DESFECHOS DA UTILIZAÇÃO DA MANOBRA DE PRONAÇÃO NOS PACIENTES DE SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA NA TERAPIA INTENSIVA: UM BREVE RESUMO.

Autores:
Danielle Augusto Costa;
Fábio Vichy Ramos;
Gabriela Santos Beraldini da Rocha.
Professor Orientador:
Flávio Leão Borges.

Trabalho de conclusão de curso apresentado a Universidade Estácio de Sá – campus Niterói como parte dos requisitos para obtenção do título de fisioterapeuta.

Niterói – RJ – 2020

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RESUMO

Introdução: A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) é um insulto pulmonar agudo causado por lesão da membrana alvéolo-capilar, que se apresenta como hipoxemia aguda, que não pode ser correlacionada exclusivamente com disfunção cardíaca. O posicionamento prono é uma estratégia benéfica em pacientes com SARA grave, melhorando o recrutamento alveolar, relação ventilação/perfusão (V / Q) e diminuindo tensão pulmonar. Objetivo Geral: A aplicabilidade do posicionamento em prona e seus efeitos na ventilação-perfusão de pacientes portadores da SARA, tendo em vista sua possível relação com o índice de mortalidade ou desfechos positivos. Materiais e Métodos: Para obtenção desses resultados foram realizadas buscas que resultaram em uma revisão de literatura integrativa, ou seja, um método que proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática. Discussão: Embora a resposta dos pacientes ao posicionamento prono seja bastante variável e difícil de prever, grandes estudos randomizados e meta-análises recentes mostram que a posição prona em conjunto com uma estratégia de proteção pulmonar, quando realizada precocemente e com duração suficiente, pode melhorar a sobrevida em pacientes com SARA. Conclusão: Portanto, para que os efeitos desta manobra sejam benéficos no paciente com SARA, faz-se necessária sua aplicação precoce, com duração mínima de 12 horas por dia, sendo imprescindível associação à ventilação protetora, equipe experiente e capacitada que compreendam as práticas e as perspectivas clínicas desta intervenção.

Palavras-chave: “Síndrome da Angústia Respiratória Aguda”, “Ventilação Protetora na SARA”, “Benefícios da manobra de pronação na SARA”, “Posição Prona na SARA”.

Abstract

Introduction: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is an acute pulmonary insult spread by injury to the alveolar-capillary membrane, which presents as acute hypoxemia, which cannot be correlated exclusively with cardiac dysfunction. Positioning is a beneficial strategy in patients with SARA graves, improving alveolar recruitment, ratio / perfusion (V / Q) and decreased pulmonary tension. General objective: the applicability of prone positioning and its effects on ventilation-perfusion in patients with ARDS, considering its possible relationship with the mortality rate or positive outcomes. Materials and Methods: To obtain these results, searches were conducted that resulted in an integrative literature review, that is, a method that provides the synthesis of knowledge and the incorporation of the applicability of results of significant studies in practice. Discussion: Although patients\’ response to prone positioning is quite variable and difficult to predict, large randomized studies and recent meta-analyzes show that the prone position in conjunction with a lung protection strategy, when performed early and with sufficient duration, can improve survival in patients with ARDS. Conclusion: Therefore, in order for the effects of this maneuver to be beneficial in patients with ARDS, it is necessary to apply it early, with a minimum duration of 12 hours a day, and an association with protective ventilation, an experienced and qualified team that understands the practices and the clinical perspectives of this intervention.

Key words: “Acute Respiratory Distress Syndrome”, “Protective Ventilation at ARDS”, “Benefits of pronation maneuver at ARDS”, “Prone Position at ARDS”.

INTRODUÇÃO

As unidades de terapia intensiva (UTI) prestam atendimento aos pacientes hospitalizados que necessitam de suporte de vida e de risco extremamente alto para falência de órgãos. Elas correspondem cerca de 5 a 10% dos leitos dos hospitais e dependem cada vez mais de equipes multidisciplinares com bom relacionamento para prestação de cuidados especializados para tratar as diversas patologias em admissão neste ambiente. Sabe-se que é considerado um dos setores mais complexos e avançados nos serviços hospitalares, possuindo altos níveis de tecnologia e prontoatendimentos. Sua verdadeira meta é reduzir a morbimortalidade, sempre que possível, tendo como objetivo principal manter a vida do pacientes (ERVIN et al., 2018).

