ESTADIAMENTO DE DOENÇA HEPÁTICA ESTEATÓTICA METABÓLICA COM MAPEAMENTO POR ELASTOGRAFIA HEPÁTICA POINT SHEAR WAVE E TRANSITÓRIA

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 133/ABR 2024 / 02/05/2024

STAGING OF METABOLIC FATTY LIVER DISEASE WITH MAPPING BY POINT SHEAR WAVE AND TRANSIENT HEPATIC ELASTOGRAPHY

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11103382

Ariela Mauller Vieira1;
Parente Amanda Vieira Parente2;
Waldemar Naves do Amaral3;
Rodrigo Sebba Aires4

RESUMO

Introdução: Em nível mundial, a doença hepática esteatótica metabólica é considerada como uma das patologias mais incidentes entre as doenças do fígado. Objetivos: Discorrer sobre o emprego da elastografia hepática point shear wave e transitória no estadiamento de doença hepática esteatótica metabólica. Métodos: Revisão sistemática da literatura que trata do estadiamento da doença hepática esteatótica metabólica, a partir da coleta, análise e seleção de artigos científicos indexados na Biblioteca Virtual da Saúde, especificamente nos periódicos Medline e Lilacs, para textos em português e em inglês, publicados dentro dos últimos cinco anos. Resultados: Foram coletados inicialmente 39 textos sobre o tema. Ao empregar os descritores-chave e aplicar filtros estratégicos, foram excluídas 33 publicações que não atendiam aos critérios de inclusão delimitados, restando, ao final, 6 artigos científicos eleitos exclusivamente na base Medline, que proporcionaram informações relevantes para a presente pesquisa, demonstrando a existência de diversos métodos diagnósticos para mapear a doença hepática esteatótica metabólica, identificando o estadiamento da patologia e as condições de rigidez hepática e do nível de gordura hepática acumulada. Conclusão: Rastrear e tratar adequadamente a DHEM, principalmente em indivíduos com fatores de riscos como obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, doenças cardiovasculares, hábitos alimentares e estilo de vida sedentário, por exemplo, é fundamental para se promover uma atenção estratégica ao paciente. Sendo assim, a elastografia hepática point shear wave e transitória é considerada como um método diagnóstico preciso, sensível e eficaz para mapear a DHEM e identificar o estadiamento fibrótico e de EH, precocemente, para o paciente.

Palavras-chave: Hepatopatia metabólica; Diagnóstico por imagem; Elastografia hepática.

ABSTRACT

Introduction: Worldwide, metabolic steatotic liver disease is considered one of the most common pathologies among liver diseases. Objectives: Discuss the use of point shear wave and transient hepatic elastography in the staging of metabolic steatotic liver disease. Methods: Systematic review of the literature dealing with the staging of metabolic steatotic liver disease, based on the collection, analysis and selection of scientific articles indexed in the Virtual Health Library, specifically in the journals Medline and Lilacs, for texts in Portuguese and in English, published within the last five years. Results: Initially, 39 texts on the theme were collected. By using the key descriptors and applying strategic filters, 33 publications that did not meet the delimited inclusion criteria were excluded, leaving 6 scientific articles chosen exclusively in the Medline database, which provided relevant information for the present research, demonstrating the existence of several diagnostic methods to map metabolic steatotic liver disease, identifying the staging of the pathology and the conditions of hepatic stiffness and the level of accumulated hepatic fat. Conclusion: Screening and appropriate treatment of DHEM, especially in individuals with risk factors such as obesity, type 2 diabetes mellitus, hypertension, cardiovascular diseases, eating habits, and sedentary lifestyle, for example, is essential to promote strategic patient care. Therefore, transient point shear wave hepatic elastography is considered an accurate, sensitive and effective diagnostic method to map DHEM and identify fibrotic and HS staging early for the patient.

Key-words: Metabolic liver disease; Diagnostic imaging; Hepatic elastography.

INTRODUÇÃO

Patologias hepáticas são doenças com potencial preditivo para afetar não apenas o fígado, mas também outros órgãos do corpo humano, com elevado potencial de toxicidade (Barouki et al., 2023), devido ao comprometimento que o mal funcionamento do fígado pode acarretar a variadas funções, como digestória e metabólica (Licata et al., 2021). 

