EXCISION OF FOREIGN BODIES IN THE MAXILLARY SINUS WITH VIDEO ENDOSCOPY ASSISTANCE: BENEFITS OF THE TECHNIQUE.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11258518
Nyali Rosa de Castro;
Eduardo Stehling Urbano
RESUMO
Apesar de ser incomum, a migração de corpos estranhos para o interior do seio maxilar é uma das intercorrências em procedimentos odontológicos relatada na literatura. A presença de um corpo estranho é capaz de induzir a inflamação da mucosa sinusal, fazendo com que o paciente apresente sintomatologia semelhante à sinusite não odontogênica. Nesses casos, faz-se necessária a intervenção cirúrgica do seio maxilar, que deve ser realizada o mais breve possível, para reduzir as possíveis complicações sinusais. Desde o fim do século XIX, são descritas técnicas cirúrgicas, que evoluíram com o conhecimento científico. Nos dias atuais, as abordagens endoscópicas são as mais aceitas para acessar o seio maxilar, pois auxiliam na visualização da cavidade e permitem que os danos teciduais sejam reduzidos, dessa forma, reduzindo o risco de complicações e a comorbidade pós operatória. Através de uma revisão de literatura, utilizando o método PRISMA, objetivou-se identificar os benefícios apresentados pelos acessos endoscópicos em relação aos acessos convencionais, como a técnica de Caldwell-Luc. Concluiu-se através do estudo realizado, que o auxílio vídeo endoscópico, quando disponível, deve sempre ser utilizado, pois melhora a qualidade cirúrgica e é benéfica ao paciente.
Palavras-chave: Migração de Corpo Estranho; Procedimentos Cirúrgicos Endoscópicos; Seio Maxilar.
ABSTRACT
Despite being uncommon, the migration of foreign bodies into the maxillary sinus is one of the complications in dental procedures reported in the literature. The presence of a foreign body is capable of inducing inflammation of the sinus mucosa, causing the patient to present symptoms similar to non-odontogenic sinusitis. In these cases, surgical intervention of the maxillary sinus is necessary, which should be performed as soon as possible, to reduce possible sinus complications. Since the end of the 19th century, surgical techniques have been described, which have evolved with scientific knowledge. Nowadays, endoscopic approaches are the most accepted for accessing the maxillary sinus, as they help to visualize the cavity and allow tissue damage to be reduced, thus tolerant to the risk of complications and postoperative comorbidity. Through a literature review, using the PRISMA method, the objective was to identify the benefits presented by endoscopic accesses in relation to conventional accesses, such as the Caldwell-Luc technique. It was concluded from the study that the video endoscopic aid, when available, should always be used, as it improves surgical quality and is satisfactory to the patient.
Keywords: Endoscopic Surgical Procedures; Foreign-Body Migration; Maxillary Sinus.
INTRODUÇÃO
Os seios paranasais são cavidades preenchidas por ar, localizadas no interior dos ossos do crânio, sendo o seio maxilar o maior deles.1,2
O deslocamento de corpos estranhos para o interior dos seios paranasais é uma situação de ocorrência incomum, entretanto, devido à proximidade com os dentes superiores, o seio maxilar se torna o seio paranasal de maior relevância nesse quesito.3 A presença de um corpo estranho (CE) pode provocar sintomatologia semelhante à da sinusite não-odontogênica e a resolução do quadro depende da exérese cirúrgica do corpo estranho.4
Existem diversas técnicas cirúrgicas para abordar o seio maxilar e realizar a exérese de corpos estranhos, sendo as técnicas endoscópicas as mais tecnológicas e que parecem demonstrar mais benefícios.
REVISÃO DE LITERATURA
Desenvolvimento e anatomia e anatomofisiologia do seio maxilar e da cavidade nasal
Os seios paranasais são cavidades pneumáticas localizadas no interior dos ossos do crânio, sendo eles: maxila, frontal, esfenóide e etmóide.2 O seio maxilar (SM) é o maior deles é o primeiro a se desenvolver.1 A pneumatização é um processo fisiológico de formação de cavidades ou de células com ar no interior do tecido.5
A pneumatização primária do seio maxilar ocorre por volta do 3° mês de vida intrauterina, enquanto o desenvolvimento secundário ocorre por volta do 5° mês de vida intrauterina.6 Após o nascimento, o crescimento ou expansão do seio maxilar é considerado bifásico, apresentando um período rápido de crescimento, entre o nascimento e o terceiro ano, e posteriormente, entre os 7 e os 12 anos de idade. O desenvolvimento do seio maxilar deverá terminar por volta dos 17 a 18 anos de idade.7
Após o nascimento, a face continua a se desenvolver inferiormente e também no sentido anteroposterior e o seio maxilar acompanha tal direção, ampliando cerca de 2 mm a cada ano no sentido vertical e cerca de 3 mm de anterior para posterior.1 O crescimento do seio no sentido vertical está condicionado à erupção dos dentes, enquanto no sentido anteroposterior depende do crescimento do túber da maxila.8
Para que haja um pleno desenvolvimento do SM, duas condições são essenciais: 1) uma pressão intra sinusal ligeiramente positiva, devido tanto à diferença de tamanho das aberturas nasais anteriores em relação às posteriores, como ao papel defletor de ar exercido pelos cornetos que direcionam o ar expirado em direção ao meato médio; 2) uma boa fisiologia da membrana de Schneider, que deve ter capacidade de expansão e, também, de reabsorção óssea para que o osso maxilar possa ser escavado.7
Quando os indivíduos perdem os dentes, o estímulo, que manteria a quantidade óssea, desaparece. Como resultado, ocorre uma reabsorção do osso alveolar, reduzindo-o em altura e espessura. Além disso, na região posterior do maxilar, a capacidade osteoclástica do periósseo, adjacente à membrana sinusal é ativada após a perda dentária, produzindo a pneumatização do seio maxilar, fenômeno esse que torna a integridade do SM vulnerável devido a possíveis acidentes durante procedimentos odontológicos em dentes posteriores superiores.7
O seio maxilar apresenta forma piramidal com a base voltada para a cavidade nasal e o ápice voltado para o osso zigomático.9 Possui quatro paredes: anterior, posterior, superior e inferior (soalho), que correspondem às paredes do corpo da maxila, com exceção da parede inferior, que é formada pelo processo alveolar da maxila.8
Internamente, os seios paranasais são revestidos por um epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado.2 Especificamente no seio maxilar, essa membrana mucosa composta por epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado recebe o nome de membrana de Schneider.6
A membrana de Schneider possui glândulas seromucosas, que desempenham um papel importante na defesa e proteção do SM e possui também, uma capacidade osteogênica, esclarecendo a formação óssea sem a necessidade de enxertos.10
A mucosa do SM é inervada pelos ramos alveolares superiores médio e anterior, ramos do nervo infra-orbital, sendo este ramo do nervo maxilar. O primeiro inerva a mucosa do seio na região correspondente ao processo zigomático da maxila enquanto o segundo contribui para inervar a parede anterior do seio maxilar.1
O complexo óstio-meatal é uma das principais vias de drenagem dos seios paranasais. Na Figura 1, as estruturas anatômicas que compõe o complexo óstio meatal estão identificadas em um corte tomográfico coronal, sendo elas: seio frontal (SF); seio maxilar (SM); infundíbulo do seio maxilar (inf); óstio do seio maxilar (o); bulla etmoidal (BE); septo nasal (SN); corneto inferior (CI); corneto médio (CM); recesso frontal (cabeça de seta); processo uncinado (seta); meato médio (seta tracejada); hiato semilunar (contorno de seta).11
Figura 1: Anatomia do complexo ostiomeatal anterior em condições de normalidade.