Os pulmões são órgãos esponjosos e elásticos formados por milhões de alvéolos que se enchem de ar e cobertos por uma membrana transparente, fina e serosa chamada de pleura.O pulmão direito é maior em largura e menor em altura, devido ao posicionamento do fígado e possui 3 lóbulos, diferente do pulmão esquerdo que possui apenas 2 lóbulos e uma incisura cardíaca. A principal função dos pulmões é fornecer oxigênio ao nosso sangue e excretar o dióxido de carbono contido nele, isso acontece graças ao processo de difusão que é o movimento espontâneo dos gases, sem o uso de energia ou esforço por parte do corpo, entre o gás nos alvéolos e o sangue nos vasos capilares dos pulmões e perfusão que é o processo pelo qual o sistema cardiovascular bombeia o sangue pelos pulmões. Portanto, presença de qualquer doença paraquimentosa ou alveolar acentua fortemente a tendência ao colapso dos espaços aéreos principalmente nas Zonas de West: • ZONA 1- os capilares estão colabados porque a pressão dos alvéolos é maior que a pressão do sangue, portanto o tecido pulmonar será nutrido pela circulação brônquica e O2 do alvéolo. • ZONA 2 – o fluxo sanguíneo é intermitente, a pressão dos alvéolos será maior durante a diástole, mas não na sístole. • ZONA 3 – onde a pressão do capilar é maior que a pressão alveolar, tanto na sístole quanto na diástole, logo o fluxo sanguíneo é constante (DANGELO & FATTINI, 2011; GUYTON & HALL, 2011).

A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) é um insulto pulmonar agudo causado por lesão da membrana alvéolo-capilar, com extravasamento de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar. Essa lesão epitelial alveolar envolve a membrana basal e os pneumócitos tipo 1 e 2, levando a redução da quantidade e a alteração da funcionalidade do surfactante, consequentemente há um aumento da tensão superficial alveolar e redução da complacência pulmonar, ocasionando áreas de atelectasia. A lesão ao endotélio capilar é associada ao aumento do infiltrado neutrofílico, formação de radicais livres, ativação do sistema de coagulação e recrutamento de células mesenquimais. Enquanto no espaço alveolar, o equilíbrio entre mediadores pós-inflamatórios (TNF– A, IL–1, IL–6 e IL–8) e antiinflamatórios (IL–10, antagonistas do receptor de IL–1 e do receptor do TNF solúvel) favorece a inflamação. Essa lesão pulmonar inicial é dividida por fases: fase exsudativa, de reparação, a fase proliferativa, de remodelamento, e a fase fibrótica, de fibrose (ÍSOLA et al., 2007).

Por ser proveniente de processos patológicos subjacentes heterogêneos, as lesões podem surgir por insultos diretos no parênquima pulmonar através de pneumonias, inalação de toxinas, aspiração de conteúdo gástrico, afogamento e infecções pulmonares (virais, fúngicas ou bactericidas) ocasionando a SARA Pulmonar, ou podem surgir como consequência de resposta inflamatória sistêmica, ou seja, através de insultos indiretos como politrauma, politransfusão, pancreatite, traumatismo e sepse ocasionando a SARA Extrapulmonar (KOULOURAS et al., 2016; ANANIAS, CAMBRAIA & CALDERARO, 2018).

A SARA foi definida primeiramente em 1998 pela Conferência do Consenso Euro- Americano como uma síndrome de insuficiência respiratória de início agudo, caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax, compatível com edema pulmonar; hipoxemia grave, definida pela relação PaO₂/FiO₂ < 200mmHg; e pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18mmHg, ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda. Ainda neste consenso foi estabelecido o critério Lesão Pulmonar Aguda (LPA), onde diverge-se da SARA apenas no grau de hipoxemia, pois foi definido como relação PaO₂/FiO₂ entre 200mmHg e 300mmHg. Dessa forma, foi estabelecido que todo paciente com SARA apresentava LPA, mas nem todo paciente com LPA evoluía para SARA (ÍSOLA et al., 2007).

Segundo Viana (2015), devido às limitações de critério diagnóstico e existência de um sub-diagnóstico, proposto pelo consenso Euro-Americano, em 2011 foram definidos novos critérios diagnósticos na denominada definição de Berlim. Nesta definição os critérios diagnósticos são: Critério tempo: Insulto agudo pulmonar de no máximo 1 semana; Critério imagem: opacidades bilaterais, não totalmente explicadas por derrames, colabamento alveolar ou nódulos; Critério origem do edema: insuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca de sobrecarga de líquidos. Com avaliação objetiva através da realização do ecocardiograma para excluir edema de origem hidrostática; Critérios de oxigenação: • SARA Leve: relação PaO₂/FiO₂ entre 200mmHg e 300mmHg, com PEEP maior ou igual a 5cmH₂O; • SARA Moderada: relação PaO₂/FiO₂ entre 100mmHg e 200mmHg, com PEEP ≥ a 5cmH₂O e SARA Grave: relação PaO₂/FiO₂ menor 100mmHg, com PEEP ≥ a 5cmH₂O.

