PALLIATIVE CARE CARRIED OUT BY THE PRIMARY HEALTH CARE TEAM: INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11417323
Edineia Rodrigues Vieira¹;
Maria Elivânia Fernandes²;
Izabella Araujo Morais³.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Organização Mundial da Saúde define os cuidados paliativos como uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e famílias que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida, prevenindo e aliviando o sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. OBJETIVO: Compreender o desenvolvimento dos cuidados paliativos realizados pelas equipes da Atenção Primária à Saúde. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo de revisão integrativa que visa conhecer publicações relevantes sobre o tema de pesquisa possibilitando a obtenção de conclusões gerais acerca do assunto. Utilizou-se a estratégia PICO para a formulação da pergunta norteadora. Realizaram-se buscas nos meses de agosto, setembro, outubro e novembro de 2023, utilizou-se plataforma, Bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Med. Line, Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Pubmed. RESULTADO: Foram selecionados 17 artigos e 1 manual e 2 istituiçoes que apontam para a viabilidade dos cuidados paliativos na antenção primária á saúde, destacando a proximidade das equipes com as famílias e os territórios como um fator facilitador essencial. DISCUSSÃO: Há uma preocupação com a formação inicial dos profissionais de saúde, ressaltando a necessidade de incluir a disciplina de cuidados paliativos nos currículos e promover educação permanente e em saúde. CONCLUSÃO: Investir na formação dos profissionais é crucial para melhorar os cuidados paliativos na Atenção Primária, sugerindo a inclusão da disciplina nos currículos e a implementação de programas educacionais.
Palavras-chave: Enfermagem; Cuidados paliativos, Atenção Primária à Saúde.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The World Health Organization defines palliative care as an approach that improves the quality of life of patients and families facing problems associated with life- threatening illnesses, preventing and alleviating suffering through early identification, correct assessment and treatment pain and other physical, psychosocial and spiritual problems. OBJECTIVE: To understand the development of palliative care carried out by Primary Health Care teams. METHODOLOGY: This is an integrative review study that aims to learn about relevant publications on the research topic, making it possible to obtain general conclusions on the subject. The PICO strategy was used to formulate the guiding question. Searches were carried out in the months of August, September, October and November 2023, using the platform, Virtual Health Library (VHL) databases, Med. Line, Nursing Database (BDENF), Pubmed. RESULT: Eighteen articles and three manuals were selected that point to the viability of palliative care in primary health care, highlighting the proximity of teams to families and territories as an essential facilitating factor. DISCUSSION: There is concern about the initial training of health professionals, highlighting the need to include the discipline of palliative care in the curricula and promote ongoing health education. CONCLUSION: Investing in professional training is crucial to improving palliative care in Primary Care, suggesting the inclusion of the discipline in curricula and the implementation of educational programs.
Keywords: Nursing; Palliative care, Primary Health Care.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde OMS (2018), define os cuidados paliativos (CP) como, uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e famílias que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida, prevenindo e aliviando o sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.
No Brasil, conforme a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), até o ano de 2018, havia 177 serviços de CP. A introdução dessa prática no país ocorreu no ano 2000, embora tenha sido discutida desde 1990. Dessa forma, os CP podem ser oferecidos a qualquer paciente, seja criança, adulto ou idoso, que tenha doenças crônicas ou ameaçadoras à vida.
Já de acordo com a Política Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) (2024) Portaria GM/MS Nº 3.681, 7/2024 que formula as medidas do Programa Mais Acesso a Especialistas (PMAE) com o objetivo de ampliar e qualificar a assistência e o acesso à Atenção Especializada à Saúde (AES) para pacientes e familiares associados que enfrentam problemas que ameaçam a vida. Prevenir e aliviar o sofrimento através da detecção precoce, avaliação precisa e tratamento da dor e de outros problemas de saúde.
À medida que a sociedade avança, enfrentamos um panorama de saúde cada vez mais complexo marcado pelo envelhecimento populacional e pela prevalência crescente de doenças crônicas ameaçadoras à vida, com ou sem possibilidade de reversão ou tratamentos curativos, despertando-nos a necessidade de um olhar para o cuidado amplo e complexo, em que haja interesse pela totalidade da vida do paciente e com respeito ao seu sofrimento e ao de seus familiares (Bahrami et al. 2022).
A transição desses cuidados para o âmbito da atenção primária á saúde APS não apenas realça a importância de uma abordagem preventiva e centrada no paciente, mas também coloca em destaque o papel crítico das equipes interdisciplinares, que desempenham uma função multifacetada na implementação eficaz dos CP (Vasconcelos et al., 2020).
Com base no exposto, justifica-se a importância da pesquisa por aprimorar a prática dos profissionais da APS nos CP, em consonância com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), além de ser um tema que vem ganhando destaque devido à sua relevância e pertinência, à medida que as doenças crônicas aumentam no mundo e cada vez mais pessoas necessitam de CP. Assim, o presente estudo possui como questão norteadora: Como essa modalidade de CP são realizados pelas Equipes da APS?
