DESAFIOS NO PÓS-OPERATÓRIO DAS MÁS FORMAÇÕES ANORRETAIS (MAR) EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: CUIDADOS RELACIONADOS À CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA.

Ciências da Saúde, Volume 30 – Edição 155/FEV 2026 / 12/03/2026

POSTOPERATIVE CHALLENGES OF ANORECTAL MALFORMATIONS (ARM) IN PEDIATRIC PATIENTS: CARE RELATED TO THE CONTINUITY OF MEDICAL CARE.

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202602161928

Lara Tatyane Ferreira Santos Honório1
Nathália Barbosa Tenório1
Álvaro Bulhões da Silva Neto2

RESUMO

Introdução: As malformações anorretais (MAR) são anomalias congênitas que afetam o desenvolvimento do ânus e do reto, podendo gerar disfunções persistentes. O pós-operatório apresenta desafios como dor, estenose, constipação, incontinência fecal e repercussões psicossociais, exigindo acompanhamento multidisciplinar contínuo.Objetivo: Analisar evidências sobre as dificuldades no pós-operatório de crianças submetidas à correção cirúrgica de malformações anorretais (MAR), considerando técnicas cirúrgicas, cuidados ambulatoriais e o papel da dilatação anal. Métodos: Revisão sistemática qualitativa realizada conforme PRISMA 2020. Foram incluídos estudos publicados entre 2020 e 2025 nas bases PubMed, Medline, Scopus, LILACS e Web of Science, envolvendo pacientes pediátricos submetidos à Anoplastia primária, Anorretoplastia Sagital Posterior (PSARP) ou Anorretoplastia Assistida por Laparoscopia (LAARP). Excluíram-se estudos com adultos, artigos sem acesso integral ou não relacionados ao pós-operatório das malformações anorretais (MAR). Resultados: Os desfechos funcionais variaram conforme gravidade da malformação, momento da intervenção e técnica cirúrgica. Anoplastia primária apresentou bons resultados em lesões baixas, enquanto Anorretoplastia Sagital Posterior (PSARP) e Anorretoplastia Assistida por Laparoscopia (LAARP) foram essenciais em casos intermediários e altos, demandando maior controle da dor e frequência de dilatações. A dilatação anal preveniu estenose, mas causou desconforto, fissuras, sangramento, dificuldades de adesão familiar e impacto emocional. Programas de reabilitação intestinal — com orientações dietéticas, uso racional de laxativos e fisioterapia do assoalho pélvico — favoreceram a continência e reduziram complicações. Equipes multiprofissionais contínuas registraram melhores resultados clínicos e de qualidade de vida. Discussão: Resultados pós-operatórios das malformações anorretais (MAR) são influenciados pela complexidade da lesão, técnica cirúrgica e adesão familiar. Anorretoplastia Sagital Posterior (PSARP) e Anorretoplastia Assistida por Laparoscopia (LAARP) exigem acompanhamento rigoroso; as dilatações, embora previnam estenose, podem gerar dor e impacto emocional. Reabilitação intestinal estruturada e acompanhamento multiprofissional contínuo são essenciais para otimizar continência, reduzir complicações e melhorar a qualidade de vida. Conclusão: O manejo pós-operatório das malformações anorretais (MAR) requer abordagem individualizada, humanizada e integrada. A combinação de técnica cirúrgica adequada, capacitação familiar e reabilitação intestinal é fundamental para minimizar complicações e otimizar continência e qualidade de vida.

Palavras-chave: Malformações Anorretais. Cuidados pós-operatório. Cirurgia Pediátrica.        

ABSTRACT                                               

Introduction: Anorectal malformations (ARM) are congenital anomalies affecting the development of the anus and rectum, potentially leading to persistent functional impairment. Postoperative care presents challenges such as pain, stenosis, constipation, fecal incontinence, and psychosocial impacts, requiring continuous multidisciplinary management.Objective: To analyze evidence on postoperative challenges in children undergoing surgical correction of Anorectal malformations (ARM), considering surgical techniques, outpatient care, and the role of anal dilation. Methods: A qualitative systematic review was conducted following PRISMA 2020 guidelines. Studies published between 2020 and 2025 in PubMed, Medline, Scopus, LILACS, and Web of Science were included, involving pediatric patients undergoing primary anoplasty, Anorretoplastia Sagital Posterior (PSARP), or Anorretoplastia Assistida por Laparoscopia (LAARP). Studies with adults, inaccessible full texts, or unrelated to Anorectal malformations (ARM) postoperative care were excluded. Results: Functional outcomes varied according to malformation severity, timing of intervention, and surgical technique. Primary anoplasty yielded favorable results in low lesions, whereas Anorretoplastia Sagital Posterior (PSARP) and Anorretoplastia Assistida por Laparoscopia (LAARP) were essential for intermediate and high defects, requiring closer pain management and more frequent anal dilations. Anal dilation effectively prevented stenosis but caused discomfort, fissures, bleeding, adherence difficulties, and emotional impact. Structured intestinal rehabilitation—including dietary guidance, rational laxative use, and pelvic floor physiotherapy—improved continence and reduced complications. Continuous multidisciplinary follow-up was associated with better clinical outcomes and quality of life. Discussion: Postoperative outcomes in Anorectal malformations (ARM) are influenced by lesion complexity, surgical technique, and caregiver adherence. Anorretoplastia Sagital Posterior (PSARP) and Anorretoplastia Assistida por Laparoscopia (LAARP) require careful monitoring; while anal dilations prevent stenosis, they may cause pain and emotional distress. Structured intestinal rehabilitation and continuous multidisciplinary care are critical to optimize continence, reduce complications, and enhance quality of life. Conclusion: Postoperative management of Anorectal malformations (ARM) requires an individualized, humanized, and integrated approach. Combining appropriate surgical technique, caregiver training, and structured intestinal rehabilitation is essential to minimize complications and optimize continence and quality of life in affected children.

Keywords: Anorectal malformation; Postoperative care; Pediatric surgery.

