MALNUTRITION AND HYPERGLYCEMIA IN CRITICALLY ILL PATIENTS
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10002511
Darlisangela Aparecida de Souza1
Jussara Cavalcante da Silva2
Larissa Campos Leite De Oliveira3
Lucca Farias Pinheiro Espósito4
Luiz Guilherme Mendes Malheiros5
Maria Eduarda Bay6
Nivaldo de Oliveira Sousa7
Rhaygner Dhieggo Amaral8
Vanessa Felix Rodrigues Figueiredo9
Vitória Rocha Diniz10
RESUMO
Introdução: A doença grave ou crítica refere-se as condições clínicas ou cirúrgicas que apresentam risco à vida e que, na maioria das vezes, requerem internação em uma unidade de terapia intensiva. Objetivo: Diante do que foi exposto, o objetivo do estudo é realizar uma revisão bibliográfica sobrea presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa. Para busca e seleção dos estudos utilizou-se as seguintes bases de dados: BVS, Science Direct e Pubmed, permitindo a seleção de 10 artigos, os quais foram publicados entre os anos de 2015 a 2020. Resultados: Verificou-se que existe uma grande quantidade de estudos que claramente demonstram a alta prevalência de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos. Esses fatores isolados ou de forma combinada, podem gerar inúmeras complicações, bem como a falência de órgãos, interferindo na melhora do quadro clinico do paciente, e em algumas situações levar a óbito. Conclusão: Dessa forma, torna-se necessário o desenvolvimento de novos estudos que abordem essa temática, que possam contribuir significativamente para melhorar as ações de acompanhamento desses pacientes em estado crítico, por parte dos profissionais que compõem a equipe, com enfoque na prevenção de agravos e outras comorbidades.
Palavras–chave: Desnutrição proteica, Hiperglicemia, Terapia Nutricional, Doença grave, Unidades de Terapia Intensiva.
ABSTRACT
Introduction: Severe or critical illness refers to clinical or surgical conditions that are life-threatening and that, in most cases, require hospitalization in an intensive care unit. Objective: Given the above, the objective of the study is to carry out a bibliographic review on the presence of malnutrition and hyperglycemia in critically ill patients. Methodology: This is an integrative literature review. To search and select the studies, the following databases were used: VHL, Science Direct and Pubmed, allowing the selection of 10 articles, which were published between the years 2015 to 2020. Results: It was found that there is a great number of studies that clearly demonstrate the high prevalence of malnutrition and hyperglycemia in critically ill patients. These factors alone or in combination, can generate numerous complications, as well as organ failure, interfering in the improvement of the patient’s clinical condition, and in some situations leading to death. Conclusion: Thus, it is necessary to develop new studies that address this theme, which can significantly contribute to improving the follow-up actions of these patients in critical condition, by the professionals who make up the team, with a focus on preventing diseases. and other comorbidities.
Keywords: Protein malnutrition, Hyperglycemia, Nutritional Therapy, Serious illness, Intensive Care Units.
INTRODUÇÃO
O termo paciente crítico, refere-se aos indivíduos admitidos em frágeis condições clínicas, pela vulnerabilidade de risco de morte ou disfunção de algum órgão. Estes pacientes ainda, apresentam risco de perda gradativa de massa muscular, atrofia das fibras musculares cardíacas, e consequentemente fraqueza, portanto, necessitam de cuidados intensivos e imediatos. Essas condições, resultam em um maior tempo de hospitalização, respiração mecânica, déficit nutricional e, altas taxas de mortalidade hospitalar (Langhans et al., 2014).
Pacientes em condições graves comumente necessitam de cuidados especiais em unidade de terapia intensiva (UTI), e a desnutrição se apresenta como um problema frequente em tais pacientes (KARST; VIEIRA; BARIBIEIRO, 2015). Nota-se que a depleção nutricional é contínua em pacientes críticos, isto se deve ao fato da ocorrência de intenso catabolismo proteico, este que por sua vez, tem a finalidade de reparar tecidos lesados e aumentar a demanda de energia (Lucas; Fayh, 2012).
