DESENVOLVIMENTO DE UMA FICHA PADRONIZADA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR

DEVELOPMENT OF A STANDARDIZED PHYSICAL THERAPY EVALUATION FORM FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS
Luiz Fernando Martins de Souza Filho ¹, Jordana Campos Martins de Oliveira ¹.
1- Graduação em Fisioterapia pela Universidade Estadual de Goiás.
RESUMO
Objetivo: propor uma ficha padronizada de avaliação fisioterapêutica em disfunção temporo-mandibular (DTM), buscando simplificar a avaliação, fornecendo parâmetros para identificar anormalidades e estipular o grau qualitativo da limitação. Metodologia: estudo descritivo, abordando a literatura especializada (BIREME, PEDro, PUBMED e livros texto) e relacionada à avaliação da DTM e fisioterapêutica. Resultados: A ficha foi fundamentada em dados obtidos na literatura pertinente e experiência clínica dos autores. Foi composta por seis etapas, I- Identificação e breve histórico da disfunção; II- Questionário Anamnésico; III- Exame físico; IV- Avaliação postural, V- Índice de Helkimo ou Disfunção Clínica Craniomandibular (IDCCM) com Índice de Mobilidade Mandibular (IMM); VI- Questionário e Índice de Limitação Funcional Mandibular. Considerações Finais: Espera-se que a ficha de avaliação em DTM desenvolvida, possa ser utilizada como ferramenta facilitadora para registro das informações obtidas na avaliação fisioterapêutica.
ABSTRACT
Objective: To propose a standardized physical therapy evaluation form for temporomandibular disorders (TMD), seeking to simplify the evaluation by providing parameters to identify abnormalities and determine the qualitative degree of limitation. Methodology: This is a descriptive study, which addresses the specialized literature
(BIREME, PEDro, PubMed and text books), related to the TMD evaluation and physical therapy treatment. Results: The form was based on the data obtained from the literature and clinical experience of the authors. It consisted of six stages, I-Identification and brief history of the dysfunction; II-Anamnestic Questionnaire; III-Physical examination; IV-Postural evaluation; V-Helkimo index or Clinical Dysfunction Index (Di) with the Mandibular Mobility Index (IMM); VI-Questionnaire and Index of Mandibular Functional Limitation. Final Considerations: It is expected that the developed evaluation form for DTM can be used as an enabling tool for registering information obtained from physical therapy evaluations.
Palavras-chave: Fisioterapia, Avaliação, Articulação temporomandibular, Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular.
INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM) é descrita como um conjunto de sinais e sintomas de causas multifatoriais estes que podem ser de ordem psicológica, anatômica, por distúrbios posturais além da relação a hábitos parafuncionais que acometem a articulação temporomandibular (ATM) (SANTOS et al.,2006; SILVEIRA et al.,2007; VERA et al., 2013; ZOTELLI; MEIRELLES;SOUSA, 2010).
A sintomatologia da disfunção é extensa sendo comum a dor nos músculos mastigatórios, limitação dos movimentos mandibulares, desvios durante a função mandibular, ruídos articulares, cefaleia constante, otalgia e zumbido no ouvido (SANTOS et al.,2006; ZOTELLI; MEIRELLES;SOUSA, 2010).
DTM tem sua maior incidência em indivíduos do sexo feminino numa proporção 4:1 com idade entre 30 e 50 anos o que pode estar relacionado às causas multifatoriais havendo a necessidade de organizar a avaliação de maneira clara, a partir da analise dos sinais e sintomas com a finalidade de diagnosticar e classificar de maneira correta e padronizada
(SANTOS et al.,2006; CHAVES; OLIVEIRA;GROSSI, 2008; DONNARUMMA et al., 2010; RUI; MEIRELLES; SOUSA, 2011; TOSATO ; CARIA, 2006).
Para o tratamento da DTM são envolvidos profissionais de diversas especialidades, e cabe a esta equipe multidisciplinar realizarem em conjunto o diagnostico e plano terapêutico adequado às alterações causadas pela disfunção. Dentre as profissões inseridas nesta equipe, se encontra a fisioterapia que atuará na redução dos desequilíbrios musculares, alterações da postura e restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório (MOURÃO; MESQUITA, 2006; SPILLERE; ROSAS, 2002; GRAZIA; BANKOFF; ZAMAI, 2006).
