EFEITOS FISIOTERAPÊUTICOS EM JOVENS COM ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 123/JUN 2023 / 07/07/2023

PHYSIOTHERAPEUTIC EFFECTS IN YOUTH WITH YOUTH IDIOPATHIC ARTHRITIS: AN INTEGRATIVE REVIEW RESUMO

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8083832

Isabela Sasso Padilha1
Larissa Gasparini da Rocha2

Introdução: A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a doença reumática mais comum, da infância, afetando meninos e meninas com até 16 anos com uma frequência, aproximadamente, igual. A AIJ pode interferir no trofismo e na força muscular do indivíduo acometido, fatores estes associados à dor persistente. Existem diversos tratamentos para a AIJ. Complementar a terapia medicamentosa, o tratamento multidisciplinar é indispensável, pois além da heterogeneidade da doença o tratamento será de longo prazo para pacientes com AIJ. Objetivo: Sintetizar na literatura o que está descrito quanto às intervenções fisioterapêuticas sobre a dor e força muscular na artrite idiopática juvenil. Materiais e métodos: Caracteriza-se como uma revisão integrativa da literatura, busca nas bases de dados U.S. National Library of Medicine (PubMed), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Physioterapy Evidence Database (PEDro). Os artigos incluídos no estudo foram publicados nos últimos cinco anos, nos idiomas português, espanhol e inglês, entre outros critérios de inclusão. Resultados: A revisão foi composta por 7 artigos, sendo em todos os estudos individuais de ambos os sexos, com idade entre 6 a 18 anos. Os critérios de inclusão mais utilizados nos estudos, além do diagnóstico de AIJ, foram o grau de dor e capacidade de força muscular nesses pacientes. As intervenções mais utilizadas foram a hidroterapia (quatro estudos), programas de séries de exercícios (cinco estudos) e dois estudos que utilizaram eletroterapia, entre outras. Conclusão: Resultados relevantes foram descritos em relação a diminuição da dor com a maioria dos estudos de hidroterapia, exercícios de dupla tarefa com o Kinect, protocolo de exercícios domiciliares e laserterapia. Da mesma forma alguns estudos obtiveram melhora na força muscular utilizando como recurso a esteira e treino de dupla tarefa com Kinect e hidroterapia.

Palavras chaves: Fisioterapia, Artrite Juvenil, Dor e Força Muscular.

ABSTRACT

Introduction: Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) is the most common childhood rheumatic disease affecting boys and girls up to 16 years of age with approximately equal frequency. JIA can interfere with trophism and muscle strength of the affected individual, factors that are associated with persistent pain. There are several treatments for JIA. To complement drug therapy, multidisciplinary treatment is essential, as in addition to the heterogeneity of the disease, the treatment will be long-term for patients with JIA. Objective: To synthesize in the literature what is described regarding physical therapy interventions on pain and muscle strength in juvenile idiopathic arthritis. Materials and methods: It is characterized as an integrative literature review, searching the U.S. National Library of Medicine (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Physioterapy Evidence Database (PEDro) databases. The articles included in the study were published in the last five years, in Portuguese, Spanish and English, among other inclusion criteria. Results: The review consisted of 7 articles, and in all studies individuals of both sexes, aged between 6 and 18 years. The inclusion criteria most used in the studies, in addition to the JIA diagnosis, was the degree of pain and muscle strength capacity in these patients. The most used interventions were hydrotherapy (four studies), “exercise series” programs (five studies) and two studies used electrotherapy, among others. Conclusion: Relevant results have been described in relation to pain reduction with most studies of hydrotherapy, dual-task exercises with Kinect, home exercise protocol and laser therapy. Likewise, some studies obtained improvement in muscle strength using the treadmill and dual-task training with Kinect and hydrotherapy as a resource.

Keywords: Physical Therapy OR physiotherapy, Arthritis, Juvenile, Pain and Muscle Strength.