Fonte: RIELLO e BOASQUEVISQUE, 2008 – adaptação.
O óstio do seio maxilar está localizado imediatamente abaixo do assoalho da órbita. Um possível mecanismo de formação dos óstios acessórios é a obstrução do óstio primário por sinusite maxilar ou por fatores anatômicos e patológicos no meato médio resultando na ruptura de áreas membranosas conhecidas como fontanelas.12
Existem várias funções desempenhadas pelos seios paranasais, como: 1) reduzem o peso do crânio, 2) protegem as estruturas intraorbitais e intracranianas em caso de traumas, absorvendo parte do impacto, 3) participam do crescimento facial, 4) condicionamento do ar inspirando, aquecendo-o e umedecendo-o, 5) contribuem para secreção de muco, 6) promovem o isolamento térmico do encéfalo, 7) equilibram a pressão na cavidade nasal durante as variações barométricas, 8) são coadjuvantes no sentido do olfato.1
A localização do óstio maxilar (OM) em um nível mais alto em relação ao soalho do seio, dificulta a drenagem do seio maxilar com a cabeça na posição ereta. A drenagem do seio é feita, então, por atividade ciliar, por meio de um movimento espiral, tendo como centro o óstio; e também por pressão negativa produzida no seio durante a inspiração.8
Há dois canais principais de drenagem dos seios paranasais: 1) A unidade óstio-meatal, sistema que drena os seios frontal, maxilar e etmoidais anterior e médio, composta pelo óstio do seio frontal, o recesso frontal, o óstio do seio maxilar, o infunfíbulo, o processo uncinado, a bulla etmoidal, o hiato semilunar, a concha nasal e o meato médios; 2) O recesso esfenoetmoidal, que drena apenas as células etmoidais posteriores e os seios esfenoidais.13
As múltiplas vias aéreas que o compõem a unidade óstio-meatal são divididas em cinco passagens. Das cinco, as três primeiras passagens são responsáveis pela drenagem dos seios maxilares. O primeiro, o OM, está localizado na face superomedial do seio maxilar. O óstio conduz à segunda passagem, o infundíbulo etmoidal, que conduz o muco do SM para o meato médio através da terceira passagem, o hiato semilunar. A obstrução de qualquer uma dessas passagens interconectadas resulta em doença do SM.12
Na parede lateral da cavidade nasal encontram-se as conchas nasais. As conchas nasais superiores e médias são projeções ósseas do osso etmoide e as conchas nasais inferiores constituem ossos separados. Podem existir conchas supremas. Abaixo de cada concha nasal encontram-se reentrâncias denominadas meatos nasais. São três meatos: superior, médio e inferior.8
O meato nasal superior localiza-se abaixo da concha nasal superior e nele pode encontrar-se o forame esfenopalatino e nele ocorre a drenagem de algumas células etmoidais.8
A concha nasal média cobre o meato médio, onde se localiza a unidade óstiomeatal, a mais complexa região da parede nasal lateral, e que drena os seios paranasais frontais, maxilares e etmoidais anteriores e médios.13 O seio maxilar drena para a cavidade nasal pelo OM no hiato semilunar.12
O meato nasal inferior, abaixo da concha nasal inferior, recebe a abertura do ducto nasolacrimal.12
O processo uncinado é uma fina proeminência óssea revestida por mucosa e possui uma extremidade livre em sua porção súpero-posterior. Lateralmente ao processo uncinado, situa-se o infundíbulo, que conecta o óstio dos seios maxilares e dos seios etmoidais ao hiato semilunar. A borda ínfero-medial da órbita define o limite lateral do infundíbulo.13
Presença de um corpo estranho no interior do seio maxilar
Denomina-se corpo estranho todo e qualquer objeto ou estrutura que, de alguma forma, esteja fora de seu local de costume ou a todo material incluído acidentalmente ou propositalmente nos tecidos do organismo. Qualquer material, de qualquer natureza, inclusive biológicos do próprio organismo podem constituir-se como corpo estranho. São classificados como: 1) traumáticos, decorrentes de acidentes ou violência ou 2) iatrogênicos, que ocorrem após procedimento cirúrgico, quando são esquecidos ou deslocados materiais para o interior dos tecidos.14
O deslocamento de corpos estranhos para o interior dos seios paranasais é uma situação de ocorrência incomum, que, na grande maioria, ocorre em virtude de acidentes automobilísticos, agressões por arma de fogo, distúrbios psiquiátricos ou iatrogenias em procedimentos cirúrgicos. Os restos radiculares dos dentes posteriores da maxila são os corpos estranhos mais frequentemente deslocados para o seio maxilar. Contudo, existem outros corpos estranhos, de menor ocorrência, previamente relatados na literatura como palitos de madeira, óxido de zinco e eugenol, brocas cirúrgicas, implantes dentários3, pontas de lápis, fragmentos de papel, fragmentos de vidro e cones de guta percha14.
