EPIDEMIOLOGY AND DIAGNOSIS OF BURKITT’S LYMPHOMA IN PATIENTS TREATED AT A PRIVATE LABORATORY IN BELÉM – PARÁ, AMAZON, BRAZIL
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7793476
Bárbara Mendonça Paiva Antonio José1;
Lucas Nascimento Fernandes¹;
Leônidas Braga Dias Junior2;
Lacy Cardoso de Brito Junior3
RESUMO
INTRODUÇÃO. O Linfoma de Burkitt (LB) é um tipo de Linfoma Não-Hodgkin de células B indiferenciadas, altamente agressivo, com alta incidência em regiões endêmicas para malária e infecção pelo Vírus Epstein-Barr (EBV). OBJETIVO. Apresentar os principais aspectos epidemiológicos, diagnóstico e de alterações hematológicas em portadores de LB atendidos em um laboratório particular de Belém – Pará, Amazônia, Brasil. METODOLOGIA. Estudo retrospectivo com laudos de pacientes que realizaram exame imunohistopatológico para diagnóstico de LB, hemograma e sorologias para os vírus EBV e Citomegalovírus (CMV), no período de 01/01/2015 até 01/01/2020. RESULTADOS. Foram analisados 517/1.546 (33,44%) laudos suspeitos de linfoma não-Hodgkin, desses 16/517 (3,09%) foram confirmados como LB e 3/517 (0,58%) altamente suspeitos de LB; 13/19 (68,42%) eram de indivíduos do sexo masculino; 15/19 (78,95%) pertenciam a faixa de 0-17 anos; 14/16 (87,5%) eram de amostras provenientes de massa tumoral da região abdominal e intestino; e 15/16 (93,75%) foram diagnosticados após biópsia e imunohistoquímica. A anemia em 11/16 (68,75%) e a linfopenia em 12/16 (75%) dos casos foram os achados mais frequentes no hemograma dos pacientes com LB. CONCLUSÃO. Observou-se uma prevalência de 3,09 casos confirmados de Linfoma de Burkitt por ano diagnosticados através de biópsia e imunohistoquímica de massa tumoral abdominal ou intestinal, em crianças do sexo masculino e com idades de 6 e 11 anos. Os achados de anemia e linfopenia foram as principais alterações hematológicas no hemograma desses pacientes. Não houve correlação entre a presença de LB e sorologia positiva para os vírus EBV e CMV.
Palavras-chave: Linfoma de Burkitt, Epidemiologia, Diagnóstico, Amazônia, Anemia, Linfopenia, Hemograma.
ABSTRACT
INTRODUCTION. Burkitt’s Lymphoma (BL) is a highly aggressive, undifferentiated B-cell type of Non-Hodgkin’s Lymphoma with a high incidence in endemic regions for malaria and Epstein-Barr Virus (EBV) infection. OBJECTIVE. To present the main epidemiological aspects, diagnosis and hematological alterations in BL patients treated at a private laboratory in Belém – Pará, Amazônia, Brazil. METHODOLOGY. Retrospective study with reports from patients who underwent immunohistopathological examination for the diagnosis of BL, blood count and serology for EBV and Cytomegalovirus (CMV) viruses, from 01/01/2015 to 01/01/2020. RESULTS. 517/1,546 (33.44%) reports suspected of non-Hodgkin’s lymphoma were analyzed, of which 16/517 (3.09%) were confirmed as BL and 3/517 (0.58%) highly suspicious of BL; 13/19 (68.42%) were male; 15/19 (78.95%) belonged to the 0-17 age group; 14/16 (87.5%) were samples from tumor mass in the abdominal region and intestine; and 15/16 (93.75%) were diagnosed after biopsy and immunohistochemistry. Anemia in 11/16 (68.75%) and lymphopenia in 12/16 (75%) of the cases were the most frequent findings in the blood count of patients with BL. CONCLUSION. There was a prevalence of 3.09 confirmed cases of Burkitt’s Lymphoma per year, diagnosed through biopsy and immunohistochemistry of abdominal or intestinal tumor mass, in male children aged between 6 and 11 years. The findings of anemia and lymphopenia were the main hematological changes in the blood count of these patients. There was no correlation between the presence of BL and positive serology for EBV and CMV viruses.