1 INTRODUÇÃO

Importância clínica das Malformações Anorretais (MAR) e Relevância do manejo cirúrgico adequado: 

Segundo dados apurados através da Plataforma integrada de vigilância em saúde do Ministério da Saúde, no ano de 2024, 24.795 nascidos vivos possuíam alguma anomalia congênita em um universo de 2.260.034 nascimentos.  Isso é, cerca de 1,097% dos nascidos vivos possuem alguma malformação congênita, no Brasil, em 2024. As malformações anorretais (MAR) constituem anomalias congênitas que modificam o desenvolvimento do ânus, reto e trato urogenital.

Raramente tal anomalia é isolada, geralmente, identifica-se anomalias genitourinárias relacionadas, bem como defeitos sacrais¹.  Sabe-se que a incidência do ânus imperfurado é importante, 1 a cada 5000 possuem a alteração embrionária² sendo mais prevalente no sexo masculino.  

O manejo das malformações anorretais (MAR) são de caráter emergencial, tendo em vista a qualidade de vida da criança e a prevenção de danos e agravos relacionados às alterações anatômicas do nascimento. A escolha da técnica na abordagem cirúrgica e os cuidados posteriores ao tempo cirúrgico são imprescindíveis para a boa recuperação e a redução de danos à saúde.

Crianças portadoras das malformações anorretais (MAR) podem apresentar prejuízos funcionais mesmo após correção cirúrgica, ao sofrer com sintomas anorretais. Estes são caracterizados por dor, incontinência fecal e constipação, na maioria das vezes. Existem relatos de evacuação incompleta ou excessiva, com esvaziamento do reto prejudicado, que pode vir acompanhado por incontinência justificada pela fraqueza do esfíncter anal e dor, devido a hipersensibilidade retal. A técnica cirúrgica de escolha e a experiência do cirurgião favorecem a prevenção de lesões vasculares e nervosas que podem gerar tais repercussões clínicas³.

Tão importante quanto a intervenção cirúrgica para reparo da malformação é o segmento do doente e os cuidados relacionados ao seu pós operatório, com a realização adequada dos curativos, o procedimento de dilatação anal e quando aplicável, o acompanhamento psicológico da criança. Isto se dá pela necessidade  de reduzir danos relacionados a dor, a possíveis traumas relacionados a invasão dos procedimentos, bem como à má aplicação técnica e as complicações inerentes a cirurgia e cuidados pós cirúrgicos, como a incontinência fecal, por exemplo. 

2 OBJETIVOS

 Objetivo geral: 

Analisar as evidências disponíveis na literatura acerca das dificuldades encontradas no pós-operatório de crianças submetidas à correção cirúrgica de malformações anorretais, considerando as abordagens terapêuticas atuais e reconhecendo o método de escolha à técnica mais adequada ao se analisar individualmente cada caso de malformação anorretal na infância e adolescência.

 Objetivos específicos:

a) Revisar desfechos pós operatórios;

b) Analisar a efetividade e aplicabilidade da técnica de dilatação anal utilizando velas (Hegar);

c) Discutir o cuidado pós cirúrgico ambulatorial e extra hospitalar considerando o contexto social do usuário. 

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, que descreve as evidências de forma qualitativa e foi elaborada conforme as recomendações metodológicas para pesquisas secundárias, seguindo as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA 2020)4. O objetivo consistiu em identificar, selecionar, avaliar e sintetizar evidências científicas sobre as dificuldades encontradas no segmento e pós-operatório de crianças submetidas à correção cirúrgica de malformações anorretais. O presente estudo foi guiado pela seguinte pergunta norteadora: “Quais são as dificuldades encontradas no pós-operatório de crianças submetidas à correção cirúrgica de malformações anorretais, considerando as abordagens atuais e intervenções realizadas durante os cuidados do segmento?”.

O protocolo desta revisão sistemática foi desenvolvido previamente e registrado no International Prospective Register of Systematic Reviewa (PROSPERO), sob o número CRD420261279909, seguindo as recomendações do PRISMA. O risco de viés do estudo não randomizado foi avaliado de forma independente por dois revisores usando a ferramenta ROBINS I, que avalia o viés devido à seleção de estudos participantes, classificação dos estudos participantes, desvios ou ausência de dados, mediação de resultados, onde as divergências foram resolvidas por consenso ou por um terceiro revisor. Já a certeza das evidências para cada resultado crítico foi avaliada usando a abordagem Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE), considerando os riscos de viés, inconsistências ou imprecisões.

Foram selecionados e incluídos estudos de revisão sistemática previamente publicados, sendo originais e com texto integral disponível. A população avaliada compreendeu recém-nascidos, lactentes, crianças ou adolescentes menores de 18 anos portadores de malformação anorretal submetidos à correção cirúrgica. Foram considerados elegíveis os estudos publicados nos últimos cinco anos (2020–2025), nos idiomas português, inglês ou espanhol, indexados nas bases PubMed, Medline, Scopus, LILACS e Web of Science.

Como critérios de exclusão, descartaram-se estudos envolvendo adultos, artigos de acesso restrito, trabalhos cujo título ou resumo não se adequassem ao tema e estudos que abordassem a malformação anorretal em população não pediátrica, e que disserte de forma parcial ou sem relação com seres humanos. 

Para a elaboração das estratégias de busca nas bases PubMed, Medline, Scopus, LILACS e Web of Science, foram utilizados descritores controlados e não controlados (MeSH, DeCS e palavras-chave livres), combinados por operadores booleanos AND e OR, adaptados conforme as especificidades de cada base sem alterar o escopo temático do estudo. Entre os termos empregados destacam-se: anomalia congênita (Congenital Abnormalities/Anomalías Congénitas); trato gastrointestinal (Gastrointestinal Tract/Tracto Gastrointestinal); ânus imperfurado/atresia anal (Anus, Imperforate/Ano Imperforado); cirurgia geral (General Surgery/Chirurgie générale).