Devido à proximidade com os dentes superiores, o SM se torna o seio paranasal de maior importância na odontologia.15 A extração de molares superiores pode provocar o deslocamento acidental de raízes ou fragmentos dentários para o seio maxilar. A raiz palatina do primeiro molar superior é a mais frequentemente envolvida, embora anatomicamente não seja a mais próxima do seio. Os casos de deslocamento de dente inteiro envolvem, quase exclusivamente, os terceiros molares superiores.16
Além dos corpos estranhos já citados, a literatura relata também casos de dentes erupcionados no interior do SM, sendo considerados corpos estranhos. O processo de desenvolvimento dos dentes começa na quinta semana durante o período embrionário e a erupção é o processo em que esses dentes migram de seus locais de formação para o seu lugar funcional na cavidade oral. Às vezes, os dentes podem residir em locais incomuns; isso é conhecido como erupção dentária ectópica.17 A erupção ectópica em uma área não dentada, como o seio maxilar, é muito rara.18
Alguns fatores que explicam a erupção ectópica dentro do seio maxilar são: distúrbios do desenvolvimento, como fissura palatina causando deslocamento dos dentes, trauma, infecção maxilar, apinhamento, fatores genéticos e alta densidade óssea.18,19
Dentre os exames de imagens utilizados para diagnóstico, de corpo estranho em seio maxilar e planejamento cirúrgico, tem-se a incidência de Waters, perfil de face, a ortopantomografia (panorâmica), que é o método mais utilizado, e a tomografia computadorizada, que oferece vantagens como visão tridimensional e melhor nitidez, frente às técnicas bidimensionais.20
Dependendo da composição do material (endógeno ou exógeno) e sua localização, o padrão de reação tecidual varia, mas na maioria dos casos o organismo tende a eliminar o material por rejeição, dissolução ou reabsorção, ou resultar no encapsulamento fibroso. A manutenção do corpo estranho pode, dependendo da natureza do mesmo a curto, médio ou longo prazo, provocar infecções, sintomatologias dolorosas, etc.14
A obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnação de secreções, queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio. Estas alterações favorecem o crescimento bacteriano, secreção estagnada causam inflamação mucosa. Subsequentemente há prejuízo ao epitélio mucoso devido a enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos. Com o edema adicional da mucosa, a obstrução do óstio sinusal é completa e o ciclo sinusal perpetua.21
A sinusite odontogênica geralmente é unilateral e tem características semelhantes às de uma sinusite não odontogênica. Os principais sinais e sintomas são: dor facial, dor de dente, dor nasal, secreção nasal, gotejamento pós-nasal, obstrução nasal, desconforto facial e gengival e halitose. O sintoma mais comum, presente na maioria dos pacientes acometidos por sinusite odontogênica, é a rinorreia purulenta.4
A sinusite maxilar aguda é caracterizada pela congestão da mucosa, com secreção serosa ou mucosa, abundante. Este estado regride dentro de poucos dias e manifesta-se por dor ao nível do seio infectado e o paciente relata pressão ou peso nas proximidades do seio afetado. Quando o quadro agudo não regride, instala-se a sinusite purulenta, na qual o paciente relata dor intensa, corrimento de pus pela narina correspondente e, geralmente, apresenta febre, mal-estar, fadiga e falta de apetite. A sinusite crónica é caracterizada pela diminuição das dores e aumento do odor fétido.1 Tradicionalmente, as sinusites também podem ser classificadas pela duração dos sintomas: a sinusite aguda dura menos que 4 semanas, enquanto a sinusite crônica dura mais de 12 semanas, com ou sem exacerbações agudas.16
No deslocamento de raízes ou elementos contaminados, seja por lesões periapicais ou doença periodontal, o risco de infecção sinusal é maior que quando comparado aos deslocamentos de elementos hígidos, podendo gerar, além dos sintomas convencionais, reabsorção óssea circunjacente, dor em região periorbitária, tumefação e presença de fístula oro-antral.22 A comunicação oro-antral (COA) é caracterizada pela formação de acesso direto entre a cavidade bucal e o seio maxilar. Com o decorrer do tempo, esse acesso passa a ser revestido por epitélio, sendo chamado de fístula oro-antral (FOA).23
Em casos de um terceiro molar superior ectópico no SM, existem três sintomas que são encontrados em metade dos pacientes e levam a morbidade significativa: dor local, inchaço e secreção nasal anterior ou posterior. Essa tríade é característica da infecção crônica do terceiro molar superior ectópico e/ou do cisto associado. Outros sintomas raros podem ocorrer, mas com pior prognóstico, principalmente em caso de invasão orbitária ou craniana, resultando em diminuição da hipertensão intraocular, hiposmia, sangramento ou empiema.24 O empiema maxilar é definido como uma coleção purulenta dentro da cavidade sinusal, sendo que o pus não é proveniente de suas paredes nem de sua mucosa, diferenciando-se assim da sinusite.1
Um dente ectópico no interior do seio maxilar pode provocar a formação de um cisto dentígero extenso, que pode circundar o dente ou a raiz e desenvolver uma FOA. A maioria dos cistos maxilares surge como resultado de defeitos no desenvolvimento embriológico que ocorrem como anormalidades na fusão dos processos faciais ou no desenvolvimento anormal do folículo dentário.18
Entretanto, alguns pacientes com anormalidades do SM podem permanecer assintomáticos e apenas a radiografia do seio revela o corpo estranho, visto que estes podem permanecer dormentes no seio maxilar.18
Técnicas cirúrgicas de acesso ao seio maxilar
Existem diversas técnicas cirúrgicas para abordagem do seio maxilar e remoção de corpos estranhos. Essas técnicas são: 1) abordagem alveolar (HARA et al., 2018), 2) através de uma fístula oro-antral, 3) técnica de Caldwell-Luc, 4) técnica da janela lateral, 5) abordagem endoscópica transoral e 6) abordagem endoscópica transnasal.25
A abordagem alveolar é uma técnica que envolve o alargamento do alvéolo dental e é eficaz quanto o corpo estranho está na parte inferior do seio maxilar.26 A técnica transalveolar só deve ser realizada quando sua abertura for maior que o objeto deslocado e quando o mesmo estiver visível.27 A remoção de corpos estranhos pelo alvéolo não permite boa visualização para realizar a sucção e a curetagem quando o corpo estranho está ocultado pela mucosa sinusal. Nesses casos há risco de FOA permanente, infecção e perda óssea provocada pelo alargamento do alvéolo, que pode prejudicar posteriores reabilitações com implantes.28
A técnica cirúrgica de Caldwell-Luc (CL) para acesso do seio maxilar foi desenvolvida em 1890, por George Caldwell e Henri Luc.20 É uma técnica cirúrgica clássica de vasta utilização, realizada em situações de laceração da membrana sinusal (possível contaminação do seio por flora bacteriana nasal) e obstrução do óstio por corpos estranhos, quando a mucosa se apresenta irreversivelmente infectada e a função mucociliar perdida.29