Keywords: Burkitt’s Lymphoma, Epidemiology, Diagnosis, Amazon, Anemia, Lymphopenia, Hemogram
INTRODUÇÃO
O Linfoma de Burkitt (LB) é um tipo de Linfoma Não-Hodgkin de células B indiferenciadas, altamente agressivo, com crescimento rápido em função do seu alto índice de proliferação celular (Ki67 > 95%)1,2,3,4,5,6, e elevado risco de envolvimento do sistema nervoso central (SNC)3,7,8 e medula óssea (MO), além de aumento dos níveis séricos de desidrogenase lactica (LDH) e ácido úrico2,9,10. Tendo sido esse o primeiro tumor humano a ser associado com vírus, primeiro ao vírus Epstein-Barr (EBV) e depois ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)6,11,12,13. Quanto ao seu diagnóstico é realizado através de exames de imagem, seguida de análise histopatológica e imunohistoquímica da massa tumoral, estudo citogenético e análise molecular para pesquisa de mutação no gene MYC presente no cromossomo 8 e do gene IGH presente no cromossomo 14, e que resultam na t(8;14)(q24;q32)2,3,5,6,9,14,15.
Segundo suas diferenças epidemiológicas em relação a distribuição geográfica, apresentações clínicas, aspectos morfológicos, genética molecular e características biológicas esses linfomas podem ser divididos em três subtipos clínicos1,2,6,8,9,15,16,17 assim descritos: (1) o LB endêmico ou africano, por ser mais frequente na África Central (5-10 casos por 100.000 habitantes) em crianças entre 4-7 anos de idade, acometimento principalmente os ossos da mandíbula e maxilar, e ainda por apresentar alta associação ao vírus EBV2,9,16,18,19,20,21,22. Sendo também frequente em regiões endêmicas para malária, incluindo determinadas cidades do Brasil como as cidades da região Amazônica23; (2) o LB esporádico ou americano, que é raro, de distribuição cosmopolita (2-3 casos por 1.000.000 de habitantes), com maior frequência em crianças e adultos jovens2,4,5,7,8,9,16,17,21,24 comprometendo sítios abdominais (ileocecal, ovários, rins) e mamas9, além de infiltração da MO, e menos frequente do SNC (10-20% dos casos)2,3,6,9,16,17; e, por fim, (3) o subtipo de LB associado à imunodeficiência causada pelo vírus HIV2,3,9,11,12,13,16 ou ainda associada ao pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas ou de órgãos sólidos2,6,9,17,24,25.
Nesse sentido no Brasil a maioria dos casos de LB é do tipo esporádico23 e as manifestações clínicas estão associadas a dor abdominal, náuseas, vômitos, presença de massa tumoral de crescimento rápido em órgãos abdominais (ileocecal, ovários, testículos, rins), cansaço, perda de peso e sangramento gastrointestinal que frequentemente se associa a anemia e plaquetopenia2,5,6,8,9,10,17.
E como já citado anteriormente a alta incidência de malária em associação com a ocorrência precoce de infecção pelo vírus EBV tem sido bem mostrada como fator de risco para o surgimento de LB em diversas regiões do continente africano2,6,9,21,22,23,26,27. Contudo, mesmo que em algumas regiões brasileiras essa associação até possa ocorrer com grande freqüência, como na região Amazônica, poucos estudos buscam compreender essa relação ou mesmo a frequência de LB nessa região.
Assim, diante do exposto esse estudo teve como objetivo apresentar os principais aspectos epidemiológicos, de diagnóstico e alterações hematológicas no hemograma de pacientes portadores de Linfoma de Burkitt atendidos em um laboratório particular de Belém – Pará, Amazônia, Brasil.
METODOLOGIA
CASUÍSTICA. Estudo retrospectivo, transversal e analítico realizado no período de 01/01/2015 até 01/01/2020 com dados de laudos de pacientes que realizaram exames histopatológicos de biópsia e/ou imunohistoquímica de massa linfóide cervical, abdominal, intestinal ou de medula óssea em um laboratório particular de Belém, Pará, que é referencia em patologia e recebe amostras de todo o Estado. A consulta dos laudos foi realizada através do software de laboratório (SoftLab) e, após análise dos resultados de diagnóstico confirmatório ou sugestivo de linfoma de Burkitt foram realizadas as análises dos dados desses pacientes quanto a: idade; sexo; diagnóstico histopatológico final; e realização ou não de exames complementares como hemograma, cariótipo e sorologias para os vírus Epstein Bar e Citomegalovírus.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO. Foram incluídos no estudo laudos de biópsia de pacientes com suspeita de linfoma não-Hodgkin que, posteriormente, tiveram diagnóstico final conclusivo ou sugestivo de linfoma de Burkitt, com idades entre 3 e 59 anos, de ambos os sexos e ainda que tivessem, além do laudo de biópsia, exames de imuno-histoquímica, hemograma, cariótipo e/ou sorologias pelo menos para os vírus citomegalovírus e Epstein Bar. Foram excluídos todos os laudos de biópsia que não convergiram para o diagnóstico, conclusivo ou sugestivo, de linfoma de Burkitt.
