CLASS II SUBDIVISION CORRECTION THROUGH INVISALIGN® ALIGNERS: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11219029
Ingrid Carneiro Brandão1; Francisco Marcio Lima Albuquerque2; Glailson Sousa Ximenes3; Lucas Marques Vieira4; Regivania da Silva Costa5; Natália Marques Vasconcelos6; Bianca Dutra Aguiar Madeira7; Allyson Agape Lopes Freire8; Andreina Quelvia Viana9; Jozélio Pereira de Sousa10
RESUMO
Atualmente, uma maior procura por sorrisos perfeitos está crescendo de forma significativa, alcançando principalmente pacientes adultos. Através da maior demanda e avanços tecnológicos, surgiu os alinhadores Invisalign® que propõe um tratamento com melhor estética, conforto e higiene. Inicialmente foram desenvolvidos para solucionar más oclusões leves, entretanto, devido ao maior avanço tecnológico e melhorias realizadas, os alinhadores proporcionam a possibilidade de tratamentos mais complexos, como podemos citar a má oclusão Classe II de Angle. Relatar um caso clínico de correção da má oclusão de Classe II de Angle através dos alinhadores Invisalign®, além de ressaltar as vantagens e desvantagens desta modalidade de tratamento e sua potencialidade em realizar a distalização de molares e expansão dentro- alveolar. Foi realizado um estudo retrospectivo, documental e observacional no qual obteve como estratégia metodológica a realização de medidas lineares realizadas através de ferramentas encontradas no Software ClinCheck® e Orthocad®, sendo estas analisadas e comparadas. Os alinhadores Invisalign apresentaram bons resultados, sendo de acordo com o que havia sido planejado inicialmente pelo Software ClinCheck®, pois foi obtido a distalização de molares e expansão dento-alveolar, além da correção de outras más oclusões. Desse modo, este método de tratamento juntamente com mecânicas auxiliares, como podemos citar os elásticos intermaxilares, pode ser uma ótima opção de tratamento de má-oclusões Classe II de Angle e atresia maxilar, tornando- se uma alternativa estética para pacientes que apresentam más oclusões complexas.
Palavras-chave: Má oclusão Classe II. Aparelho ortodônticos removíveis. Ortodontia.
ABSTRACT
A greater demand for perfect smiles is growing significantly, reaching mainly adult patients. Due to the greater demand and technological advances, Invisalign® aligners emerged, offering a treatment with better aesthetics, comfort and hygiene. Initially, they were developed to solve mild malocclusions, however, due to greater technological advances and improvements made, aligners provide the possibility of more complex treatments, such as Angle Class II malocclusion. To report a clinical case of correction of Angle Class II malocclusion through Invisalign® aligners, in addition to highlighting the advantages and disadvantages of this treatment modality and its potential to perform molar distalization and dentoalveolar expansion. A retrospective, documentary and observational study was carried out. In which he obtained as a methodological strategy the realization of linear measures carried out through tools found in the ClinCheck® and Orthocad® Software, which were analyzed and compared. The Invisalign aligners showed good results, in accordance with what had been initially planned by the ClinCheck® Software, since molar distalization and dentoalveolar expansion were achieved, in addition to the correction of other malocclusions. Thus, this method of treatment together with auxiliary mechanics, such as intermaxillary elastics, can be a great option for the treatment of Angle Class II malocclusions and maxillary atresia, becoming an aesthetic alternative for patients with complex malocclusions.
Keywords: Class II malocclusion. Removable orthodontic appliances. Orthodontic.
1. INTRODUÇÃO
A busca por sorrisos perfeitos vem aumentando de forma significativa pelos indivíduos adultos à procura de tratamento ortodôntico. Esse aumento nesta faixa etária de pacientes despertou no mercado ortodôntico a necessidade do desenvolvimento de aparelhos mais estéticos e confortáveis (MONGUILHOTT; ZANARDI .,2017). Essa demanda, aliada aos avanços tecnológicos ocorridos nos últimos anos, propiciaram métodos alternativos que promovem a movimentação dentária sem a necessidade do uso de aparelhos fixos convencionais. (CARUSO et al., 2019).
