. 3 de julho de 2018;22(3):465–78.
- Dell’Osso L, Cremone IM, Carpita B, Fagiolini A, Massimetti G, Bossini L, et al. Correlates of autistic traits among patients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry. maio de 2018;83:7–11.
- Andrewes HE, Hulbert C, Cotton SM, Betts J, Chanen AM. Relationships between the frequency and severity of non‐suicidal self‐injury and suicide attempts in youth with borderline personality disorder. Early Intervention in Psychiatry. abril de 2019;13(2):194–201.
- Turniansky H, Ben-Dor D, Krivoy A, Weizman A, Shoval G. A history of prolonged childhood sexual abuse is associated with more severe clinical presentation of borderline personality disorder in adolescent female inpatients – A naturalistic study. Child Abuse & Neglect. dezembro de 2019;98:104222.
- Cameron AY, Erisman S, Palm Reed K. The Relationship Among Shame, Nonsuicidal Self-Injury, and Suicidal Behaviors in Borderline Personality Disorder. Psychol Rep. junho de 2020;123(3):648–59.
- Quenneville AF, Kalogeropoulou E, Küng A-L, Hasler R, Nicastro R, Prada P, et al. Childhood maltreatment, anxiety disorders and outcome in borderline personality disorder. Psychiatry Research. fevereiro de 2020;284:112688.