O objetivo do estudo foi compreender o desenvolvimento dos CP realizados pelas equipes da APS. Identificando fatores facilitadores e dificultadores, e quais possibilidades de implementação, e o impacto na família e na saúde mental. Além disso, visa analisar a produção científica relacionada à assistência do enfermeiro na APS. Esta revisão tem valor acadêmico e social, potencialmente melhorando a qualidade do serviço ao paciente, instruindo a família e garantindo a integralidade do cuidado.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão integrativa que visa conhecer publicações relevantes sobre o tema de pesquisa possibilitando a obtenção de conclusões gerais acerca do assunto. O trabalho será desenvolvido a partir das 6 etapas da revisão integrativa: Elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise critérios dos estudos incluídos, discussão dos resultados, apresentação da revisão integrativa (MENDES et al 2008).
Utilizou-se a estratégia PICO para a formulação da pergunta norteadora: P (pacientes com condição particular) – População em CP; I (intervenção) – Implementação do CP na APS; Melhoria da qualidade de vida; Ações de prevenção realizadas pelas equipes da APS; Atribuições de educação permanente dos profissionais da APS; C (comparação) – Ausente; O (desfecho) – contribuir para a melhoria da qualidade do serviço prestado ao paciente e instruir a família quanto aos cuidados e garantir a eficácia da integralidade do cuidado. Dessa maneira foi definida como questão norteadora: Como essa modalidade de CP são realizados pelas equipes da APS?
Realizaram-se buscas nos meses de agosto, setembro, outubro e novembro de 2023, para compor a amostra da pesquisa serão utilizados artigos científicos e manuais e legislações que abordam o assunto, encontrados na internet, utilizou-se plataforma, Bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Med. Line, Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Pubmed. Para tanto, com a finalidade de identificar o maior número de publicações, se fez o uso dos operadores booleano “AND” “OR” em combinação com os descritores controlados contidos nos descritores em Ciências da Saúde (DeCS), todos em inglês, sendo realizados os mesmos em todas as bases de dados. as combinações ficaram da seguinte forma: “Palliative and Palliative Care Nursing” OR “Palliative Care Nursing” OR “Palliative Nursing” NA “Primary Care Nursing” OR “Primary Care Nursing”OR “Primary Care Nursing Primary”AND “Primary Health Care” OR “Primary Care”OR “Primary Health Care” AND “Patient Care Team”.
A revisão integrativa centrou em estudos originais, sendo adotados os seguintes critérios de inclusão, na primeira fase da coleta nas bases de dados supracitados: artigos completos e disponíveis na íntegra; nos idiomas inglês e português; publicados nos últimos dez anos, que deram total de 589 artigos sem filtro, após incluindo os filtros citados da primeira etapa reduziram para 325 artigos. Na segunda etapa foi realizada a exportação dos artigos para o gerenciador de revisões Rayyan no total de 325 artigos compartilhando com um colaborador a cegas para avaliarmos os critérios de cada um diante dos artigos selecionados e excluídos. Nesta fase como critério de exclusão: reflexões; revisões integrativas, narrativas e sistemáticas; estudos bibliográficos; relatos de experiência; editoriais; teses; dissertações; monografias; resumos; documentos e anais de eventos; artigos pagos; artigos que não respondessem à questão norteadora da pesquisa. Foram determinados como critérios de inclusão os artigos na íntegra nas bases de dados supracitados, disponíveis gratuitamente no idioma de português e Inglês, publicados nos últimos dez anos. Para categorização e avaliação dos vinte e nove artigos selecionados para leitura em texto completo. Foi realizado um quadro para armazenar os dados dos artigos a serem incluídos após a leitura do texto completo. (programa Microsoft Word) contendo os seguintes itens: título, ano de publicação, periódico, referência. A análise foi realizada de forma descritiva, a fim de viabilizar melhor compreensão da revisão.
RESULTADOS
O quadro 1 apresenta os resultados da busca bibliográfica, organizados da seguinte maneira: ano de publicação, título do artigo, autor, revista e objetivo geral. Entre os 17 artigos analisados, 9 foram encontrados na PUBMED, 7 na BDENF e 1 na MEDLINE. Além disso, foram analisadas 3 manuscritos por meio de outros métodos sendo 3 de organizações (OMS, ANCP e MS) , todos relevantes ao tema, visando enriquecer o conteúdo do estudo.
Nesta revisão integrativa, diferentes autores apontam a importância da prática e a participação da enfermagem nos CP busca planejar o cuidado a partir da individualidade, continuidade, flexibilidade, acessibilidade, versatilidade e conteúdo multidisciplinar, pois contribui para uma melhor qualidade de vida, foram selecionados dezessete artigos e três manuais , relatando esta importância que conforme demonstrados no quadro abaixo, os artigos estão agrupados em categorias temáticas: 1) Fatores facilitadores e dificultadores dos CP na APS 2) Os papeis dos profissionais da APS em CP, 3) Possibilidades da realização de CP na APS, 4) A produção científica relacionada à assistência do enfermeiro ao indivíduo em cuidados na APS.