Nesse contexto, os alinhadores termoplásticos vêm ganhando espaço e se destacando nos consultórios ortodônticos, uma vez que, são capazes de corrigir alterações oclusais sem prejudicar a estética do paciente durante o tratamento (LOMBARDO et al., 2018). Além disso, essa nova ferramenta tem se mostrado mais confortável e higiênica em relação ao conjunto brackets e fios ortodônticos (SHIMIZU et al., 2021).
Atualmente, uma infinidade de marcas comerciais de alinhadores está sendo desenvolvida no mercado, porém, a de maior destaque no cenário mundial é o sistema de alinhadores Invisalign®. Criado em 1999 pela empresa Align Technology, esse sistema incorporou a tecnologia CAD/CAM (computer-aided design / computer-aided manufacturing) durante o planejamento e fabricação de placas termoplásticas (MALIK; MCMULLIN; WARRING.,2017).
Inicialmente o sistema Invisalign® foi desenvolvido para corrigir más oclusões leves, porém, constantes inovações e melhorias estão sendo desenvolvidas, tanto no software de planejamento como no próprio material dos alinhadores, para propiciar o tratamento de problemas mais complexos, como a Classe II, por exemplo (SAIF., 2022).
A relação molar de Classe II é encontrada frequentemente nos pacientes que procuram tratamento ortodôntico e é classificada por Angle como um posicionamento incorreto entre a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior e o sulco mesio-vestibular do primeiro molar inferior (ANGLE.,1899). Dentre as opções de tratamento mais utilizadas para a correção da Classe II dentária, podemos citar a distalização dos molares superiores (CARUSO et al., 2019).
Como o tratamento de Classe II de Angle é de certa forma um tratamento complexo, surge um questionamento: Quais as vantagens e desvantagens desta modalidade de tratamento e sua potencialidade em realizar a distalização de molares, durante o tratamento de Classe II através do sistema de alinhadores Invisalign®?
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Relatar um caso clínico de correção da má oclusão de Classe II de Angle Através do sistema Invisalign®.
2.2 Objetivos específicos
a) Revisar a literatura a respeito das características da má oclusão de Classe II de Angle e atresia das arcadas dentárias.
b) Ressaltar a importância do correto diagnóstico durante o planejamento da correção da Classe II de Angle.
c) Estudar as potencialidades e limitações de tratamento ortodôntico com osistema Invisalign®.
d) Abordar as vantagens e desvantagens do tratamento ortodôntico com osistema Invisalign®.
e) Avaliar, através da literatura, a eficácia do sistema Invisalign® em distalizar molares superiores e proporcionar expansão dento-alveolar.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Normoclusão
Para se classificar uma oclusão como normal, deve-se ter em vista as arcadas dentárias como um todo, tanto no que se refere à posição individual de cada dente, quanto ao relacionamento das bases ósseas entre si (ANGLE; 1899;BISHARA, S., 2006).
Segundo Angle (1899), uma oclusão correta é imprescindível para que haja uma mastigação adequada, uma vez que o ato de triturar e cortar os alimentos depende do formato e posicionamento das cúspides, coroas e raízes; cada dente individualmente contribuindo para o perfeito estados dos demais.
Em 1899, em um artigo clássico da literatura ortodôntica, Angle apresentou uma esquematização das principais más oclusões. Através dessa classificação, o diagnóstico e o diálogo entre os ortodontistas se tornaram padronizados, aumentando a praticidade e simplicidade durante a comunicação profissional (JANSON et al., 2013).
Para Angle, a oclusão ideal depende prioritariamente da intercuspidação entre os primeiros molares permanentes, ou seja, a normoclusão consiste no encaixe perfeito entre a cúspide mésio- vestibular do primeiro molar superior com a região do sulco mésio vestibular do primeiro molar inferior. Além disso, deve haver uma leve proeminência vestibular dos dentes superiores, onde as cúspides vestibulares dos pré-molares e molares da mandíbula devem ocluir no sulco central dos dentes superiores. O autor também ressalta que, em condições ideais, os incisivos centrais e laterais superiores sobrepõem cerca de um terço da dimensão vertical das coroas dos dentes inferiores, conforme visualizado na Figura 1 (ANGLE., 1899).
