DISPOSITIVO PARA GANHO DE MOBILIDADE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTE COM TRISMO PÓS RADIOTERAPIA: ESTUDO DE CASO

LEMKE Adalberto Andréas ; RASIA, Maurício Ribeiro1; BITTENCOURT, Darlene Costa de ; FREDDI, Aline Regina1; MAFALDA, Aline1; FIORIN, Ana Amália Mafalda1; VAN RIEL, Josinéia Letícia1; ALBARELLO, Marcela Jeani1; PELEGRINI, Micheli Carolini de1; SILVA, Vanessa Aquilla da1
RESUMO: A principal forma de tratamento de Câncer de cabeça e pescoço ainda é a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia ou associação destes métodos, e devido aos efeitos colaterais do uso da radioterapia nos tecidos moles e duros da boca muitas alterações podem ocorrer, dentre elas o trismo, definido como uma contração tônica dos músculos da mastigação que provoca restrição do movimento da boca. Esta pesquisa teve como objetivo analisar, em um estudo de caso, a utilização de um dispositivo para ganho de amplitude da articulação temporomandibular em paciente com câncer da cabeça e pescoço. O delineamento foi de uma pesquisa quase-experimental e quantitativa, realizada mediante um estudo de caso, onde a coleta de dados deu-se mediante a análise do prontuário do paciente, além do registro fotográfico e uso de um paquímetro para verificação da amplitude de abertura da boca, antes e após duas sessões com o dispositivo similar. Observou-se, em apenas duas sessões, ganho de 5mm na abertura da boca e de aproximadamente 1 grau de amplitude temporomandibular após a utilização do dispositivo similar ao TheraBite®. O uso do dispositivo similar ao TheraBite® no tratamento do trismo em pacientes pós-irradiados traz bons e importantes resultados, porém, ressalta-se a necessidade de novos estudos relacionados a este tema, para assim expandir e melhor comprovar a eficácia deste dispositivo.
Palavras-Chave: Trismo; Câncer de cabeça e pescoço; Mobilidade temporomandibular.
Introdução
O câncer é a 3ª causa de morte na população mundial, perdendo para as doenças infecciosas e parasitárias e para as doenças cardiovasculares, sendo que em alguns países é a 2ª causa de morte . No Brasil, as estimativas para o ano de 2008 apontavam para 466.730 casos novos de câncer , já segundo a UICC em 2020 esse número deve aumentar para 16 milhões de casos novos e 12 milhões de óbitos, sendo que em 2009 os registros já chegam a 466.300 novos casos de neoplasias malignas.
Segundo estudos, pode-se considerar que cerca de 10% de todas as neoplasias diagnosticadas são de câncer de cabeça e pescoço. Nesta região, a maior incidência de câncer é de lábio, boca, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares. A probabilidade de um indivíduo desenvolver uma destas neoplasias aumenta muito com o tabagismo e ingestão de bebidas alcoólicas, sendo estes os principais fatores de risco para câncer de cabeça e pescoço1.
O tratamento do Câncer de cabeça e pescoço primordialmente é a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou associação destes métodos. Muitas alterações podem ocorrer devido aos efeitos colaterais do uso da radioterapia nos tecidos moles e duros da boca, bem como em áreas adjacentes. As principais alterações são: dermatite, mucosite, xerostomia, perda do paladar, disfagia, trismo, cárie entre outros que ainda podem ser divididos em precoces e tardios, reversíveis e irreversíveis , , . Estas complicações são decorrentes da interação da radiação ionizante com o tecido e estão associadas à dose aplicada e ao tipo de radiação, bem como às características das células do tecido envolvido1.
O trismo é definido como uma contração tônica dos músculos da mastigação que provoca restrição do movimento da boca e pode ser descrito como uma variação de dor muscular devido a um espasmo miofascial principalmente do músculo masseter, que pode resultar de injurias às fibras musculares, extrações com tempo prolongado e múltiplas injeções anestésicas locais, hematoma, infecções respiratórias, trauma, cirurgia além da radiação usada nos pacientes oncológicos. Durante a radioterapia, a articulação temporomandibular (ATM) e os músculos da mastigação ficam expostos ao feixe primário da radiação da região de cabeça e pescoço e sofrem fibrose gradual .
O trismo pode causar uma série de complicações como a redução da nutrição, própria da mastigação inadequada, dificuldade para falar e para realizar a higiene oral. Pacientes com trismo devem ser orientados para a realização de exercícios de fisioterapia para auxiliar a eliminação de fibrose excessiva, como alongamentos combinados com o movimento terapêutico que podem ser conseguidos com o uso de pás de língua, o qual pode promover desconforto ao paciente, não permitindo que este permaneça muito tempo na posição de alongamento, o que muitas vezes é determinante para o insucesso da técnica . Porém, atualmente existe um sistema inovador para o tratamento do trismo, um dispositivo criado por uma empresa estrangeira, e bastante utilizado no exterior denominado TheraBite® , , , .
TheraBite® consiste num sistema de reabilitação portátil, especificamente concebido para melhorar a amplitude de movimento da mandíbula, sendo igualmente benéfico na fisioterapia após cirurgia e no tratamento da dor muscular e na mobilidade articular . Contudo este equipamento precisa ser importado, fato que dificulta a sua aquisição pelos pacientes aqui no Brasil. A partir destes fatos foi criado, experimentalmente, um dispositivo similar ao TheraBite® por um acadêmico da Universidade do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ.
Esta pesquisa teve como objetivo geral analisar, em um estudo de caso, a utilização de um dispositivo similar ao TheraBite® para ganho de amplitude da articulação temporomandibular em paciente com câncer da cabeça e pescoço.

