REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8350062
Gianini Flores1
Lúnia Rossa2
Resumo
Este relato de caso aborda a hérnia diafragmática traumática, que ocorre quando o diafragma se rompe, permitindo que os órgãos abdominais migrem para a cavidade torácica. Em gatos, cerca de 85% das hérnias diafragmáticas resultam de traumas, como acidentes automobilísticos ou ataques de cães. Essa condição pode ser aguda, com sintomas respiratórios imediatos após o trauma, ou crônica, apresentando sinais clínicos inespecíficos, como vômitos e perda de peso.
O diagnóstico é confirmado por meio de radiografias, que também ajudam a identificar a localização e a extensão da hérnia. O tratamento é cirúrgico em ambos os tipos de hérnia diafragmática, com maior atenção às crônicas.
Este artigo apresenta um relato de caso sobre um felino de dois anos que manifestava sinais respiratórios crônicos devido a uma hérnia diafragmática não diagnosticada. Ele descreve em detalhes o procedimento cirúrgico realizado para corrigir essa condição, bem como as medidas adotadas no manejo pós-operatório. O prognóstico costuma ser positivo, com poucas ocorrências de reincidência após o período inicial de recuperação pós-cirúrgica.
Palavras-chave: felino; sinais respiratórios; hérnia diafragmática.
Abstract
This case report is about traumatic diaphragmatic hernia, that occurs when there is a diaphragm rupture, making abdominal organs to migrate to thoracic cavity. In cats, about 85% of diafragmatic hernias results from trauma, like motor vehicle accident or dog attack. This condition can be acute, with immediate respiratory signs after the trauma, or chronic, presenting unespecified clinical signs, such as vomit and weight loss.
This diagnosis is confirmed by radiography, which helps to identify location and extension of the hernia. Surgical repair is recommended for both types of diafragmatic hernia, with greater attention to chronic.
This article presents a case report about a two years feline that manifests chronic respiratory signs due to a diaphragmatic hernia not diagnosticated. It describes in details a surgical procedure to correct this condition, as well as adopted measures in postoperated management. The prognosis is usually positive, with f1ew recidivism occurrence after initial postoperative period recovery.
Keywords: feline; respiratory signs; diaphragmatic hernia;
1. INTRODUÇÃO
A hérnia diafragmática é definida como a descontinuidade do diafragma, possibilitando a migração dos órgãos abdominais para o interior da cavidade torácica e pode ser classificada em aguda e crônica (JOHNSON, 2014).
Aproximadamente 85% das hérnias diafragmáticas são de origem traumática em gatos, incluindo trauma automobilístico, queda de alturas e ataque de cães (BESALTI et al., 2011).
As hérnias diafragmáticas agudas até 14 dias do acontecimento são as mais comuns, onde o animal apresenta histórico de trauma e leva o tutor a procurar ajuda devido aos sinais clínicos respiratórios. Já as hérnias crônicas são incomuns, e os animais são levados a consulta por sinais inespecíficos como vômito, perda de peso, dispneia, letargia e taquipneia. (MINIHAN et al., 2004)
O Médico Veterinário deve avaliar o histórico de dispneia ou trauma anterior, além dos achados no exame físico que incluem abafamento dos sons cardíacos e pulmonares, dispneia, caquexia, icterícia, choque e letargia, são alguns indicativos alguns indicativos de acometimento do sistema respiratório que associado ao histórico de trauma, podem levar a suspeita diagnóstica de hérnia diafragmática (MINIHAN et al., 2004). A confirmação da hérnia diafragmática requer diagnóstico por imagem e a patologia clínica geralmente não contribui para o diagnóstico.
A radiografia tem papel importante na confirmação do diagnóstico de uma hérnia diafragmática e pode fornecer informações sobre a localização, extensão, conteúdos e complicações secundárias das hérnias (RANDALL; PARK, 2014). Os órgãos que sofrem herniação com maior frequência são, em ordem de prevalência: o fígado; intestino delgado; o estômago; baço e o omento. Em pacientes com hérnia diafragmática crônica, o fígado e o intestino delgado estão mais frequentemente herniados, seguidos do omento, baço, estômago, cólon e pâncreas.
Um estrangulamento dos órgãos pode ser encontrado durante a cirurgia. (RANDALL; PARK, 2014).