Os critérios de proteção durante a ventilação mecânica voltada para os pacientes com SARA, são identificados nas primeiras horas. Considerando todas as categorias de gravidade, são recomendados os modos controlados Volume Controlado (VCV) ou Pressão Controlada (PCV). O volume corrente na SARA leve deve ser ajustado em 6ml/kg considerando-se peso predito, já na SARA moderada ou grave, o volume corrente deve ser ajustado entre 3-6 ml/kg também sendo considerado peso predito. De tal forma para se obter o peso predito orienta-se o uso das seguintes fórmulas: Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4) e Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4) (AMIB, 2013).

Recomenda-se, usar a menor fração de FiO₂ possível para garantir SpO₂ > 92% em todos as categorias de gravidade SARA, manter a Pplatô < 30cmH₂O com Driving Pressure < 15cmH₂O; a frequência respiratória (fr) deve-se iniciar com valores entre 12-20rpm e caso necessário aumentar até 35rpm, desde que não ocorra auto-PEEP, de acordo com a PaCO₂ desejada (ou manter PaCO₂ abaixo de 80mmHg e pH ≤ 7,25) nos casos de SARA submetidos a estratégia de hipercapnia permissiva. Em relação ao ajuste da pressão expiratória final positiva (PEEP), existem várias maneiras de ajustá-la na SARA já que o grau de evidência não permite conclusão definitiva sobre a superioridade de uma delas, sendo assim o ideal é evitar utilizar valores menores que 5cmH₂O; a manobra de recrutamento máximo pode-se utilizar como parte da estratégia protetora, com o objetivo de reduzir a Driving Pressure e homogeneização pulmonar com sequêncial ajuste da PEEP ideal pelo método decremental (DAMIANI et al., 2017).

Por muito tempo a manobra de pronação foi utilizada como uma manobra de resgate, o que elevava o índice de mortalidade devido à demora no diagnóstico. A partir dos novos critérios estabelecidos pela definição de Berlim, a manobra tem sido utilizada como terapia curativa para o tratamento em pacientes com SARA. É indicada com grau recomendação A, quando realizada precocemente no período ≤ 48h, durante o período 16 a 20 horas, com todos os cuidados adequados de proteção e monitorização. Recomenda-se o uso em pacientes com a relação PaO₂/FiO₂ < 150mmHg (SARA grave) que necessitam de elevados valores de PEEP e FiO₂ para manter uma adequada SpO₂, complacência estática do sistema respiratório < 40 ml/cmH₂O, em pacientes que apresentam insuficiência ventricular direita aguda e na impossibilidade de sustentação da ventilação protetora (AMIB, 2013).

O objetivo deste estudo visa abordar, através de uma revisão de artigos científicos e da literatura científica, a aplicabilidade do posicionamento em prona e seus efeitos na ventilação- perfusão de pacientes portadores da SARA, tendo em vista sua possível relação com o índice de mortalidade ou desfechos positivos.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo consiste em uma revisão de literatura, que possui o estudo da utilização da posição prona como manobra curativa na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, sendo a questão norteadora do trabalho. As estratégias de busca e fontes de informação foram realizadas nas seguintes plataformas: Medline (PubMed), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). A pesquisa se deu através de combinações da língua inglesa e portuguesa para inclusão no estudo com os seguintes termos: “síndrome da angústia respiratória aguda”, “ventilação protetora na SARA”, “benefícios da manobra de pronação”, “posição prona na SARA”.

A seleção dos artigos foi realizada entre os anos de 2010 e 2020, por três pesquisadores independentes. Os estudos foram selecionados inicialmente pela leitura de título e resumo. Em sequência foi realizada a leitura de texto completo, para garantia ou não da adequação aos critérios de inclusão. Foi realizada uma síntese de cada estudo, trazendo suas principais informações.

Critérios de elegibilidade foram pacientes adultos, a partir de 18 anos, sem limite superior de idade, com SARA. Foram incluídos estudos do tipo ensaio clínico randomizado, meta- análise e ensaio randomizado controlado que aplicaram a posição prona e compararam os dados sobre a mecânica respiratória, oxigenação, mortalidade e ocorrência de eventos adversos. Essas variáveis também foram confrontadas entre os diversos artigos, bem como o tempo de manutenção da intervenção proposta.

Foram excluídos os estudos observacionais, os que associavam diversas terapêuticas, e relatos de caso.