São relatadas algumas complicações associadas ao acesso CL, como epistaxe, injúria a periórbita, danos ao nervo óptico e ao globo ocular, FOA, desenvolvimento de mucoceles do seio maxilar30, inchaço facial, dormência ou parestesia nas bochechas e desconforto nos dentes e/ou gengivas31. O princípio básico da técnica consiste em remover a fonte de infecção e todo o revestimento do seio através de uma ampla janela óssea na região da fossa canina.32
A técnica de Caldwell-Luc apresenta como vantagem a boa visualização do campo operatório, porém é necessária a remoção de uma grande porção da parede maxilar anterior e do revestimento epitelial do seio maxilar.30
Na abordagem padrão de Caldwell-Luc, é realizada uma antrostomia meatal inferior (AMI) para melhorar a drenagem do seio.33 A antrostomia visa facilitar a drenagem, aplicação de medicação, lavagem e visualização dos seios paranasais. É realizada através do acesso cirúrgico de CL, sob anestesia geral ou local, e se baseia numa incisão em região de fossa canina, em seguida, a membrana sinusal doente é removida e outra abertura é criada no meato nasal inferior para permitir a contra drenagem intranasal através do meato inferior.34
No entanto, a AMI apresenta desvantagens como tempo extra de operação, alto índice de estenose e risco de dano ao ducto nasolacrimal e à artéria esfenopalatina.31,33 Além disso, estudos posteriores demonstraram que a depuração mucociliar continua em direção ao óstio maxilar natural após a AMI, constatando-se que essa abordagem não fornece uma via de drenagem fisiológica.31 Perante tais fatos, alguns autores descreveram a realização da técnica de Caldwell-Luc modificada com redução ou ausência da AMI.33,35
A técnica da janela lateral também é uma técnica de acesso conservadora, que possibilita boa visão e permite a extração de corpos estranhos e lesões odontogênicas do interior do seio maxilar. Quando a extensão da janela é grande, a reposição do fragmento é importante para manter a integridade da parede lateral do seio e impedir a invasão de tecidos moles no local enxerto, evitando assimetria facial.28
Entre 1970 e 1990, Messerklinger e Stammberger inauguraram a concepção da cirurgia sinusal endoscópica funcional, mais conhecida pela sigla em língua inglesa FESS (functional endoscopic sinus surgery).36
Os métodos envolvendo o uso de um endoscópio para exérese de corpos estranhos no interior do SM incluem a dilatação do óstio natural (endoscopia nasal ou NE) e/ou a inserção de um endoscópio por um pequeno orifício via fossa canina da cavidade oral (endoscopia oral ou OE).26
A FESS pode ser realizada sob anestesia local ou sob anestesia geral. Seguindo a técnica de Messerklinger, para acessar o SM, deve ser realizar uma incisão na base do processo uncinado e removê-lo completamente, procedimento denominado unincectomia. Dessa forma, haverá exposição do infundíbulo e da bulla etmoidal. O OM localiza-se posteriormente ao processo uncinado e na mesma altura da porção inferior da concha média. A ampliação do óstio deve ser feita até meio centímetro anteriormente para evitar lesão ao ducto nasolacrimal. Se houver um óstio acessório, este deverá ser unido ao óstio principal.37
Outra opção de acesso à mucosa do SM é a sinoscopia maxilar através de uma abordagem sublabial por punção da fossa canina. O ponto ideal de entrada anterior no seio localiza-se na interseção da linha pupilar média com a linha horizontal na altura do assoalho da cavidade nasal. Realiza-se uma pequena perfuração na parede anterior do seio maxilar, onde são inseridos os instrumentos endoscópicos.38 A Figura 2 representa o ponto ideal para o acesso ósseo.
Figura 2: Ponto ideal para acesso ósseo na parede anterior da maxila.
Fonte: SCHNEIDER et al., 2013.
Deve-se elevar cuidadosamente o periósteo sobre o osso para não lesar os ramos do nervo infraorbital e nervo alveolar ântero-superior, resultando em dormência facial. Além disso, é importante que o operador se atente às raízes dos dentes, sendo que a punção óssea deve ser realizada acima delas, reduzindo os riscos de lesões dentárias.38
A força de retração necessária durante essa técnica é mínima e o tamanho e a localização da maxilotomia podem ser adaptados à anatomia individual de cada paciente e às características da doença.39
Além disso, na técnica endoscópica transoral, o tamanho e a localização da maxilotomia podem ser adaptados à anatomia individual de cada paciente e às características da doença.38
A sinoscopia maxilar e o procedimento de Caldwell-Luc são ferramentas importantes para os profissionais considerarem em pacientes difíceis de tratar com doença do seio maxilar, pois permitem ao cirurgião acessar e abordar tecidos potencialmente alteradores da doença.38
METODOLOGIA
Esta revisão de literatura utilizou a estratégia PICO (acrônimo para População; Intervenção, Controle e “Outcome”/Desfecho) para definir a pergunta e o foco da pesquisa. Para realização desta revisão de literatura, a população incluída deveria ter o diagnóstico de um corpo estranho no interior do seio maxilar e deveria ser submetida a procedimento cirúrgico para exérese do mesmo. A intervenção procurada eram os procedimentos cirúrgicos de acesso ao SM com auxílio de vídeo endoscopia, enquanto que o controle eram os procedimentos cirúrgicos convencionais de acesso ao SM. O desfecho esperado é que a utilização de técnicas cirúrgicas endoscópicas reduza complicações trans e pós-operatórias em relação às técnicas convencionais.
Tabela 1 – Descrição dos componentes da estratégia PICO desta revisão de literatura.
| Acrônimo | Definição | Descrição |
| P | População | Pacientes com diagnóstico de corpo estranho no interior do seio maxilar, sintomáticos ou assintomáticos, que foram submetidos a procedimento cirúrgico para exérese. |
| I | Intervenção | Procedimentos cirúrgicos de acesso ao seio maxilar com auxílio de vídeo endoscopia para exérese de corpo estranho. |
| C | Controle | Procedimentos cirúrgicos convencionais de acesso ao seio maxilar, sem auxílio de vídeo endoscopia. |
| O | Outcomes (Desfecho) | Redução de complicações trans e pós cirúrgicas através do uso das técnicas endoscópicas. |
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Realizou-se um levantamento bibliográfico nas bases de dados: MEDLINE, SciELO e Lilacs. As buscas dos estudos foram realizadas por meio de descritores registrado no DeCS, sendo eles “seio maxilar”, “endoscopia”, “terceiro molar”, “corpo estranho” e seus correspondentes em inglês “maxillary sinus”, “endoscopy”, “molar third” e “foreing-body”, respectivamente.
Esta revisão propôs-se a analisar relatos de caso e estudos retrospectivos que relatavam intervenções cirúrgicas para exérese de corpo estranho em seio maxilar, publicados nos últimos 10 anos (período de 2013 a 2023).