Figura 1 – Normoclusão.
Fonte: Angle (1899).
3.2 Má Oclusão de Classe II de Angle
A má oclusão de Classe II de Angle é definida como uma distoclusão, onde os dentes inferiores ocupam posição distal em relação aos superiores, devido ao posicionamento inadequado entre os arcos dentários. Sendo assim, o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior está localizado distalmente em relação à cúspide mesiovestibular do molar superior, conforme visualizado na Figura 2 (JANSON et al., 2013).
Figura 2 – Má Oclusão Classe II de Angle.
Fonte: Stroparo ([s.d]).
A Classe II apresenta ainda divisões e subdivisões. O termo subdivisão é utilizado em relações molares assimétricas e sinaliza o lado em que a relação cúspide fossa não se encontra normal. Na Classe II divisão 1, visualizado na Figura 3 e 4, é encontrado a distoclusão acompanhada de atresia maxilar, palato ogival, curva de Spee acentuada, vestibularização dos incisivos superiores e, consequentemente, aumento da sobressaliência, o que normalmente proporciona ausência de selamento labial passivo. Já na Classe II divisão 2, a distoclusão está associada a incisivos centrais superiores verticalizados e incisivos laterais superiores vestibularizados , como visto na Figura 5 e 6. Além disso, existe um aumento da sobremordida e diminuição da dimensão vertical de oclusão, ocasionando a impressão de envelhecimento precoce (JANSON et al., 2013; BISHARA,S., 2006; SHIMIZU et al., 2021).
Figura 3 – Má oclusão Classe II divisão 1, vista frontal.
Fonte: Lourenço (2015).
Figura 4 – Má oclusão Classe II divisão 1, vista lateral direita e esquerda.
Fonte: Lourenço (2015).
Figura 5 – Má oclusão Classe II divisão 2, vista frontal.
Fonte: Janson et al. (2013).
Figura 6 – Má oclusão Classe II divisão 2, vista lateral direita e esquerda.
Fonte: Janson et al. (2013).
Bishara (2006) ressalta que a relação molar de classe II de Angle pode ser consequência, ou não, de alterações esqueléticas do posicionamento antero-posterior do complexo maxilo-mandibular. Quando essas discrepâncias estão presentes, ocorre um aumento da convexidade do perfil facial, devido a uma protrusão maxilar e/ou retrusão mandibular, como visualizado na Figura 7. De outro modo, a má oclusão de Classe II pode ser apenas dentária, com posicionamento correto entre as bases ósseas, não comprometendo a harmonia facial do indivíduo acometido.
Figura 7 – Paciente com perfil convexo.
Fonte: Ojima et al. (2018).
Um estudo realizado por Bishara (2006) nos Estados Unidos verificou que a taxa de prevalência da relação molar de Classe I e Classe II se dava numa proporção de 6 para 1. No levantamento epidemiológico nacional sobre saúde bucal (SB-BRASIL) realizado em 2003, foi encontrado a presença de problemas oclusais moderados e severos em 14,5% da amostra de indivíduos de 5 anos de idade. Além disso, a presença de má oclusão severa e incapacitante em crianças de 12 anos foi de 21% e em indivíduos de 15 a 19 anos foi de 19% (BRASIL, 2003). Em relação ao levantamento epidemiológico SB BRASIL realizado em 2010, verificou-se que 16,6% das pessoas avaliadas apresentavam Classe II (BRASIL, 2010).
Uma pesquisa realizada por Freitas et al. (2002) evidenciou que a maioria dos pacientes que compareceram ao Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP apresentava Classe II divisão 1, seguida da Classe I, Classe II divisão 2 e Classe III. Além disso, foi verificado que o gênero feminino apresentou maior procura na correção das suas más oclusões em decorrência da estética, quando comparadocom o sexo masculino, os quais só eram levados ao atendimento quando as más oclusões eram complexas.