ASPECTOS ÉTICOS. Em se tratando de análise de base de dados secundária em que não ha contato dos pesquisadores com os sujeitos da pesquisa, fato que não desonera os pesquisadores de conduta ética para o uso dos dados, os pesquisadores assinaram um Termo de Compromisso de Utilização de Dados (TCUD) e de solicitação de Dispensa de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) junto a instituição responsável pela concessão dos dados. Estando essas ações em conformidade com as diretrizes e normas regulamentadoras descritas na Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012, e complementada pelo artigo 17, inciso VII da Resolução 510/2010.
ANÁLISE ESTATÍSTICA. Todos os dados foram tabulados para posterior análise de estatística descritiva utilizando-se o software Bioestat 5.0 e determinação da prevalência de casos para o período estudado.
RESULTADOS
Foram analisados um total de 1.546 laudos de pacientes que realizaram exames histopatológicos de biópsia e imunohistoquímica de linfonodos, medula óssea e massas tumorais em cavidade abdominal e intestino, no período de 01/01/2015 a 01/01/2020. Desses apenas 517/1.546 (33,44%) laudos eram de exames histopatológicos com suspeita geral de linfoma não-Hodgkin e ainda apenas 16/517 (3,09%) foram confirmatórios para o diagnosticado de Linfoma de Burkitt e 3/517 (0,58%) casos classificados como altamente suspeitos para Linfoma de Burkitt.
Do total de 19/517 (3,67%) laudos analisados com diagnóstico confirmatório ou sugestivo de Linfoma de Burkitt 13/19 (68,42%) eram de pessoas do sexo masculino e 6/19 (31,58%) do sexo feminino; com 15/19 (78,95%) dos pacientes pertencentes a faixa de 0-17 anos, 3/19 (15,79%) pertencentes a faixa de 20-39 anos e apenas 1/19 (5,26%) paciente tinha 59 anos.
Quanto a origem do material analisado 14/16 (87,5%) laudos com diagnóstico confirmatório de Linfoma de Burkitt eram provenientes de massa tumoral da região abdominal e intestino, dos quais 15/16 (93,75%) casos só foram diagnosticados após a realização de biópsia e imunohistoquímica da massa tumoral (Tabela 1).
TABELA 1 – Distribuição das características epidemiológicas de pacientes com diagnóstico confirmatório ou suspeito de Linfoma de Burkitt atendidos em um laboratório particular de Belém – Pará, no período de 01/01/2015 a 01/01/2020.
No que tange a existência de relação entre sorologias positivas para os vírus Epstein Bar (EBV) e Citomegalovírus (CMV) com o diagnóstico confirmatório ou sugestivo de Linfoma de Burkitt nos 19 pacientes investigados desse estudo observou-se que: 6/16 (37,5%) pacientes com diagnóstico confirmado de Linfoma de Burkitt eram IgG+ e IgM- para o CMV, e outros 4/16 (25%) pacientes, nas mesmas condições, eram IgG+ e IgM- para o EBV. Contudo, a grande maioria dos pacientes com diagnóstico confirmatório ou sugestivo de Linfoma de Burkitt não realizaram testes sorologia para esses vírus ou ainda tiveram resultado negativo.
Foi realizada também análise quanto a presença de alterações hematológicas no hemograma dos pacientes com diagnóstico confirmatório ou sugestivo de Linfoma de Burkitt onde se observou que os achados mais frequentes foram anemia em 11/16 (68,75%) casos e a linfopenia em 12/16 (75%) casos (Tabela 2).
TABELA 2 – Principais alterações hematológicas observadas no hemograma de pacientes com diagnóstico confirmatório ou suspeito de Linfoma de Burkitt atendidos em um laboratório particular de Belém – Pará, no período de 01/01/2015 a 01/01/2020.