A Doença Hepática Gordurosa Metabólica (DHGM) ou Doença Hepática Esteatótica Metabólica (DHEM) representa um dos componentes da denominada Síndrome Metabólica (SM). Assim, a DHEM é uma das patologias hepáticas de maior incidência de acometimento para a população mundial, alcançando taxas de aproximadamente 25% de toda a população (Godoy-Matos et al., 2022). Essa patologia envolve alterações da função metabólica, assim como alterações de ordem cardiovascular, levando o indivíduo a sofrer com hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e resistência à insulina, além de obesidade e dislipidemia (Oliveira et al., 2022). 

O diagnóstico precoce de pacientes com DHEM é determinante para a possibilidade de restabelecimento do quadro geral de saúde do paciente (Eskridge et al., 2023). Quando a DHEM ainda está em estadiamento inicial, especialmente sem sinais de hepatopatia fibrótica, o menor comprometimento do órgão permite um manejo curativo voltado para sua regeneração, contribuindo, portanto, para um melhor prognóstico (Heyens et al., 2021). 

Quando uma grande quantidade de proteínas da matriz extracelular se acumula de forma excessiva no fígado, a doença se torna crônica e avança para um estadiamento mais grave, causando o que se conhece como fibrose hepática (FH) (Staufer; Stauber, 2023). 

Embora uma parcela de pacientes possa não apresentar sintomas sugestivos da doença, a FH é uma patologia de elevado potencial de piora quando não tratada (Guo et al., 2023), o que acaba tornando ainda mais complexo seu prognóstico e tratamento (Jin et al., 2024), sendo fundamental uma avaliação diagnóstica aprofundada, considerando-se a essencialidade do rastreamento da doença antes que o quadro se torne impossível de ser revertido, como nos casos de cirrose (Moreira et al., 2023). 

Para este processo, o exame considerado padrão-ouro é a biópsia hepática, embora diversas outras técnicas possam ser indicadas, como é o caso da elastografia hepática point shear wave e elastografia transitória (ET), por se tratar de tipos de exames não invasivos e com boa capacidade preditiva (Demir et al., 2019). Cumpre salientar que a elastografia, isolada ou em conjunto com outros métodos diagnósticos, também é uma ferramenta estratégica neste processo de rastreamento da DHEM (Karaman et al., 2022), apresentando boa capacidade de detecção da FH (Huang et al., 2022). 

Neste contexto, o presente estudo tem o objetivo de discorrer sobre o emprego da elastografia hepática point shear wave e transitória no estadiamento de doença hepática esteatótica metabólica. Para tal finalidade, apresenta-se uma revisão sistemática da literatura que trata do tema de investigação, tomando como fundamento os conceitos e entendimentos de pesquisas publicadas dentro dos últimos 5 (cinco) anos sobre o assunto. 

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Em uma metanálise realizada de estudo observacional, investigando as diferenças no que se refere à prevalência e fatores de risco para indivíduos com Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) em associação com a DHEM, pesquisadores salientaram que a esteatose hepática pode estar diretamente relacionada com o funcionamento do metabolismo. Ao revisarem a literatura, os mesmos estudiosos observaram uma prevalência de cerca e 39% de combinação de ambas as patologias. Concluíram que existem inúmeras diferenças relativas aos fatores de risco e à prevalência entre a DHGNA e a DHEM, defendendo que a investigação de doenças do metabolismo é primordial para o monitoramento colaborativo para rastreio e manejo de DHEM (Lim et al., 2023).