O tratamento segundo JOHNSON (2014) é cirúrgico para ambos os casos, hérnias crônicas podem ter uma maior taxa de mortalidade quando comparada às hérnias agudas. Não é possível que ocorra o fechamento espontâneo da lesão na hérnia diafragmática, pois o gradiente de pressão favorece o aumento da herniação. As complicações mais comuns após o reparo cirúrgico são o pneumotórax especialmente em hérnias crônicas com aderências e edema pulmonar por reexpansão. O prognóstico é excelente e a recidiva é incomum se o animal sobreviver ao período pós-operatório inicial de 12 a 24 horas (JOHNSON,2014).
O presente relato de caso tem como propósito descrever o caso clínico acompanhado de um felino, sem raça definida,de 2 anos de idade, castrado e com sinais respiratórios crônicos, diagnosticado com hérnia diafragmática, bem como descrever o procedimento de correção cirúrgica da hérnia diafragmática.
2. RELATO DE CASO
Foi encaminhado para o Centro Veterinário Barão do Amazonas, localizado em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, no dia 20 de março de 2021, um felino, macho, sem raça definida, castrado, com 2 anos de idade, pesando 4 kg,testado e negativo para FIV e FeLV, com vacinas atrasadas.
Ao realizar a anamnese, os tutores alegavam que desde a castração, há cerca de seis meses atrás, o felino apresentava crises de tosse e que costumavam ser pela manhã ou à noite e respiração ofegante, porém, não referiu observar esforço respiratório. O paciente apresentava histórico de mordida de cão há aproximadamente oito meses, mas tutores relataram que o paciente não demonstrou nenhuma alteração após o evento.
Durante o exame físico, o paciente apresentou respiração abdominal. Na ausculta cardiopulmonar, sons cardíacos abafados, mucosas normocoradas, temperatura de 38.4̊ C. O paciente veio encaminhado já com diagnóstico de hérnia diafragmática, pois realizou consulta em outra clínica devido às crises de tosse e realizou exame radiográfico, para possível diagnóstico de asma felina. O laudo radiográfico evidenciou presença de órgãos abdominais no hemitórax direito (ANEXO A) e porção cranial do hemitórax esquerdo; presença de efusão pleural no hemitórax esquerdo (ANEXO B); campos pulmonares parcialmente visualizados; silhueta cardíaca não visualizada; imagem compatível com hérnia diafragmática. Sendo indicado procedimento cirúrgico para correção da hérnia, e aceito pelos tutores. Diante disso, a conduta foi o internamento do animal, para repouso, tratamento da tosse com o uso de Butorfanol 0,2 mg/Kg, três vezes ao dia (TID) e realização de coleta de sangue para exames pré-anestésicos.
O hemograma realizado não apresentou alterações significativas, os valores de eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, VCM e CHCM se encontravam dentro dos índices de referência (ANEXO C). Os exames bioquímicos (ANEXOC) solicitados foram: albumina; potássio; alanino aminotransferase (ALT); fosfatase alcalina (FA); creatinina e ureia. Todos encontrados dentro dos valores de referência para a espécie. Após a avaliação dos exames pré-operatórios, o anestesista pôde decidir o melhor protocolo anestésico para o paciente.
Para o procedimento cirúrgico, o paciente estava de jejum hídrico e alimentar de 12 horas. A medicação pré-anestésica (MPA) foi aplicada via intramuscular (IM) e após seu efeito, o animal foi encaminhado para o bloco cirúrgico para a realização da tricotomia ampla da região ventral do abdome, seguido da indução anestésica e intubação com tubo endotraqueal n°3,0. .O monitor multiparamétrico foi conectado ao paciente para que pudesse ser acompanhado quanto a eletrocardiografia e frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistólica, diastólica e média, oximetria de pulso e temperatura durante a cirurgia. O protocolo anestésico utilizado foi de MPA com Cloridrato de Dexmedetomidina,5mcg/kg, Cloridrato de Cetamina, 1mg/kg e Cloridrato Metadona 0,3 mg/kg ambos na mesma seringa, por via IM, indução com Propofol, 3 mg/kg, intravenoso (IV) e manutenção com Cloridrato de Remifentanil 5mg/Kg/h, Ringer Lactato 2 ml/Kg/h e Isoflurano. Sendo mantido em ventilação mecânica durante todo procedimento cirúrgico. Em seguida, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal para a realização da antissepsia com álcool 70%, Iodo povidona tópica diluída e álcool 70%. Um campo estéril plástico foi posicionado e fixado ao animal com auxílio de pinças Backhaus, expondo somente a região medial do abdome. Com a permissão da anestesista, o procedimento teve início. Primeiramente, foi realizada uma incisão pré-umbilical com ampliação cranial até a cartilagem xifoide, utilizando cabo de bisturi Bard Paker nº 4 com lâmina de bisturi nº 10. Com o auxílio de uma tesoura cirúrgica de Metzenbaum foi realizada a divulsão do subcutâneo até chegar à linha alba, a mesma foi incisada para poder acessar a cavidade. Foi visualizado o defeito com auxílio de afastadores. Dentre os órgãos herniados estavam o baço, pâncreas, intestino delgado e grande parte do omento (ANEXO D). As vísceras não se encontravam encarceradas ou aderidas. Foi necessário a realização de uma pequena incisão no defeito com tesoura Metzenbaunn, para que as vísceras fossem tracionadas sem causar nenhuma lesão, até o reposicionamento total. Após inspeção do defeito sem as vísceras (ANEXO E), foi realizada a síntese da musculatura diafragmática foi realizada com padrão de sutura em ponto isolado simples (ANEXO F), com fio de sutura Náilon 2-0. O subcutâneo foi suturado com padrão de sutura em ponto simples contínuo e Poliglicólico 2-0 e a dermorrafia realizada com Náilon 2-0, com padrão de sutura intradérmica.