Devido às necessidades nutricionais dos pacientes serem complexas, raramente a ingestão por via oral é possível durante a internação em UTI, sendo comum a nutrição por via enteral. Uma via considerada mais fisiológica, por evitar a atrofia da mucosa intestinal, apresentar menor risco de infecções e preservar a função imune do trato gastrointestinal, principalmente quando introduzida precocemente, dentro de 24 a 48 horas após a admissão (Oliveira; Caruso; Soriano, 2010).
As complicações associadas à terapia nutricional enteral e mudanças no quadro clínico do paciente podem influenciar no processo de desnutrição. Os elementos relevantes no processo podem ser agrupados em três tipos de interrupção: sintomas gastrintestinais (vômitos, diarreia e volume de resíduo gástrico, constipação intestinal), procedimentos de enfermagem (jejum prolongado, remoção de sonda, pausa para banho e para exames) e instabilidade clínica (uso de vasoativos, gasto energético e ventilação mecânica) (S ; Mendonça; Marshall, 2013).
O déficit nutricional, provoca uma redução da função imunológica, aumenta o risco de infecções, ocasiona um retardo na cicatrização de feridas e anastomoses, além disso, pode gerar uma atrofia do músculo liso do trato gastrointestinal, aumento do tempo de internação hospitalar e, dessa forma, está relacionada com o aumento da morbimortalidade (Barker; Gout; Crowe, 2011).
Associado ao risco de desnutrição, os pacientes críticos também apresentam hiperglicemia com resistência à insulina. Dentre os inúmeros fatores que favorecem o desenvolvimento deste quadro, destaca-se a liberação de hormônios de estresse, tais como: epinefrina, glucagon, GHe cortisol. A utilização de alguns medicamentos como os corticoides e as catecolaminas, a liberação de citocinas inflamatórias, como por exemplo em casos de sepse ou traumas. Estas condições anteriormente citadas, inibem a liberação e a ação da insulina, e, logo, aumentam a neoglicogênese e a glicogenólise, além de reduzir a captação periférica de glicose (Leal et al., 2017).
Portanto, faz-se necessário o desenvolvimento de estudos dessa natureza que possam contribuir significativamente para melhorar as ações de acompanhamento desses pacientes em estado crítico, com enfoque na prevenção de agravos e outras comorbidades. Desta forma, o presente estudo tem por objetivo realizar uma revisão de literatura integrativa sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão integrativa, onde buscou-se a identificação de estudos sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos. O estudo foi estruturado em seis etapas, as quais serão descritas a seguir:
Identificação do tema e seleção da hipótese
A estratégia PICo, que segundo Akobeng (2005), representa um acrônimo para Paciente (P), Intervenção (I) e Comparação (C) desfecho (O), foi utilizada para a construção da questão norteadora desta revisão integrativa: “O que foi produzido na literatura sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos?”
Para a busca nas bases de dados foi utilizado descritores indexados e cadastrados no banco de dados Descritoresem Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH) (Quadro 1).
Quadro 1. Elementos de estratégia PICo e descritores utilizados.
| Elementos | DeCS | MeSH |
| P Pacientes críticos Pacientes graves | Doença grave | Seriousillness |
| I Desnutrição Hiperglicemia | Desnutrição Hiperglicemia | Malnutrition Hyperglycemia |
| C Hospitalizados | Hospitalização | Hospitalization |
| O Prevalência | Prevalência | Prevalence |
Amostragem/ Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos
A busca dos estudos foi realizada entre os meses de setembro de 2020 a janeiro de 2021. Para a pesquisa foram utilizadas as bases de dados: Science Direct, BVS e Pubmed.
Foi utilizada na estratégia de busca a forma boleana AND e OR, a fim de melhorar a busca dos artigos nas bases de dados. Utilizaram-se os seguintes bancos com seus respectivos descritores. Os termos utilizados durante a pesquisa foram classificados e combinados, resultando em estratégias específicas de cada base.
Para a realização da revisão foram incluídos artigos originais, com seres humanos, identificados nas bases de dados mencionadas, publicados em periódicos indexados, nos idiomas português e inglês, entre os anos de 2015 a 2019. Foram excluídos os estudos de revisão, estudos realizados com animais que se apresentavam sem o resumo, e não abordavam a temática em estudo.