O presente trabalho tem como objetivo propor, aos acadêmicos, profissionais e aos serviços clínicos de fisioterapia, uma ficha padronizada de avaliação fisioterapêutica (FPAF) em DTM. Essa ficha tem como intuito desde simplificar as anotações das medidas de amplitude articular e do grau de força muscular até fornecer parâmetros para que, com mais praticidade, possa-se identificar anormalidades assim como estipular o grau qualitativo da limitação presente.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo descritivo, abordando a literatura especializada em relação à avaliação em DTM e avaliação fisioterapêutica. Para o desenvolvimento e estruturação da proposta de FPAF em DTM foi realizado um levantamento literário nas bases de dados eletrônicas: BIREME, PEDRO e PUBMED, assim como a busca em livros-textos associado à experiência clínica dos autores.
A partir dos dados obtidos foi desenvolvida uma proposta FPAF em DTM, envolvendo dados relativos à identificação do paciente, ao histórico da disfunção, principais estruturas e grupos musculares, limitações advindas da disfunção assim como hábitos parafuncionais e outros aspectos correlacionados as DTM´s.
Figura 1. Fluxograma das etapas de elaboração do desenvolvimento da ficha padronizada de avaliação fisioterapêutica em DTM.

RESULTADOS
A ficha foi estruturada com base nos dados obtidos na literatura pertinente e a partir da experiência clínica dos autores, sendo composta por seis etapas, I- Identificação e breve histórico da disfunção; II- questionário anamnésico; III- Exame físico; IV- Avaliação postural, V- Índice de Helkimo ou Disfunção Clínica Craniomandibular (IDCCM) com Índice de Mobilidade Mandibular (IMM); VI- Questionário e Índice de Limitação Funcional Mandibular.
Para estruturação da ficha de avaliação buscou-se seguir uma ordem logica do ponto de vista clínico, as etapas II, IV, V e VI foram obtidas através da revisão de literatura e estão expostas na sua forma original (ou por tradução para o português apresentada na literatura) com sua citação sendo escolhidas por abordarem de forma prática e com feedback qualitativo, facilitando a obtenção da limitação que o paciente apresenta, já as etapas I e III foram construídas pelos autores com base na experiência clinica e se referem a itens que a literatura analisada apresentava uma lacuna quanto a sua investigação ou que apresentam relação direta
com as características intrínsecas do paciente e que podem servir para estudos epidemiológicos futuros.
Quadro 1 – Parte inicial da ficha relacionada à identificação do paciente.

Quadro 2 – Relativo ao exame físico sugerido na avaliação em pacientes com DTM.

Figura 3 – Comparação de postura no indivíduo sadio e com Disfunção Temporomandibular, proposto por Amantéa et al. (2004).

Figura 4 – Índice de Helkimo ou de Disfunção Clínica Craniomandibular (IDCCM) com Índice de Mobilidade Mandibular (IMM): Tradução não oficial apresentada por Chaves, Oliveria e Grossi (2008).

METODOS DE AVALIAÇÃO
Segundo Hertling (2010), uma avaliação completa da ATM deve incluir todos os componentes do sistema estomatognático, o resultado desta avaliação guiará o terapeuta a determinar a causa da disfunção assim como suas influências de forma que possibilite a melhor elaboração de um plano terapêutico para que esse seja efetivo.
A seguir estão descritas os métodos avaliativos contidos na proposta de FPAF em DTM. Na etapa I, consiste um breve relatório dos dados intrínsecos do individuo além de uma breve historia relativa à sua disfunção questionário este elaborado pelos autores.
As características intrínsecas contidas podem ser uteis no traçado do perfil epidemiológico dos pacientes atendidos pelo serviço, além de breve registro de contato do paciente. Já os dados referentes à breve historia relativa à disfunção estão presentes na ficha, pois segundo Barbosa e Barbosa (2009), faz-se necessário um registro sistemático dos dados anamnésicos a fim de se obter informações relativas ao paciente para que seja traçado o diagnóstico precisamente, sendo incluída esta etapa mesmo com a presença do questionário anamnésico sugerido por Fonseca et al. (1994) para que possa ter maior abrangência ao histórico do paciente.
A segunda etapa da ficha consiste do instrumento proposto por Fonseca et al. (1994) para diagnóstico de severidade da DTM, instrumento bem difundido em estudos brasileiros, elaborado conforme o Índice anamnésico de Helkimo, sendo um dos restritos instrumentos em língua portuguesa relacionado a severidade sintomatológica da DTM (CAMPOS et al., 2010).