A seleção dos estudos ocorreu em duas etapas: triagem por título e resumo, realizada por dois revisores independentes, de forma cega quanto às decisões, seguida da leitura dos resumos e textos completos, também por dois revisores, para confirmação dos critérios de elegibilidade. Em caso de discordância, um terceiro revisor seria consultado, o que não foi necessário. Em seguida, os dados relevantes dos estudos incluídos foram extraídos e organizados em quadros comparativos para uniformizar a coleta e a apresentação das informações.

Durante a análise dos materiais selecionados, foram considerados desfechos relacionados ao tipo de técnica escolhida para a correção cirúrgica, à realização e aos cuidados com a dilatação anal no segmento, à necessidade e ao manejo da colostomia, bem como às intervenções destinadas à prevenção, tratamento ou redução de danos associados às complicações intra e pós-operatórias. 

Aspectos como continência fecal, constipação, escapes, função intestinal e atuação da equipe multiprofissional em comunicação interdisciplinar também foram avaliados, com foco na preservação da qualidade de vida do paciente e na redução da necessidade de reintervenções cirúrgicas. 

4 DISCUSSÃO

I.  Aspectos embriológicos e fisiopatológicos

Com base nos conhecimentos embriológicos, a porção final do cólon e canal anal constituem o intestinio distal, originado na endoderme do intestino posterior. Os segmentos inferiores do canal anal derivam da ectoderma externa. Por volta da 4° até a 7° semana de gestação acontece a subdivisão do tecido cloacal em porções geniturinária e anorretal. A medida em que o desenvolvimento do embrião vai acontecendo, ocorre também a  separação do trato urogenital, que é ventral, do reto e canal anal, que são dorsais e nessa divisão de membranas que ocorrem os erros, ocasionando as malformações anorretais5.

Os defeitos embriológicos mais relevantes para esse estudo, identificados no trato intestinal são apresentados no quadro abaixo:

Quadro 01: Defeitos embriológicos pertinentes ao estudo

FONTE: Adaptado de Holschneider e Hutson6.

Segundo nota técnica emitida pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica em 2024, as anomalias anorretais estatisticamente mais frequentes em ambos os sexos são a fístula retoperineal e o ânus imperfurado sem fístula. Enquanto isto, a fístula retouretral bulbar, fístula reto uretral prostática e a fístula reto vesical são exclusivas do sexo masculino. Cita-se também a fístula reto vestibular e a cloaca, que são anomalias específicas do sexo feminino, sendo esta última a mais catastrófica das alterações para as meninas.   

As MARs frequentemente estão associadas a outras síndromes congênitas, conhecidas pelo mnemônico VACTERL (alterações vertebrais, atresia anal, defeitos cardíacos, fístula ou atresia traqueoesofágica, anomalias renais e alterações nos membros). É importante ressaltar a associação frequente entre a atresia anorretal e crianças com trissomia do 21 e 18.  

II. Diagnóstico e classificação:

  • Avaliação clínica ao nascimento: 

O cuidado se inicia antes mesmo do nascimento da criança, durante o pré-natal. No acompanhamento gestacional, são feitas pesquisas de polidrâmnio e malformações congênitas através das ultrassonografias morfológicas e ultrassonografias obstétricas que identificam posição fetal anômala. Esses dados irão influenciar na definição da via de parto e no planejamento de intervenções para intercorrências no período intra parto e pós parto.
Ao nascer, os cuidados iniciais são feitos ainda em sala de parto através do exame físico céfalo caudal minucioso e aplicação das escalas de avaliação do neonato. São colhidas previamente ao parto a história familiar da gestante, onde se questionam anomalias congênitas, especialmente as MARs7. É necessário um exame criterioso e alguns eventos são considerados achados importantes na investigação de MAR, são eles: a abertura perineal que pode corresponder a um defeito baixo, presença de mecônio na urina de recém-nascidos meninos sem abertura perineal ou meninas sem abertura perineal ou vestibular, indicando possível presença de fístula, por exemplo. O exame do coto umbilical também pode evidenciar dados importantes como a ausência de artéria umbilical, que pode ser associada à atresia anal. Na palpação abdominal, a presença de massas pode indicar hidronefrose ou hidrocolpos, sendo a última uma urgência cirúrgica8. 

A presença ou ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24-48 horas de vida do RN são um importante sinal de alerta. Outras anomalias e síndrome congênitas não raramente podem estar associadas na presença de MAR sendo indispensável a pesquisa de VACTERL. Avaliação que pode resultar em achados importantes como a presença de fístulas pilonidais, as alterações anorretais, cardíacas, traqueoesofágicas, renais e até mesmo as malformações de membros  (hemimelia, polidactilia, sindactilia).

Na avaliação da genitália, devemos pesquisar malformações ou genitália ambígua e examinar a presença, ausência ou posição anormal do ânus analisando a localização da linha anococcígea. Verificar no meato uretral a presença de fístulas cutâneas, perineais ou presença de mecônio na uretra, ou indícios de evacuação pela vagina. É indicado também o estímulo do reflexo cutâneo anal com gaze na região do períneo esperando como resposta a contração esfincteriana que comprove a integridade da inervação sacral.

  • Exames de imagem úteis (invertograma, USG, RMN):

Quadro 02: Imaginologia aplicada ao diagnóstico de MARS.

Exames complementares de imagem são necessários não só para o diagnóstico, mas também para a definição e planejamento cirúrgico. Vale destacar também a importância destes para a programação da confecção de uma colostomia, sendo considerado um ato de proteção para o ato cirúrgico principal, que também poderá acontecer em dois tempos.

  • Classificações de Krickenbeck, Wingspread, Peña:

As classificações de Krickenbeck, Wingspread e Peña foram desenvolvidas ao longo da evolução das técnicas cirúrgicas em correção de MAR e são utilizadas para padronizar o diagnóstico e o tratamento dessas alterações. Elas descrevem a anatomia, orientam possibilidades de manejo cirúrgico e projetam a funcionalidade após a abordagem. 