RESULTADOS

A pesquisa bibliográfica resultou em 35522 artigos, dos quais 26111 foram excluídos após a aplicação de filtros, totalizando 9411 artigos, onde foram analisados e descartados todos que não se adequavam ao tema. Foram analisados 27 estudos em texto completo, entretanto, 10 satisfizeram os critérios de inclusão e foram selecionados. O fluxograma da identificação de referências é demonstrado na figura abaixo:

Figura1: Etapas metodológicas utilizadas para seleção da revisão

Na tabela 1, podemos demonstrar resumidamente os objetivos, resultados e conclusão dos artigos analisados:

Autor/Ano	Objetivo	Metodologia	Resultado	Conclusão
Abroug et al., 2011	Avaliar se há diminuição da taxa de mortalidade em pacientes com SARA e LPA com a utilização da posição prona.	Foram comparados a ventilação e a mortalidade dos 1.675 pacientes adultos com LPA ou hipoxemicos e SARA em posição prona e supina além das complicações adversas nas vias aéreas.	Em geral, a ventilação prona não reduziu a mortalidade na UTI (P = 0,39), mas reduziu significativamente a mortalidade na UTI nos quatro estudos que envolveram apenas pacientes com SARA (P = 0,048).	A longa duração da ventilação em posição prona reduz significativamente a mortalidade na UTI quando se refere a pacientes com SARA.
Guérin et al., 2013	Avaliar o efeito precoce da aplicação da manobra de pronação nos pacientes com diagnóstico de SARA grave.	466 pacientes escolhidos de forma aleatória, divididos em: 237 pacientes participantes do grupo prono e 229 do grupo supino. Os pacientes do grupo prono, foram submetidos a manobra por um período mínimo de 16 horas.	A mortalidade em 28 dias foi de 16,0% no grupo prono e 32,8% no grupo supino.	Em pacientes com SARA grave, a aplicação precoce de sessões prolongadas de posicionamento em pronação diminuiu significativamente a mortalidade em 28 e 90 dias.
Cornejo et al., 2013	Determinar os efeitos da PEEP alta em comparação a utilização da posição prona no recrutamento pulmonar.	24 pacientes igualmente ventilados mecanicamente (VT 6 ml / kg peso predido) foram submetidos a TC de pulmão. Foram realizados cortes transversais com os valores de PEEP de 5 e 15cmH2O na posição supino e na posição prona.	O aumento da PEEP de 5 para 15cmH2O aumentou a hiperinsuflação alveolar na posição supino. O posicionamento prono reduziu a hiperinsuflação alveolar observada na PEEP de 15cmH2O.	O posicionamento prono melhora o recrutamento pulmonar, diminuiu a instabilidade alveolar e a hiperinsuflação observada quando utilizada a PEEP de 15cmH2O em comparação com a posição supino.
Hu et al., 2014	Avaliar se os efeitos da PP na mortalidade podem ser afetados pelo nível de PEEP, e a duração da PP.	Ensaios clínicos randomizados nos quais os investigadores compararam ventilação prona e supina, incluindo 1.150 pacientes na posição prona e 1.092 na posição supina. Os dados extraídos dos RCTs foram combinados em uma meta-análise cumulativa e analisados usando métodos recomendados pela Colaboração Cochrane.	Em comparação com o posicionamento supino, a PP diminuiu a mortalidade de 28 a 30 dias de pacientes com SARA com uma razão PaO2/FiO2 ≤100mmHg. A PP demonstrou reduzir a mortalidade em 60 e em 90 dias em pacientes com SARA ventilados com PEEP ≥ 10cmH2O. Além disso, a PP reduziu a mortalidade de 28 a 30 dias quando a duração da PP foi > 12h/dia.	PP reduziu a mortalidade entre pacientes com SARA grave e pacientes que receberam níveis relativamente altos de PEEP. Além disso, a PP em longo prazo melhorou a sobrevida dos pacientes com SARA.