A simplicidade do instrumento favorece seu uso e implementação em pesquisas epidemiológicas, contudo não foi completamente validado e não apresenta classificação diagnóstica, se restringindo à classificação de severidade sintomatológica relacionada à DTM Hertling (2010). Em relação a sua consistência interna e a reprodutibilidade do instrumento o estudo de Campos et al.(2010) aponta que para aumento da confiabilidade sejam mantidas apenas as questões 1, 2, 3, 6 e 7 da versão inicial do instrumento.
Na terceira etapa de avaliação e abordado o exame físico, sendo esta etapa de avaliação estruturada semelhante a de identificação, elaborada pelos autores. Nesta etapa e executada a inspeção, palpação, ausculta e goniometria da ATM do paciente.
A quarta etapa apresenta um sistema simplificado de avaliação postural com ênfase na região cervical e ombros proposta por Amantéa et al. (2004) onde os autores relacionam alterações posturais apontadas com a presença da DTM. Relação que justifica-se pelas complexas e intimas interações anatômicas e biomecânicas entre o sistema estomatognático e a região cervical, causando uma relação entre DTM e postura, tema abordado por diversos estudos, sendo que a DTM pode estar relacionada com alterações na posição da cabeça e ombros, bem como aumento da lordose cervical (AMANTÉA et al., 2004; ROCABADO, 1979).
A quinta etapa da ficha consiste na aplicação do IDCCM que é um índice criado para classificar os pacientes em categorias de acordo com a severidade de sua disfunção, criado por Helkimo (1974). O questionário é dividido em cinco itens: limitação na amplitude de movimento mandibular, limitação na função da ATM, dor muscular, dor na ATM e dor no movimento mandibular.
Para auxiliar a avaliação da limitação na amplitude de movimento mandibular é utilizado o índice de mobilidade mandibular (IMM) que analisa a mobilidade da mandíbula nos movimentos de abertura, lateralidades e protrusão. Para cada item são dados três valores (0, 1 e 5) para serem pontuados de acordo com a avaliação clínica, por fim é feita uma soma dos valores e os pacientes são classificados em: sem sintomas de DTM (0 pontos), sintomas leves (1 a 4 pontos), moderados (5 a 9 pontos) e severos (10 a 25 pontos). Porém, o índice ainda não foi avaliado de acordo com suas propriedades psicométricas (HELKIMO, 1974; CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008; GROSS; GALE, 1983).
Como sexta etapa utilizou-se o questionário e índice de limitação funcional mandibular, composto por 17 questões com 5 alternativas de resposta com valor variando de 0 a 4 de acordo com o nível de dificuldade. Para sua classificação final é realizada a somatória das pontuações obtidas divida pelo número de questões respondidas multiplicadas por quatro chegando ao índice de limitação funcional. Sendo que este questionário foi testado quanto a sua aplicabilidade e foi obtido um bom nível de consistência para sua utilização CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008; FONSECA et al., 1994; STEGENGA, 1993).
Para o desenvolvimento de estudos populacionais se recomenda a utilização de questionários que avaliem os aspectos socioeconômicos da população para melhor estratificação dos indivíduos, sendo esta variável apontada por alguns autores como fator associado ao desenvolvimento das DTM’s (PORTNOI, 1992).
Na literatura para avaliação de DTM existem diferentes ferramentas disponíveis para que a escolha de qual metodologia utilizar o avaliador deve basear sua escolha em seu intuito seja ele clínico ou científico (CHAVES; OLIVEIRA; GROSSI, 2008).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Espera-se que esta proposta de ficha de avaliação em DTM possa ser utilizada como uma ferramenta facilitadora no registro das informações obtidas na avaliação fisioterapêutica.
A utilização da ficha proposta pelo estudo pode resultar na verificação de anormalidades de amplitude articular, movimento articular, força muscular e fatores relacionados a estas e/ou DTM de maneira mais prática e com a quantificação do seu grau de limitação ou severidade, servindo assim de guia para a escolha clínica dos objetivos e da conduta terapêutica, assim como possibilita aos serviços que a utilizem possam desenvolver futuros estudos com estes pacientes facilitando seu desenvolvimento.
REFERÊNCIAS
1 – SANTOS, E.C.A., BERTOZ, F.A., PIGNATTA, L.M.B., ARANTES, F.M. Avaliação clínica de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular em crianças. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá v.11, n. 2, p. 29-34, 2006.
2 – SILVEIRA, A.M., FELTRIN, P.P., ZANETTI, R.V., MAUTONI, M.C. Prevalência de portadores de DTM em pacientes avaliados no setor de otorrinolaringologia. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo v.73, n.4, p.528-532, 2007.