Quadro 1 – Artigos incluídos na revisão integrativa.
| Autor/ ano | Título | Delineamento | Resultados | Categoria |
| ANCP (2018) | Panorama dos Cuidados Paliativos no Brasil | Descritivo | A ANCP acredita que quando um profissional de saúde cuida do sofrimento do seu paciente e dos seus familiares com técnica e com compaixão, modificamos e melhoramos a assistência ao paciente e aos seus familiares. Mais ainda, modificamos a nós mesmos como profissionais de saúde. | 2 e 3 |
| Andrad e et al. (2020) | Padrões de conhecimento que fundamentaram a atuação da enfermagem na atenção domiciliar | Qualitativo | O conhecimento empírico foi revelado como fundamental para o cuidado clínico, gerencial e educacional no domicílio. | 2 |
| Anquin et et al. (2015) | Descrições de clínicos gerais e enfermeiros sobre a sua colaboração na sedação contínua até à morte no domicílio: entrevistas qualitativas aprofundadas em três países europeus | Qualitativo | Descobrimos que, na Bélgica e na Holanda, era o médico de família quem normalmente tomava a decisão final sobre o uso da sedação, enquanto no Reino Unido era predominantemente o enfermeiro quem encorajava o médico de família a prescrever a medicação antecipada e decidia quando usar a prescrição. | 1 e 3 |
| Aubin et al. (2017) | Efetividade de uma intervenção para melhorar os cuidados de suporte aos cuidadores familiares de pacientes com câncer de pulmão: protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado | Ensaio clínico randomizado | Este ensaio avaliará a eficácia de uma intervenção inovadora baseada na colaboração interprofissional entre a atenção primária e a atenção oncológica. | 2 |
| Bahra mi et al. (2022) | Desafios de atender às necessidades de cuidados paliativos de pacientes com câncer colorretal: uma pesquisa qualitativa | Qualitativo | Os enfermeiros comunitários assumiram maior responsabilidade na maioria dos aspectos da prática de cuidados de fim de vida, particularmente nos cuidados presenciais, mas relataram sentir- se isolados. Para alguns GPs e enfermeiros comunitários, houve um sofrimento emocional considerável. | 1 e 3 |
| Costa, Costa e Júnior (2020) | Cuidados Paliativos e Covid-19. | Descritivo Exploratório, Quantitativo | O emprego precoce das ferramentas dos Cuidados Paliativos pode ser útil em diferentes etapas do atendimento a pessoas portadoras da doença, independente de estarem ou não em situação de final de vida. | 2 |
| Da Silva et al. (2021) | O papel do agente comunitário de saúde na divulgação de informações sobre os principais cânceres de interesse na atenção básica | Estudo transversal, descritivo | Dentre os resultados constatou-se que a maioria dos entrevistados conhecia a fisiopatologia, bem como a definição correta de metástase (87,88%). | 2 |
| De Sousa et al. (2021) | Análises de enfermeiros da atenção primária à saúde | Qualitativo | As unidades de registros foram decodificadas em quatro dimensões: criação de vínculo do enfermeiro com idosos domiciliados, implicação e distanciamento familiar na prestação dos cuidados ofertados pelos enfermeiros ao idoso no domicílio e idosos que moram sozinhos no lar. | 4 |
| Lindqu ist (2017) | SGIM-AMDA-AGS Recomendações de melhores práticas de consenso para a transição dos cuidados de saúde dos pacientes de instalações de enfermagem qualificadas para a comunidade | Transversal | A equipe identificou problemas e desenvolveu melhores práticas consideradas viáveis para os médicos e PCP da SNF realizarem. | 2 e 4 |
| Santos et al., (20210. | Efeitos das atividades de palhaço em pacientes elegíveis para cuidados paliativos na atenção primária à saúde. | Experimental | As intervenções evidenciaram melhora na qualidade de vida e no apoio social, com resultados significativos para a dimensão Atividades Sociais (p = 0,023). | 1 e 2 |
| Llober a et al. (2018) | Fortalecendo equipes de atenção primária à saúde com líderes em cuidados paliativos: protocolo para um ensaio clínico randomizado por cluster. | Ensaio clínico randomizado | Os líderes de CP nas equipas de cuidados primários melhorarão a identificação precoce de pacientes elegíveis para CP. | 1 |
| Brasil, (2024) | Política Nacional de Cuidados Paliativos | Descritivo | Compreender como cuidados paliativos as ações e os serviços de saúde para alívio da dor, do sofrimento e de outros sintomas em pessoas que enfrentam doenças ou outras condições de saúde que ameaçam ou limitam a continuidade da vida. | 3 e 4 |
| Mitche ll et al. (2021) | Cuidados comunitários de fim de vida durante a pandemia de COVID-19: conclusões de um serviço de cuidados primários no Reino Unido | Descritivo | A maioria relatou um maior envolvimento na prestação de cuidados comunitários de fim de vida. Papéis contrastantes e potencialmente conflitantes surgiram entre os GPs e os enfermeiros comunitários. Houve um aumento no uso de consultas remotas, especialmente por GPs. | 3 |
| OMS (2018). | Cuidados paliativos | Estratégicos | Os cuidados paliativos são hoje um importante problema de saúde pública. Trabalham o sofrimento, a dignidade da pessoa, o cuidado das necessidades humanas e a qualidade de vida das pessoas acometidas por doença crônico- degenerativa ou que se encontram em fase final de vida. | 4 |