Na primeira fase, os artigos foram pré-selecionados segundo os critérios de inclusão e exclusão e de acordo com a estratégia de funcionamento e busca de cada base de dados. Na segunda fase, foram analisados de forma independente os títulos e os resumos dos artigos, para verificar se os mesmos estavam condizentes com a temática abordada.
Ao final, foram selecionados para a análise três (3) artigos na base de dados Pubmed, três (3) artigos na base de dados Science direct e quatro (4) artigos na base de dados BVS (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos estudos da revisão integrativa
Fonte: Dados da pesquisa.
Os dados analisados proporcionaram o agrupamento do conteúdo, bem como dos resultados.
Categorização dos estudos
Procedeu-se à definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados. Para a análise e posterior síntese dos 10 artigos que atenderam aos critérios de inclusão.
Elaborou-se dois instrumentos para a coleta das informações visando responder à questão norteadora da revisão. Instrumento 01: identificação do estudo, autores, periódico e ano de publicação; Instrumento 02- objetivos, método, amostra estudada e principais resultados.
Avaliação dos estudos
Nesta etapa foi realizada a análise das informações coletadas nos 10 artigos selecionados nas bases de dados, observando-se os aspectos metodológicos e a similaridade entre os resultados. As evidências científicas foram classificadas segundo os níveis propostos por Bork (2005), como ilustra a figura 2 abaixo:
Figura 2. Níveis de evidência utilizados na classificação das intervenções.
Fonte: Adaptado de Bork (2005).
A análise e a interpretação dos dados foram realizadas de forma organizada e sintetizada por meio da elaboração de dois quadros sinópticos previamente estabelecidos. As informações encontradas foram disponibilizadas em quadros, figuras e tabelas para posterior discussão.
Foi feita uma discussão dos principais resultados da pesquisa. Os resultados foram fundamentados na avaliação crítica dos estudos selecionados, sendo realizado comparação dos estudos e da temática abordada frente ao objeto de pesquisa proposto. Assim, foi observado o conhecimento cientifico acerca da presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos. A síntese do conhecimento é apresentada a seguir nos resultados.
RESULTADOS
A apresentação dos resultados está dividida em duas partes. A primeira está relacionada à caracterização dos estudos, a segunda parte à análise da produção científica sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos.
Na tabela 1 verifica-se a caracterização dos estudos utilizados pra construção da revisão de literatura.
| Tabela 1. Caracterização dos estudos utilizados sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos. | |||
| Variáveis | N | % | |
| Abordagem do estudo | |||
| Quantitativo | 10 | 100,00 | |
| Delineamento da pesquisa | |||
| Estudo de coorte | 10 | 100,00 | |
| Idiomas | |||
| Português | 7 | 70,00 | |
| Inglês | 3 | 30,00 | |
| Classificação de evidência | |||
| Três | 4 | 40,00 | |
| Quatro | 6 | 60,00 | |
| Total | 10 | 100,00 | |
| Fonte: Dados da pesquisa. | |||
De acordo com a avaliação da tabela 2, houve uma prevalência de trabalhos publicados nos anos de 2017 e 2018.
Tabela 2. Distribuição temporal dos estudos utilizados sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos.
| Distribuição Temporal | N | % |
| 2015 | 2 | 20,00 |
| 2016 | 1 | 10,00 |
| 2017 | 3 | 30,00 |
| 2018 | 3 | 30,00 |
| 2019 | 1 | 10,00 |
| Total | 10 | 100,00 |
Fonte: Dados da pesquisa.
No quadro 2, estão dispostas as informações referentes aos 10 estudos selecionados para a construção da presente revisão de literatura, no referido quadro é possível observar a identificação do estudo, nome dos autores, periódico e ano de publicação.