INTRODUÇÃO

A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a doença reumática mais comum, da infância, afetando meninos e meninas com até 16 anos com uma frequência, aproximadamente, igual. Sendo diagnosticada pelas características clínicas, com base nos seguintes critérios: presença de artrite e febre cotidiana documentada, podendo apresentar também erupção cutânea típica, linfadenopatia generalizada, aumento do fígado ou baço ou serosite. Seu início pode ser bastante inespecífico e pode surgir a partir de uma infecção bacteriana, viral ou outra doença inflamatória.  A artrite é o principal sintoma e pode afetar uma ou mais articulações, o início da AIJ pode ocorrer a qualquer momento da infância, com um amplo pico de início entre 1 e 5 anos de idade1. 

A causa da AIJ não é clara, porém considerada, multifatorial. O processo patológico é a inflamação crônica, na qual o sistema imunológico inato e adaptativo desempenham um papel importante. O mecanismo depende do subtipo de AIJ, que pode ser avaliado com base na presença ou ausência de anticorpos, fator reumatoide, associação com diferentes tipos de antígeno leucocitário humano, sexo e idade.2 A AIJ pode interferir no trofismo e na força muscular do indivíduo acometido, fatores estes associados à dor persistente³ 

No exame físico existe a presença de manifestações articulares e extra-articulares. O exame do sistema musculoesquelético mostra presença de artrite reativa, artrite inativa, mobilidade restrita, que pode levar a complicações articulares e artrite inativa sem sequelas. As manifestações extra-articulares dependem do subtipo de AIJ e incluem principalmente: psoríase, uveíte anterior, febre, erupção cutânea, serosite, esplenomegalia e linfadenopatia generalizada. 4

A dor crônica e as limitações físicas restringem a participação em atividades escolares, esportivas e sociais, que são alguns dos fatores que levam a problemas de saúde. Mesmo que atividade inflamatória seja controlada devido a deficiências funcionais secundárias, dano articular, deformidades e efeitos colaterais de medicamentos (como baixo peso e distúrbios de crescimento), podem levar à diminuição da qualidade de vida.5/6 O tratamento é complexo e nos últimos dez anos ocorreram grandes mudanças, aliando as terapias alternativas e as tradicionais, mas ainda não existe uma forma de controlar e mudar o curso da doença.7/8  Existem diversas opções de tratamento para os subtipos de AIJ, por exemplo, devido à sua heterogeneidade fisiopatológica, deve-se ter cautela ao escolher os medicamentos.9  Complementar a terapia medicamentosa, o tratamento multidisciplinar é indispensável, pois além da heterogeneidade da doença o tratamento será de longo prazo para pacientes com AIJ. Tratamentos comuns não medicamentosos incluem principalmente exercícios físicos e terapia cognitivo-comportamental. 10

Aliado ao exercício físico, diversos recursos e técnicas fisioterapêuticas tem grande influência no tratamento da AIJ tanto na fase aguda, quanto na crônica.11 A hidroterapia, por exemplo, mostra-se eficaz em alguns estudos12/13 em reduzir os efeitos fisiopatológicos da AIJ, bem como, os exercícios de Pilates14/15 melhoram a qualidade de vida dos pacientes e o treino orientado a tarefa, através dos jogos digitais que evidenciam uma melhora nas funções dos membros superiores na motivação e incentivos de realização de tarefas específicas16/17 melhorando o desempenho funcional18/19 força muscular, força de preensão e força de pinça e aumento do desempenho nas atividades e a participação em crianças e adolescentes com AIJ.20

O tratamento da AIJ será crônico e em longo prazo, dessa forma pesquisas evidenciando alternativas para o tratamento não farmacológico como, por exemplo, a fisioterapia pode auxiliar na condução dessa progressão da doença de forma lenta, gradual e permitindo uma melhor qualidade de vida possível ao indivíduo. 