Guérin & Mancebo., 2015	Recomendação e personalização da estratégia de ventilação e terapias auxiliares de acordo com o nível de oxigenação nos pacientes com SARA.	As recomendações da PP foram baseadas nos resultados de metanálises que foram posteriormente confirmadas por um estudo multicêntrico em SARA moderada a grave com PaO2/FiO2 < 150mmHg, o estudo PROSEVA, com tempo de pronação > 16h. A recomendação de usar o NMBA foi baseada em um ensaio randomizado controlado por placebo, o ensaio ACURASYS.	O ensaio PROSEVA mostrou uma grande redução na taxa de mortalidade em 28 e 90 dias após a randomização em pacientes tratados com PP, enquanto o ensaio ACURASYS mostrou uma redução significativa no risco para morte em 90 dias no grupo com utilização do NMBA em comparação ao grupo placebo.	A posição prona foi útil sendo utilizada como terapia curativa nos pacientes, apresentando baixas taxas de efeitos colaterais e riscos anormais de assincronia paciente- ventilador.
Bellani et al., 2016	Avaliar a incidência da SARA na UTI, o reconhecimento clínico, o gerenciamento da ventilação e o uso de adjuvantes, por exemplo, posicionamento prono na prática clínica de rotina para pacientes que atendem à definição de Berlim para SARA.	Dos 29.144 pacientes admitidos nas UTIs, 3.022 foram diagnosticados com SARA, nos quais 2.586 foram submetidos à ventilação invasiva e 436 foram excluídos porque utilizaram o método de ventilação não invasiva. Conduzido durante 4 semanas consecutivas no inverno de 2014 em uma amostra de conveniência de 459 UTIs de 50 países em 5 continentes.	O reconhecimento clínico da SARA variou de 51,3% nos casos de SARA leve e 78,5% de SARA grave. A mortalidade neste último sub- grupo foi de 46%. O posicionamento prono foi usado em 16,3% dos pacientes com SARA grave. .	O período de prevalência da SARA foi de 10,4% das admissões nas UTIs. Esta síndrome parecia não ser reconhecida e era subtratada tardiamente, portanto, foi associada a uma alta taxa de mortalidade.
Guérin et al., 2018	Determinar a prevalência do uso da pronação em pacientes com SARA e os efeitos fisiológicos da pronação.	O uso da pronação para os 101 pacientes com diagnóstico de SARA. Pplatô e DP foram registrados antes e no final da sessão da pronação.	A taxa de uso da pronação foi de 5,9%, 10,3% e 32,9%, na SARA leve, moderada e grave, respectivamente (P = 0,0001), com duração de 18 horas de pronação.Houve aumento significativo da relação PaO2/FiO2 de 101 para 171mmHg (P = 0,0001), a DP diminuiu de 14 para 13cmH2O (P = 0,001), e a Pplatô diminuiu de 26 para 25cmH2O ( P = 0,04).	A pronação foi associada a uma baixa taxa de complicações, aumento significativo na oxigenação, e diminuição da DP.
Kim et al., 2018	Avaliar os desfechos clínicos de pacientes com SARA submetidos à posição prona antes da ECMO.	Foi realizada uma análise retrospectivacom pacientes internados nas UTI´s de 11 hospitais na Coréia. Os pacientes foram divididos entre aqueles que foram submetidos à posição prona antes da ECMO (n=28) e aqueles que não a fizeram (n=34).	O grupo da posição prona apresentou menor Ppico e DP antes da ECMO. A taxa de mortalidade por 30 dias foi de 21% no grupo da posição prona e de 41% no grupo não prona.	A pronação antes da ECMO não estava associada ao aumento da taxa de mortalidade e com isso ela tem um efeito protetor.
Gordon et al., 2019	Avaliar os benefícios do posicionamento prono relacionados à duração de seu uso e gravidade da SARA. Um ensaio randomizado, multicêntrico, prospectivo e controlado em pacientes com SARA grave do grupo PROSEVA.	SARA grave foi definida por uma relação PaO2/FiO2 menor que 100mmHg. Esses pacientes foram tratados por posicionamento prono pelo menos 12 horas por dia.	A meta-análise encontrou mortalidade mais baixa com posicionamento prono por 12 horas ou mais para pacientes com SARA grave.	Melhor recrutameto alveolar e uma distribuição mais uniforme do volume corrente e da tensão pulmonar. Melhor correspondência V / Q, melhora da hipoxemia e diminuição da lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico.
Griffiths et al., 2019	Fornecer uma estrutura baseada em evidências para o manejo de pacientes adultos com SARA e utilização da posição prona.	Usando a definição da AECC, vários estudos populacionais de SARA (n=2.141) mostraram um quadro bastante consistente da idade, mortalidade e gravidade da doença. Foi utilizada a metodologia GRADE para fazer as recomendações para o tratamento de pacientes adultos com SARA.	A análise demonstrou mortalidade reduzida quando combinada ventilação de proteção pulmonar e a posição prona administrada por pelo menos 12 horas em pacientes com SARA moderada / grave.	O posicionamento prono foi fortemente recomendado e com resultados favoráveis, principalmente quando utilizada ventilação de proteção pulmonar com posicionamento prono prolongado.

DISCUSSÃO

A eficácia controvérsia da manobra de pronação relatada nos estudos passados pode ter ocorrido devido aos critérios diagnósticos apresentados na época. Após a implementação da definição de Berlim, estudos especializados nesta manobra em pacientes com SARA relataram que quanto mais precoce e prolongada, melhor era a sobrevida do doente.