Quadro 2: Características dos estudos selecionados para a construção da presente revisão, acerca da presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos.
| Artigos | Autores | Periódico de publicação | Ano |
| Associação entre hiperglicemia e morbimortalidade em pacientes críticos na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital terciário de Fortaleza – CE | Braga et al | Journal of health & Biological Sciences | 2015 |
| Perfil nutricional e bioquímico de pacientes em uso de terapia nutricional enteral em um hospital particular em Belém–PA | Silva et al | Revista Brasileira de Nutrição Clinica | 2015 |
| Risco de mortalidade associado aos níveis glicêmicos em pacientes com septicemia na Terapia Intensiva | Moreira et al | Revista Rene | 2016 |
| Avaliação de hiperglicemia na sala de recuperação pós‐anestésica | Pereira et al | Revista Brasileira de Anestesiologia | 2017 |
| Screening, nutrition assessment and anemia presence in patients hospitalized | Santos et al | Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria | 2017 |
| Caloric-protein inadequacy and its association with Indicators of Nutritional Therapy Quality in critical patient assistance Polianna | Santos et al | O mundo da Saúde | 2017 |
| Hiperglicemia, evolução clínica e estado nutricional de pacientes criticamente enfermos | Silva et al | Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria | 2018 |
| Avaliação do estado nutricional de pacientes em uso de terapia nutricional enteral | Vargas et al | Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento | 2018 |
| Etiology of hyperglycemia in critically ill children and the impact of organ dysfunction | El-Sherbini et al | Revista Brasileira de Terapia Intensiva | 2018 |
| Relação entre o estado nutricional, nutrição precoce, hiperglicemia e desfecho clínico de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva | Fischer; Poll | Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção | 2019 |
Fonte: Dados da pesquisa.
No quadro 3 têm-se um resumo dos estudos selecionados para a pesquisa, acerca da presença de desnutrição em pacientes críticos, incluindo objetivos, método, amostra estudada e principais resultados.
Quadro 3: Análise da produção científica acerca da prevalência de desnutrição em pacientes críticos.
| Objetivos | Método | Amostra estudada | Principais resultados |
| Avaliar os parâmetros clínicos e nutricionais de pacientes em terapia nutricional enteral, internados em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital Escola do Recife | Estudo transversal realizado com pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva em suporte enteral por um período mínimo de 48 horas | Foram avaliados 40 pacientes, com idade média de 57,3 ± 17,87 anos, sendo a maioria do sexo feminino (55,00%) | Observou -se no presente estudo evidenciou-se elevada frequência de indivíduos desnutridos pela Circunferência Braquial (57,50%) e pelo Índice de Massa Corporal (45,00%) |
| Avaliar o perfil e o estado nutricional de pacientes em uso de terapia nutricional enteral. | Estudo transversal, com análise de dados secundários, provenientes de prontuários de pacientes adultos, de ambos os sexos, em uso de terapia nutricional enteral, por um período de três meses | Foram analisados 132 prontuários de pacientes em uso de TNE por um período de três meses, entre abril e junho de 2015, a média de idade foi de 72 anos, ambos os sexos corresponderam a 50,00% da amostra | Quanto ao estado nutricional, a maioria dos pacientes estava eutrófico (53,04%), enquanto que a avaliação subjetiva global mostrou que grande parte dos pacientes estava moderadamente ou suspeito de estar desnutrido (59,85%) |
| Avaliar o estado nutricional dos pacientes hospitalizados correlacionando a presença de anemia a métodos objetivos e subjetivos de avaliação nutricional | Estudo transversal, realizado com pacientes adultos e idosos, em um hospital público de Aracaju-SE. Foram coletados dados antropométricos (métodos objetivos e subjetivos) e bioquímicos (hemoglobina) | Estudo com 149 pacientes em estado crítico, os quais a maioria(57,00%) eram do gênero masculino, com idade média de 48,88 ± 17,89 | O Índice de Massa Corporal (IMC) evidenciou que 22,80% (n=34) estavam desnutridos, Circunferência Braquial (CB0 demonstrou 61,10% (n=91), em relação a prega Cutânea Tricipital (PCT) observou-se 10,70% (n=16) desnutridos, a Circunferência Muscular do Braço (CMB) revelou 57,70% (n=86) e a Avaliação Subjetiva Global (ASG) evidenciou 32,70% (n=34) |