Quadro 03: Classificação cirúrgica.

  • Estabilização neonatal:

Para ser submetido a intervenção cirúrgica o neonato precisa estar estável clinicamente para que seja melhor avaliado e a programação cirúrgica ocorra de forma efetiva e segura. A abertura de uma ostomia, a colostomia, é uma estratégia que alia a segurança do neonato à efetivação do procedimento de correção cirúrgica definitiva9. A colostomia é indicada para a descompressão intestinal, prevenção de infecções do trato urinário considerando a presença de fístulas. No caso de cloacas persistentes, a cirurgia é ainda mais complexa e necessita de reconstrução minuciosa, sendo indicado o uso de colostomia10.

Outras indicações comuns ao uso de colostomia são as situações de infecção, risco séptico e de perfuração, sendo uma medida de salvamento emergencial. Não se indica a colostomia quando há escolha pela correção via anoplastia primária, ainda nas primeiras 72 horas de vida do RN, bem como, quando há certeza da presença de fístula anocutânea, ânus anterior ou ânus com trajeto funcional previamente visualizado.

III. Tratamento cirúrgico 

  • Timing ideal da cirurgia:

O timing da cirurgia corretiva de MFA depende diretamente do tipo anatômico da anomalia e das condições clínicas do paciente.
Nas anomalias baixas, como a imperfuração anal com fístula perineal ou vestibular, o reparo geralmente é realizado por meio de anoplastia primária em período neonatal, muitas vezes nas primeiras 24–48 horas de vida, desde que o recém-nascido esteja clinicamente estável. Estudos comparativos recentes11. demonstraram que os desfechos de complicações pós-operatórias em 30 dias não diferem significativamente entre a correção neonatal imediata e a correção adiada – após 14 dias-, reforçando que ambas são seguras, embora a intervenção precoce favoreça a integração familiar e psicossocial.

Por outro lado, nas anomalias altas e intermediárias, como a fístula reto-uretral, reto-vesical ou cloaca, a conduta habitual é a realização inicial de uma colostomia protetora, seguida de reconstrução definitiva por PSARP ou LAARP, idealmente entre 3 e 6 meses de vida. Esse intervalo permite melhor visualização anatômica, tecidos mais maduros e menor risco de complicações anestésicas. Estudos de seguimento longo de pacientes submetidos a LAARP com cerca de 3 a 4 meses de idade confirmam bons desfechos funcionais quando avaliados a continência e o controle fecal, em comparação com os reparos tardios.

Em situações especiais, como o baixo peso, comorbidades graves ou a instabilidade clínica neonatal, o reparo pode ser adiado para além do período ideal. No entanto, atrasos excessivos há um aumento significativo no risco de complicações intestinais, urinárias e psicossociais.

Assim, o consenso atual é que, nas formas baixas, a correção pode ser imediata ou nas primeiras semanas de vida com bons resultados; já nas formas altas, a reconstrução definitiva é melhor conduzida em 3 a 6 meses após colostomia, garantindo uma melhor visualização da anatomia e segurança cirúrgica. Portanto, o momento ideal para a correção das malformações anorretais em pacientes pediátricos depende da classificação anatômica da anomalia e da estabilidade clínica do recém-nascido. 

Quadro 04 – Comparativo do timing ideal da cirurgia nas Malformações Anorretais em pacientes pediátricos.

Fonte: Elaborado pela autora a partir de Marenco et al. (2021); Tran et al. (2019); Miscia et al. (2024); Manchanda et al. (2023); Peña e DeVries (1982).

  • Técnica cirúrgica 

A análise comparativa das principais técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento das malformações anorretais em pacientes pediátricos demonstra que o timing cirúrgico exerce papel crucial nos desfechos funcionais e prognósticos, bem como a escolha adequada da técnica. Do ponto de vista pós-operatório, definir o momento cirúrgico e a cirurgia a ser realizada impacta diretamente na qualidade da continência, no risco de complicações e na necessidade de dilatações por tempo prolongado ou de reoperações. Perspectivas atuais apontam para a individualização do tratamento, integrando critérios anatômicos, clínicos e de desenvolvimento, de modo a otimizar o timing da intervenção e favorecer resultados funcionais de longo prazo. 

São considerados fatores preditores de escolha para a abordagem cirúrgica: o tipo de má formação, a idade do paciente e os desafios anatômicos visualizados. Entre as principais técnicas utilizadas estão a Anoplastia Primária, a PSARP (Posterior Sagittal Anorectoplasty) e a Abordagem Laparoscópica. De maneira resumida e objetiva, entende-se as principais técnicas corretivas da seguinte forma:

a. Anoplastia Primária

A anoplastia primária, quando realizada em recém-nascidos, permite correção imediata com mínima manipulação, favorecendo recuperação precoce e menor impacto fisiológico. Ela consiste na correção neonatal das formas baixas de MFA sem necessidade de colostomia prévia. Essa técnica é indicada principalmente para pacientes com fístulas perineais ou vestibulares. O procedimento envolve a identificação do esfíncter anal e a reconstrução do canal anal, preservando as estruturas musculares circundantes e garantindo posição anatômica adequada do ânus12.

Ao identificar a fístula e o centro do esfíncter é realizada a ressecção de tecido fibrótico e mobilização das bordas do reto. Em seguida, feita a anastomose do reto à pele perineal, alinhando com o complexo esfincteriano e prosseguindo com o fechamento da pele por  planos, preservando a vascularização local.

b. PSARP (Posterior Sagittal Anorectoplasty)

A PSARP, descrita por Peña e DeVries (1982), é considerada o padrão-ouro para correção de MFA intermediárias e altas. A técnica permite a exposição direta do complexo esfincteriano e do reto distal, o que  possibilita a  reconstrução precisa da anatomia anal e minimiza os riscos de disfunção esfincteriana, assim como de complicações relacionadas a continência e posicionamento anal.