No estudo Lung Safe, para Bellani et al. (2016), a SARA é uma síndrome relativamente comum que pode levar o paciente a morte ou torná-lo incapacitante, mas que parecia ser subreconhecida, subtratada e associada a uma alta taxa de mortalidade. Em seu estudo destaca que medidas adjuvantes como bloqueio neuromuscular e posicionamento prono foram usadas com pouca frequência e mesmo assim o diagnóstico clínico de SARA quando associado ao uso de PEEP mais alta, indica potencial melhora no manejo dos pacientes. Seus dados parecem demonstrar a validade preditiva com o uso da Definição de Berlim e são consistentes com estudos recentes. Em contrapartida, Riviello et al. (2015), esclareceu que embora a definição de Berlim tenha sido muito bem desenvolvida ela pode não permitir a identificação de pacientes com SARA em ambientes com recursos limitados. Com base nisso, realizaram o primeiro estudo que estimou a incidência de SARA em um país de baixa renda, utilizando a modificação de Kigali da definição de Berlim aplicando critérios modificados como: falta de exigência da PEEP, ponto de corte de oxigenação de SpO₂ /FiO₂ menor ou igual a 315 e uso de ultrassom pulmonar ou radiografia de tórax para determinação das opacidades bilaterais. Deixando claro, portanto, que é preciso encontrar uma definição e um método de triagem para que seja acessível a todas as regiões do mundo, pois isso facilitará a aplicação de tratamentos eficazes e reduzirá os índices de mortalidade.

Abroug et al. (2011), realizaram uma meta-análise sobre a tendência da redução da mortalidade em pacientes com SARA e LPA, quando ventilados mecanicamente e em pronação com base nos ensaios clínicos randomizados anteriormente. Relata inicialmente que os estudos não apresentavam impacto da pronação no índice de mortalidade nos pacientes com SARA, mas que ao longo dos anos, estudos mostraram que houve redução significativa na mortalidade dos pacientes quando colocados em posição prona, e que isso se deve ao fato de que tais estudos incluíram somente pacientes com SARA grave, longa duração do posicionamento prono (17 a 24 horas por dia) e utilização da estratégia de ventilação protetora, diferentemente dos anteriores, garantindo então que mesmo não apresentando um resultado significativo na análise global dos ensaios clínicos randomizados que avaliaram a ventilação na posição prona em pacientes com LPA / SARA, a análise do subgrupo mostra que a ventilação protetora associada a pronação reduz significativamente a mortalidade na UTI em pacientes com SARA e sugere que longos períodos em pronação devem ser aplicados.

Chiumello et al. (2012), realizou um estudo a fim de avaliar o uso a longo prazo da posição prona em comparação a supina em pacientes com SARA e investigar se a posição prona apresentou alguma vantagem na função pulmonar e na qualidade de vida nos pacientes sobreviventes, avaliados por um ano. Para a realização do estudo eles contaram com 26 pacientes que foram avaliados quanto ao exame físico, gasometria arterial, tomografia computadorizada dos pulmões, teste de função pulmonar, teste de caminhada de 6 minutos além do SF-36 que é um questionário genérico que avalia oito itens, desde funcionamento físico até saúde mental e do SGRQ que é um questionário específico para doença pulmonar validado em doenças das vias aéreas. A mortalidade dos pacientes triados em 12 meses não foi diferente entre os grupos prono e supino, porém desde a inclusão até o acompanhamento, houve uma tendência de maior mortalidade no grupo prono em comparação com o grupo supino, mostrando também que a função pulmonar, as trocas gasosas e a análise da tomografia computadorizada pulmonar estavam dentro dos valores normais, o resultado do questionário SF-36 foi semelhante ao de indivíduos saudáveis, enquanto o SGRQ mostrou comprometimento da atividade diária devido à doença pulmonar e que não houve diferenças em nenhuma das variáveis testadas (exceto para tecido hiperinsuflado), entre os pacientes tratados na posição prona ou supina. Em relação ao manejo desses pacientes, a literatura presente até a realização deste estudo mostrava que apenas a aplicação da estratégia de ventilação protetora reduzia a taxa de mortalidade e que a pronação era apenas utilizada como uma manobra de resgate principalmente na SARA grave, o que explica a alta taxa de mortalidade destes pacientes nas UTIs e também após um ano da alta, pois a função pulmonar pode até melhorar dentro deste primeiro ano, mas ainda podem apresentar prejuízo significativo na função pulmonar, o que resulta também na alta taxa de mortalidade.