Contudo, em um estudo realizado por Castro; Valladares- Neto; Estrela (2010), que tinha como objetivo verificar a prevalência de má oclusões em indivíduos de 6 a 16 anos que procuraram atendimento na rede pública de saúde,observou- se que a classe I representava o maior percentual de má oclusões (54,37%), seguida da Classe II (31,04% ) e da Classe III de Angle (14,59% ). Em relação aos indivíduos que apresentaram Classe II de Angle, e mordida profunda foi a má oclusão mais associada a essa relação molar alterada.
Portanto, observa-se que a má oclusão é um problema mundial de saúde pública devido à alta prevalência e ao impacto negativo que traz à vida dos indivíduos acometidos. Ademais, ressalta-se que a relação molar de Classe II é frequentemente encontrada na população em geral e o ortodontista deve, portanto, estar apto para o correto diagnóstico desta alteração, avaliando as relações oclusais, presença de discrepâncias esqueléticas anteroposteriores e repercussões destas nos tecidos faciais. Além disso, o profissional deve dominar os princípios biomecânicos envolvidos no tratamento para, assim, determinar as terapias mais efetivas para a resolução desta má oclusão (JANSON et al., 2013). Um tratamento ortopédico durante a fase de crescimento puberal é necessário para que seja alcançada uma correção satisfatória da Classe II decorrente de alterações esqueléticas. Caso não haja sucesso durante esta terapia ou caso o paciente tenha queixas faciais e venha procurar somente o atendimento ortodôntico durante a fase adulta, o tratamento se torna mais complexo e envolve, na grande maioria das vezes, a associação com cirurgia ortognática (BISHARA, S., 2006).
Em contrapartida, a Classe II dentária não exige um tratamento precoce. Estão publicados na literatura diversos estudos abordando mecânicas e dispositivos ortodônticos utilizados para promover a distalização de molares superiores e/ou a mesialização de molares inferiores (BISHARA,S ., 2006; JAY BOWMAN et al ., 2015; MARGHALANI, A ., 2016; OJIMA et al ., 2018; CARUSOet al., 2019; LOMBARDO et al ., 2018; DEREGIBUS et al ., 2020; PATTERSONet al., 2020; RAVERA et al ., 2021; SHIMIZU et al ., 2021; FUJIYAMA., 2022).
Recentemente, devido às características referentes a estética e conforto, uma das formas que vem ganhando notoriedade para correção da Classe II dentária é a utilização de elásticos intermaxilares associados aos alinhadores ortodônticos (MARGHALANI, A., 2016).
3.3 Atresia maxilar
Uma das más oclusões mais associadas a Classe II de Angle divisão I é a atresia maxilar, que consiste em uma deformidade dentofacial transversal, onde se observa um estreitamento da arcada dentária, visualizado na Figura 8, podendo ocorrer em ambos os arcos ou acometer só a maxila e/ou a mandíbula e ser acompanhada de mordida cruzada posterior uni ou bilateral (PEDREIRA et al., 2010).
Figura 8 – Arco maxilar atrésico.
Fonte: Patel et al. (2015).
Sabe-se que o desenvolvimento das estruturas craniofaciais é o resultado das interações dos fatores genéticos e ambientais. Dessa forma, a atresia maxilar possui uma etiologia multifatorial, em que muitas vezes é diagnosticada como consequência de hábitos bucais deletérios e/ou problemas respiratórios (CAPELOZZA; SILVA, 1999).
A respiração oral é uma alteração patológica do padrão de respiração normal, com isso, pacientes respiradores orais apresentam alterações na musculatura, repercutindo nas estruturas craniofaciais, alterando posição e direção do crescimento dos ossos maxilares. Isto ocorre devido ao posicionamento mais rebaixado da língua que acaba não exercendo nenhuma força contra o palato, resultando em um desequilíbrio orofacial e afetando o desenvolvimento da arcada superior. (LIONE et al., 2014). Para uma correta identificação da atresia maxilar, é utilizado o sistema de análise de Schwarz, que verifica o grau da discrepância transversal em milímetros. Para isso, são realizadas medidas transversais lineares no arco e feita uma comparação com a largura ideal da dentição superior e inferior (PEDREIRA et al., 2010).