OBJETIVO

     Assim, o presente estudo teve por objetivo sintetizar na literatura o que está descrito quanto os efeitos fisioterapêuticos sobre a dor e força muscular na artrite idiopática juvenil.

METODOLOGIA/ MATERIAIS E MÉTODOS

     Foi realizada busca de artigos publicados na íntegra e por meio eletrônico em periódicos nacionais e internacionais indexados nas seguintes bases de dados: U.S. National Library of Medicine (PubMed), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Physioterapy Evidence Database (PEDro). A busca dos artigos foi realizada no período entre os meses de agosto a outubro de 2021. Para realização da busca foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MESH) em português, inglês e espanhol respectivamente: “Fisioterapia/ Physical Therapy Specialty/ Fisioterapia”; “Artrite Juvenil/ Arthritis, Juvenile/ Artritis Juvenil”; “Artrite juvenil idiopática / Arthritis, Juvenile Idiopathic/ Artrítis Idiopática Juvenil”; “Dor/ Pain/ Dolor”; “Força muscular/ Muscle Strength/ Fuerza Muscular”. 

Os descritores foram cruzados entre eles em todas as bases de dados conforme o idioma aceito, utilizando-se os operadores booleanos AND e OR, sendo as estratégias de buscas: “Fisioterapia AND Artrite juvenil OR Artrite Juvenil Idiopática AND dor” e Fisioterapia AND Artrite juvenil OR Artrite Juvenil Idiopática AND força muscular.  

Na busca inicial, foram incluídos os estudos que contemplaram os seguintes critérios: presença dos descritores escolhidos no título do artigo, palavras-chaves ou no resumo, estudos eletrônicos disponíveis gratuitamente na íntegra, publicados nos últimos cinco anos (2017-2021) nos idiomas português, espanhol e inglês. Foram incluídos estudos de caso, estudos quase-experimentais e experimentais randomizados ou não. Foram excluídos estudos duplicados nas bases de dados, ensaios experimentais com animais, artigos pagos, artigos de revisão integrativa ou sistemática e teses e dissertações. Estudos com intervenção em humanos com idade até 16 anos, de ambos os gêneros, foi considerada a estratégia PICO na seleção dos artigos, sendo a população crianças e adolescentes com Artrite Idiopática Juvenil, abordando as diferentes intervenções fisioterapêuticas sobre o desfecho da dor e força muscular, quando comparada a outros tratamentos.

RESULTADOS/ DE SELEÇÃO

Na busca inicial nas bases de dados com a utilização dos filtros (selecionando últimos cinco anos, pesquisas em seres humanos, idiomas Português/Inglês/Espanhol e excluindo as revisões) um total 228 artigos foram encontrados, destes, 177 estudos foram excluídos pelo título e/ou resumo. Assim, foram selecionados 51 estudos para serem lidos na íntegra.

Após a leitura na íntegra permaneceram 12 estudos para análise final os demais não se relacionavam com os critérios de elegibilidade determinados nesta revisão. Permanecendo assim, 10 no Pubmed, 1 na Scielo e 1 na Pedro. A Figura 1 apresenta o fluxograma da busca dos artigos em cada uma das bases de dados utilizadas, com a evolução do processo de seleção dos artigos para a revisão final.

Em um total de 7 artigos selecionados, a amostra totalizou 267 participantes, sendo em todos os estudos individuais de ambos os sexos, com idade entre 6 a 18 anos. Os critérios de inclusão mais utilizados nos estudos, além do diagnóstico de AIJ, foram o grau de dor e capacidade de força muscular nesses pacientes. Já os critérios de exclusão que mais apareceram nos estudos foram: se eles tivessem uma segunda doença reumática ou outra doença crônica, história de déficit mental ou problema psicológico, cirurgia em qualquer articulação, incapacidade de compreender e seguir o exercício prescrito.