Cornejo et al. (2013), destaca que a pronação não teve efeito significativo sobre a abertura e fechamento cíclico alveolar quando utilizado em posição supina e prona com PEEP de 5cmH2O, diferentemente do que foi observado quando aumentaram a PEEP para 15cmH2O pois houve um aumento na oxigenação e na complacência, diminuição do tecido não aerado e aumento do tecido aerado, presumindo então que o posicionamento prono tem um efeito sinérgico com a PEEP elevada, destacando também que quando em conjunto, o posicionamento prono aumentou e preveniu os efeitos da PEEP elevada pelo ao fato de ter sido estratégia de recrutamento eficaz.

Guérin et al. (2013), conduziram um estudo com a finalidade de explorar se a aplicação precoce do posicionamento prono melhoraria a sobrevida dos pacientes com SARA que estavam recebendo ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva (PEEP) de no mínimo 5cmH₂O e nos quais a relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO₂) e a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) fosse inferior a 150mmHg, pois em estudos anteriores os benefícios fisiológicos não se traduziram em melhores desfechos para os pacientes, uma vez que nenhuma melhora significativa foi observada na sobrevida do paciente pronado. Os pacientes com SARA grave foram colocados em posição prona por pelo menos 16 horas consecutivas. O índice de mortalidade apresentado no 28° e 90° dia foram significativamente menores no grupo prono do que no grupo supino, assim como a taxa de extubação bem- sucedida. O estudo demonstra que a sobrevida após SARA grave foi significativamente maior no grupo prono do que no grupo supino e que vários são os fatores que explicam esses resultados, tais como seleção dos pacientes com base na oxigenação, PEEP e FiO₂, inclusão dos pacientes após um período de 12 a 24 horas, longa permanência em posição prona, sendo aplicada em 73% do tempo atribuído à intervenção e concentrada em alguns dias, baixos volume corrente e Pplatô < 30cmH₂O. Sugerem que a posição prona induziu uma diminuição no estresse e esforço pulmonar, que o período de tempo para a inclusão pode ter contribuído para a seleção de pacientes com a categoria mais grave da síndrome e que estes poderiam se beneficiar de vantagens como alívio de hipoxemia grave e prevenção de lesão pulmonar induzida por ventilador.

Jozwiak et al. (2013), realizaram um estudo com o intuito de investigar os diferentes efeitos hemodinâmicos, principalmente no débito cardíaco, que a posição prona pode causar, pois ao aumentar a oxigenação e recrutar as áreas pulmonares dorsais, pode ocorrer a redução da pós-carga do ventrículo direito e devido ao aumento da pressão intra-abdominal causada pelo posicionamento de bruços do paciente, a pré- carga cardíaca e a pós–carga do ventrículo esquerdo podem aumentar. Contaram com 18 pacientes para a realização da pesquisa, onde nas quais em 50% destes a posição prona mostrou aumento da complacência do sistema respiratório, da relação PaO₂/FiO₂, da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, do índice cardíaco em mais de 15%, do fornecimento e consumo de O₂ e queda da PaCO₂, enquanto nos outros 50% não houve mudança significativa dos resultados durante o posicionamento prono.

Hu et al. (2014), realizaram um estudo a fim de avaliar se os níveis de PEEP e duração da pronação poderiam afetar nos índices de mortalidade, bem como quais pacientes poderiam melhor se beneficiar da técnica, e relatou que o posicionamento prono reduziu a mortalidade entre pacientes com SARA grave que receberam níveis relativamente altos de PEEP e que a posição prona com duração maior que 12 horas, também demonstrou melhora na sobrevida dos pacientes com SARA.

Guérin e Mancebo (2015), divulgaram resultados dos ensaios ACURASYS e PROSEVA mencionando que mesmo havendo inúmeras intervenções testadas na SARA ao longo dos anos, apenas o baixo volume corrente, a posição prona e os agentes bloqueadores neuromusculares se mostraram benéficas para a sobrevida do paciente, e que o fundamento fisiopatológico, benefício clínico e segurança são as três razões principais para o posicionamento em prono e os agentes bloqueadores neuromusculares fazerem parte do tratamento padrão em pacientes com SARA grave, pois alcançam os dois objetivos principais da ventilação mecânica invasiva na SARA que são: manter a troca gasosa segura (que muitas vezes melhora acentuadamente na pronação) e prevenir a lesão pulmonar induzida por ventilador, deixando claro que essas intervenções não alteram o curso clínico da doença subjacente que leva à SARA. Relataram também que a posição prona foi administrada por sessões durante 17 horas consecutivas ou até que os critérios pré-determinados de melhora da oxigenação fossem atendidos e duração de 48 horas de administração de bloqueador neuromuscular, e que o sucesso dos resultados se deu pela aplicação precoce dessas terapias.