O procedimento cirúrgico envolve a incisão sagital posterior do períneo até o nível do reto distal, seguido da identificação e proteção do complexo esfincteriano, bem como da  mobilização e posicionamento do reto nesta mesma localização. Por fim, é realizado o fechamento meticuloso dos planos musculares e cutâneo.

c. Abordagem Laparoscópica

A LAARP (Laparoscopic Assisted Anorectal Pull-through), abordagem laparoscópica representa um avanço tecnológico, oferecendo a visão superior das estruturas pélvicas profundas e menor morbidade cirúrgica, sendo preferencial em casos de fístulas altas. É frequentemente utilizada em casos de MFA altas, especialmente, quando há fístula reto-vesical ou reto-uretral. Essa técnica permite a dissecção precisa do reto e mobilização mínima dos tecidos, proporcionando menor trauma cirúrgico e uma recuperação mais rápida13. 

De maneira objetiva, a técnica consiste na inserção de trocartes para acesso laparoscópico abdominal, seguido de dissecção do reto proximal e identificação da fístula. Realiza-se então o seccionamento da fístula e a mobilização do reto distal, a passagem do reto pela musculatura anal perineal e a fixação do mesmo. Como rotina, revisar  a  hemostasia e em seguida, concluir com  o fechamento dos portais. 

Quadro 05.  Técnicas cirúrgicas para correção de malformações anorretais em pacientes pediátricos.

Fonte: Elaborado pela autora com base em ALI et al., 2021; PEÑA; DEVRIES, 1982; SCHIER, 2006; GEORGESON et al., 2000.

IV. Pós operatório e seguimento

  • Comparação entre as técnicas e cuidados imediatos após correção cirúrgica

Quadro 06: Vantagens e desvantagens das principais técnicas cirúrgicas.

Diante disto, de acordo com a extensão da cirurgia e a complexidade da malformação que foi corrigida, serão planejados os cuidados imediatos da criança. Quando se opta pela anoplastia primária, a dieta oral pode ser introduzida precocemente, cerca de 12-24 horas após intervenção cirúrgica e deve ser considerada a estabilidade clínica do paciente.  Mantê-lo  em decúbito lateral ou ventral evita a sobrecarga do períneo devido a pressão exercida sobre a região e reduz o risco de formação de neo-ânus. Em comparação as demais técnicas, a anoplastia primária infere em dor leve a moderada no pós operatório, sendo importante realizar analgesia proporcional.

 Além disso, é necessário manter higiene local rigorosa, com a troca de curativo simples e seguir a prescrição medicamentosa, que geralmente irá conter pomadas que auxiliam no processo de cicatrização, bem como antibióticos tópicos, quando indicado. A antibioticoterapia sistêmica profilática é essencial devido ao risco de infecção do sítio cirúrgico. O procedimento de dilatação anal, calibração com Hegar, deve ser iniciada cerca de 10 a 14 dias após a correção cirúrgica, após avaliação rigorosa da cicatrização da região com o objetivo de previnir estenose e manter função evacuatória eficaz. 

Quando se corrige a malformação pela técnica de PSARP, a dieta oral pode ser reintroduzida após 24 horas do procedimento, quando não há fistulização e/ou após verificação de peristalsis o presente e eficaz. O posicionamento da criança após a correção é extremamente importante para reduzir o risco de tensão na sutura. Para isto, manter a criança com membros inferiores abduzidos, em litotomia parcial ou lateral por cerca de 7 dias, mesmo período de tempo em que se deve evitar posicioná-la sentada. O curativo da ferida perineal é estéril e deve ser trocado após cada evacuação. 

A profilaxia infecciosa é realizada nas primeiras 24-48 horas por via intravenosa e posteriormente, substituído por antibioticoprofilaxia por via oral. O controle da dor precisa ser rigoroso, tendo em vista que a dor é classificada em moderada a alta, portanto indica-se drogas sistêmicas e bloqueios regionais, para potencializar a analgesia. É importante utilizar escalas que possibilitem a avaliação da dor na criança que não se comunica verbalmente. Se o paciente portar colostomia, manter cuidados de higiene e avaliação frequente do estoma, a fim de prepará-lo para posterior fechamento. Dilatações anais devem ser iniciadas entre 10 e 14 dias pós operatório e considerando cicatrização da ferida. Com tais cuidados, reduz-se os riscos de estenose anal, lesão neurológica e deiscência perineal, assim como o dano de fístulas residuais. 

A correção da malformação pela técnica de LAARP, exige cuidados como a reintrodução da dieta oral cerca de 24 horas após a correção, com atenção para a condição de peristaltismo do doente. O diferencial no tocante ao posicionamento da criança é que o posicionamento ideal é em decúbito lateral ou dorsal, não existindo restrição quanto ao períneo, pois a incisão na região perineal é muito pequena e, por vezes, inexistente, enquanto as demais incisões são pequenas para a entrada dos portais laparoscópicos.  

Para profilaxia microbiana, inicia-se a medicação por via intravenosa ainda nas primeiras 24 até 48 horas.

 Os cuidados com a colostomia, quando presente, seguem a mesma rotina das ostomias após PSARP. Necessário controle rigoroso da dor, apesar de que em comparação à analgesia para PSARP, na LAARP se refere um pós operatório menos doloroso. Dente as complicações comuns pode-se citar o prolapso mucoso retal, a estenose retal e alterações como a fístula uretral residual em resposta a dissecação incompleta da fístula e/ou retenção urinária. Vale ressaltar a observação criteriosa do débito urinário, pois um risco importante do tempo cirúrgico é a lesão uretral. Quanto a dilatação anal, medida padrão nas três técnicas supracitadas, na LAARP, inicia-se também entre 10 e 14 dias, seguindo os mesmos princípios.

  • Importância da dilatação anal no segmento: 

Após a correção cirúrgica, sabe-se do risco de estenose do canal anal devido a cicatrização em tensão ou a retração da mesma, favorecendo a dificuldade para evacuação e problemas associados a retenção de fezes. Para isto, estudos reforçam o impacto positivo no prognóstico da criança após correção de MAR, que relacionam a boa aplicação da técnica cirúrgica com benefícios da dilatação através de protocolos estruturados aplicados à este público. 