DISCUSSÃO
Nossos resultados convergem com os achados epidemiológicos de LB da literatura2,3,8,9,17,21 quanto a faixa etária e a relação de ocorrência quanto aos sexos masculino e feminino (2,16 : 1). Em relação ao subtipo clínico nossos resultados também apontam que a maior freqüência dos casos analisados eram, provavelmente, do tipo LB esporádico onde ocorre principalmente comprometimento em órgãos abdominais e intestino1,2,5,6,8,9,24.
Quanto aos aspectos clínicos Graham & Lynch2, Mărginean, Meliţ, Horvath & Gozar8 e Dunleavy, Little & Wilson9 relatam que os LB em crianças comumente cursam com anemia, aguda ou crônica, associada a sangramentos gastrointestinais ou por comprometimento da medula óssea2,5,8,10,24. Esse achados vão ao encontro dos resultados obtidos em nossos estudos em que se observou que a ocorrência de anemia foi um achado frequente nos pacientes com LB que apresentavam massa tumoral linfóide abdominal ou intestinal, sugerindo que esse quadro, provavelmente, estava associado a perda de sangue.
Turro et al10 em seus estudo sugerem que nos pacientes com LB com comprometimento medula o quadro de anemia, frequentemente, vem associado a plaquetopenia e leucopenia. Contudo, em nossos estudos foi observado apenas o quadro de anemia seguido de linfopenia, sendo essa última aparentemente sem causa conhecida.
Rebelo-Pontes et al23 em seus estudos sobre o surgimento de LB em criança da região Amazônica brasileira discutem que essa região apresenta ambiente com altas temperaturas e chuvas frequentes durante todo o ano, condições sociais precárias e falta de equipamentos públicos básicos de saúde e higiene, condições essas semelhantes ao observado em várias partes do continente Africano, mas não somente isso esses autores também observaram que os pacientes estudados por eles apresentavam LB associado ao vírus EBV com acometimento mandibular e abdominal semelhante aos LB observados no continente Afriano.
Queiroga et al28, por sua vez, em um estudo com 234 casos de LB de todas as regiões geográficas do Brasil mostraram que em apenas 5 desses casos a localização da massa tumoral estava localizada nos maxilares dos pacientes investigados. Sugerindo que no Brasil o principal tipo de LB é do tipo esporádico, com acometimento principalmente abdominal e associado a infecção pelo vírus EBV principalmente em amostras das regiões Norte e Nordeste, em relação aos dados estados das regiões do Sul e Sudeste.
Ainda assim em nossos estudos a associação entre a presença de sorologia positiva (IgG) para o vírus EBV e o diagnóstico confirmatório de Linfoma de Burkitt só foi observado em 4/16 casos analisados. Não sendo possível precisar então se isso aconteceu em função do baixo número de pacientes testados sorologicamente para esse vírus. Em nossos resultados também não encontramos nenhuma informação quanto a existência de exame para pesquisa de Plasmodium sp e/ou de quadro clínico sugestivo de malária nos pacientes analisados.
Essa associação entre o vírus EBV e o Plasmodium sp como fator de risco para a gênese do Linfoma de Burkitt já é bem descrita na literatura6,21,26,27, contudo, nossos resultados, com dados de pacientes provenientes de um laboratório particular de Belém-Pará que é referencia nesse tipo de diagnóstico, pelo menos por enquanto, não mostraram essa associação, mas isso pode ter ocorrido em função de estarmos estudando uma doença rara com baixo número de casos por 100.000 habitantes.
Em relação ao método diagnóstico utilizado em nosso estudo, biópsia seguido de imunohistoquímica, esse se mostrou satisfatório de forma inicial para o diagnóstico de LB, contudo, segundo a classificação de 2016 da Organização Mundial de Saúde (OMS) para as neoplasias de células linfóides B agressivas, como o LB, o diagnóstico final deve ser feito baseado na morfologia, imunohistoquímica e expressão gênica das células em investigação, de modo a confirmar a origem dessas células para melhor classificação do prognóstico do paciente2,6,8,9,16,17. Entretanto, em nosso estudo não encontramos nenhum exame molecular e/ou de cariótipo para esses pacientes.
E como perspectiva para melhor conhecer a incidência de LB na Amazônia associado a malária e o vírus EBV novos estudos devem ser realizados em áreas endêmicas para malária, como por exemplo, a cidade de Anajás na Ilha do Marajó – Pará.