| ROJAS et al. (2023) | Percepção dos profissionais de enfermagem sobre a aplicabilidade do processo de continuidade de cuidados. | Qualitativo | Constatou-se que a continuidade do cuidado é parcialmente aplicada pelos participantes, devido à falta de clareza do conceito, à desarticulação entre atenção básica, atenção especializada e limitações administrativas; da mesma forma, isso é praticado de forma desorganizada e empírica. | 1 e 2 |
| Sousa e Alves (2015) | Elioenai Dornelles.Cuidados paliativos de enfermagem na atenção domiciliar. | Exploratório | As subáreas temáticas observadas foram: cuidadores, neoplasias, família, morte, acolhimento, atenção primária à saúde, cuidados de enfermagem e Estratégia Saúde da Família. | 3 |
| Vascon celos et al. (2020) | Experiências vividas por enfermeiros sobre os cuidados paliativos no ambiente domiciliar. | Qualitativo | A partir da análise, elencou-se duas unidades temáticas: “cuidados paliativos: princípios e práticas na visão dos enfermeiros” e “término da vida em casa ou no hospital: entre dúvidas ou certezas”. | 1, 2 e 3 |
| Viegas, Fernan des e Veiga (2018) | Intervenção de enfermagem no estresse do cuidador familiar do idoso com dependência: estudo piloto. | Estudo piloto | depois da intervenção, houve melhoria no coping, no bem-estar e na sobrecarga com diferença estatisticamente significativa na sobrecarga; dificuldades com a implementação da intervenção e uso do material de apoio. | 1 |
| Waight e Nobre (2018) | Morrendo em casa do jeito Midhurst | Qualitativo | A prescrição antecipada, o planeamento avançado dos cuidados e a educação do pessoal da assistência social e dos lares de idosos também são aspectos fundamentais do serviço. | 1 |
| Pype et al. (2014) | Registros de enfermagem de pacientes revelando oportunidades de aprendizagem interprofissional no local de trabalho na atenção primária: um estudo de revisão de prontuários. | Descritivo | Foram encontrados relatos detalhados dos contatos interprofissionais nos prontuários. Os enfermeiros de cuidados paliativos registaram o número e tipo de contactos, os tópicos discutidos durante os contactos e as atividades de aprendizagem do médico de clínica geral. | 1, 2 e 3 |
DISCUSSÃO
Fatores facilitadores e dificultadores dos cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde
CP a (OMS, 2018), são uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e dos seus entes queridos quando enfrentam problemas inerentes a uma doença potencialmente fatal. Previnem e aliviam o sofrimento através da identificação precoce, avaliação e tratamento correto da dor e de outros problemas, sejam eles físicos, psicossociais e espirituais. Lidar com o sofrimento significa lidar com problemas que não se limitam aos sintomas físicos. Os programas de CP utilizam o trabalho em equipe para apoiar os pacientes e seus cuidadores.
Os CP oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão ativamente quanto possível até a morte. Os CP são expressamente reconhecidos no contexto do direito humano à saúde. Devem ser prestados através de serviços de saúde integrados e centrados na pessoa, que prestem especial atenção às necessidades e preferências do indivíduo (OMS, 2018). Uma ampla gama de doenças requer CP, a maioria que necessitam desses cuidados sofrem de doenças crônicas como doenças cardiovasculares (38,5%), câncer (34%), doenças respiratórias crónicas (10,3%), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) (5,7%) e diabetes (4,6%). Muitas outras condições podem exigir CP; por exemplo, insuficiência renal, doenças hepáticas crônicas, esclerose múltipla, doença de Parkinson, artrite reumatoide,doenças neurológicas, demência, anomalias congénitas e tuberculose resistente a medicamentos (OMS, 2018).
Ainda de acordo com a (OMS ,2018) a dor é um dos sintomas mais comuns e graves vivenciados por pacientes que necessitam de CP. Os analgésicos opioides são essenciais para o tratamento da dor associada a muitas condições progressivas avançadas. Por exemplo, 80% dos pacientes com SIDA ou câncer e 67% dos pacientes com doença cardiovascular ou doença pulmonar obstrutiva irão sentir dor moderada a intensa no final das suas vidas. Os opioides também podem aliviar outros sintomas físicos dolorosos, incluindo dificuldade para respirar. Controlar estes sintomas numa fase precoce é uma obrigação ética para aliviar o sofrimento e respeitar a dignidade das pessoas.
A análise da produção científica mostrou que os pacientes fora das possibilidades terapêuticas, ou seja, candidatos aos CP. Assim, torna-se necessário identificar as necessidades desses pacientes e de seus familiares ou cuidadores e abordá-los de acordo com as particularidades desse nível de atenção, o que implica preparar os profissionais para esse tipo de assistência. Nesse contexto, Rojas et al. (2023) destacaram-se a importância de se considerar a ética dos CP, que se preocupa com a identificação dos valores subjacentes às necessidades específicas no final da vida e exige uma abordagem multiprofissional, capaz de apoiar e ajudar o paciente a assumir e aproveitar o melhor que a vida lhe oferece todos os dias, através do tratamento respeitoso, da atenção às suas necessidades e da tolerância aos seus valores, crenças e hábitos (Sousa; Alves, 2015).