O estudo do Guerin et al. (2018), também faz referência ao estudo Lung Safe e contou com 6.723 pacientes examinados durante os quatro dias de estudo, destes, 735 pacientes presentes em 141 UTIs de 20 países preencheram os critérios de SARA, mas somente 101 foram submetidos a pelo menos uma sessão de posicionamento prono e o principal motivo para não pronar o paciente foi o critério de oxigenação, quanto maior a hipoxemia, menor era chance de pronação dos pacientes, ou seja, pronaram mais os pacientes com SARA leve e moderada do que os que sofreram com a forma mais grave da síndrome e isso ocorreu devido à falta da experiência da equipe, falta da utilização da estratégia de ventilação protetora e

utilização da posição prona apenas como manobra de resgate, quando na verdade a utilização da manobra de pronação é um método curativo que deve ser aplicada quando o nível de hipoxemia apresenta relação PaO₂/FiO₂ abaixo de 150mmHg. Contudo, foi detectado um aumento de duas vezes a taxa de uso na pronação desde o estudo Lung Safe, culminando em 32,9% na categoria de SARA grave e 24% em pacientes com SARA com PaO2/FiO2 < 150mmHg + PEEP ≥ 10cmH2O e FiO2 ≥ 60%.

Kim et al. (2018), realizaram uma análise dos resultados clínicos de pacientes com SARA grave submetidos a pronação antes da ECMO e os compararam com os que não foram submetidos ao posicionamento prono antes da ECMO e seus resultados demonstraram reduzir significativamente a necessidade de ECMO em pacientes com SARA grave, pois, seu uso tendeu a ser protetor, não sendo associado ao aumento da mortalidade. Todavia, Rilinger et al. (2020), realizaram uma análise retrospectiva de 38 pacientes com SARA tratados com posição prona durante o suporte de ECMO, já que a utilização da técnica poderia ser benéfica para estes pacientes melhorando a complacência e a oxigenação mas em sua pesquisa os resultados não indicaram um benefício de sobrevida geral para posição prona durante o suporte de ECMO.

Riad et al. (2018), realizaram um estudo com o intuito de investigar os efeitos das posições prona e lateral, a fim de descrever o quanto a mecânica respiratória variou durante a manobra de pronação e identificaram que o efeito da posição prona em relação a elastância da parede torácica foi imediato e não variou ao longo do tempo durante as 16 horas de posição prona, além do aumento da resistência ao fluxo pulmonar desencadeando uma redistribuição da ventilação e melhora da oxigenação, o que indica que a posição prona pode sim contribuir para a proteção pulmonar.

Gordon et al. (2019), elucida em seu estudo que na síndrome muitos alvéolos são preenchidos com proteínas e fluidos serosos dificultando a troca gasosa e que esse processo é heterogêneo em todo pulmão, podendo ser identificado na radiografia de tórax, portanto o objetivo é manter esses alvéolos saudáveis e abertos evitando danos que podem ser induzidos pela ventilação mecânica. Ressalta também que a respiração espontânea favorece a distribuição da ventilação para as regiões dorso-caudais, que são as áreas onde os pulmões recebem a maior porção de fluxo sanguíneo, e por isso, quando os pulmões estão saudáveis, a relação V / Q se mantém adequada na posição supina, porém quando o paciente está submetido à ventilação mecânica, o volume corrente fornecido é distribuído principalmente para as áreas ventrais do pulmão, pois a região anterior do parênquima pulmonar tem mais liberdade de movimento do que a posterior e além disso, há o efeito das forças compressivas do coração, bem como o peso dos alvéolos preenchidos de fluidos e hiperinsuflados, além da pressão intra-abdominal que contribuem para compressão e consequentemente o colapso alveolar da região dorsal pulmão. Desta forma, quando o paciente é posto em posição prona, todas essas características são redistribuídas, permitindo uma melhor relação V / Q, melhora da hipoxemia e diminuição do risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Griffiths et al. (2019), informa que apoiado por evidências de qualidade moderada, a ventilação de proteção pulmonar combinada com a pronação demonstra significativa redução da mortalidade quando comparada a pacientes que receberam o posicionamento prono sem a ventilação protetora e em relação ao tempo de duração da posição prona, o estudo recomenda o uso do posicionamento prono por pelo menos 12 horas por dia somente em pacientes com SARA moderada a grave, não se estendendo as outras gravidades da SARA.

CONCLUSÃO

Para que os efeitos da manobra de pronação sejam benéficos no paciente com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), faz-se necessária sua aplicação precoce, com duração mínima de 12 horas por dia, sendo imprescindível associação à ventilação protetora, equipe experiente e capacitada que compreendam as práticas e as perspectivas clínicas desta intervenção. Conforme recomendações dos estudos apresentados nesta revisão, a posição prona não deve ser utilizada como uma manobra de resgate, mas sim como uma terapia curativa e adjuvante.

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