Em sua pesquisa, Moreira et al. (2023) destacaram que a associação da doença hepática esteatótica com DM representa uma das patologias de maior índice diagnóstico entre todas as doenças hepáticas conhecidas, especialmente nos casos de pacientes obesos ou com sobrepeso, o que direciona para a necessidade de controle de risco nesta população em especial, a partir de estratégias padronizadas para o rastreio, diagnóstico, manejo e monitoramento da DHEM. Estes autores também salientaram que a condição e o grau de obesidade – indivíduos com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 35 kg/m2 – podem interferir na avaliação do estadiamento da fibrose em exames de imagem realizados por Elastografia Transitória Controlada por Vibração (ETCV), bem como por Elastografia por Ressonância Magnética (ERM), comprometendo a precisão dos resultados no rastreio do estadiamento da fibrose, para os citados métodos. Constataram que a acurária diagnóstica da ERM se mostrou mais eficiente, quando comparada à acurária por ETCV.

Godoy-Matos et al. (2022), apresentaram uma pesquisa fundamentada pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, relatando informações relacionadas à definição e demais aspectos relevantes da DHEM. Para estes autores, a DHEM se desenvolve com o aumento de gordura hepática – superando 5% do parênquima, caracterizando um grau de esteatose ou uma esteato-hepatite (com explosão dos hepatócitos). A esteato-hepatite representa um grau de maior preocupação para a saúde do paciente, que pode sofrer com fibrose, acarretando o agravamento de seu quadro clínico e evoluindo negativamente para cirrose, com possíveis complicações ainda mais expressivas. Deste modo, os autores apresentaram uma relação de sete critérios a serem avaliados no processo de rastreio da DHEM em adultos, conforme apresentado na Figura 1:

Fonte: Extraído de Godoy-Matos et al. (2022).

O rastreamento da DHEM em indivíduos adultos deve ser realizado quando os fatores de risco mais relatados para estes casos estiverem presentes, onde o estadiamento da doença poderá ser dado por meio de exames clínicos, laboratoriais e de imagem, isolados ou em conjunto (Oliveira et al., 2022; Shearer et al., 2023; Eskridge et al., 2023; Heyens et al., 2021; Zhang et al., 2021; Llop et al., 2021; Ding et al., 2023). 

O rastreamento pode ser iniciado com a indicação de exames não invasivos e minimamente invasivos – dosagem de aminotransferases séricas, associados a exames de ultrassonografia (US) abdominal (Demir et al., 2019; Huang et al., 2022; Karaman et al., 2022). No caso de estadiamento inicial da DHEM, a realização de US pode ser menos sensível, uma vez que o acúmulo de gordura em região hepática ainda se mostrará limitado para diagnóstico (Moreira et al., 2023; Guo et al., 2023; Jin et al., 2024). 

Relevante se faz salientar que a suspeita de DHEM em indivíduos com fatores de risco associados ao diabetes Tipo 2, com indicativo prévio da associação da elevação da dosagem de aminotransferases e indicativo dado em US abdominal, a indicação posterior envolve uma das seguintes alternativas de métodos diagnósticos complementares: avaliação do risco para escores de fibrose avançada, realização de elastografia hepática point shear wave e transitória, biópsia hepática (Moreira et al., 2023; Guo et al., 2023; Jin et al., 2024; Demir et al., 2019). Em qualquer das escolhas, os métodos de investigação do estadiamento da FH podem ser selecionados em conjunto ou isoladamente (Huang et al., 2022; Karaman et al., 2022; Zhang et al., 2021; Llop et al., 2021; Ding et al., 2023).

Mediante diagnóstico confirmatório da DHEM, deve-se indicar ao paciente a realização de novos exames para monitorar a doença no decorrer do tratamento, onde métodos como a ETCV, ERM, e a Elastografia por Fibrosis-4 index (FIB-4), entre outros, vem sendo alternativas viáveis, devido à sua acurária para estratificar os riscos em indivíduos com FH (Heyens et al., 2021; Eskridge et al., 2023; Godoy-Matos et al., 2022; Moreira et al., 2023). 

De acordo com Staufer e Stauber (2023), o escore combinado da fibrose na DHEM, pode ser dado a partir da análise de parâmetros relacionando informações diversas do paciente, tais como: idade, jejum glicose, IMC, contagem de plaquetas, níveis de albumina e identificação da razão AST/ALT. No que se refere à avaliação diagnóstica da fibrose pelo FIB-4, as variáveis de pesquisa incluem: idade, AST, ALT e contagem de plaquetas.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, realizada a partir de uma revisão sistemática, primando por analisar qualitativamente as informações obtidas sobre o diagnóstico de doença hepática esteatótica metabólica com mapeamento por elastografia hepática point shear wave e transitória. Primariamente, após ter delimitado o tema, foram definidos os descritores de busca e restringidos os critérios paramétricos para a leitura e interpretação dos dados. 