Os critérios de inclusão utilizados foram: relatos de caso e estudos retrospectivos realizados com seres humanos vivos; descrição da técnica cirúrgica para exérese de corpo estranho no seio maxilar ou para tratamento de sinusite ou cisto associados a um corpo estranho no seio maxilar; estudos publicados entre janeiro de 2013 e janeiro de 2023; e estudos nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola.
Os critérios de exclusão utilizados foram: revisões de literatura; estudos que relatam abordagens cirúrgicas para tratamento de patologias do SM não associadas à presença de um corpo estranho, como tumores, cistos e infecções fúngicas; estudos que relatam remoção de CE em outras regiões de cabeça e pescoço que não o seio maxilar, como seio frontal, seio etmoidal e fossa infratemporal.
Foram encontrados, inicialmente, 3154 estudos no total, nas três bases de dados utilizadas, através dos descritores selecionados. Inicialmente, 1958 estudos foram excluídos, devido à publicação anterior a 2013, e 137 artigos foram excluídos, pois eram duplicatas. Foi realizada a leitura do título e resumo de 1059 artigos, dois quais 943 foram excluídos por não apresentar relação com o tema, por serem revisões de literaturas, por descreverem técnicas cirúrgicas realizadas em outras regiões do corpo que não o SM, por descreverem procedimentos em animais, cadáveres ou práticas laboratoriais e por serem redigidos em outras línguas que não portugês, inglês ou espanhol. Ao aplicar os critérios de inclusão e exclusão, 116 artigos foram selecionados para leitura na íntegra; destes, 33 artigos foram excluídos, pois não estavam disponíveis na íntegra. No total, foram lidos integralmente 83 artigos nos quais foi realizada uma análise qualitativa. Na análise qualitativa, verificou-se se os artigos que continham dados essenciais para realizar a revisão de literatura proposta, sendo elas: sintomatologia decorrente do corpo estranho no seio maxilar, técnica cirúrgica utilizada, espécie do corpo estranho removido e acompanhamento do paciente por, no mínimo, 6 meses após a intervenção cirúrgico. Vinte e três estudos foram excluídos por não apresentarem uma ou mais dessas informações. Dessa forma, 60 estudos foram incluídos nesta revisão de literatura.
O fluxograma PRISMA (Fig. 3) ilustra o processo de seleção de artigos para realização desta revisão de literatura.
Figura 3: Fluxograma PRISMA, ilustrando os critérios de inclusão e exclusão de estudos para realização da revisão de literatura.
FONTE: autoria própria.
RESULTADOS
Foram analisados 60 estudos no total, resultando em 252 casos de acessos cirúrgicos ao seio maxilar para remoção de corpo estranho.
Tabela 2 – Informações extraídas dos estudos analisados.
Legenda: AJL = Abordagem da Janela Lateral; CB = Cementoblastoma Benigno; CL = Caldwell-Luc; FOA = Fístula Oro-antral; NE = Endoscopia Nasal (nasal endoscopy); OE = Endoscopia Oral (oral endoscopy); OZE = Óxido de Zinco e Eugenol; PAF = Projétil de Arma de Fogo.
| Idade | Número de casos | Gênero | Corpo Estranho | FOA | Técnica Cirúrgica | Complicações | Referência | |
| 1 | 17 | 1 | M | Terceiro molar ectópico | Sim | CL + endoscopia | Não | ABDOLLAHIF AKHI, 2012.19 |
| 2 | 47 | 1 | M | Implante dental | Não | AJL | Não | FUSARI, 2013.40 |
| 3 | 53 | 1 | F | Implante dental | Sim | CL | Não | YAMASHITA, 2015.41 |
| 4 | 61 | 1 | F | Implante dental | Não | CL | Não | LAURETI, 2017.42 |
| 5 | 80 | 1 | F | Implante de malar | Não | NE | Epífora ipsilateral KIM, L.Y | 2017.43 |
| 6 | 42 | 1 | M | Terceiro molar deslocado | Não | CL | Não | PRIMO, 2016.44 |
| 7-46 | 36-83 | 40 | M: 23 F: 17 | Implante dental | Não:33 Sim: 7 | NE = 11 OE = 25 NE + OE = 4 | Não | BENNARDO, 2022.45 |
| 47 | 33 | 1 | M | Raiz dental | Não | CL modificada* | Não | ASMAEL, 2018.33 |
| 48 | 49 | 1 | F | Implante dental | Não | CL modificada + endoscopia | Não | BASSI, 2016.35 |
| 49 | 63 | 1 | F | Implante dental | Não | OE | Não | KIM, S.M., 2017.46 |
| 50 | 40 | 1 | M | Implante dental | Não | NE | Não | BRESCIA, 2017.47 |
| 51- 61 | 34-65 | 11 | M: 5 F: 6 | Implante dental | Não: 8 Sim: 3 | NE = 7 NE + OE = 2 AJL = 2 | Infecção do local de acesso = 1; Infecção persistente do seio maxilar = 1 | BRESCIA, 2019.48 |
| 61- 79 | 33-78 | 19 | M: 12 F: 7 | Implante dental | Não: 17 Sim: 2 | NE = 15 Conservador = 4 | Revisão cirúrgica = 1 | KIM, S.J., 2016.49 |
| 80- 82 | 54-64 | 2 | M: 2 | Implante dental | Não | NE | Não | BERBERI, 2022.50 |
| 83 | 72 | 1 | M | Implante dental | Não | NE | Não | JIN, 2019.25 |
| 84- 99 | 38-74 | 16 | M: 9 F: 7 | Implante dental | Não | NE | Não | MATTI, 2013.51 |
| 100 | 30 | 1 | F | Raízes dentais | Não | OE | Não | GAO, 2016.52 |
| 101 | 64 | 1 | M | Implante dental | Não | OE | Não | DUNDAR, 2017.53 |
| 102- 121 | 22-60 | 20 | M: 9 F: 12 | Raízes dentais | Sim = 3 Não = 17 | AJL = 18 AJL + endoscopia = 2 | Não | HU, 2015.28 |
| 122 | 38 | 1 | F | Implante dental | Não | NE | Não | BIAFORA, 2014.54 |