Embora a prática de dilatação anal seja praticamente rotina no segmento da correção, não existem evidências que definam a mesma como um step obrigatório nesta progressão de cuidado. Idealmente, espera-se cerca de 10 a 14 dias para iniciar o procedimento, após avaliação criteriosa da qualidade da cicatrização e a  ausência de infecção ativa. São utilizados dilatadores Hegar, balanceando a relação tamanho-meta e a programação periódica do procedimento. Quanto a frequência, grandes centros falam a respeito de até 2 vezes por dia, reduzindo repetição a medida em que a passagem do dilatador pelo ofício se torna facilitada. 

Nesse contexto, é de suma importância trabalhar com as famílias destes pacientes alguns conceitos básicos a respeito do procedimento, bem como, educá-los para a necessidade de realização e o conhecimento do nível de evidência para o mesmo. Segundo o guia do ERN-eUROGEN (“Patient Journey for ARM 2024”), os pais ou responsáveis dessas crianças precisam passar por treinamento adequado, considerando que o procedimento pode ser realizado na residência, sendo essa uma indicação repleta de vieses sociais que serão discutidos a posteriori. Além disso, é importante deixar claro para os cuidadores a diferença entre os procedimentos de dilatação e calibração, tendo em vista que para a realização de ambos se faz uso do mesmo dispositivo, o Hegar.

Enquanto na dilatação o Hegar é utilizado com o objetivo de aumentar a abertura do canal de maneira gradual, no procedimento de calibração, este mesmo instrumento é utilizado para avaliar o calibre, através da verificação do diâmetro do canal e compatibilidade do Hegar. De todo modo, em ambas as modalidades de uso desse material, os procedimentos não podem ser traumáticos, nem tampouco causar dor excessiva, sendo necessário rever a técnica sempre que necessário. 

Quando o dilatador meta for alcançado, aquele estipulado anatomicamente para a idade e dados antropométricos de base da criança, somado ao contexto de que o dilatador passa sem dor e resistência pelo orifício, entende-se que é possível reduzir a frequência da intervenção até que seja adequado cessar a mesma. 

Idealmente, não existe uma diretriz ou protocolo que determine a realização do procedimento de dilatação anal apenas em ambiente hospitalar/ambulatorial, sob os cuidados do profissional médico, portanto, o mesmo pode ser realizado pelos responsáveis, no ambiente do domicílio, travando então um novo impasse: os riscos de deixar um menor aos cuidados de indivíduos não médicos, em ambiente não monitorizados e livres de quaisquer tipos de controles.

  • Complicações do procedimento de dilatação:

Figura 1: Complicações precoces e tardias relacionadas à dilatação.

Como previamente citado, não há um protocolo ou diretriz que defina de maneira concreta o segmento do paciente no tocante ao procedimento de dilatação. Estudos de randomização e estudos prospectivos já publicados concluem que apesar das dificuldades relacionadas ao tratamento, seus benefícios são impactantes e por isso, preconizados. Como complicações precoces, a dor e o desconforto local são sem dúvidas as queixas mais vistas e são fatores importantes no abandono do tratamento.

Sangramentos não são tão frequentes, mas podem acontecer devido fibrose de região da área cicatricial ou até mesmo por lesão na mucosa. Já a fissura anal não é esperada, pois está relacionada à dilatação forçada e até mesmo à técnica inadequada, o que também corrobora em traumas e abandono do tratamento. As infecções perineais ou abscessos são raros e assim como as fissuras, estão relacionadas à dilatação traumática paralelamente à má higiene do local e falta de cuidados diários. 

Por fim, a retenção urinária também é uma complicação mais rara e é uma resposta a contração do assoalho pélvico após procedimentos de dilatação dolorosos, forçosos ou de técnica incorretamente aplicada.  São muitas as dificuldades relacionadas à continuidade do tratamento da malformação por meio da dilatação anal. Neste contexto, facilmente nos deparamos com dificuldades associadas à oferta do cuidado médico como a rejeição da assistência por parte dos familiares, devido ao medo de machucar a criança, visto a dificuldade de manuseio dos instrumentos por familiares, bem como a dificuldade de acesso ao serviço ambulatorial para receber assistência médica.

Outro fator de bastante relevância é a fobia ou trauma psicológico, danos à saúde mental da criança, devido a repetição do procedimento, que causa desconforto. O cuidado gentil, a comunicação com a família e a criança são fundamentais para a facilitação do processo. Se recomenda que em crianças maiores ou neuroatípicas seja associado ao segmento pós operatório uma equipe que trabalhe psicoterapia. 

Mais um fator de atenção é que para melhor resposta terapêutica, o procedimento de dilatação deve ser realizado com maior frequência, mas respeitando a evolução da ação de acordo com o exame físico e a clínica da criança. Idealmente, com a família bem treinada pelo cirurgião, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica, recomenda que o procedimento seja realizado no domicílio, pelos pais ou responsáveis e quando não houver a possibilidade, ou em recusa, o procedimento é realizado a nível ambulatorial com o próprio cirurgião pediátrico de acordo com agenda de disponibilidade, fator que espaça as intervenções e interfere na eficácia do tratamento.

Por outro lado, no contexto social, discute-se a temática da violência sexual e violência contra a criança. A vulnerabilidade socioeconômica e estrutural do pilar familiar, deve ser considerada no momento de aconselhar a dilatação em domicílio, sendo essa uma pauta de extrema relevância e que necessita de bastante atenção.  Nestes casos, ainda que aconteça de o procedimento ser realizado com um tempo maior que o ideal, é mais seguro e benéfico à criança que seja realizado em ambiente ambulatorial.