CONCLUSÕES
No período estabelecido para o estudo foi encontrada uma prevalência de 3,09 casos confirmados de Linfoma de Burkitt por ano, através de diagnóstico baseado na biópsia e imunohistoquímica de massa tumoral abdominal ou intestinal, em crianças do sexo masculino e com idades de 6 e 11 anos. Sendo os achados de anemia e linfopenia, essa última de causa desconhecida, as principais alterações hematológicas observadas no hemograma desse pacientes. Não tendo sido observada correlação entre a presença de LB e sorologia positiva para os vírus EBV e CMV.
REFERÊNCIAS
1. Afanas N, Carvalho M, Almeida M, Costa V, Silva I, Oliva T. Linfoma de Burkitt. Acta Med Port. 2011; 24:735-738.
2. Graham BS, Lynch DT. Burkitt Lymphoma. 2021. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
3. Molyneux EM, Rochford R, Griffin B, Newton R, Jackson G, Menon G, Harrison CJ, Israels T, Bailey S. Burkitt’s lymphoma. Lancet. 2012;379(9822):1234-44. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61177-X.
4. Dozzo M, Carobolante F, Donisi PM, Scattolin A, Maino E, Sancetta R, Viero P, Bassan R. Burkitt lymphoma in adolescents and young adults: management challenges. Adolesc Health Med Ther. 2016;8:11-29. doi: 10.2147/AHMT.S94170.
5. Rimsza L, Pittaluga S, Dirnhofer S, Copie-Bergman C, de Leval L, Facchetti F, Pileri S, Rosenwald A, Wotherspoon A, Fend F. The clinicopathologic spectrum of mature aggressive B cell lymphomas. Virchows Arch. 2017;471(4):453-466. doi: 10.1007/s00428-017-2199-7.
6. Kalisz K, Alessandrino F, Beck R, Smith D, Kikano E, Ramaiya NH, Tirumani SH. An update on Burkitt lymphoma: a review of pathogenesis and multimodality imaging assessment of disease presentation, treatment response, and recurrence. Insights Imaging. 2019;10(1):56. doi: 10.1186/s13244-019-0733-7.
7. García García E, Chávez Barco AM, Merchante E. Reversible hypopituitarism due to Burkitt’s lymphoma in an 8-year-old child. Med Clin (Barc). 2022;158(12):631-632. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2022.02.028.
8. Mărginean CO, Meliţ LE, Horvath E, Gozar H, Chinceşan MI. Non-Hodgkin lymphoma, diagnostic, and prognostic particularities in children – a series of case reports and a review of the literature (CARE compliant). Medicine (Baltimore). 2018;97(8):e9802. doi: 10.1097/MD.0000000000009802.
9. Dunleavy K, Little RF, Wilson WH. Update on Burkitt Lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30(6):1333-1343. doi: 10.1016/j.hoc.2016.07.009.
10. Turro J, Singh P, Sarao MS, Tadepalli S, Cheriyath P. Adult Burkitt lymphoma- an Island between lymphomas and leukemias. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2019;9(1):25-28. doi: 10.1080/20009666.2019.1574545.
11. Berhan A, Bayleyegn B, Getaneh Z. HIV/AIDS Associated Lymphoma: Review. Blood Lymphat Cancer. 2022;12:31-45. doi: 10.2147/BLCTT.S361320.
12. Corti M, Villafañe MF, Solari R, De Carolis L, Cangelosi D, Santoro J, Schtirbu R, Lewi D, Bistmans A, Narbaitz M, Baré P. Non-Hodgkin lymphomas of the oral cavity in AIDS patients in a reference hospital of infectious diseases in Argentina: report of eleven cases and review of the literature. J Gastrointest Cancer. 2011;42(3):143-8. doi: 10.1007/s12029-010-9173-9.
13. Corti M, Villafañe MF, Valerga M, Sforza R, Bistmans A, Narbaitz M. Linfoma de Burkitt primario de la cavidad oral en una paciente con sida: reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev Españ Cirugía Oral y Maxilofacial. 2015;37(1):44-47. https://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2013.04.005.