Metodologia
O presente estudo caracterizou-se como um estudo de caso quase-experimental e quantitativo.
A amostra do estudo contou com sujeito único do sexo masculino, 44 anos, pós-operatório de neoplasia maligna de orofaringe e paciente do Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí. Para a realização do estudo foi necessário que o participante preenchesse os seguintes critérios de inclusão: ser paciente do CACON de Ijuí, possuir câncer de cabeça e pescoço, apresentar limitação da mobilidade temporomandibular (trismo) e não apresentar complicações severas do procedimento cirúrgico.
A coleta de dados deu-se mediante a análise do prontuário do paciente, além do registro fotográfico através de máquina digital marca Nikon – 40 e uso de um paquímetro da marca WCS. A partir das fotos tiradas do paciente participante do estudo de caso, foi realizada a análise biofotogramétrica através do software Corel Draw 12®.
Antes de realizar os testes o paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) o qual está de acordo com a resolução 196/96 que orienta os procedimentos e pesquisas na área da saúde.
O TheraBite® (figura 1) é um dispositivo de alto custo utilizado no tratamento da hipomobilidade mandibular, o qual possibilita a realização de movimentos controlados para alongamento do tecido conjuntivo e dos músculos atróficos, onde placas de mordida dividem a carga entre vários dentes e descrevem movimentos de abertura e fechamento que respeitam os movimentos de rotação e translação do côndilo mandibular.

Figura 1 – TheraBite®

O uso do dispositivo para tratamento de hipomobilidade articular temporomandibular (figura 2) similar ao TheraBite® foi analisado mediante medições da abertura da boca com o uso de um paquímetro antes e após cada sessão, sendo realizadas duas sessões. Também foram realizadas demarcações das proeminências anatômicas para calcularem-se as medidas das angulações dessa articulação através da biofotogrametria, sendo que as proeminências demarcadas foram o ângulo inferior da mandíbula, região do mento e arco zigomático. Após estes procedimentos fotografou-se a angulação temporomandibular antes e após a segunda sessão realizada com o dispositivo.