| 123- 133 | 28-48 | 11 | M: 7 F: 4 | Terceiro molar ectópico + cisto dentígero | Não | OE = 5 NE = 6 | Não | ABD EL FATTAH, 2021.55 |
| 134 | 46 | 1 | M | Fragmento de madeira | Não | CL | Não | CRUZ, 2014.56 |
| 135 | 35 | 1 | F | Resto radicular | Não | CL | Não | MENESES, 2014.57 |
| 136 | 18 | 1 | M | Fragmento de vidro | Não | CL | Não | CERQUEIRA, 2016.20 |
| 137 | 73 | 1 | M | Dente ectópico + implante dental | Não | AJL | Não | FURUYA, 2015.58 |
| 138 | 27 | 1 | M | Curativo de OZE | Sim | Via alveolar | Não | DADHICH, 2021.59 |
| 139 | 19 | 1 | M | Dente ectópico + cisto dentígero | Não | CL | Não | DEMIRTAS, 2014.60 |
| 140 | 60 | 1 | M | Broca cirúrgica | Não | NE | Não | HALLAK, 2021.61 |
| 141 | 27 | 1 | M | Broca cirúrgica | Não | NE | Não | ARIMBRATHO DI, 2020.62 |
| 142- 144 | 40-79 | 3 | M: 1 F: 2 | Raiz dental (1); Implante dental (1); PAF (1) | Sim = 2 Não = 1 | OE = 2 NE = 1 | Não | POLO, 2019.63 |
| 145 | 30 | 1 | F | Raiz dental | Não | NE | Não | ANANTHAPA DMANABHAN, 2022.64 |
| 146 | 33 | 1 | M | Objeto metálico | Não | NE | Não | CAÑIBANO, 2019.65 |
| 147- 182 | 28-72 | 36 | M: 19 F: 17 | Implante dental | Não | AJL | Não | BIGLIOLI, 2014.66 |
| 183 | 23 | 1 | F | Terceiro molar deslocado | Não | CL | Não | AMORIM, 2015.15 |
| 184 | 53 | 1 | M | Implante dental | Não | NE | Não | LEE e KIM, 2022.67 |
| 185 | 32 | 1 | F | Terceiro molar ectópico + cisto dentígero | Não | AJL | Não | ARICI, 2022.68 |
| 186 | 48 | 1 | F | Raiz dental | Não | OE + NE | Não | WANG, 2018.69 |
| 187- 210 | 36-88 | 24 | M: 14 F: 10 | Implante dental | Sim: 5 Não: 19 | NE: 19 NE + OE: 5 | Não | SAFADI, 2020.70 |
| 211 | 63 | 1 | F | Material de moldagem | Sim | OE | Não | DENIZ, 2016.71 |
| 212- 232 | 35-70 | 21 | M: 10 F: 11 | Implante dental | Sim: 1 Não: 20 | Via alveolar: 1 CL: 5 AJL: 15 | Não | SGARAMELL A, 2016.72 |
| 233 | 50 | 1 | M | Prego | Não | NE | Não | GELARDI, 2020.73 |
| 234 | 50 | 1 | M | Estaca de madeira | Não | OE | Não | LEE, W.S., 2019.74 |
| 235 | 10 | 1 | M | Agulha de costura | Não | Via alveolar | Não | SHAO, 2014.75 |
| 236 | 66 | 1 | F | Fragmento ósseo | Não | NE | Não | LEE, J.H., 2021.76 |
| 237 | 49 | 1 | F | Implante dental | Não | CL | Não | TAVARES, 2014.77 |
| 238 | 35 | 1 | M | Implante dental | Não | OE | Não | NOGAMI, 2016.78 |
| 239 | 63 | 1 | M | Implante dental | Não | NE | Deglutição do implante | YOON, 2019.79 |
| 240 | 29 | 1 | M | Terceiro molar ectópico | Não | OE | Não | VITERBO, 2013.80 |
| 241 | 53 | 1 | M | Implante dental | Não | NE | Não | LIM, 2017.81 |
| 242 | 21 | 1 | F | Terceiro molar ectópico + cisto dentígero | Não | CL | Não | GURUPRASA D, 2013.82 |
| 243 | 22 | 1 | F | Terceiro molar ectópico + CB | Não | CL | Não | CAVALCANTE , 2018.83 |
| 244 | 24 | 1 | F | Terceiro molar ectópico + ceratocisto | Sim | CL | Não | JENDI, 2019.4 |
| 245 | 38 | 1 | F | Terceiro molar ectópico | Não | OE | Não | MAVRIQI, 2022.84 |
| 246 | 17 | 1 | M | Terceiro molar ectópico + cisto dentígero | Sim | CL | Não | MAMATHA, 2014.85 |
| 247 | 17 | 1 | M | Terceiro molar deslocado | Não | CL + guia cirúrgico | Não | LEMOS, 2020.86 |
| 248 | 26 | 1 | F | Terceiro molar deslocado | Sim | CL | Não | COELLO, 2018.87 |
| 249 | 14 | 1 | M | 2º e 3º molar ectópicos | Não | CL | Não | QUESADA, 2016.88 |
| 250 | 34 | 1 | M | PAF | Não | CL | Não | RODRIGUES, 2020.89 |
| 251 | 35 | 1 | F | Guta-percha | Sim | NE | Não | KODUR, 2019.90 |
| 252 | 36 | 1 | F | Terceiro molar ectópico | Não | CL | Não | VELÁZQUEZ, 2015.91 |
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Dentre os 252 corpos estranhos removidos, a maior incidência foi de implantes dentais (73,1%), seguido de dentes ou raízes (12,2%) deslocados iatrogenicamente para o interior do seio maxilar. Dentre todas as incidências relatadas, apenas 23 casos (11,9%) não foram causados por iatrogenia, sendo eles dentes ectópicos erupcionados e corpos estranhos traumáticos como fragmento de madeira e de vidro, projeteis de arma de fogo (PAF) e objetos metálicos. Dessa forma, observou-se que 87,7% dos casos foram causados por iatrogenia ou acidentes durante procedimentos cirúrgicos.
A técnica cirúrgica predominante foi a abordagem endoscópica transnasal, utilizada em 36% dos casos. A abordagem endoscópica transoral foi utilizada em 16,7% dos casos, enquanto a associação da NE com a OE foi realizada em 4,4% dos casos. A abordagem da janela lateral (AJL) foi muito utilizada, totalizando 30,5% das abordagens. A técnica de Caldwell-Luc foi utilizada apenas em 25 casos, sendo que em alguns desses casos a técnica foi modificada.
Dentro das 252 abordagens cirúrgicas realizadas, foram relatados apenas 5 casos (2%) com algum tipo de intercorrência e/ou complicação. Em um dos casos que apresentou complicação foi realizada a associação da NE com OE, enquanto que nos demais casos (80%), a técnica cirúrgica utilizada foi exclusivamente a NE.