14. López, C., Kleinheinz, K., Aukema, S.M. et al. Genomic and transcriptomic changes complement each other in the pathogenesis of sporadic Burkitt lymphoma. Nat Commun 2019;10:1459. https://doi.org/10.1038/s41467-019-08578-3
15. Behdad A, Bailey NG. Comprehensive Assessment and Classification of High-Grade B-cell Lymphomas. Surg Pathol Clin. 2016;9(1):41-54. doi: 10.1016/j.path.2015.09.008.
16. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, Advani R, Ghielmini M, Salles GA, Zelenetz AD, Jaffe ES. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-90. doi: 10.1182/blood-2016-01-643569..
17. Grimm KE, O’Malley DP. Aggressive B cell lymphomas in the 2017 revised WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. Ann Diagn Pathol. 2019;38:6-10. doi: 10.1016/j.anndiagpath.2018.09.014.
18. Bornkamm GW. Epstein-Barr virus and the pathogenesis of Burkitt’s lymphoma: more questions than answers. Int J Cancer. 2009;124(8):1745-55. doi: 10.1002/ijc.24223.
19. Moormann AM, Snider CJ, Chelimo K. The company malaria keeps: how co-infection with Epstein-Barr virus leads to endemic Burkitt lymphoma. Curr Opin Infect Dis. 2011;24(5):435-41. doi: 10.1097/QCO.0b013e328349ac4f.
20. Hesseling PB, Molyneux E, Tchintseme F, Welbeck J, McCormick P, Pritchard-Jones K, Wagner HP. Treating Burkitt’s lymphoma in Malawi, Cameroon, and Ghana. Lancet Oncol. 2008;9(6):512-3. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70139-6.
21. Magrath I. Epidemiology: clues to the pathogenesis of Burkitt lymphoma. Br J Haematol. 2012;156(6):744-56. doi: 10.1111/j.1365-2141.2011.09013.x.
22. Stefan DC, Lutchman R. Burkitt lymphoma: epidemiological features and survival in a South African centre. Infect Agent Cancer. 2014;9:19. doi: 10.1186/1750-9378-9-19.
23. Rebelo-Pontes HA, Abreu MC, Guimarães DM, Fonseca FP, Andrade BA, Almeida OP, Pinto Júnior DD, Corrêa-Pontes FS. Burkitt’s lymphoma of the jaws in the Amazon region of Brazil. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(1):e32-8. doi: 10.4317/medoral.18936.
24. Santos IGP, Danda TFQ, Teixeira ALS. Aspectos clínicos e tomográficos do linfoma de Burkitt em paciente pediátrico – relato de caso. Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac. 2015;15(2):21-6
24. Ferreiro JF, Morscio J, Dierickx D, Marcelis L, Verhoef G, Vandenberghe P, Tousseyn T, Wlodarska I. Post-transplant molecularly defined Burkitt lymphomas are frequently MYC-negative and characterized by the 11q-gain/loss pattern. Haematologica. 2015;100(7):e275-9. doi: 10.3324/haematol.2015.124305.
25. Bobillo S, Abrisqueta P, Sánchez-González B, Giné E, Romero S, Alcoceba M, González-Barca E, González de Villambrosía S, Sancho JM, Gómez P, Bento L, Montoro J, Montes S, López A, Bosch F; Grupo Español de Linfomas/Trasplante Autólogo de Médula Ósea (GEL/TAMO cooperative group). Posttransplant monomorphic Burkitt’s lymphoma: clinical characteristics and outcome of a multicenter series. Ann Hematol. 2018;97(12):2417-2424. doi: 10.1007/s00277-018-3473-8.
26. Mawson AR, Majumdar S. Malaria, Epstein-Barr virus infection and the pathogenesis of Burkitt’s lymphoma. Int J Cancer. 2017;141(9):1849-1855. doi: 10.1002/ijc.30885.
27. Thorley-Lawson D, Deitsch KW, Duca KA, Torgbor C. The Link between Plasmodium falciparum Malaria and Endemic Burkitt’s Lymphoma-New Insight into a 50-Year-Old Enigma. PLoS Pathog. 2016;12(1):e1005331. doi: 10.1371/journal.ppat.1005331.
28. Queiroga EM, Gualco G, Weiss LM, Dittmer DP, Araujo I, Klumb CE, Harrington WJ Jr, Bacchi CE. Burkitt lymphoma in Brazil is characterized by geographically distinct clinicopathologic features. Am J Clin Pathol. 2008;130(6):946-56. doi: 10.1309/AJCP64YOHAWLUMPK.