| Avaliar a adequação calórico-proteica da terapia nutricional enteral TNE administrada | Estudodo tipo coorte observacional prospectivo foi realizado em duas UTIs de um Hospital Público Terciário | 27 pacientes, sendo a maioria do sexo feminino (59,00%) e com idade entre 21 e 83 anos | Observou que do total de pacientes 44,40% (n=12) encontravam-se com algum grau de desnutrição. Dentre os métodos objetivos, a CB e CMB foram os parâmetros que mais identificaram desnutrição no gênero masculino (p<0,01) e a PCT apontou maior número de desnutrição entre as mulheres (p =0,006) |
| Verificar o perfil nutricional e bioquímico dos pacientes submetidos à terapia nutricional, por meio de parâmetros antropométricos, físicos e bioquímicos | Estudo de caráter transversal analítico e retrospectivo, a partir de coleta de dados dos prontuários, de pacienteshospitalizadosem um hospital particular, em Belém do Pará | 57 pacientes, a maioria (66,67%) pertencia ao sexo feminino, com média de idade de 74 anos, com mínimo de 18 e máximo de 99 anos | De acordo com a classificação do IMC, a maioria dos pacientes avaliados estavam eutróficos e apenas 4,55%, desnutridos. Segundo o % da CB, a desnutrição esteve presente em 60,00% dos pacientes, indicando perda de reserva calórica e protéica. No exame físico, foram observados sinais de depleção nutricional e perda de massa muscular e mais de 50,00% dos hospitalizados apresentaram desnutrição |
Fonte: Dados da pesquisa.
No quadro 4 observa-se o resumo dos estudos selecionados para a pesquisa, acerca da presença de hiperglicemia em pacientes críticos, incluindo objetivos, método, amostra estudada e principais resultados.
Quadro 4: Análise da produção científica acerca da prevalência de hiperglicemia em pacientes críticos.
| Objetivos | Método | Amostra estudada | Principais resultados |
| Estimar o risco de mortalidade associado aos níveis glicêmicos em pacientes com septicemia em uma Unidade de terapia intensiva | Estudo de coorte retrospectivo realizado com pacientes com septicemia internados em uma Unidade de Terapia Intensiva | 263 pacientes, de 14 a 59 anos, a maioria pertencia ao sexo masculino 55,90% | A coleta realizada através de dados de prontuários, obteve como resultados que 91,60% (n=241) destes pacientes apresentaram hiperglicemia |
| Avaliar a prevalência de hiperglicemia na sala de recuperação pós-anestésica em pacientes não diabéticos submetidos a cirurgias eletivas e analisar os possíveis fatores de risco associados a essa complicação | Estudo do tipo documental. Os dados foram coletados dos prontuários por meio de questionário pré codificado | 837 pacientes, com média de idade de 47,8±16,1anos, 61,05% correspondiam ao sexo feminino | Observou que destes 837 participantes a prevalência de hiperglicemia no pós-operatório foi de 26,40% (n=221) |
| Estudar a incidência de hiperglicemia por estresse em crianças gravemente enfermas e investigar as bases etiológicas da hiperglicemia com base na avaliação do modelo de homeostase | Estudo de coorte prospectivo em uma das unidades de terapia intensiva pediátrica da Universidade do Cairo | 60 crianças em condições graves, a maioria eram do sexo masculino (53,30%), a idade variou de 1,92 meses a 11 anos (mediana 1,5 anos) | . A hiperglicemia (glicemia ≥ 126mg/dL) esteve presente em 42 (70,00%) dos pacientes graves, encontrando-se níveis glicêmicos normais em 16 (26,70%), e hipoglicemia (glicemia < 60mg/dL) foi identificada em 2 (3,30%) pacientes |
| Avaliar e relacionar o estado nutricional, nutrição precoce e hiperglicemia com o desfecho clínico de pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva | Estudo de coorte prospectivo, com pacientes críticos de um hospitaldo interior do estado do Rio Grande do Sul | 66 pacientes, com média de 64,08±16,11 anos, 59,10% eram do sexo masculino | Nas 24 horas de internação 15,2% dos indivíduos eram hiperglicêmicos, seguido de 21,2% nas 48 horas e 19,7% nas 72 horas |
| Avaliar o impacto do controle glicêmico em pacientes criticamente enfermos | Estudo transversal em que foram revisados os prontuários de pacientes internados na UTI de um hospital público terciário. Foram analisados dois subgrupos de pacientes, um com 100 indivíduos que foram a óbito e outro com 100 indivíduos que receberam alta | 200 pacientes, 54,00% pertenciam ao sexo feminino, a idade média foi de 53,1±19,1 anos | Episódios de hiperglicemia ocorreram em 68,20% dos pacientes que foram a óbito e em 31,80% dos pacientes que receberam alta hospitalar |
Fonte: Dados da pesquisa.