Embora tenha havido avanços nos últimos anos, as práticas de CP na APS ainda são realizadas de forma incipiente e, quando ocorrem, apresentam limites. Como a descontinuidade do cuidado, a complexidade ou dificuldades nos CP no domicílio, as peculiaridades dos CP com demandas de alto custo-infraestrutura, o número insuficiente de atendimentos dos profissionais de saúde, as limitadas abordagens multiprofissionais, a insuficiência de profissionais a formação, a reduzida produção científica na área, a necessidade de estruturar a APS para esse fim, a existência de protocolos de atendimento muito gerais e as dificuldades de acesso ao apoio psicológico (Rojas et al., 2023).
De acordo com Sousa e Alves (2015) tais aspectos estão relacionados à organização das redes de APS. No Brasil, as equipes de Saúde da Família apresenta avanços no acesso e nos indicadores de saúde, mas enfrentam dificuldades de diversas ordens, como econômicas, de formação de profissionais e de aperfeiçoamento da articulação de redes, entre outras.
Para Costa, Costa e Junior (2020) com base nas histórias dos profissionais de saúde da APS, foram identificados problemas ligados à organização e ao acesso aos CP na APS, haja vista que os discursos evidenciam a falta de apoio a esses cuidadores e familiares. Essa ausência de apoio foi evidenciada pelos depoimentos dos participantes agrupados na categoria, que demonstraram que cuidadores e familiares ficam sobrecarregados com o cuidado prestado ao paciente fora das possibilidades terapêuticas.
Vasconcellos et al. (2020) identificaram a importância da formação em comunicação médica voltada especificamente para os CP, indicando que esse aprendizado deve ser baseado em experiências práticas. Entretanto, tal percepção contrasta com a literatura existente, que aponta os efeitos positivos do treinamento em comunicação por meio do treinamento interativo. O estudo em questão demonstrou que as histórias desses profissionais podem estar associadas a uma oposição à participação nas sessões de dramatização.
Entre os profissionais da APS, a experiência de cuidar de famílias com pacientes que necessitam de CP já é uma realidade. Essas situações vivenciadas por geram desafios éticos, principalmente em relação à comunicação entre equipe, família e paciente e à falta de apoio emocional e institucional aos cuidadores, cujos desgastes e sofrimentos decorrentes da sobrecarga de cuidado são claramente percebidos pela equipe (Santos et al., 2021). Preparar profissionais e incorporar programas que integrem, de forma articulada, na APS à rede de saúde contribuirá para a humanização e integralidade do cuidado, visto que essa incorporação pode ajudar a reduzir o abandono e o sofrimento dos pacientes e de seus familiares (Santos et al., 2021).
Os papeis dos profissionais da Atenção Primária à Saúde em cuidados paliativos
Vasconcellos et al. (2020) descreveu que o papel da equipe de enfermagem é conceder CP a partir do controle dos sintomas dolorosos, levando em consideração as necessidades psicológicas e espirituais, bem como seguindo o protocolo estabelecido no plano de cuidados e nas orientações do médico assistente. Assim o seu envolvimento centrar-se-á na prevenção de episódios de dor e no tratamento da progressão da doença.
Da mesma forma para De Sousa et al. (2021) o papel desempenhado será aplicar o CP em todos os momentos e de acordo com a necessidade do paciente; implementar estratégias para proteger o paciente durante a aplicação do tratamento e exame; incentivar a iniciativa e a cooperação dentro do sistema de saúde; tratar em grande parte os efeitos adversos do tratamento e enfrentar as complicações decorrentes da doença, evitando o prolongamento do sofrimento; e realizar atendimento domiciliar do paciente em agonia.
Possibilidade da realização de cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde.
BRASIL, 2024 descreveu que as equipes atuarão em diversos locais da rede de saúde, inclusive no atendimento domiciliar. Seu papel será auxiliar e capacitar outras equipes que atendem pessoas que necessitam de CP para prestar esse tipo de cuidado de forma eficaz e humanizada. A PNCP é resultado de uma mobilização ampla e especializada e visa melhorar os serviços já oferecidos no SUS em hospitais gerais e especializados, centros de tratamento de câncer e outros (Brasil, 2024).
Seguindo as melhores recomendações, inclusive da própria OMS, a ANCP assume que o desenvolvimento de CP de elevada qualidade ocorre quando são desenvolvidos três pilares fundamentais: política nacional de CP integrada no sistema de saúde; políticas sobre disponibilidade e acesso a medicamentos essenciais e programas de educação e formação para profissionais de saúde (ANCP, 2018).