Os Descritores em Saúde da Bireme (DeCs) previamente determinados foram correlacionados entre si e utilizando a interlocução dos Booleanos “AND(E), OR(OU) e NOT(NÃO)”, na tentativa de vincular a associação dos mesmos ao objetivo da pesquisa. Estes foram os descritores trabalhados: “Hepatopatia metabólica”; “Diagnóstico por imagem”; “Elastografia hepática”. 

A busca foi realizada na plataforma científica da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), direcionado para as bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e LILACS. Para melhor categorizar a análise dos textos, foram aplicados filtros para excluir: textos parciais e em duplicidade. Foram incluídos textos com os seguintes critérios: em formato de artigo científico; publicados entre 2019 e 2024; abordando estudo diagnóstico, de rastreamento e envolvendo técnicas de Imagem por elasticidade, que foram indexados nos idiomas inglês e português. 

RESULTADOS

Após uma leitura preliminar dos artigos, foram avaliados dados relativos à identificação das seguintes informações: ano da publicação; título; tipo de pesquisa; objetivo proposto e resultados encontrados, o que permitiu selecionar especificamente os Artigos de provável interesse e que coadunavam com o mesmo objeto e objetivo da presente pesquisa, conforme Tabela 1.

Tabela 1. Caracterização da busca eletrônica

Bases de DadosEncontradosExclusõesInclusões
Medline38326
Lilacs11–
Total39336

* Descritores-chave: hepatopatia metabólica; diagnóstico por imagem; elastografia hepática (n=39)

Fonte: Elaborado pelos autores. 

Baseando no emprego dos descritores-chave e aplicação de filtros estratégicos e pesquisa, destaca-se que foram encontrados inicialmente um total de 39 textos na plataforma BVS, distribuídos entre as bases Medline e Lilacs. Com os filtros seletivos, foram excluídos, ao todo, 33 textos que fugiram dos parâmetros delineados para integrar a presente revisão sistemática, restando, ao final, apenas 6 artigos científicos que puderam ser eleitos nos critérios de inclusão, ressaltando-se que todos estes foram localizados especificamente na base Medline. 

Tomando como base primária a leitura preliminar dos textos, tornou-se necessária, a partir de então, a leitura de cada publicação em toda sua íntegra, o que, por sua vez, permitiu extrair informações relevantes que foram criteriosamente processadas e trabalhadas, dando ensejo aos resultados apresentados no Quadro 1, onde estão descritos: ano e autoria do texto; título da pesquisa; periódico indexado; objetivo e principais resultados/conclusões encontrados, a fim de selecionar especificamente aqueles que efetivamente pudessem contribuir com o avanço na investigação sobre o tema proposto: 