É válido ressaltar que o conjunto de aplicação da técnica adequada evita que o canal anal, que foi reconstruído na cirurgia, cicatrize sob tensão ou que aconteça a cicatrização retrátil, que leva a estenose e as diversas complicações já supracitadas. Dessa forma, são considerados fatores de proteção e medidas de melhor adequação técnica, o uso de lubrificante estéril, o respeito ao calibre progressivo, a avaliação individual e o apreço do binômio equipe-família, para que a intervenção seja benéfica para a criança.

V.  Resultados funcionais, qualidade de vida e impacto psicossocial:

Avaliar o controle evacuatório da criança após a correção cirúrgica e segmento com dilatação anal é fundamental para diagnosticar e prevenir danos funcionais ao paciente. Essa pesquisa se dá por meio de anamnese direcionada, analisando a frequência das evacuações diárias, queixas de escapes/soiling, urgência fecal, hábitos retentores ou até mesmo a constipação, bem como relatos de evacuação não satisfatória ou incompleta. É importante a realização de um exame físico detalhado, nos primeiros dias pós operatório, bem como após o final do protocolo de dilatação, de maneira a assegurar a reconstrução adequada e a manutenção da mesma. Para isto, além da inspeção e toque retal, podemos lançar mão de exames de imagem como a ultrassonografia endoanal e a ressonância magnética pélvica.

Nos casos em que se identifique disfunção do esfíncter, exacerbação da sensibilidade retal ou qualquer alteração estrutural do canal com repercussão clínica, indica-se a avaliação de repouso, contração, reflexo inibitório reto anal e de sensibilidade retal, através do exame de manometria anorretal. Se notadamente alterações referentes a atividade muscular do esfíncter ou a integridade neuromuscular anorretal, é importante a realização da eletromiografia esfincteriana para que sejam traçadas novas rotas terapêuticas. No segmento ambulatorial, vale a pena ressaltar o Escore de Krickenbeck, que categoriza a continência, um instrumento relevante e de fácil aplicabilidade, sendo assim, acessível.

Crianças com malformações acorrentais possuem predisposição não só de apresentar os escapes fecais e a constipação crônica, mas também a incoordenação de seu assoalho pélvico. Portanto, para acolher o seu sofrimento de maneira global, é necessária a incorporação de um plano de reabilitação intestinal. O objetivo desse conjunto de intervenções terapêuticas é otimizar a função intestinal e promover continência adequada. Para isto, se faz necessária uma abordagem multidisciplinar, incluindo  a educação da família, orientações dietéticas com o nutricionista, uso racional de laxativos evitando uma nova complicação relacionada a síndrome do ilio paralítico, por exemplo.

A construção de uma rotina evacuatória é fundamental nesse processo de reabilitação e podem ser aliados no planejamento médico o emprego de enemas, lavagens retrógradas ou até mesmo a irrigação transanal nos casos de constipação grave ou escape fecal persistente. A integração do profissional da fisioterapia nesse programa de cuidados com técnicas de fortalecimento do assoalho pélvico e intervenções específicas para a correção ou melhoramento do biofeedback anal traz resultados muito positivos para o paciente a medida em que beneficia os  padrões disfuncionais decorrentes de alterações anatômicas ou neuromusculares associadas às malformações, favorecendo a autonomia, a participação social e melhor qualidade de vida ao longo do crescimento da criança e do adolescente.

Em se tratando de crianças maiores ou até mesmo de adolescentes de faixa etária pediátrica, a avaliação da continência em no segmento é muito importante também para que haja a atuação da equipe multiprofissional zelando pela integridade do convívio social e a autoestima do paciente. Tendo em vista esse público, foi padronizado um instrumento chamado de Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), que avalia a qualidade de vida em crianças e adolescentes. 

Se trata de um documento que avalia o perfil global do paciente ao considerar os domínios físico, social, emocional e escolar. É comum ver a sua utilização em estudos relacionados à função intestinal nessa faixa etária e vem somando e agregando valor ao segmento de crianças que realizaram a correção de MAR, sendo inclusive um bom método comparativo para a análise funcional das diferentes técnicas cirúrgicas disponíveis atualmente. 

5 RESULTADOS

Características do risco de viés segundo ROBINS-I

Domínios do ROBINS-I  

Os domínios do instrumento ROBINS-I, são usados para avaliar risco de viés em estudos não randomizados. Cada domínio corresponde a uma possível fonte de viés. 

LEGENDA: 

  •  + Baixo: Verde  
  • – Moderado: Amarelo  
  • ! Alto/Crítico: Vermelho 
  • NA/Não aplicável: Cinza 

—  Diretrizes, livros e materiais (não usam ROBINS-I) 

  • American Pediatric Surgical Nursing Association (2023) — NA 
  • Hamilton Health Sciences (2019) — NA 
  • Ashcraft’s Pediatric Surgery (2020) — NA 
  • Holschneider & Hutson (2006) — NA 
  • National Children’s Hospital — NA 
  • Nationwide Children’s Hospital (2022) — NA 
  • UCSF Medical Affairs — NA 
  • ARM-Net Consortium (2021) — NA 
  • Quaresma & Ferreira (2023) — NA 
  • Xu Y. et al. (2024) — revisões – NA 

Resultados funcionais, qualidade de vida e impacto psicossocial:

Os estudos incluídos demonstram que os desfechos funcionais após a correção cirúrgica das malformações anorretais estão diretamente relacionados ao tipo anatômico da malformação, à técnica cirúrgica empregada, ao momento da intervenção e, principalmente, à qualidade do seguimento pós-operatório. Independentemente da técnica utilizada — Anoplastia Primária, Anorretoplastia Sagital Posterior (Posterior Sagittal Anorectoplasty – PSARP) ou Anorretoplastia assistida por laparoscopia (Laparoscopic-Assisted Anorectal Pull-Through – LAARP) —, a obtenção de função evacuatória satisfatória depende da reconstrução anatômica adequada associada a um programa estruturado de acompanhamento, capaz de prevenir estenose anal, constipação crônica e incontinência fecal. 

