REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11223673
Leticia Gouveia1
Maria Eduarda Fernandes Lima2
Pedro Henrique Peres Roriz3
Resumo
O artigo aborda um cenário crítico de emergências obstétricas, delineando diversas situações em que a vida da gestante e do recém-nascido se encontra em risco. A distocia de ombro, foco central do artigo.
A distocia de ombro, uma complicação durante o trabalho de parto, é descrita como a incapacidade ou dificuldade na expulsão completa do feto após a passagem da cabeça. Essa situação, se não manejada adequadamente, pode resultar em lesões graves tanto para a mãe quanto para o recém-nascido. Esse artigo destaca a importância do conhecimento profundo dessas emergências obstétricas, com ênfase na distocia de ombro, ressaltando que a compreensão dos riscos e a habilidade no manejo dessas situações são cruciais para minimizar danos e salvar vidas.
Além disso, o artigo propõe objetivos claros, visando a produção de um e-book informativo sobre o manejo adequado da distocia de ombro em partos normais, direcionado para profissionais da enfermagem.
Por fim, contém as manobras recomendadas no manejo da distocia de ombro, incluindo um mnemônico para auxiliar os profissionais no processo.
Este artigo se baseia em pesquisa exploratória bibliográfica, visando a criação e inovação, e propõe contribuir para a formação e aprimoramento dos profissionais de enfermagem, fornecendo informações essenciais para o manejo eficaz da distocia de ombro em situações de parto normal.
Palavras chaves: Obstetrícia, Emergência, Distocia de ombro, Manobras
1 Introdução
As emergências obstétricas são quaisquer situações em que vida da gestante e do recém-nascido estão em risco e é necessária uma mobilização rápida da equipe de saúde (RAMALHO, 2023). Os achados mais recorrentes em termos de emergências obstétricas são: eclâmpsia, HPP (hemorragia pós-parto), prolapso de cordão umbilical, descolamento prévio de placenta, distocia de ombro, entre outros.
Entender a dinâmica do processo dessas emergências é extremamente necessário, visto que, o profissional que compreende os riscos e sabe como lidar com essas situações minimizar os riscos e pode salvar a vida da futura mãe e do recém-nascido.
Define-se a eclâmpsia como convulsões tônico-clônicas generalizadas em uma paciente com quadro de pré-eclâmpsia. Essas crises eclâmpicas ocorrem antes do parto, nas 20° semanas da gestação, intraparto e pós-parto. Casos de convulsões antes dessas 20 semanas são difíceis de acontecer, e caso aconteça, podem estar relacionadas a doença trofoblástica gestacional. (MAGLEY M, HINSON MR, 2023).
“A hemorragia pós-parto é a maior causa mundial de morte materna e de histerectomia periparto” (ALVES ET AL., 2020; FEMININA 2020).
A HPP é a perda sanguínea acima de 500 ml após o parto normal (parto vaginal) ou perca acima de 1000 ml no parto cesariano nas primeiras 24 horas. (ALVES ET AL., 2020; OPAS, 2018).
O prolapso de cordão umbilical é tido como um acontecimento raro, no qual o cordão umbilical está projetado anormalmente em frente à parede da apresentação fetal. O feto comprime o cordão umbilical duramente o trabalho de parto, pois está sobrepondo o cordão, e isso pode acarretar complicações ou até mesmo o óbito do feto. (MEDEIROS ET AL., 2022)
O descolamento prematuro de placenta, conhecido como DPP, é quando ocorre a separação imprevisível, repentino e prematuro da placenta alojada no útero após a 20° semana de gestação ou mais semanas completas. (SILVA et al., 2022)
É de extrema relevância o conhecimento das principais emergências obstétricas, entretanto, esse artigo tem enfoque na distocia de ombro. Essa complicação ocorre durante o trabalho de parto, caracterizada pela impossibilidade ou a dificuldade da expulsão completa do feto por conta do ombro fetal, após a passagem da cabeça. Essa emergência pode acarretar lesões graves tanto para a mãe quanto para o recém-nascido. O manejo correto e uma abordagem de toda a equipe de saúde, principalmente enfermeiros emergencista, é crucial para minimizar as lesões e diminuir o risco de vida da mãe e do RN. TAKEMOTO ET AL., 2021).