O maior número de publicações que compuseram a amostra do presente estudo foi publicado no ano de 2019, seguida de dois estudos de 2018. As intervenções foram variadas e as mais utilizadas foram a hidroterapia (quatro estudos), programas de séries de exercícios (cinco estudos) e dois estudos que utilizaram eletroterapia, entre outras.  

Os instrumentos de avaliação mais utilizados foram:  Questionário de Avaliação da Saúde da Criança (CHAQ); Escala de avaliação numérica de 11 pontos (NRS) para dor; Escala visual analógica (EVA); Questionário de Saúde Infantil (CHQ) e dinamômetro.   A descrição completa dos estudos incluídos está representada na tabela 1.

DISCUSSÃO/ CONTEÚDO DE REVISÃO

          As crianças com AIJ possuem certa restrição do nível de atividade quando comparadas a crianças saudáveis, devido às consequências que a doença traz, como, fraqueza muscular, dor, contratura e rigidez nas articulações e baixo condicionamento físico12/25. Esses sintomas são a principal causa de incapacidade de muitos pacientes, a dor provocada pela doença reumática, afeta a capacidade que muitos têm de realizar as suas atividades diárias26. Como mostra este estudo1 a fisioterapia está dentre os tratamentos não-farmacológicos com resultados significativos, desde a fase aguda para controlar a inflamação, a dor, prevenir a rigidez articular e a atrofia muscular, manter e melhorar a mobilidade articular, a força muscular e prevenir as deformidades musculares. Bem como, na fase subaguda e crônica para amenizar os sintomas e recuperação do tônus e força muscular e desta forma melhorar a qualidade de vida destas crianças27. 

      Segundo os estudos de Ramírez21 e Jorge3, resultados no tratamento da AIJ através da hidroterapia foram encontrados quando comparados a outros recursos fisioterapêuticos, obtiveram bons resultados na diminuição de dor e aumento da força muscular. Porém, diferentemente o estudo24 que utilizou a água como recurso, não observou diminuição da dor nos indivíduos avaliados.

Entretanto a hidroterapia é um recurso da fisioterapia e está sendo estudado com objetivo de reduzir os efeitos fisiopatológicos da AIJ28, mostrando melhoria da força muscular desses pacientes e também na dor12/13. Por reduzir a influência da gravidade, através da flutuação, fazendo com que haja uma amplitude de movimento das articulações. A pressão hidrostática tem um efeito positivo durante o mergulho, além de reduzir o edema, pode-se usar a resistência da água de maneira passiva e ativa, no movimento passivo ajuda a relaxar e alongar os tecidos moles e de forma ativa à água aumenta a energia usada para mover os membros e fortalecendo os músculos. Em resumo os resultados positivos nos tecidos moles relacionam-se ao maior grau de movimento, redução da dor, relaxamento muscular, aumento do aporte sanguíneo e da flexibilidade, fortalecimento dos músculos, trabalhando a marcha, o equilíbrio e coordenação, de uma forma mais divertida e relaxante29/31.

Dessa maneira a dor é uma queixa presente e influência nas atividades de vida diária, prejudicando a funcionalidade das crianças e adolescentes. Dessa forma o treino orientado à tarefa, e a utilização de métodos analgésicos para dor, em conjunto a outros tratamentos mostraram serem grandes aliados para a melhora dos sintomas desses pacientes. Na reabilitação utilizando a prática tradicional da fisioterapia o enfoque se dá para à estrutura e função do corpo, em comparação ao treino orientado a tarefa estudado20 concentra em melhorar não só o desempenho, como também, a participação do paciente, fazendo com que o mesmo busque estratégias de resolução e habilidades eficazes para completar a tarefa.