DISCUSSÃO
Na realização da presente revisão, buscou-se as evidências científicas sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos.
De acordo com os estudos que compuseram a amostra desta revisão, a hiperglicemia e desnutrição são comumente observadas em pacientes críticos. A desnutrição está associada ao intenso catabolismo proteico para reparo de tecidos lesados e demanda de energia, enquanto que a hiperglicemia é atribuída a uma combinação de fatores, que incluem a resposta fisiológica ao trauma ou cirurgia, hipermetabolismo, cuidados de suporte com medicamentos e nutrição.
No estado crítico em que o referido paciente se encontra, pode-se observar o desenvolvimento de resposta inflamatória aguda com ao menos um caso de falência orgânica, ou pacientes portadores de doença grave com a necessidade de utilização de suporte mantenedor da função orgânica por no mínimo três dias. O termo paciente grave varia segundo o diagnóstico, a gravidade da doença, os procedimentos terapêuticos aplicados e o funcionamento do trato gastrointestinal (Santana; Mendonça; Marshall, 2013).
A desnutrição é um termo abrangente que pode ser utilizado para referir-se a qualquer desequilíbrio no estado nutricional. Caracteriza-se como uma síndrome multicausal, classificada em primária, quando advinda de condição socioeconômica desfavorável e consumo insuficiente de energia e proteínas; secundária, quando é ocasionada pela condição clínica do doente ou pela doença primária que intervém no processo de nutrição; ou ainda terciária, adquirida ao longo do período de permanência hospitalar (Brandão; Rosa, 2013).
No contexto de uma revisão conceitual proposta pela Sociedade Européia de
Nutrição Parenteral e Enteral (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition –
ESPEN), o melhor conceito para desnutrição seria a complexa interação entre doença subjacente, alterações metabólicas relacionadas com a doença e uma reduzida disponibilidade de nutrientes devido à redução da ingestão e/ou absorção deficiente e/ou aumento das perdas, o que representa uma combinação de caquexia e desnutrição (White et al., 2012).
Em pacientes com doença grave, como parte da resposta metabólica ao trauma, sepse ou à doença aguda, o gasto energético basal pode estar elevado, podendo gerar um intenso catabolismo, associado a alterações na composição corporal. Em consequência, pode ocorrer ainda o quadro hiperglicemia com resistência à insulina, perda gradual de massa corporal, lipólise intensa, mudanças nos níveis séricos de minerais, assim como a retenção de líquidos e, redução da síntese de proteínas viscerais como, por exemplo, a albumina (Diestel et al., 2013).
A resposta de fase aguda ao estresse, é ocasionalmente utilizada para produção de energia e substratos para a síntese proteica, reparação celular e, para o sistema imunológico, em locais acometidos pela patologia ou em processo de cicatrização tecidual. A proteólise muscular ocorre em função da síntese de proteínas e leva à perda de massa muscular e, diminuição do fluxo de aminoácidos livres. Pacientes críticos perdem quase 1% da massa corporal diariamente, a desnutrição associada a taxa metabólica acelerada e às mudanças na composição corporal, entre estas, a depleção proteica e a expansão de líquido para o meio extracelular, podem elevar as infecções e ocasionar a disfunção de múltiplos órgãos, torna-se responsável por até 85% dos óbitos em UTI (Oliveira; Reis; Mendonça, 2011).
Como visto, a doença crítica vem acompanhada de uma inflamação sistêmica, que possibilita inúmeras alterações metabólicas interferindo em todo o processo de terapia nutricional. O resultado da associação entre estas alterações metabólicas e, a ausência de suporte e/ou terapia nutricional adequados, podem ocasionar à rápida e importante diminuição da massa corporal e desnutrição dos indivíduos hospitalizados, o que torna-se ainda mais grave se coincidirem fatores tais como: como idade avançada, baixa condição socioeconômica e desnutrição preexistente (Diestel et al., 2013).