Justificativa
No Brasil, são cerca de 2,7 milhões de nascimentos registrados no ano de 2020, 42,8 % desses nascimentos são por parto vaginal, entre esses partos 0,2 à 3% ocorre distocia de ombro. (BRASIL – SINASC, 2022).
A falta de conhecimento prévio sobre a execução correta das manobras no momento da distocia pelos profissionais que a executam, é uma problemática grave que pode acarretar a danos irreversíveis.
A DO é uma emergência que necessita de uma intervenção rápida e habilidades técnicas específicas para que possa diminuir os riscos associados e evitar sequelas graves. Com isso a presença de uma equipe multidisciplinar qualificada são de extrema importância, visto que esses profissionais estão capacitados para identificar, planejar e saber executar as ações necessárias. (CRUZ, et.al.,2023)
OBJETIVOS GERAIS
Produzir um e-book informativo sobre o manejo adequado em situações de distocia de ombros em parto normal para profissionais da enfermagem.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Compreender o conceito de emergências obstétricas;
- Avaliar os riscos das pacientes em trabalho de parto e dos recém-nascidos;
- Criar um E-book com as informações sobre o manejo correto da distocia de ombro;
Referencial teórico
Trabalho de parto normal
O trabalho de parto é caracterizado como contrações involuntárias, rítmicas ou induzidas que acontecem continuamente no útero que levam ao apagamento do útero e dilatação do colo que, consequentemente, movem o feto pela parte inferior do útero e pelo canal vaginal para o exterior.
A OMS (organização mundial da saúde) caracteriza o parto normal como:
- O nascimento que tem um início espontâneo e é considerado de baixo risco no início do trabalho de parto e permanece assim durante todo o processo.
- Nascimento espontâneo do lactente em posição cefálica entre 37 e 42 semanas da gestação.
- Mãe e RN em bom estado geral após o trabalho de parto.
Esse processo pode iniciar 2 semanas antes da data provável do parto, ou 2 semanas depois. Em casos de gestantes nulíparas (primeiro parto normal), o trabalho de parto leva, em média, 12 a 18 horas; os seguintes partos serão, em média, 6 a 8 horas.
O parto vaginal ocorre em 3 estágios principais que são eles:
- Primeiro estágio: é o trabalho de parto em si e é onde acontece as contrações fazendo o colo do útero se dilatar aos poucos e apagar até se confundir com o restante do útero essas mudanças fazem com que o feto passe do útero pela vagina até chegar no segundo estágio.
- Segundo estágio: Essa fase vai da abertura completa do colo do útero até o nascimento do bebê.
- Terceiro estágio: é quando acontece a expulsão da placenta, que, normalmente, ocorre em até 30 minutos.
A posição e apresentação do feto influência como ele passa pelo canal vaginal. A apresentação mais segura é a cefálica, que é quando a cabeça do feto está posicionada para baixo no útero com a região occipital voltada para a pelve da mãe. Já a posição ideal é quando o bebê está voltado para trás, com o rosto e o corpo virado para esquerda ou direita, o pescoço curvado para frente, queixo recolhido para dentro e braço dobrado sobre o peito. Quando o bebê não apresenta essas características, existe uma alta probabilidade da gestante ser encaminhada para o parto Cesário. (ARTAL-MITTELMARK, 2021)
Conceito da distocia
A distocia de ombro (DO) é uma emergência obstétrica que se caracteriza pela necessidade de manobras específicas para a retirada do recém-nascido, pois o diâmetro biacromial (tamanho do ombro ) é grande e dificulta a passagem, podendo prender no osso da púbis da mãe e causar danos graves e até irreversíveis, tanto para o bebe tanto para a mãe. Por tanto, os profissionais envolvidos na assistência ao parto devem estar devidamente capacitados e preparados para reconhecer e reverter esse quadro, utilizando as manobras de forma correta para possibilitar a reversão em um tempo hábil.