Quadro 1. Quadro sinótico da revisão sistemática

Art.Autoria/anoTítuloPeriódicoObjetivoResultados/Conclusões
1Ding et al. (2023)FIB-4 is closer to FibroScan screen results to detecting advanced liver fibrosis and maybe facilitates NAFLD warningMedicineAvaliar a relação entre características bioquímicas clínicas e esteatose ou fibrose por Fibroscan em pacientes não alcoólicos com doença hepática gordurosa, avaliando o fibroScan como método de rastreamento simples e eficaz no fechado diagnóstico.A SM é um dos fatores sugestivos para o aumento de casos de EH, evidenciando riscos e demonstrando a importância do diagnóstico precoce, que pode ser efetivado pelo escore FIB-4, como método de predição na fbrose avançada. Por outro lado, a elastografia transitória ou a elastografia com ressonância magnéticasão métodos mais caros, embora de tecnologia mais avançada
2Demir et al. (2019)Screening for hepatic fibrosis and steatosis in Turkish patients with type 2 diabetes mellitus: A transient elastography study. Turk J GastroenterolInvestigar o potencial de uso da ET como técnica para mensurar fibrose e conteúdo adiposo hepático, no rastreio de doenças hepáticas de pacientes turcos com diabetes tipo 2A ET é um método diagnóstico não invasivo, de exame de imagem, que se mostra altamente preditivo no rastreio de DHGNA em pacientes com hepático em pacientes turcos com diabetes tipo 2, identificando também o nível de fibrose e de elevação do IMC médio nas amostras analisadas. 
3Huang et al. (2021)Validation of Controlled Attenuation Parameter Measured by FibroScan as a Novel Surrogate Marker for the Evaluation of Metabolic Derangement. Front Endocrinol (Lausanne)Validar o fibroScan como novo marcador substituto para avaliação de distúrbios metabólicosExiste um desvio na associação entre a DHGNA e os distúrbios metabólicos associados, onde a elastografia / FibroScan, a partir da mensuração controlada dos parâmetros atenuantes, consegue correlacionar à EH
4Karaman et al. (2022)Identifying the effects of excess weight, metabolic syndrome and insulin resistance on liver stiffness using ultrasound elastography in childrenThe Turkish Journal of PediatricsDeterminar os efeitos do excesso de peso sobre a fibrose hepática, avaliando a rigidez hepática em crianças, a partir de elastografia ultrassonográfica, comparando os ultrassons de síndrome metabólica e resistência à insulina de pacientes com esteatose hepática em escala de cinza (HS) com fibrose hepática.Independente da SM ou da RI, a obesidade é o principal problema que afeta a rigidez hepática
5Llop et al. (2021)High liver stiffness values by transient elastography related to metabolic syndrome and harmful alcohol use in a large Spanish cohort. United European Gastroenterol JUtilizar elastografia transitória como método diagnóstico estimativo da fibrose hepática, na doença hepática crónicaObservou-se elevada frequência de FH nos exames de elastografia transitória avaliados, especialmente com associação a casos de SM. Porém, não é possível confirmar que este método diagnóstico é infalível, considerando-se que ocorreu superestimativa dos estágios da FH para a metade dos casos analisados.
6Zhang et al. (2021)Prevalence and factors associated with NAFLD detected by vibration controlled transient elastography among US adults: Results from NHANES 2017-2018. PLoS OneEstimar a prevalência de DHGNA e fibrose significativa da DHGNA, para identificar fatores associados a elas nos EUACom emprego de métodos diagnósticos associados à elastografia transitória controlada por vibração (VCTE), foi possível constatar uma frequência significativa de fibrose avançada na DHGNA, com alta prevalência na população geral dos EUA.

Fonte: Autoria própria. 

Para melhor compreensão na interpretação e discussão dos resultados apresentados no quadro sinótico acima, a abordagem dos Artigos se dará por simbologia, onde o primeiro será caracterizado como A1, seguido das análises de A2, A3, A4, A5 e A6. 

DISCUSSÃO

Na análise do estadiamento da DHEM em mapeamento por elastografia hepática point shear wave e transitória, Demir et al. (2019) descreveram que indivíduos com DM2, obesidade, doenças cardiovasculares e hipertensão sistêmica, apresentam risco aumentado para desenvolver a doença, assim como para seu possível agravamento em estadiamento fibrótico avançado e desenvolvimento de cirrose, elevando, por consequência, os riscos de morbimortalidade. Os autores salientaram que a maior parte dos indivíduos com a DHEM pode não apresentar sintomatologia laboratoriais envolvendo aumento das enzimas hepáticas ALT e AST, sendo necessária a realização de exames complementares para identificar o estadiamento da doença conforme a extensão da FH e grau da EH. Nestes casos, mesmo apresentando precisão limitada, a US hepática é um método não invasivo estratégico na complementação diagnóstica da fibrose. Por sua vez, apontaram a indicação da ET como método de escolha em exames de imagem, por se tratar de uma ferramenta de simples manuseio para a execução do exame, que permite obter informações essenciais na aferição da rigidez hepática, bem como do nível de gordura hepática, com maior acurácia no mapeamento de FH e de EH.