Tabela 3 – Sinais e sintomas decorrentes da presença de um corpo estranho no seio maxilar.
| Sinais e Sintomas | Casos |
| Dor | 73 |
| Edema | 17 |
| Halitose | 3 |
| Odor nasal fétido | 32 |
| Obstrução nasal | 57 |
| Obstrução do óstio maxilar | 33 |
| Secreção mucopurulenta | 61 |
| Fístula oro-antral | 31 |
| Sinusite | 63 |
| Ausência de sintomas | 128 |
| Outros | 17 |
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Do total de 252 pacientes, 128 (50,8%) eram assintomáticos e descobriram a presença de um corpo estranho no seio maxilar através de achados radiográficos. Entre os pacientes sintomáticos, a dor (facial, dental ou cefaléia) foi o sintoma mais comum, relatado por 58,9% dos pacientes, seguida da secreção mucopurulenta (49,2%) e da obstrução nasal (45,9%). Dos 124 pacientes sintomáticos, apenas 63 tiveram o diagnóstico oficial de sinusite; os outros 49,2%, apesar de apresentarem sinais e sintomas compatíveis com a sinusite, os estudos não confirmaram o diagnóstico de sinusite.
Foram relatados outros sinais e sintomas decorrentes do corpo estranho no seio maxilar, mas que não se relacionam com sinusite, sendo eles: peri-implantite, mobilidade de prótese implanto-suportada, uveíte, sangramento gengival, perda dental, dor ocular, proptose, reabsorção endosteal no assoalho da órbita, hematoma, febre, trismo, disfagia e assimetria facial.
Tabela 4 – Tempo decorrido entre o diagnóstico de um corpo estranho no seio maxilar e sua remoção cirúrgica.
| Tempo para remoção | Casos |
| Menos de 24 horas | 1 |
| Entre 24 horas e 1 semana | 6 |
| Entre 1 semana e 1 mês | 7 |
| Entre 1 e 6 meses | 48 |
| Entre 6 meses e 1 ano | 30 |
| Entre 1 e 10 anos | 37 |
| Mais de 10 anos | 5 |
| Tempo não relatado | 118 |
Fonte: Elaborada pelo autor (2023).
Em alguns casos, foi relatado qual o tempo decorrido entre o momento do diagnóstico de um CE no seio maxilar e a intervenção cirúrgica para sua remoção.
Dentre os 134 casos que possuíam essa informação, apenas em 1 caso a intervenção cirúrgica foi realizada em um período menor que 24 horas depois do diagnóstico. A maioria (35,9%) das cirurgias foram realizadas em um período de 1 a 6 meses após o diagnóstico e em 31,3% dos caos o paciente permaneceu com o corpo estranho alojado no seio maxilar por mais de um ano.
DISCUSSÃO
É um consenso entre os autores, que a remoção de um corpo estranho deslocado para o interior do seio deve ser realizada com urgência, no menor tempo possível, para evitar complicações e evitar a necessidade de procedimentos mais invasivos posteriormente. A manutenção do corpo estanho pode ocasionar reabsorção óssea, inflamação da mucosa, comprometimento do fluxo mucociliar, aspiração do CE e migração para outras cavidades.20, 33, 45, 92, 93 Em alguns casos, a presença do CE pode ser assintomática, mas uma vez diagnosticada através de achados radiográficos, deve ser removido no menor tempo possível.71
Lee et al., 2019, ressalta ainda o risco de carcinogênese induzida pela presença de um corpo estranho. A irritação repetitiva e prolongada provoca a liberação de muitas citocinas e radicais livres de oxigênio, que podem induzir efeitos citotóxicos.
Primo et al., 2016, descreve que o tempo ideal para exérese do corpo estranho a partir de seu diagnóstico é de 4 a 6 semanas. A partir desse período de cicatrização inicial, ocorre a formação de tecido fibroso ao redor do CE, deixando-o mais fixado na membrana sinusal, o que dificulta a extração posterior. Esse dado indica um possível atraso. Nesta revisão de literatura, apenas 14 pacientes realizaram a remoção em um período menor que 4 semanas. nos diagnósticos.
De acordo com Lee et al., 2021, aproximadamente 25% dos casos de sinusite tem causas odontogênicas, similar ao relato de Ananthapadmanabhan, Noor e Sritharan, 2022, que observou que 25 a 40% dos casos de sinusite crônica são odontogênicas.
Apesar da sintomatologia semelhante, a sinusite odontogênica apresenta características microbiológicas específicas com a presença de Streptococcus, cocos gram-positivos anaeróbicos e bacilos gram-negativos anaeróbicos, microorganismos que geralmente estão envolvidos em procedimentos cirúrgicos intraorais.49
Tanto Hallak et al., 2021, como Hara et al., 2018, concluíram em seus estudos que casos iatrogênicos resultantes de tratamentos odontológicos respondem por mais de 60% dos casos de corpos estranhos em seio maxilar e, aproximadamente, 25% desses casos são causados por trauma.26 Ananthapadmanabhan, Noor e Sritharan, 2022, relata que 55% dos casos de sinusite odontogênica são causados por iatrogenia. Na presente revisão de literatura, também foi possível observar que existe uma predominância dos casos causados por iatrogenia ou acidentes em procedimentos cirúrgicos, que resultaram em 87,7% dos casos.
A instituição Japanese Academy of Maxillofacial Implants realizou uma pesquisa sobre complicações perioperatórias na instalação de implantes e conclui que 15% dos casos envolviam a migração do implante para o seio maxilar.92 Esse número de migrações é significante e corrobora com os dados encontrados nesta revisão de literatura, em que 71,1% dos casos relatados eram de implantes dentais no interior do SM.
Hara et al., 2018, através da realização de uma revisão de literatura sistemática, observou que, de acordo com as décadas, havia prevalência de um tipo específico de corpo estranho encontrado no interior do seio maxilar. Nas décadas de 80 e de 90, houve predominância de raízes dentais encontradas dentro dos seios
maxilares em relação aos outros corpos estranhos, como implantes, materiais odontológicos e outros. Entretanto, a partir do ano de 2010, houve um aumento dos casos de implantes dentais encontrados no interior do SM, que passaram a predominar em relação aos outros tipos de corpos estranhos.
O aumento recente do uso de tratamentos com implantes é um fator que justifica os relatos crescentes de corpo estranho no seio maxilar decorrente desse procedimento.26
Kluppel et al., 2010, propõe causas que podem justificar a migração dos implantes, sendo elas: instalação de implantes dentários sem elevação do SM quando há extensa pneumatização, inexperiência cirúrgica, aplicação de força excessiva durante a inserção do implante, existência de perfuração não tratada da base antral.