Assim o treino orientado para tarefa, faz com que o paciente acabe por desenvolver habilidades para resolver problemas e estratégias compensatórias, estimulando o paciente a diferentes formas de completar a tarefa, tendo assim, uma superioridade a exercícios que abrangem vários padrões de movimentos repetitivos em pacientes com problemas neurológicos e musculoesqueléticos19. O uso dos jogos digitais (Kinect) como treino a tarefa já foi descrito por outros estudos como evidenciando melhora nas funções dos membros superiores na motivação e incentivos de realização de tarefas16/35, melhorando o desempenho funcional18/19, força muscular, força de preensão e força de pinça e aumento do desempenho nas atividades e a participação em crianças e adolescentes com AIJ20.

Da mesma forma a utilização da esteira para ganho de força muscular e com bons resultados no estudo31, pode ser utilizada como um recurso enriquecido em informações, pois o treinamento locomotor é capaz de induzir a plasticidade muscular, ou seja, faz com que a carga mecânica seja suficiente para remodelar as fibras musculares, fazendo-as aumentarem de tamanho, melhorando a contração da musculatura, alterando assim o fenótipo do músculo32/33/34. 

         Assim como o estudo22 propôs exercícios domiciliares, o que pode ser uma excelente estratégia visto a necessidade de tratamento fisioterapêutico a longo prazo para esta população porém os resultados foram significativos apenas para a dor, quanto a força muscular não observou-se melhora. Da mesma forma, o estudo35 propôs um protocolo de exercícios com “saltos” em diferentes níveis de dificuldade e avaliados através da dinamômetria e não obteve melhora na força muscular. O fator motivação pode influenciar nos desfechos36 afirmam que em termos de redução da dor e melhoria da função e força muscular, o exercício do jogo é melhor do que exercícios isolados de amplitude de movimento. Esses resultados podem ser baseados na redução da dor e ansiedade das crianças ao se movimentar enquanto jogam, procurando focar em vencer o jogo. Além disso, o feedback visual e verbal estimula e aumenta a motivação e incentivo à realização, visto a população serem crianças e adolescentes. Assim, considera-se que programas de exercícios específicos são indispensáveis, pois podem aumentar as atividades e funções físicas dos pacientes com AIJ e reduzindo assim a dor11/42.

Dessa forma, o recurso do Pilates já esteve descrito na literatura como uma estratégia fisioterapêutica que apresentou melhorias significativas na escala EVA de dor em crianças com AIJ. Assim como pode-se considerar que os exercícios de Pilates melhoram a qualidade de vida destes pacientes em comparação aos programas de exercícios tradicionais14/15/37. O Pilates não foi utilizado por nenhum estudo incluído nesta revisão dos últimos 5 anos de publicações, porém a eletroterapia assim como o Pilates já tradicional recurso fisioterapêutico mostrou-se ser eficaz na diminuição da dor através do uso do Laser no estudo39. Segundo Guirro40 o laser de baixa potência tem a capacidade de estimular a liberação de substâncias pré-formadas, como, (histamina, serotonina, bradicinina), modifica reações enzimáticas, aumentar a formação de colágeno, estimular a neoformação de vasos, aumentar a síntese de beta-endorfinas e elevar o limiar de dor, tendo grande indicação nos processos inflamatórios e de regeneração tecidual. Esses biomoduladores podem promover efeitos terapêuticos de revascularização, reduzir edemas, regeneração celular e neoformação tecidual41.

Vale destacar que o tratamento para AIJ deve ser contínuo e com abordagem multiprofissional. Em consequência da não aderência ao tratamento pode ocorrer o isolamento social, ansiedade, depressão, insegurança e diminuição da função e da qualidade de vida42/43/44.

CONCLUSÃO

Esta revisão reproduz o que há na literatura fazendo uma relação de intervenções fisioterapêuticas na força muscular e na dor dos pacientes com AIJ e o quanto essas em conjunto, complementando entre si, podem dar ótimos resultados.