Ainda de acordo com ANCP (2018) a PNCP integrada ao sistema de saúde, a ANCP reconhece que é urgentemente necessária uma política nacional que oriente os CP no Brasil. Dada a atual crise do sistema de saúde brasileiro, considera-se que o mínimo que deve ser incluído nesta política é definir o escopo dos CP a serem oferecidos, seguindo as recomendações das melhores sociedades do mundo. Com base nesta norma, criar um cadastro nacional no (Brasil, 2024) no qual os serviços especializados em CP possam se cadastrar e emitir códigos de procedimento específicos nesta base.
Ainda para a ANCP (2018) para que o CP fosse oferecido com qualidade a todos que necessitam, precisaria ser ensinado de forma sistemática nos cursos de graduação e pós- graduação da área da saúde. Para o efeito, as comissões de CP dos cursos de medicina, enfermagem, psicologia e fisioterapia estão a trabalhar no desenvolvimento de matrizes de competências mínimas para os alunos das respetivas faculdades (ANCP, 2018).
O outro pilar para o estabelecimento de CP locais para a ANCP (2018) é a inclusão de medidas de acesso a medicamentos necessários para tratar sintomas comuns como dor, náusea, vômito, delírio, insônia, agitação, ansiedade e depressão. A OMS defende que os países devem criar listas de medicamentos essenciais para CP e investir na garantia de acesso generalizado a analgésicos, especialmente opiáceos, para superar barreiras regulamentares e restrições de acesso (ANCP, 2018).
Da Silva et al. (2021) pontuam a importância do cuidado ao paciente reside, essencialmente, no propósito que tanto o pessoal de enfermagem como os cuidadores informais têm relativamente a esta tarefa; a de ter convicções pessoais e profissionais no autocuidado, na conservação e no cuidado especializado. Entre esse processo, cria-se um vínculo entre o cuidador e o paciente, o que, em grande medida, auxilia no efeito terapêutico desejado no paciente. Em qualquer caso, para este plano de cuidados, exige-se que o cuidador esteja consciente das necessidades do idoso que necessita de CP e das suas próprias; ou seja, ter consciência de receber ajuda psicológica e social no processo de cuidado e luto. Ao mesmo tempo, deve servir de apoio aos familiares que estão presentes durante os CP.
Já De Sousa et al. (2021) definiram que é importante refletir também que o atendimento ao paciente tem como objetivo principal cuidar da saúde dos pacientes, para que eles possam
ter saúde para funcionar por conta própria. No caso dos CP, o objetivo é proporcionar condições dignas aos pacientes que se encontram no último estágio da doença. Tudo isto para satisfazer de forma integral as necessidades. Da mesma forma, o profissional enfermeiro deve prestar apoio às famílias durante todo o processo, tanto no cuidado como também no processo de luto.
Ainda de acordo com De Sousa et al. (2021) considerar a importância dos cuidadores que focam nos CP é essencial para o sistema de saúde, uma vez que, com o aumento do número de doenças crônicas graves, com progressão irreversível, tem sido necessário que mais pessoas se concentrem no cuidado especializado a esses pacientes. Modalidades dos CP realizados pelas equipes da APS e seus desafios
Viegas, Fernandes e Veiga (2018) o modelo curativo, centrado na doença e na especificidade do cuidado, ainda prevalece, em algumas expressões dos profissionais e em suas ações. A formação dos profissionais poderia favorecer a educação em saúde voltada aos pacientes e familiares, principalmente em relação à implementação da CP na APS.
A Educação Permanente em Saúde (EPS), considerada aprendizagem no trabalho, toma o cotidiano como espaço aberto para a revisão permanente das práticas profissionais, transformando-o em local de subjetividade e discussões. Dessa forma, acredita-se que espaços institucionalizados que possam analisar as práticas profissionais, de forma interdisciplinar, são essenciais para a promoção da integralidade dos CP (Santos et al., 2021).
Ainda segundo publicaram Viegas, Fernandes e Veiga (2018) consideraram que a implementação dos CP, na APS, está relacionada não apenas à capacitação dos profissionais no desenvolvimento dos CP, mas também aos sistemas universais de saúde que se organizam em redes e se orientam por uma concepção ampliada de o processo saúde-doença, considerando os determinantes sociais e as desigualdades sociais. Equipes deficientes, em instalações precárias e que materializam cuidados primários seletivos, não têm condições de assumir a complexidade dos cuidados primários de saúde e dos CP.
Equipes sem condições adequadas de trabalho poderiam, por exemplo, realizar um número insuficiente de visitas de profissionais de saúde às famílias. Estudo sobre APS na América Latina, realizado em 12 países, analisa a relação entre a implementação da atenção primária integral e a proteção social universal. Na realidade, esse aspecto não combina com a implementação de políticas neoliberais e com a flexibilização dos direitos sociais, não apenas no Brasil (Rojas et al., 2023).
A importância da equipe multiprofissional foi citada como fundamental em cinco artigos. Além disso, no seu âmbito, os CP têm potencial para desenvolver um conjunto de intervenções que favoreçam a qualidade de vida e a continuidade, dentro e fora de casa, o que pode potencialmente beneficiar o doente, proporcionando-lhe cuidados próximos dos seus familiares e amigos, além de reduzir o risco de infecções e de sofrer internações desnecessárias (Bahrami et al. 2022).