Embora as razões de luxação precoce do implante tenham sido descritas, os mecanismos por trás da migração de implantes dentários para o seio maxilar vários anos após a osseointegração são mais difíceis de entender. Três possíveis explicações para a migração tardia de implantes são: reabsorção óssea provocada por má distribuição das forças oclusais, mudanças de pressão nasal e reações inflamatórias ao redor do implante (peri-implantite).40, 42
Cirurgiões Dentistas, Cirurgiões Bucomaxilofaciais e Otorrinolaringologistas podem atuar na remoção de corpos estranhos do interior do seio maxilar. A técnica de escolha a ser utilizada será influenciada pelas habilidades individuais do cirurgião que assumir o caso.24
A crescente aceitação da cirurgia endoscópica dos seios paranasais como método cirúrgico de primeira escolha no tratamento da maioria das sinusites crônicas deve-se a alguns fatores, como: 1) melhor compreensão da fisiologia mucociliar na manutenção da integridade funcional nasosinusal; 2) desenvolvimento de métodos de endoscopia e tomografia computadorizada, que permitiram identificar as estruturas anatômicas mais frequentemente envolvidas na origem e na manutenção crônica das sinusites; 3) os bons resultados apresentados por diversos autores.94
O desenvolvimento dos procedimentos cirúrgicos endoscópicos e assistidos por endoscopia minimizou as complicações como danos nervosos e cicatrizes visíveis após amplas incisões na pele78, a redução das intercorrências e complicações é justificada pela melhor visão fornecida pelos equipamentos endoscópicos.48 A utilização de tecnologias auxiliares para melhor visualização do seio maxilar torna o procedimento menos invasivo, resultando em casos bem-sucedidos.93
Shao et al., 2014, destaca outro benefício da FESS, que é a criação de permeabilidade adequada do óstio maxilar natural.
Com isso, nas últimas décadas, a FESS tem substituído a técnica de CL para resolução de acometimentos nos seios paranasais, porque é eficaz e, geralmente, menos invasiva.77 Dissecações teciduais mínimas resultam em dor e edema pós operatórios mínimos.55
Sahin et al., 2020, realizaram um estudo retrospectivo comparando a morbidade pós-operatória de pacientes submetidos a procedimento cirúrgicos através do acesso de CL e concluíram que a morbidade pós cirúrgica em técnicas menos invasivas é significativamente menor. Três alterações da técnica foram realizadas em diferentes pacientes, sendo elas: 1) o procedimento tradicional de Caldwell-Luc, 2) a técnica de CL modificada com antrostomia reduzida associada à cirurgia endoscópica do seio maxilar (ESS) e 3) a técnica de CL tradicional associada à ESS. Na técnica tradicional, 63% dos pacientes apresentaram edema facial moderado ou severo e 40% apresentaram desconforto na região da bochecha, enquanto entre os pacientes submetidos ao acesso de CL com AMI reduzida e associação da ESS, apenas 3% dos apresentaram o mesmo edema grave ou moderado e 6,25% apresentaram desconforto na face.31
Hu et al., 2015, também constatou que o edema facial em pacientes submetidos à técnicas convencionais de acesso ao SM é acentuado. Os pacientes que foram submetidos à abordagem da janela lateral apresentaram edema pós-operatório com duração de até 3 meses.
Para Hu et al., 2015, a abordagem transantral possui o benefício de manter a morfologia do osso alveolar, o que é favorável aos implantes dentários.28 Entretanto, alguns autores defendem que a manutenção do osso alveolar também pode ser conquistada a partir de outras técnicas, como a AJL.48
As principais limitações e dificuldades associadas a FESS pelos autores, estavam relacionados ao custo da técnica e disponibilidade do aparato tecnológico nos hospitais. Para Lemos, 2020, as técnicas assistidas por endoscópios exibem alto custo no procedimento, o que dificulta a realização desta técnica no serviço público. Dundar et al., 2017, justifica que, além da necessidade de equipamentos e treinamento específicos, há a limitação do uso de objetos de menor dimensão que a cavidade de entrada.
Além das limitações tecnológicas e financeiras, são descritos fatores anatômicos e fisiológicos que limitam a técnica FESS. Em casos que o paciente apresenta FOA ou infecção alveolar, a FESS não é suficiente para o tratamento da sinusite crônica e infecção óssea provocada pelo corpo estranho. Nessas situações, a associação de uma abordagem endoscópica oral à cirurgia endoscópica permite a exérese dos corpos estranhos no SM e o fechamento da FOA com retalhos. Em casos em que não há obstrução do óstio maxilar, a abordagem intraoral pode ser o tratamento de escolha.45, 75
Dentre os artigos analisados nessa revisão de literatura, houve apenas cinco relatos de intercorrências ou complicações pós-operatórias, sendo que duas estavam associadas a FESS e uma estava relacionada à associação dos acessos oral e nasal. KIM, L.Y. et al., 2017, relatou um caso de epífora ipsilateral após FESS, enquanto Brescia et al., 2019, relatou um caso de infecção persistente do seio maxilar, decorrente de FESS, e um caso de infecção no local da incisão cirúrgica, decorrente de um acesso transoral.
Brescia et al., 2017, considerou outras desvantagens da FESS, principalmente através da técnica de antrostomia meatal média, sendo elas: impossibilidade de remoção de corpos estranhos incorporados no osso maxilar e dificuldade de realizar o procedimento em casos com a obstrução da fossa nasal, dificultando o acesso ao meato médio. Segundo Abd El-Fattah et al., 2021, a antrostomia meatal média pode ser realizada quando o CE está próximo ao complexo óstio-meatal na parede medial ou superior do seio maxilar.
Brescia et al., 2019, concluiu que para cada situação, a depender da localização do corpo estranho e dos sintomas apresentados, existe uma técnica cirúrgica mais adequada. Este autor criou, então, um fluxograma para auxiliar na tomada de decisão quanto à técnica cirúrgica a se realizar em cada caso,ilustrado na Figura 4.
Figura 4: Fluxograma desenvolvido para auxiliar a escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada, dependendo das características do caso.
FONTE: BRESCIA et al., 2019 (adaptação).
Legenda: CE = Corpo Estranho; FOA = Fístula Oro-Antral; OM = Óstio Maxilar.
CONCLUSÃO
A assistência endoscópica nos acessos cirúrgicos ao seio maxilar permite melhor visualização do campo cirúrgico através de uma janela óssea reduzida e reduz o tempo cirúrgico. Dessa forma, é considerada como uma abordagem minimamente invasiva, ou seja, com menor movimentação de tecidos moles e menor remoção de tecido ósseo, reduzindo a morbidade pós-operatória, principalmente a dor e o edema.
Conclui-se, então, que o auxílio de instrumentais endoscópicos é muito benéfico nos momentos trans e pós-operatórios, e, dessa forma, sempre que disponível, deverá ser utilizado.
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