Após o término da cirurgia, que durou aproximadamente 60 minutos, foi realizado o restabelecimento da pressão negativa intratorácica através de toracocentese com seringa de 20 ml, sendo drenado 40ml, realizado curativo e colocada roupa cirúrgica.
O felino foi levado para a internação para se recuperar da anestesia e ficar em observação. As medicações prescritas para o período de internação foram Pantoprazol (02 mg/Kg, IV), três vezes ao dia (TID), Metadona (0,2 mg/kg, IV, TID), Meloxicam 0,2%, 0,1 mg/kg no primeiro dia e 0,05mg/kg, IV, uma vez ao dia (SID) por mais dois dias,Amoxicilina Triidatada(0,1 ml/kg, IV, SID) e Citrato de Maropitant (0,1 ml/Kg), via oral (VO), SID. O paciente não se alimentou de forma espontânea, sendo oferecida ração em seringa. Urinou e não defecou.
No primeiro dia após o procedimento apresentou hipertermia de 40,2 °C e anorexia. Recebeu Dipirona (12,5 mg/kg, IV, SID) e o antibiótico foi trocado por Amoxicilina/Ácido Clavulânico 50 mg/por animal, VO, duas vezes ao dia(BID). Além disso, devido à anorexia, iniciou-se a administração de Mirtazapina1,88 mg/gato a cada 48 horas. O felino se apresentava responsivo e ativo, com eliminação urinária normal e defecação ausente.
No segundo dia após procedimento apresentou novo episódio de hipertermia 40,3°C. Repetiu-se os exames de sangue (ANEXO G) como não apresentou nenhuma alteração significativa, foi optado pelo uso profilático de Marbofloxacino (2,75 mg/kg, VO, SID). O felino seguia ativo e voltou a comer espontaneamente no período da noite, urinou e não defecou.
No terceiro dia realizou-se a troca da Metadona, prescrita e mantida até o terceiro dia, por Cloridrato de Tramadol 1mg/kg, via subcutânea (SC), BID e o Maxicam 0,2% foi suspenso. Devido à ausência de defecação no período foi instituído o tratamento com Lactulose (1 ml, VO, BID). Paciente seguia responsivo, ativo, se alimentando espontaneamente e com micção normal, respondendo ao tratamento com a Lactulose, oito horas após a administração e voltando a defecar normalmente.
No quarto dia após o procedimento repetiu-se o hemograma (Anexo H) que se mostrou sem alterações e o paciente teve alta com prescrição de Omeprazol (10 mg, VO, SID) por 10 dias e Marbofloxacino (2,75 mg/kg, VO, SID) por cinco dias, recomendação de repouso e de retorno 10 dias após a alta para retirada dos pontos.
3. DISCUSSÃO
A hérnia diafragmática ou hérnia pleuroperitoneal é caracterizada pelo deslocamento de órgãos da cavidade abdominal para o tórax devido a uma lesão no diafragma. Esse tipo de enfermidade é classificado como uma hérnia não verdadeira, em virtude de os órgãos estarem soltos na cavidade torácica, uma vez que uma hérnia denominada como verdadeira ocorre quando há formação de um saco herniário e deslocamento de vísceras para o mesmo (JOHNSON, 2014). O paciente deste relato provavelmente apresentava hérnia diafragmática de origem traumática, fato sugerido pela anamnese, onde foi informado que o animal tinha sofrido um trauma por mordida de cão e sendo o diagnóstico indicado referendado pela radiografia. Ainda sobre a classificação, pode ser chamada de uma hérnia falsa, uma vez que as vísceras abdominais estavam livres no espaço pleural.