Figura 2 – Dispositivo similar ao TheraBite

A altura da base do tripé onde se colocara a máquina digital foi de 1,10 m, e a distância entre a máquina e o paciente foi de 1,50 m.
Foram realizadas duas sessões com intervalo de sete dias entre elas, sendo realizadas cinco repetições com o uso do dispositivo em ambas as sessões. Não foram feitas mais sessões devido a não adesão do paciente ao tratamento fisioterapêutico no CACON/Ijuí, devido o mesmo residir em outro município.

Resultados
Paciente V.Q. 44 anos, sexo masculino, em pós-operatório tardio de neoplasia maligna de orofaringe, paciente do Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) de Ijuí, ex-etilista, tabagista por 29 anos (40 cigarros por dia), abandonou o vício quando iniciaram os primeiros sintomas, que segundo relato foram dor ao escovar os dentes e ao alimentar-se.
A biopsia demonstrou: 1) Carcinoma epidermóide bem diferenciado medindo 3,5 x 2,5 cm com 2 cm de espessura máxima; presença de invasão perineural e invasão angiolinfática; moderado inflamatório linfocitário peritumoral e leve desmoplasia. 2) Esvaziamento cervical: presença de metástase de carcinoma epidermóide por 1 dentre 23 linfonodos isolados e que medem 2 por 1,5 cm; glândula salivar livre de neoplasia. Realizou tratamento cirúrgico com esvaziamento cervical á direita mais produto de pelviglossomandibulectomia a direita, também realizou enxerto no local. Ainda fez tratamento com quimioterapia totalizando 6 sessões e radioterapia com 34 sessões.
Fazia uso dos seguintes medicamentos: Decadron 4mg, um glicocorticóide antiinflamatório esteróide e antialérgico, utilizado para edema cerebral e reação alérgica, atua diminuindo a resposta inflamatória e imunológica ; Ondansetron 8mg, droga antiemética indicada no controle de náuseas e vômitos pós-operatórios ; Plasil 10 mg, antiemético indicado no controle de náusea e vômito de origem central e periférica, estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento gastrointestinal ; Pantocal 20 mg, indicado no tratamento de úlcera duodenal, úlcera gástrica, esofagite de refluxo moderado e severo .
Após a cirurgia e no decorrer do tratamento radio e quimioterápico paciente relatou queixas de dor ao movimentar o membro superior direito, dor ao falar e dor em parte superior da cabeça, apresentando uma abertura da articulação temporomandibular de 10mm, o que demonstra uma hipomobilidade, pois considera-se normal 35 a 55 mm. Observou-se ainda limitação cervical, disfagia, edema de face e pescoço direito, e através da escala análogo visual da dor o paciente relatou dor grau 7.
Os resultados obtidos com o uso do dispositivo para hipomobilidade temporomandibular, avaliados através do paquímetro estão demonstrados na tabela 1, onde também estão os resultados quanto ao tempo máximo e mínimo ao qual o paciente suportou manter o alongamento com o dispositivo.

Tabela 1 – Resultados da avaliação com paquímetro e quanto ao tempo máximo e mínimo ao qual o paciente suportou manter o alongamento com o dispositivo

Através da análise biofotogramétrica, realizada na segunda sessão com o dispositivo, pode-se observar que antes da sessão o paciente apresentava uma angulação de abertura de boca de 53,25 graus e após o uso passou a apresentar 54, 21 graus (figura 3 e 4).

Figura 3 – análise antes da sessão                             Figura 4 – análise após a sessão