Mitchell et al. (2021) pontuaram que, para que a CP evolua na APS é necessário:
planejar a oferta; identificar e conhecer necessidades; ter os recursos disponíveis; praticar o compartilhamento de informações, por meio de comunicação adequada; e definir os compromissos das partes atuantes. Isto é obtido com relacionamentos e práticas colaborativas entre diferentes profissionais, famílias e gestores.
Em consonância com a resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos CP- na perspectiva da assistência continuada integrada, no âmbito do SUS Santos et al. (2021) orientam que os CP o cuidado deve fazer parte da atenção continuada integrada, ofertada no âmbito da Rede de Atenção à Saúde (RAS), sendo a APS considerada a coordenadora do cuidado e da ação territorial.
Segundo Aubin et al. (2017) a enfermagem como profissão de saúde está profundamente condicionada tanto pelas mudanças sociais como pelas mudanças nas organizações de saúde e de serviços em que está inserida. Os enfermeiros terão de ser capazes de enfrentar com competência e eficiência as exigências dos cidadãos e os desafios da profissão, num ambiente em constante evolução.
Afirmam ainda que a qualidade das intervenções de enfermagem exige um aprofundamento dos cuidados individualizados e definidos nos termos do próprio paciente, especialmente quando a doença é persistente. Para o desenvolvimento desta prática clínica são necessários conhecimentos em tecnologia em saúde, ética clínica, relacionamento interpessoal, avaliação de satisfação e trabalho interdisciplinar. Estas circunstâncias tornam necessária uma definição precisa das competências de enfermagem para identificar o seu papel profissional em organizações com uma clara tendência multidisciplinar e prestar cuidados especializados, integrais, personalizados e de qualidade, que se ajustem às novas necessidades e expectativas da sociedade (Aubin et al., 2017).
De acordo com Llobera et al. (2018) o enfermeiro na APS e pelas características desta disciplina assistencial deve esclarecer o papel profissional dentro da equipe assistencial. O interesse dos cuidados de enfermagem no CP centra-se em todas as dimensões do paciente como pessoa, compreendendo que este tem necessidades individuais, concretas e específicas, em contínua mudança e evolução.
Weight, Nobre (2018) pontuaram que o cuidado de enfermagem na APS tem sido concebido no duplo sentido do significado do cuidar na profissão: o cuidado como aplicação de um tratamento técnico e especializado, e o cuidado através da preocupação com a pessoa e suas necessidades como uma abordagem global ou integral. A participação da enfermagem na APS busca planejar o cuidado a partir da individualidade, continuidade, flexibilidade, acessibilidade, versatilidade e conteúdo multidisciplinar.
Por um lado, deve-se responder às incidências evolutivas da doença no controle dos sintomas, ajudar na satisfação das necessidades básicas, colaborar no planeamento da vida quotidiana, facilitar os processos de adaptação e apoio emocional básico, contribuir para o apoio paciente-família-equipa comunicação, respeitar valores, crenças e modos de vida, instruir a família em aspectos específicos do cuidado e colaborar com os recursos potencialmente envolvidos (Weight; Nobre, 2018).
Faz parte desse cuidado, como apontam Da Silva (2016) são invisíveis, não são diretamente observáveis e muitas vezes nem percebidos pelo paciente ou família e até mesmo pelos demais profissionais da equipe. Estes incluem um conjunto de comportamentos baseados na compaixão, preocupação, carinho, compromisso, cuidado e atenção aos detalhes, resposta com sensibilidade, escuta ativa, dentre outros.
Esta dimensão invisível do cuidado molda a essência do apoio, permite ao enfermeiro avaliar a magnitude do sofrimento de cada indivíduo que cuida e fornece-lhe informações valiosas para oferecer os serviços de cuidado individualizados necessários para ajudar o paciente e sua família a enfrentar tanto os problemas reais como os potenciais (Lindquist, 2017).
Para Pype et al. (2014) a reflexão crítica e a plasticidade na intervenção de enfermagem são o único ponto de partida possível para oferecer o máximo grau de apoio e conforto aos pacientes e familiares, e agregar valor qualitativo ao processo de cuidar. No cuidado dessas características, um elemento que costuma ser limitado é fundamental: o tempo.
Esse cuidado exige ampla formação específica, maturidade profissional e pessoal, capacidade de atenção aos detalhes e capacidade de ter uma visão global da situação. Esses requisitos proporcionarão habilidades de julgamento clínico, capacidade de tomada de decisão, capacidade de intervir em situações complexas, habilidades técnicas e interpessoais e responsabilidade pelos cuidados prestados (Weight; Nobre, 2018).
Em síntese, o desafio do enfermeiro na APS é participar do controle dos sintomas, zelar pelo respeito à autonomia e aos direitos da pessoa, oferecer apoio, respeitar valores e estilos de vida, atender à singularidade, buscar o bem-estar. qualidade de vida, continuidade dos cuidados e tratamento (Aubin et al., 2017).