Seguindo o mesmo entendimento dos autores acima citados, Karaman et al. (2022) abordaram a relevância de preditores reconhecidamente relacionados à presença de gordura hepática não alcóolica na DHEM, como da Síndrome Metabólica (SM) e da Resistência à Insulina (RI). Tais preditores podem levar o indivíduo obeso a desenvolver FH avançada. Assim, a elastografia ultrassônica é um método de escolha no rastreio do estadiamento da DHEM, especialmente na população com obesidade, utilizando como parâmetros de busca informações demográficas, antropométricas, metabólicas e dados laboratoriais, para mensurar a rigidez hepática em pacientes com SM e RI.

Huang et al. (2022), ao estudarem um método para validar a atenuação controlada parâmetro medido por elastografia hepática point shear wave e transitória, investigando distúrbios metabólicos associados, ponderaram sobre a eficiência e eficácia do método, constatando que é uma modalidade de marcador não invasiva, viável, com adequada sensibilidade e precisão diagnóstica precoce para doenças metabólicas, especialmente esteatose hepática em pacientes com DHEM, embora tenham sugerido a necessidade de realização de novas pesquisas mais aprofundadas sobre o tema, para confirmar ou refutar os resultados apresentados sobre a validação analisada. 

No contexto investigativo de mapeamento para rastrear a DHEM, Ding et al. (2023) apresentaram estudos evidenciando que o aumento da SM e do ácido úrico são marcadores sugestivos de EH, que permitem uma abordagem diagnóstica precoce, com melhor probabilidade prognóstica. Para estes autores, assim como para Zhang et al. (2021) e Llop et al. (2021), o escore elastografia hepática point shear wave e transitória, por sua vez, se mostra mais sensível na predição da DHEM, principalmente por sua capacidade de identificar fibrose avançada. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Concluiu-se que rastrear e tratar adequadamente a DHEM, principalmente em indivíduos com fatores de riscos como obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, doenças cardiovasculares, hábitos alimentares e estilo de vida sedentário, por exemplo, é fundamental para se promover uma atenção estratégica ao paciente. Neste caso, a elastografia hepática point shear wave e transitória é considerada como um método diagnóstico preciso, sensível e eficaz para mapear a DHEM e identificar o estadiamento fibrótico e de EH, precocemente, para o paciente. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Barouki R, Samson M, Blanc EB, Colombo M, Zucman-Rossi J, Lazaridis KN, Miller GW, Coumoul X. The exposome and liver disease- how environmental factors affect liver health. Journal of Hepatology, August 2023; 79(j):492–505. Doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.02.034.
  2. Licata A, Zerbo M, Como S, Cammilleri M, Soresi M, Montalto G, Giannitrapani L. The role of vitamin deficiency in liver disease: to supplement or not supplement? Nutrients 2021; 13(4014):1-23. Doi: https://doi.org/10.3390/nu13114014.
  3. Godoy-Matos AF, Valério CM, Silva Júnior WS, Araujo-Neto JM, Giacaglia LR. Doença hepática gordurosa metabólica (DHGM). Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022; 1-22. Doi: https://doi.org/10.29327/557753.2022-21.
  4. Oliveira EMT, Leite JM, Ribeiro TMA, Cruz JF. Relação entre doença hepática gordurosa não alcoólica e dislipidemia. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, 2022; 5(4):12669-12680. Doi: https://doi.org/10.34119/bjhrv5n4-059.
  5. Eskridge W, Cryer DR, Schattenberg JM, Gastaldelli A, Malhi H, Allen AM, Noureddin M, Sanyal AJ. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: the patient and physician perspective. J. Clin. Med. 2023; 12(6216):1-17. Doi: https://doi.org/10.3390/jcm12196216.
  6. Heyens LJM, Busschots D, Koek GH, Robaeys G, Francque S. Liver fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease: from liver biopsy to non-invasive biomarkers in diagnosis and treatment. Front. Med. 2021; 8(615978):1-20. Doi: https://doi.org/10.3389/fmed.2021.615978.
  7. Staufer K, Stauber RE. Steatotic Liver Disease: Metabolic Dysfunction, Alcohol, or Both? Biomedicines 2023, 11(2108):1-19. Doi: https://doi.org/10.3390/biomedicines11082108.