O principal objetivo desse atendimento rápido e eficaz, nesses casos de DO, é para evitar asfixia fetal, paralisia braquial permanente, morte fetal, lacerações do trajeto, fraturas neonatais entre outros. (ALVES, et al., 2021)
A distocia de ombro tem causa imprevisível, mas existem alguns fatores que podem aumentar a chance de ocorrer, como nos casos de macrossomia fetal, que é quando um bebe com peso maior ou igual a 4.000g, ou com um percentil superior a 90. O sobrepeso materno e a diabetes mellitus gestacional são exemplos de condições que podem levar a uma macrossomia fetal. (Tavares et al., 2019). Outros fatores de risco devem seguir de alerta são: distocia em gestações anteriores, pós-datismo, baixa estatura materna, vício pélvico e segundo período prolongado. A maioria desses fatores de risco não são modificáveis, mas existem formas de diminuir os impactos, como monitorar o peso corporal materno, antes e durante a gravidez e o controle dos níveis glicêmicos, essas são as formas principais de minimizar os riscos. Para que a gestante tenha um conhecimento prévio de sua condição, é necessário um acompanhamento por meio do pré-natal.
Ao identificar algumas dessas características, a equipe deve estar preparada e a paciente deve estar devidamente informada que o parto pode ser complicado. Designar os membros da equipe para que fiquem alerta caso sejam necessários e avisar com antecedência a equipe de neonatologia. (ALVES, et al., 2022)
Manejo da distocia de ombro
O manejo correto da distocia tem como objetivo principal o desprendimento fetal sem causar danos, antes que ocorra uma asfixia e uma lesão cortical decorrentes da compressão do cordão umbilical, a fim de evitar lesões no sistema neurológico periférico ou outros tipos de traumas, tanto fetais como maternos. Essa emergência deve ser revertida em até 5 minutos, pois quando ultrapassa esse tempo, aumenta os riscos de lesões por asfixia.
Após a suspeita de DO, a gestante e seu acompanhante devem ser informados do possível risco e as seguintes ações devem ser seguidas:
- Solicitar a equipe multiprofissional (enfermagem assistencial e obstétrica, obstetras, pediatras e anestesistas) para auxiliar no momento da DO;
- Documentar o momento do diagnóstico e cronometrar a assistência;
- Orientar a parturiente quanto aos puxos involuntários.
As seguintes condutas são indispensáveis:
- Não puxar a cabeça do bebê com força excessiva para liberar os ombros e não empurrar o fundo uterino, pois essas ações podem acarretar um estiramento do plexo braquial, agravamento da impactação e rotura uterina.
- Não seccionar o cordão umbilical antes do desprendimento dos ombros, pois isso pode diminuir a oxigenação do feto e não ajuda na resolução da DO. Caso ocorra uma circular de cordão, o mesmo deve ser liberado sem o corte.
- Realizar a episiotomia somente quando ocorrer uma resistência perineal o que pode dificultar as manobras, caso não apresente essa dificuldade, não é recomendado a realização de episiotomia.
- Realizar uma comunicação efetiva entre todos os membros da equipe assistencial, sobre as ações realizadas e o desfecho, evitando assim, ações repetidas e desnecessárias.
Manobras realizadas na DO:
Para a resolução da DO, existem passos que devem ser feitos corretamente e em tempo hábil. Para isso, tem-se um mnemônico que auxilia os profissionais no momento da aprendizagem.
A – Ajuda: solicitar a toda a equipe multiprofissional que participa da DO.
L – Levantar as pernas: manobra de McRoberts (flexão das pernas) tentar realizar o desprendimento do ombro enquanto outro membro da equipe aplica a hiperflexão e abduzem ligeiramente os quadris.
E – Externa: Outro membro da equipe também deve aplicar a manobra de Rubin (pressão na suprapúbica em direção a cabeça do feto). Em hipótese alguma realizar a pressão sobre o fundo uterino, pois essa pressão pode aumentar o impacto dos ombros contra a bubis.