A produção científica relacionada à assistência do enfermeiro ao indivíduo em cuidados na APS. O foco da atenção de enfermagem está incluído na proposição descrita por Santos et al. (2021) como principal centro de interesse, a disciplina de enfermagem está interessada no cuidado da pessoa que, em contínua interação com seu meio, vive experiências de saúde. Neste enunciado, de forma bastante compreensível, encontram-se os chamados fenômenos de interesse do metaparadigma da enfermagem, é uma forma de relacionar todos esses fenômenos (Santos et al., 2021).
Apesar dos debates que os teóricos da disciplina continuam a ter, há alguma unanimidade em identificar estes quatro fenómenos como ponto de partida e como a perspectiva mais ampla e global, segundo Fawcett. Esta área geral e abstrata inclui: a pessoa, a saúde, o ambiente e a enfermagem. Santos et al. (2021) destaca ainda que cada disciplina possui seu próprio metaparadigma, cuja finalidade é determinar os fenômenos que compõem a essência da disciplina.
A maioria das profissões tem um paradigma único do qual emergem diferentes teorias, e para já é um elemento unificador, sem perder de vista, como já foi referido, o fato de ser uma abordagem aberta que está a ser debatida. Por outro lado, Viegas, Fernandes e Veiga (2018) afirmam que o metaparadigma representa a pedra angular das teorias de enfermagem. Esses fenômenos justificam-se porque desde Nightingale até a atualidade estiveram presentes, implícita ou explicitamente, nos diferentes escritos dos teóricos de enfermagem (Viegas; Fernandes; Veiga, 2018).
Uma disciplina exige a utilização de uma metodologia científica como instrumento que permite gerar conhecimento. A metodologia também deve reger a prática, identificar a situação da pessoa que recebe cuidados, determinar os problemas, planejar, dentre outros. É aplicar o processo de enfermagem e demonstrar a importância dada ao cuidado (Viegas; Fernandes; Veiga, 2018).
Estudos indicam que é possível utilizar escalas que podem auxiliar na identificação e acompanhamento de pessoas em CP, como a Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton, a Escala de Desempenho de Karnofsky e a Escala de Desempenho Paliativo Da Silva et al. (2021).
Além dessas escalas, alguns estudos enfatizam a importância de considerar aspectos subjetivos no CP, destacando a empatia, a escuta ativa e a valorização dos aspectos culturais dos pacientes. Essa abordagem holística reconhece que cada paciente é único e que suas necessidades emocionais, culturais e espirituais são tão importantes quanto as físicas. Incorporar esses elementos no cuidado diário pode melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias (Rojas et al., 2023).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As evidências e os temas investigados relacionados aos CP na APS apontam para a possibilidade de concretização desse cuidado, uma vez que essas equipes atuam próximas às famílias e aos territórios onde vivem. Este processo poderia acontecer em sistemas de saúde que implementem cuidados primários articulados com políticas sociais, que garantam
a saúde como um direito humano; sua implementação é difícil em sistemas não universais, que possuem equipes de APS com poucos recursos e com má coordenação na rede de serviços.
Há artigos que tratam de patologias específicas, dentre elas destacam-se o câncer, o diabetes e diversas patologias que participam da transição epidemiológica e demográfica. Ressalta-se que cuidados específicos precisam ser reconhecidos ao mesmo tempo que, na APS, é necessário ter outros saberes que considerem a dinâmica familiar e social e assim construir projetos terapêuticos singulares.
Nesta revisão foi possível identificar que existe uma preocupação com a formação inicial dos profissionais de saúde e sua formação no trabalho, visto que esta ainda é incipiente. Para melhorar esse quadro, indicamos a inserção da disciplina de CP nos cursos da área da saúde e a implementação de ações de educação permanente e de educação em saúde, com a finalidade de aproximar famílias e profissionais, levando em consideração aspectos culturais e sociais de cada família e equipe.
Contudo, reafirma-se que a realização de CP na APS é um desafio complexo que ultrapassa o preparo dos profissionais e familiares; isso envolve mudar a lógica e o modelo de saúde, ainda centrado nas doenças, na lógica econômica e nas práticas profissionais que competem entre si, de forma corporativa. Este processo também está relacionado com políticas sociais que entram em conflito na implementação de políticas neoliberais e na flexibilização dos direitos sociais.
Por fim, (Brasil, 2024) determina prestar CP ao longo de todo o ciclo de vida, sem distinção, às pessoas que sofrem de uma condição clínica que ponha em perigo a continuação da vida. Deve-se também, iniciar as pesquisas necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas que ameaçam a sobrevida.
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1Graduanda em Enfermagem Instituto de Educaçao Superior de Brasília (IESB), Técnico em saúde bucal pela Escola Técnica de Brasília PRÓ Educar. e-mail: neiarovieira@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-0795-0303
2Graduanda em Enfermagem do Instituto de Educaçao superior de Brasília (IESB).
Especialista em feridas e curativos, AVASUS e-mail: kauaneelivania2015@hotmail.com https://orcid.org/0009-0006-4911-377X
3Docente do curso de graduação em Enfermagem do Instituto de Educação Superior de Brasília (IESB). Mestre em Ciências e Tecnologias em Saúde pela Universidade de Brasília (UNB). e-mail: enf.izabellamorais@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-8923-6420