Além do histórico de trauma pregresso e episódios de tosse, ao exame físico o felino apresentava mudança do padrão respiratório de toraco abdominal para abdominal e ausculta cardíaca abafada. Segundo Minihan et al. (2004) é o achado em exame físico mais comum nos casos de hérnia diafragmática crônica.
Para Worth e Machon (2005), embora as apresentações clínicas em forma de disfunção respiratória como dispneia, taquipneia, cianose são as formas de apresentação mais comum em casos de hérnia diafragmática traumática, alguns animais podem apresentar comprometimento respiratório mínimo. Como resultado, existe uma dificuldade inicial em identificar a hérnia diafragmática. No presente relato o felino apresentou sinais respiratórios cerca de seis meses após o evento traumático que possivelmente causou a hérnia diafragmática, o que dificultou o diagnóstico de hérnia traumática, levando a diagnóstico presuntivo de doença respiratória crônica, quando começou a apresentar os sinais clínicos, ao invés de comorbidades de origem traumática que tem manifestações agudas.
O método diagnóstico mais importante para detectar hérnia diafragmática em cães e gatos é o exame radiográfico, embora nem sempre seja fácil a identificação das alterações, principalmente em casos de efusão pleural concomitante, e é recomendado em todos os animais com um histórico de trauma (HYUN, 2004). No presente caso, a suspeita clínica foi confirmada pelo exame radiográfico, demonstrando a importância do estudo radiográfico para avaliar a porção diafragmática e outras lesões intratorácicas. Alterações no exame bioquímico são comuns em casos de ruptura diafragmática, como o aumento de enzimas como a a ALT e FA que podem representar um envolvimento hepático na herniação (MINIHAN et al., 2004) (WORTH; MACHON, 2005). O paciente não apresentou aumento de ALT nem de FA, fato justificado pela não herniação do fígado, que se encontrava dentro da cavidade abdominal, visualizado durante a laparotomia.
O tratamento da hérnia diafragmática segundo o American College of Veterinary Surgeons (c2021) é o reparo do defeito por cirurgia, por se tratar de um defeito anatômico.
O procedimento envolve um grande risco anestésico pelo comprometimento respiratório do animal, por isso, a indução com gás anestésico deve ser evitada, pois esta técnica é frequentemente prolongada, descontrolada e difícil, resultando em dificuldade respiratória. Além disso, o American College of Veterinary Surgeons (c2021) recomenda para animais com hérnias diafragmáticas ventilação com pressão positiva a fim de prevenir o barotrauma pulmonar e o edema pulmonar de reexpansão, já que a pressão intratorácica negativa é perdida assim que a cavidade abdominal é aberta. Por isso a indução escolhida foi o Propofol, manutenção com Isoflurano, Cloridrato de Remifetanil e Ringer Lactato associado à ventilação mecânica, para minimizar possíveis complicações respiratórias e o risco de complicações após reexpansão pulmonar.
Segundo OLIVEIRA (2013), a técnica cirúrgica é baseada em uma incisão na pele sobre a hérnia, ou na linha média, para que se possa explorar a cavidade abdominal, a fim de que o cirurgião se certifique de que não há qualquer outra lesão intra-abdominal.
Após a redução do conteúdo herniário e a retirada de algum tecido desvitalizado, sutura-se a musculatura com pontos contínuos ou suturas isoladas. O material de sutura pode ser sintético absorvível (Dexon, Vicryl, Maxon) ou material de sutura monofilamentar inabsorvível (náilon, Prolene, Novafil) e em gatos é indicado o tamanho do fio 3-0. Técnica aplicada pelo cirurgião no presente relato de caso. O principal órgão que sofre herniação com maior frequência para Besalti et al. (2011) é o fígado, assim como para Randall e Park (2014) e Gibson, Brisson e Sears (2005). Outros órgãos que são herniados com regularidade são intestino delgado e estômago. No entanto, o caso relatado encontra-se em discordância com os estudos, já que o fígado se encontrava dentro da cavidade abdominal e os órgãos encontrados herniados foram o omento, intestino delgado e baço, com a ausência do fígado na herniação. Após o procedimento o restabelecimento da viabilidade pulmonar foi realizado através de toracocentese com agulha 40×12, torneira de três vias, extensor e seringa de 20 ml, visando a evacuação do ar e do líquido da cavidade torácica. Após a conclusão da técnica foram drenados aproximadamente 10 ml de líquido e 30mL de ar livre. O método escolhido pelo anestesista é recomendado a por Seim (2004) como uma das possibilidades para o restabelecimento da viabilidade pulmonar e que demonstrou eficácia na prevenção de pneumotórax pós cirúrgico e efetividade na drenagem do líquido livre visualizado no estudo radiográfico. Todo procedimento cirúrgico durou 60 minutos. Esse tempo foi inferior também ao estudo de Miniham et al. (2004), em que a média de tempo cirúrgico foi de 87 minutos para correção de hérnia diafragmática crônica.