As coortes clínicas e revisões sistemáticas indicam que a continência fecal adequada é alcançada em parcela significativa dos pacientes, especialmente naqueles submetidos à Anorretoplastia assistida por laparoscopia para malformações altas, que apresentam melhores índices de controle evacuatório quando comparados à Anorretoplastia Sagital Posterior. Contudo, ambas as técnicas demonstram desfechos funcionais semelhantes quando associadas a seguimento rigoroso e programas de reabilitação intestinal. A constipação crônica, o soiling e os episódios de escape fecal permanecem como as principais limitações funcionais no longo prazo, repercutindo diretamente na autonomia da criança e na sua integração social. 

A dilatação anal mostrou-se componente central do seguimento pós-operatório, sendo descrita como estratégia fundamental para a prevenção de estenose anal e manutenção do calibre funcional do neoânus. Estudos randomizados e revisões sistemáticas demonstram que protocolos estruturados de dilatação, iniciados entre 10 e 14 dias após a cirurgia, reduzem a incidência de estenose e a necessidade de reintervenções cirúrgicas. Embora exista heterogeneidade quanto à frequência e duração ideais, os dados convergem para o entendimento de que a ausência ou execução inadequada da dilatação está associada a piores desfechos funcionais, maior constipação e pior qualidade de vida. 

No que se refere à qualidade de vida, estudos que utilizaram instrumentos padronizados, como o Pediatric Quality of Life Inventory, evidenciaram impacto significativo nos domínios físico, emocional, social e escolar, sobretudo quando persistem disfunções evacuatórias. Crianças com melhor controle fecal, menor necessidade de dilatações prolongadas e programas estruturados de reabilitação intestinal apresentaram escores superiores de qualidade de vida, demonstrando que os desfechos funcionais estão intimamente relacionados ao bem-estar global. 

O impacto psicossocial configura-se como determinante central do prognóstico a longo prazo. A constipação grave, a incontinência fecal e o soiling persistente repercutem negativamente na autoestima, no convívio social e no desempenho escolar, favorecendo isolamento social e sintomas ansiosos. A literatura destaca que a abordagem multiprofissional, envolvendo cirurgia pediátrica, enfermagem, fisioterapia, nutrição e psicologia, é essencial para melhorar a adesão ao protocolo de dilatação, orientar a família e estruturar uma rotina evacuatória funcional, fatores diretamente associados à melhora dos desfechos psicossociais. 

Além disso, observou-se que a dilatação anal realizada no domicílio, quando adequadamente ensinada e supervisionada, contribui para melhores resultados funcionais. Entretanto, fatores socioeconômicos e culturais interferem na adesão ao tratamento, sendo a vulnerabilidade social, o medo dos cuidadores e a dificuldade de acesso ao seguimento ambulatorial determinantes de abandono terapêutico e piores desfechos. Dessa forma, a dilatação anal deve ser compreendida não apenas como um procedimento técnico, mas como parte de um cuidado integral, que exige educação em saúde, suporte psicossocial e acompanhamento longitudinal estruturado. 

Em síntese, os resultados evidenciam que os melhores desfechos funcionais, psicossociais e de qualidade de vida são alcançados quando a correção cirúrgica adequada é associada a seguimento rigoroso, com protocolos estruturados de dilatação anal, reabilitação intestinal e abordagem multiprofissional contínua. A qualidade de vida das crianças com malformações anorretais depende menos exclusivamente da técnica cirúrgica isolada e mais da integração entre cirurgia, seguimento clínico, adesão familiar e suporte psicossocial ao longo do crescimento e desenvolvimento. 

6 CONCLUSÃO / CONSIDERAÇÕES FINAIS

São variados os desafios  relacionados ao tratamento de uma MAR ao estratificamos não apenas a extensão do dano funcional e anatômico, como também as limitações sociais, as vulnerabilidades de cada indivíduo e família e as dificuldades relacionadas a acesso aos serviços, principalmente no segmento, após a correção cirúrgica.

A experiência do cirurgião, assim como a sua expertise em analisar criteriosamente a malformação, os parâmetros clínicos da criança ou adolescente, os recursos de imagem que forem lançados mãos ao longo do processo, assim como a articulação entre os diferentes setores na equipe multiprofissional, são pontos essenciais para a definição de um bom prognóstico.

É fundamental que o doente seja tratado para além do seu defeito de formação anorretal. Analisar as vulnerabilidades as quais o indivíduo está sujeito socialmente é também uma das responsabilidades da equipe de cirurgia, pois os cuidados do segmento precisam ser fiéis ao que se descreve em literatura como padrão de melhor resposta terapêutica, em contrapartida, adequando essa programação de cuidados a fim de oferecer o melhor tratamento possível, mas garantindo o perfil de segurança e proteção à criança e ao adolescente.

A constante busca por novas evidências, assim como a frenética evolução tecnológica em que vivemos tem sido uma aliada positiva no campo da cirurgia. Em especial, quando falamos da cirurgia robótica, uma proposta menos invasiva, com menos riscos relacionados à manipulação das estruturas anatômicas e um grande avanço na proposta de cuidados cirúrgicos. 

Por fim, é de suma relevância a reabilitação intestinal no pós-operatório de malformação anorretal em crianças e adolescentes, sendo um conjunto de estratégias multidisciplinares voltadas à restauração e manutenção da função intestinal do paciente.  Sendo assim, torna mais eficiente o manejo da continência fecal, a prevenção e tratamento da constipação, processo educacional mais aproximado à família nas orientações para as dilatações anais, bem como o acompanhamento nutricional. Dessa forma, é possível otimizar a função intestinal, reduzir complicações pós-operatórias e melhorar a qualidade de vida do paciente, minimizando a necessidade de novas abordagens futuras. 

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1 Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário CESMAC Campus I e-mail: larafhonorio@gmail.com (ORCID: 0000-0002-3163-8221); nathaliamed22@gmail.com (ORCID: 0009-0006-7247-9665)
2 Docente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário CESMAC Campus I email: Albsn1972@gmail.com (ORCID: 0009-0003-6388-320X)