  8. Guo X, Yin X, Liu Z, Wang J. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Pathogenesis and Natural Products for Prevention and Treatment. Int. J. Mol. Sci. 2022; 23(15489):1-18. Doi: https://doi.org/10.3390/ijms23241548.
  9. Jin D, Jin S, Zhou T, Cui Z, Guo B, Li G and Zhang C. Regional variation in NAFLD prevalence and risk factors among people living with HIV in Europe: a meta-analysis.
    Front. Public Health 2024; 11(1295165):1-19. Doi: https://doi.org/10.3389/fpubh.2023.1295165.
  10. Moreira RO, Valerio CM, Villela-Nogueira CA, Cercato C, Gerchman F, Lottenberg AMP, et al. Brazilian evidence-based guideline for screening, diagnosis, treatment, and follow-up of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) in adult individuals with overweight or obesity: A joint position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM), Brazilian Society of Hepatology (SBH), and Brazilian Association for the Study of Obesity and Metabolic Syndrome (Abeso). Arch Endocrinol Metab, 2023; 67(6):1-23, e230123. Doi: http://dx.doi.org/10.20945/2359-4292-2023-0123.
  11. Demir M, Deyneli O, Yilmaz Y. Screening for hepatic fibrosis and steatosis in Turkish patients with type 2 diabetes mellitus: A transient elastography study. Turk J Gastroenterol 2019; 30(3):266-270. Doi: http://dx.doi.org/ 10.5152/tjg.2018.18559.
  12. Karaman ZF, Hatipoğlu N, Direk G, Kendirci M, Kardaş F, Coşkun A. Identifying the effects of excess weight, metabolic syndrome and insulin resistance on liver stiffness using ultrasound elastography in children. The Turkish Journal of Pediatrics 2022; 64(4):671-682. Doi: https://doi.org/10.24953/turkjped.2021.1876.
  13. Huang Z, Ng K, Chen H, Deng W, Li Y. Validation of Controlled Attenuation Parameter Measured by FibroScan as a Novel Surrogate Marker for the Evaluation of Metabolic Derangement. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12:739875, 2021. Doi: http://dx.doi.org/10.3389/fendo.2021.739875.
  14. Lim GEH, Tang A, Han Ng C, Chin YH, Lim WH, Hao Tan DJ, et al. An observational data meta-analysis on the differences in prevalence and risk factors between MAFLD vs NAFLD. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023;21:619–629. Doi: http://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.11.038.
  15. Shearer JE, Jones R, Parker R, Ferguson J, IAR. The natural history of advanced chronic liver disease defined by transient elastography. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023; 21:694–703. Doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.03.015.
  16. Ding Y, Xia S, Wang Z, Niu H, Deng Q, Wang Y, Xia S. FIB-4 is closer to FibroScan screen results to detecting advanced liver fibrosis and maybe facilitates NAFLD warning. Medicine 2023; 102(34):1-8. Doi: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000034957.
  17. Zhang X, Heredia NI, Balakrishnan M, Thrift AP. Prevalence and factors associated with NAFLD detected by vibration controlled transient elastography among US adults: Results from NHANES 2017-2018. PLoS One 2021; 16(6): e0252164. Doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252164.
  18. Llop E, Iruzubieta P, Perelló C, Fernández Carrillo C, Cabezas J, Escudero MD, et al. High liver stiffness values by transient elastography related to metabolic syndrome and harmful alcohol use in a large Spanish cohort. United European Gastroenterol J. 2021; 9:892–902. Doi: https://doi.org/10.1002/ueg2.12109.

1Especialista em Radiologia CRD, Fellow em Medicina Interna pelo CRER, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás – UFG. E-mail de correspondência: arielamauller@hotmail.com;
2Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Alfredo Nasser – UNIFAN;
3Professor Orientador. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e Diagnóstico por Imagem, Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitária pelo Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública;
4Professor Co-Orientador. Especialista em Hepatologia, Mestre em Medicina Tropical e Doutor pela Universidade Federal de Goiás – UFG.