Discussão
Sabe-se que o hábito de fumar e a ingestão de bebidas alcoólicas aumentam muito (até 19 vezes) a probabilidade de um indivíduo desenvolver câncer na via aerodigestiva superior1, fato este que pode ser observado neste paciente que relatou ser tabagista há vários anos além de ex-etilista.
No paciente deste estudo de caso evidenciou-se a limitação da abertura da boca (trismo) a qual necessita especial atenção pelo fato de trazer dor, desconforto e limitação para este paciente10, .
O uso do TheraBite® no tratamento da limitação da abertura da boca (trismo) foi analisado em vários estudos, dentre eles podemos mencionar o trabalho realizado por Dijkstra et al10, no qual através de uma revisão sistemática sobre trismo em câncer de cabeça e pescoço, menciona o uso do dispositivo TheraBite® e o aumento significativo da abertura da boca a curto prazo, sendo este efeito bastante importante para os pacientes que enfrentam a dor e limitação imposta pelo trismo. O ganho de 5mm na abertura da boca e de aproximadamente um grau de amplitude temporomandibular conseguido após duas sessões usando o dispositivo similar ao TheraBite® demonstra os resultados positivos alcançados com este dispositivo.
Buchbinder et al realizou um estudo onde avaliou e comparou o uso do TheraBite®, uso de pás de língua e exercícios sem assistência como técnicas para a manutenção e/ou melhora da amplitude de movimento mandibular em pacientes pós-irradiados. Na sexta semana de tratamento identificou-se um aumento de 13,6 ±1,6mm na abertura da boca nos pacientes que estavam usando o TheraBite®, valor este significativamente maior do que o encontrado no grupo que utilizava apenas exercícios sem assistência e no grupo que fazia uso de pás de língua, sendo encontrados respectivamente os seguintes ganhos: 6,0 ±1,8mm e 4,4 ±2,1mm. O ganho da amplitude de abertura da boca no grupo do TheraBite® permaneceu constante por 10 semanas, o que demonstra um resultado a longo prazo, ou seja, a manutenção dos ganhos obtidos. Este fato, onde os resultados se mantiveram após o uso do dispositivo, também foi observado em nosso trabalho, onde o paciente manteve um ganho de abertura da boca de 3mm entre o intervalo de uma semana entre as duas sessões.
Resultados semelhantes também foram demonstrados em estudo realizado por Maloney et al9, onde buscou-se comparar a eficácia do TheraBite® e abaixadores de língua de madeira em pacientes com distúrbios da articulação temporomandibular, sendo identificada maior eficácia na utilização do TheraBite® bem como maior redução na dor referida pelo paciente onde os pacientes que utilizaram este dispositivo aumentaram em média 16,6mm após quatro semanas de tratamento, já os que usaram os abaixadores de língua aumentaram apenas 4,8mm de abertura da boca, além de apresentarem menor redução da dor em comparação as que usaram o TheraBite®.
Maloney (2002), na discussão de seu estudo, citado anteriormente, levantou também os possíveis motivos pelos quais são alcançados melhores resultados com o TheraBite®, mencionando que as razões para a eficácia deste tratamento especial, podem derivar da abertura assistida que permite o movimento natural do côndilo na fossa, e outra razão para o seu sucesso pode incluir a maior tolerância do paciente em relação ao uso do dispositivo. Pode ser também, que a adesão do paciente ao TheraBite® é maior do que aos depressores de língua de madeira, simplesmente pela facilidade de uso9.
Ainda pode-se observar através destes estudos, que o resultado do uso de pás de língua além de ser inferior ao sistema TheraBite® também mostra-se inferior ao uso de exercícios sem assistência, o que confirma a hipótese de que o uso das pás pode ser muito desconfortável e por isto, utilizado por pouco tempo e conseqüentemente, pouco eficaz para o alongamento que se quer obter. Lembrando que o tempo de alongamento é um fator fundamental para ganho de flexibilidade .
Considerações Finais
O dispositivo utilizado no tratamento do trismo no estudo de caso foi idealizado a partir de um modelo importado, de custo elevado, e produzido artesanalmente por um acadêmico da UNIJUÍ, com material de fácil acesso.
Mediante os trabalhos analisados e os resultados obtidos em nosso estudo podemos observar que o uso do dispositivo similar ao TheraBite® no tratamento do trismo em pacientes pós-irradiados traz bons e importantes resultados, mas também percebermos a necessidade de novos estudos relacionados a este tema, para assim expandir e melhor comprovar a eficácia deste dispositivo.
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