         Foi obtido resultados relevantes em relação a diminuição da dor na maioria dos estudos de hidroterapia, exercícios de dupla tarefa com o Kinect, protocolo de exercícios domiciliares e laserterapia. Da mesma forma alguns estudos obtiveram melhora na força muscular utilizando como recurso a esteira e treino de dupla tarefa com Kinect e hidroterapia. 

  Por se tratar de uma doença crônica que exige tratamentos a longo prazo, observa-se a importância de serem feitos mais estudos a respeito do tratamento não medicamentoso complementar na vida desses pacientes, para que novos recursos fisioterapêuticos estejam a disposição para esses pacientes. 

AUTOR E ANOOBJETIVOPOPULAÇÃOINTERVENÇÃOINSTRUMENTOSRESULTADOS
Houghton. et al, 2018 22.Avaliar a viabilidade e a segurança de um programa de exercícios domiciliares n= 24 criançasIdade= 8 a 16 anosExercícios domiciliares de 6 meses e uma sessão de exercícios por mês.Mecanografia de salto, dinamômetro e EVA.Melhora na dor, porém na força muscular não houve resultados significativos.
El-Shamy. et al, 2018 39.Avaliar o impacto a longo prazo de um laser de ítrio alumínio dopado com neodímio pulsado no tratamento da AIJ.n= 30 criançasIdade= 10,53 ± 1,25  anos.Utilização do laser, três vezes por semana durante 4 semanas, mais o programa de exercícios e  grupo de laser placebo recebeu laser placebo mais o mesmo programa de exercícios.EVADiminuição significativa da dor na escala EVA no grupo de utilizou o laser.
Ramírez. et al, 2019 21.Comparar o Watsu com a hidroterapia convencional em pacientes com AIJ aguda ou subagudan=  46 pacientesIdade= 8-18 anosSexo = não informado10 sessões de 45 minutos uma vez por semana de WatsuCHAQCom o Watsu houve melhora na sensação de dor.
Arman. et al, 2019 19.Comparar dois programas diferentes de treinamento de atividades orientadas a tarefas sobre o desempenho e a participação.n= Entre 62 pacientesIdade=  6 e 18 anosOs pacientes foram randomizados em grupo I e grupo II  (Xbox 360 Kinect)  para treinamento de atividades orientadas a tarefas, por 3 dias / sem por 8 semanas.CHAQ, usando uma escala visual analógica de 100 mm para avaliação da dor, NRS é considerado uma ferramenta válida e confiável de avaliação da dor e dinamômetro.Mudanças significativas foram encontradas na força muscular.
Risum. et al, 2019 31.Realizar uma avaliação abrangente e identificar correlatos para aptidão física em pacientes com AIJ.n= 60 pacientes, 50 meninasIdade= 10-16 anosTeste de exercício em esteira contínua graduada.Força muscular por avaliações isocinéticas e isométricas de joelho.Houve melhora na força muscular.
Bayraktar. et al, 2019 24.Investigar os efeitos de um programa de exercícios aquáticos de 8 semanas sobre a capacidade de exercício em crianças com AIJ.n= 42 criançasFoi dividido em grupo experimental, exercícios corrida aquática, exercício de intensidade moderada, duas vezes / semana e grupo de controle, foram acompanhados apenas com tratamento farmacológico.EVANão foram observados mudanças no nível de dor.
Jorge M et al, 2019.3Verificar como a hidrocinesioterapia age na dor, no trofismo e na força muscular de uma criança com AIJ.n= 1Idade= 12 anos de idade, sexo feminino.Uma vez por semana, durante 1 hora, totalizando 10 sessõesEVA, perimetria e dinamometria isocinética. Eficaz para o alívio da dor e aumento do trofismo e da força muscular.

Legenda: CHAQ = Questionário de Avaliação da Saúde da Criança; NRS =Escala de avaliação numérica de 11 pontos; EVA= Escala visual analógica; CHQ= Questionário de Saúde Infantil, AIJ= Artrite Idiopática Juvenil.

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2 Orientadora