3 – VERA, R.M.D.L.T., GRILLO, C.M., FORTINGUERRA, M.L.B., SOUSA, M.L.R., BERZIN, F. Acupuncture to manage orofacial pain and tinnitus. Case report. Revista Dor, Pesquisa, Clinica e Terapêutica, São Paulo v.14, n.3, p.226-230, 2013.
4 – ZOTELLI, V.L.R., MEIRELLES, M.P.M.R., SOUSA, M.L.R. Uso da acupuntura no manejo da dor em pacientes com alterações na articulação temporomandibular (ATM). Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo v.22, n.2, p.185-188, 2010.
5 – CHAVES, T.C., OLIVEIRA, A.S., GROSSI, D.B. Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte I: índices e questionários; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa. Revista Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo v.15, n.1, p. 92-100, 2008.
6 – DONNARUMMA, M.D.C., MUZILLI, C.A., FERREIRA, C., NEMR, K. Disfunções temporomandibulares: Sinais, sintomas e abordagem multidisciplinar. Revista CEFAC – Speech, Language, Hearing Sciences and Education Journal, São Paulo v.12, n.5, p.788-794, 2010.
7 – RUI, A., MEIRELLES, M.P.M.R., SOUSA, M.L.R. Relato de caso sobre o uso da acupuntura no tratamento da dor orofacial. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, Umuarama v.15, n.3, p. 287-290, 2011.
8 – TOSATO, J.P., CARIA, P.H.F. Prevalência de DTM em diferentes faixas etárias. Revista Gaúcha de Odontologia, São Paulo v.54, n.3, p. 211-224, 2006.
9 – MOURÃO, N.L.A., MESQUITA, V.T. A Importância da Fisioterapia no Tratamento das Disfunções da ATM. Revista Terapia Manual, Londrina v.4, n.16, p. 66-69, 2006.
10 – SPILLERE, A., ROSAS, R.F. Tratamento fisioterapêutico na disfunção da articulação temporomandibular (atm) – Um estudo de caso. Ibituba, 2002. Disponível em: http://www.fisio-tb.unisul.br/Tccs/03a/aline/artigoalinespillene.pdf Acesso em 05/07/2015.
11 – GRAZIA, R.C., BANKOFF, A.D.P., ZAMAI, C.A. Alterações posturais relacionadas com a disfunção da articulação temporomandibular e seu tratamento. Revista Movimento e Percepção, Espírito Santo de Pinhal v.6, n.8, 2006.
12 – FONSECA, D.M., BONFATE, G., VALLE, A.L., FREITAS, S.F.T. Diagnóstico pela anamnese da disfunção craniomandibular. Revista Gaúcha de Odontologia, São Paulo, v.42, p.23-28, 1994.
13 – AMANTÉA, D.V., NOVAES, A.P., CAMPOLONGO, G.D., BARROS, T.P. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo v.12, n.3, p. 155-159, 2004.
14 – HERTLING, D. IN: MAGEE, D.J. Avaliação musculoesquelética. 5. Ed. São Paulo: Manole, 2010.
15 – BARBOSA, F.B., BARBOSA, V.C.S. Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares. 1. Ed. São Paulo: Phorte, 2009.
16 – CAMPOS, J.A.D.B., GONÇALVES, D.A.G., CAMPARIS, C.M., SPECIALI, J.G. Confiabilidade de um formulário para diagnostico da severidade da disfunção temporomandibular. Brazilian Journal of Physical Therapy, São Carlos, v.13, n.1, p.38-43, 2009.
17 – ROCABADO, S.M. Cabeza y cuello- tratamento articular. Inter.medica editorial, Buenos Aires.1979
18 – HELKIMO, M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system, II: index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Swedish dental journal, Sweden, v.67, n.2, p.101-121, 1974.
19 – GROSS, A., GALE, E.M. A prevalence study of the clinical signs associated with mandibular dysfunction. The Journal of the American Dental Association, England, v.107, p.932-936,1983.
20 – STEGENGA, B., DE BONT, L.G., DE LEEUW, R., BOERING, G. Assessment of mandibular function impairment associated with temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. Journal of orofacial pain, United States, v.7, n.2, p.183-195,1993.
21 – PORTNOI, A.G. Stress e disfunção dolorosa da articulação temporomandibular: relação entre variáveis psicossociais do stress e a manifestação e intensidade dos sintomas da disfunção dolorosa da articulação temporomandibular [dissertação]. São Paulo (SP): Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo; 1992.