Nesse sentido, em todos as pesquisas foram encontrados pacientes em estado de desnutrição. As variáveis antropométricas mais utilizadas pelos estudos selecionados para a construção dessa revisão de literatura foram: Indice de massa corporal (IMC), circunferência muscular do braço (CMB), circunferência braquial (CB) e a dobra cutânea triciptal (DCT). A utilização da antropometria para avaliação da composição corporal em pacientes críticos hospitalizados apresenta vantagens por ser de fácil execução, baixo custo, ser não-invasiva, factível a beira do leito, que permitem uma obtenção rápida de resultados fidedignos, desde que seja realizada por profissionais capacitados para o desenvolvimento de tal atividade. Entretanto, como desvantagem, é incapaz de detectar distúrbios que acometeram recentemente o estado nutricional do indivíduo e averiguar possíveis deficiências nutricionais (Portero-Mclellan et al., 2010).
Quanto à medida única da PCT, esta fornece uma estimativa da camada de gordura subcutânea, a qual está diretamente relacionada com o volume de gordura presente no organismo. As dobras cutâneas, assim como a circunferência braquial, são utilizadas, são medidas utilizadas, para determinar o percentual de gordura e massa muscular destes pacientes, as quais, devem ser usadas em pacientes críticos, sem se considerar os valores de referência, com o intuito de monitorar a evolução (Winkelman, 2009).
Contudo, para o uso dos parâmetros de IMC, Fontoura et al (2006), citam que o método apresenta desvantagens quando utilizado para avaliar o estado nutricional de pacientes graves, visto que, o peso poderá ser significativamente modificado devido à depleção de volume e/ou de sua sobrecarga, pelo resultado de importantes alterações do balanço hídrico, em um pequeno intervalo de tempo. Logo, o IMC desses pacientes apresenta chances de ser superestimado ou subestimado.
A prevalência de desnutrição ainda é preocupante devido à sua
associação com o comprometimento do sistema imune, aumento da susceptibilidade a infecções, redução da massa corporal magra, redução da massa muscular
intercostal, aumentando a predisposição à insuficiência respiratória, atraso no
desmame de ventilação mecânica, dificuldade de cicatrização, desenvolvimento de úlceras por pressão e aumento de custo e tempo de internação (Oliveira; Reis; Mendonça, 2011).
Vale ressaltar que, em ambiente hospitalar, a identificação precoce da desnutrição contribui para a adoção de melhor manejo nutricional. Dessa forma, é recomendado a avaliação do risco nutricional dos pacientes utilizando abordagens específicas de triagem e cuidados nutricionais especiais nas primeiras 72 horas de admissão hospitalar (Raslan; Gonzalez; Dias, 2010).
Como resposta natural ao estresse metabólico, a hiperglicemia surge de forma natural, o que se deve às alterações hormonais decorrentes do processo. Além disto, o tratamento do paciente crítico, pode contribuir auxiliando no controle glicêmico, através da utilização uso agentes adrenérgicos, suporte nutricional rico em glicose e corticosteroides. Apesar de ser uma resposta esperada do organismo, a redução dos níveis glicêmicos melhora a evolução desses pacientes e reduz o risco de complicações. A hiperglicemia está ligada a complicações clínicas e à piora da evolução do paciente crítico, portanto, o controle destas taxas é de extrema importância na rotina diária dos cuidados desses pacientes (Dellinger et al., 2008; SBNPE, 2011).
Os principais órgãos envolvidos na homeostase da glicose são o cérebro, pâncreas, músculo esquelético, tecido adiposo e fígado. A glicose penetra na célula por difusão facilitada por meio de transportadores específicos da glicose (GLUT) e transporte ativo. A insulina é o principal hormônio envolvido na homeostase da glicose, executando a sua função nas células dos músculos esqueléticos e cardíacos, tecido adiposo e fígado ao se ligar a receptores específicos na superfície celular. A ligação da insulina ao receptor ativa reações intracelulares que levam a maior disponibilidade de um subtipo do receptor GLUT na membrana celular, favorecendo a entrada celular da glicose. Toda condição que reduza a liberação da insulina ou a sua sensibilidade periférica levará à hiperglicemia (O’Keeffe; Lawrence; Bojanic, 2012).