Além disso, Oliveira (2013), Worth e Machon (2005) relatam a importância da analgesia pós-operatória para pacientes pós-cirúrgicos de correção de hérnia diafragmática pois os efeitos analgésicos dos opioides trazem conforto para o paciente respirar, com isso o uso da Metadona foi o opióide de escolha pois segundo Murrell (2011) possui uma ação de início rápido, com maior meia vida de eliminação e efeito dose dependente, p. Proporcionando conforto analgésico por um período maior e que pode ser manejado pelo fato de o medicamento ser dose dependente.
A monitorização do paciente, bem como a utilização de antibióticos pós-operatórios concorda com Seim (2004) que indica como cuidados pós-cirúrgico o uso de antibióticos sistêmicos, monitoramento cuidadoso da respiração, temperatura e cor das mucosas do paciente. Itens que foram essenciais para o manejo das intercorrências apresentadas pós-procedimentos, que foram episódios de hipertermia e anorexia, e tiveram resolução com o uso de antibioticoterapia e antipirético além do uso da Mirtazapina como estimulante de apetite que em gatos demonstra eficácia comprovada com aumento significativo no consumo de alimentos após a administração do fármaco como relatado por QUIMBY et al.(2010).
As complicações pós-operatórias são apresentadas por 50% dos pacientes e são as mais comuns taquipneia, dispneia, recidiva da herniação no local da cirurgia e infecções. Outras complicações incomuns incluem hemotórax, pirexia, anorexia e refluxo gastresofágico (SEIM, 2004).
O paciente acompanhado apresentou complicações pós-operatórias incomuns, de pirexia e anorexia, que foram solucionadas com a monitorização adequada e o tratamento supracitado.
O índice de mortalidade para gatos e cães que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos mais longos, submetidos a anestesia mais longa, aqueles com lesões de partes moles simultâneas, aqueles com tecidos moles e lesões ortopédicas simultâneas e aqueles que eram dependentes de oxigênio durante a hospitalização foi mais alto (LEGALLET; MANKIN; SELMIC, 2016). Nenhuma alteração significativa de politrauma foi observada no trans-operatório e nem a necessidade de oxigenioterapia pós cirúrgica no paciente deste relato. O fato de o paciente ter sido estabilizado antes do procedimento cirúrgico e a técnica cirúrgica escolhida ter sido apropriada para a correção da hérnia contribuíram para um melhor prognóstico.
4.CONCLUSÃO
Com esse relato pode-se concluir que a hérnia diafragmática torna-secrônica devido a alguns animais não manifestarem sinais clínicos após o trauma, sendo indicado estudo radiológico para exclusão de herniação em todos os animais com histórico de trauma. Além disso, para um reparo bem-sucedido o manejo cuidadoso do pré e pós-operatório do paciente é essencial para corrigir possíveis efeitos deletérios ao procedimento cirúrgico.
O sucesso do tratamento depende de diversos fatores como a duração do procedimento cirúrgico e anestésico, bem como a traumas em outros órgãos, associados à herniação. E da resposta do animal nas primeiras 24 horas após o procedimento, além da dependência pós-cirúrgica do uso de oxigenioterapia na internação.
REFERÊNCIAS
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ANEXO C — Exames de hemograma e bioquímicos realizados no pré-operatório a fim de avaliar estado geral do paciente, com respectivos resultados e valores de referência utilizados.
ANEXO D — Visualização da herniação, em certa parte do omento herniado.
ANEXO G — Exames de hemograma e bioquímicos realizados, a fim de avaliar o motivo de hipotermia no paciente,com respectivos resultados e valores de referência utilizados.
ANEXO H — Exames de hemograma e bioquímicos realizados, a fim de avaliar estado geral do paciente e realizar alta,com respectivos resultados e valores de referência utilizados.
1.Médica Veterinária (CRMV-19894 RS) e pós-graduanda em ortopedia e neurologia de pequenos animais- Anclivepa Email:gianini.l.f@gmail.com
2.Médica Veterinária (CRMV- 16649 RS) pós-graduanda em cirurgia geral- Qualittas