E – Episiotomia: deve-se avaliar se a abertura vaginal é ampla o suficiente para a passagem da mão para manobras que possam ser necessárias, caso não tenha essa amplitude, é recomendado a realização de uma episiotomia.
R – Remoção do braço posterior: é a liberação do braço posterior. Isso exige a inserção da mão na vagina da gestante. Para isso, mantenha a mão como o polegar para dentro da palma. Como a mão introduzida, deve-se segurar o punho do recém-nascido, flexionar o cotovelo e mover o braço até a cabeça.
T – Toque, realização de manobras internas: Manobras de Rubin II, deve-se inserir os dedos na área escapular do recém-nascido e empurrar o ombro para girá-lo em direção ao tórax fetal. Já na Woods, o ombro posterior deve ser girado em 180 graus para liberar o ombro anterior que está preso na sínfise materna.
A – Alterar a posição da paciente para quatro apoios (Manobra de Gaskin) Caso não se resolva com a posição de quatro apoios, com a parturiente ainda nessa posição, pode-se solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, posição de running start, como a posição de início de corrida.
Metodologia
Esse artigo delimita-se como uma pesquisa exploratória bibliográfica de criação e inovação. Essa metodologia tem um importante papel na compreensão da distocia com profundidade. Essa metodologia tem como objetivo explorar suas nuances e suas complexidades.
Onde as autoras fizeram pesquisas aprofundadas em artigos e revistas entre 2019-2023 e selecionaram os autores mais relevantes para embasar e enriquecer o trabalho.
A partir desse artigo foi criado um E-book com o intuito de facilitar o aprendizado do manejo da DO e minimizar os impactos causados pela mesma. Esse produto foi elaborado pensando na praticidade de acesso a informações quanto a distocia de ombro e suas complexibilidades através de textos de fácil entendimento e ilustrações didáticas.
Resultados e discussões
Conforme a criação do E-book as autoras foram fazendo anotações diárias na medida que o trabalho progredia:
É de mera importância a pesquisa científica, visto que uma vez que são publicados estudos avançado em áreas específicas que servirá para dar embasamento para novas pesquisas. (ARAUJO, et.al. 2021). A partir disso as autoras viram a necessidade de realizarem uma pesquisa minuciosa.
Aqui está uma amostra do resultado da produção do E-book:
Considerações finais
O manejo correto da distocia de ombro, pode evitar uma serie de agravos da paciente e do RN, pensando nisso, nota-se que é de suma importância a existência desse material de apoio que irá facilitar o aprendizado e preparar a equipe multiprofissional frente a situações como essa, evitando, assim, possíveis maiores complicação.
Considerando a relevância e abrangência das emergências obstétricas, é imperativo destacar a importância do conhecimento aprofundado, especialmente no manejo da distocia de ombro. Esta complicação, embora infrequente, apresenta riscos significativos para a mãe e o recém-nascido, exigindo uma resposta rápida e eficaz por parte da equipe assistencial.
Este trabalho apresentou uma análise detalhada da distocia de ombro, delineando suas causas, fatores de risco e, crucialmente, as melhores práticas para o manejo dessa emergência. O desenvolvimento de um e-book informativo sobre o tema, voltado para profissionais da enfermagem, representa uma iniciativa valiosa para a disseminação do conhecimento e aprimoramento da prática clínica.
Espera-se que a produção deste E-book, sirva como um recurso valioso para profissionais de saúde em sua busca contínua por excelência na assistência obstétrica e que alcance um número significativo de profissionais da área da saúde, para diminuir ao máximo as complicações da DO.
A idealização desse E-book veio após as autoras se depararem com casos de DO e que não houve uma desenvoltura satisfatória por parte das equipes de saúde que atuavam no momento, e com isso, pensaram em uma maneira de informar e educar os profissionais para que o atendimento em momentos de emergência como esses sejam solucionados com destreza.
Referência bibliográfica
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