A fisiopatologia da hiperglicemia induzida por estresse é multifatorial. O trauma ao organismo gera intensa resposta endócrina e metabólica com liberação de hormônios contrarreguladores e citocinas como as interleucinas 1 e 6, e fator necrose tumoral que, entre outras ações, causa aumento da resistência periférica e hepática à ação da insulina. A resistência à ação periférica a insulina é um dos principais mecanismos responsáveis por hiperglicemia em pacientes graves, sendo o grau de resistência influenciado pela idade, predisposição genética, peso, grau de atividade física e etc. Redução da oferta calórica e balanço nitrogenado negativo também contribuem com o aumento da resistência periférica à insulina (Walaszeb, 2015).
A hiperglicemia contribui de forma significativa para elevar a gravidade do quadro clinico de pacientes críticos. Diversos mecanismos, fatores e/ou intervenções clinicas, foram mencionados para esclarecer como a hiperglicemia pode favorecer o desenvolvimento de outras comorbidades para estes pacientes. Foi evidenciado o aumento na susceptibilidade a infecções, ocasionando estados sépticos; distúrbios hidroeletrolíticos advindos da diurese osmótica; disfunção endotelial, decorrente da elevação do quadro inflamatório e os fenômenos trombóticos, associados à geração de radicais superóxidos, bem como de citocinas inflamatórias (Akhtar; Barash; Inzucchi, 2010).
De acordo com os estudos que compuseram a amostra desta revisão, todos evidenciam altas taxas de hiperglicemia entre os pacientes críticos, sendo observada tanto nas primeiras horas de internação, como em pós-operatórios, pacientes que receberam alta hospitalar, e aqueles que chegaram ao óbito. Os autores atribuem essa alta prevalência a uma combinação de fatores que incluem a resposta fisiológica.
CONCLUSÃO
Mediante a análise dos estudos dispostos na literatura, conclui-se que existe uma alta prevalência de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos. Ressalta-se, que representam um grupo de alta vulnerabilidade, e que esses fatores influenciam de forma negativa na situação clinica dos mesmos, o que faz com que esses pacientes permaneçam mais tempo hospitalizados, estando mais susceptíveis a adquirir infecções bem como aumentando o risco de mortalidade.
Devido à escassez de informações, faz-se necessário o desenvolvimento de novos estudos que abordem a temática sobre a presença de desnutrição e hiperglicemia em pacientes críticos, evidenciando os principais fatores de risco associados a essas complicações, onde os mesmos são apenas citados e não detalhados, deixando de fornecer informações necessárias para melhor compreensão dos fatores. Esses estudos irão contribuir significativamente para melhorar as ações de acompanhamento desses pacientes, com enfoque na prevenção de agravos e outras comorbidades.
REFERÊNCIAS
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1 Acadêmica de psicologia ( universidade Paulista UNIP- Goiânia) darlisouza@gmail.com
2Acadêmica de Medicina Universidade De Rio Verde Campus Formosa ju12cavalcante@gmail.com
3 Acadêmica de Medicina Universidade de Cuiabá (UNIC) laricamposmed@gmail.com
4 Acadêmico de Medicina Universidade de Cuiabá (Unic) luccafariasesposito@gmail.com
5 Acadêmico de Medicina Universidade de Cuiabá-( unic) luizgmm3000@gmail.com
66Acadêmica de medicina Universidade de Cuiabá (unic) Mila_sorvetes@hotmail.com
7Acadêmico de Medicina Universidade de Rio Verde Campus Formosa nivaldo.o.sousa@academico.unirv.br
8 Acadêmico de Medicina Universidade de Rio Verde Campus Formosa amaralrhaygner@gmail.com
9Acadêmica de Medicina Universidade de Rio Verde Campus Formosa vanessafelixpro@gmail.com
10Acadêmica de Medicina Universidade de Rio Verde Campus Aparecida de Goiania vitoriarochadiniz@gmail.com