Esta má oclusão pode ter sua origem esquelética ou dento-alveolar. Deste Modo, a atresia maxilar de origem esquelética é causada pela discrepância transversal dos ossos maxilares, no qual é tratado através da disjunção maxilar, necessitando ser realizada durante o crescimento, pois depende da idade do paciente e sua maturação esquelética. Sabe- se que a idade avançada é um fator preocupante pois apresenta limitações,a resistência à disjunção. No entanto, a atresia maxilar pode ser de origem dento-alveolar, em que sua etiologia é devido ao mal posicionamento dentário, causando a diminuição transversal do arco superior, este tem como tratamento o uso de expansores, como o de Schwarz. Recentemente, é alcançado resultados semelhantes com osistema Invisalign® (PATEL et al., 2015; ZHOU, N; GUO,J.,2020).
3.4 Alinhadores Ortodônticos
3.4.1 Conceito e breve histórico
Os alinhadores consistem em um conjunto de placas termoplásticas removíveis, planejadas através de um set-up realizado em modelos de gesso ou modelos virtuais e que são capazes de produzir movimentação dentária sequencial. Devido a transparência dos materiais utilizados e o encaixe perfeito nos dentes, sua presença na arcada dentária é praticamente imperceptível (SILVA et al., 2017).
A ideia de utilizar placas termoplásticas para promover a movimentação dentária não é recente na ortodontia. Em 1945, Harold Kesling projetou um dispositivo, o qual deu o nome de posicionador dentário, que tinha o objetivo de realizar um refinamento da oclusão durante os estágios finais do tratamento ortodôntico. Todo o planejamento da movimentação (set-up) era realizada através dos modelos de gesso do paciente. Porém, naquela época, os alinhadores foram vistos como uma prática dispendiosa devido à necessidade de moldagem das arcadas dentárias do paciente a cada consulta, além do tempo que era gasto durante a fabricação de cada alinhador (SAIF et al.,2022).
Com o advento da tecnologia CAD/CAM (Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing) o processo de planejamento e fabricação dos alinhadores se tornou mais preciso e fácil de ser executado. Introduzida na odontologia no final da década de 70 e início da década de 80, essa tecnologia foi primeiramente utilizada para o desenho e confecção de componentes protéticos, aumentando a qualidade e precisão durante a fabricação de coroas (CORREIA et al., 2006).
Baseado na possibilidade de um planejamento ortodôntico virtual, um estudante de MBA de Stanford chamado Zia Chishti, em 1997, adaptou um software CAD utilizado no laboratório de informática da faculdade para executar o desenho da movimentação dentária, surgindo assim a empresa Align Technology, que a partir de 1999 começou a comercializar o sistema de alinhadores Invisalign® (PATTERSON et al., 2020).
3.4.2 Características do Sistema Invisalign®
O sistema Invisalign® é a marca comercial de alinhadores ortodônticos mais utilizada no mundo. De 1999 até os dias atuais, o sistema passou por oito gerações de produtos, onde cada uma apresenta melhorias para proporcionar uma movimentação ortodôntica mais previsível ( SAIF et al.,2022).
Após o escaneamento das arcadas dentárias do paciente, o planejamento e visualização da movimentação ortodôntica é realizada através de um software próprio denominado ClinCheck®, visualizado na Figura 9, onde o ortodontista se comunica diretamente com os técnicos da Align Technology®. Além disso, esse software CAD possibilita ao próprio dentista realizar alterações na posição final dos elementos dentários e individualizar o tratamento conforme sua preferência (MALIK, O.H; MCMULLIN, A; WARRING, D. T.,2017).
Figura 9 – Software ClinCheck®.
Fonte: Invisalign® (2022).
A movimentação dentária total é dividida em pequenos e sucessivos estágios intermediários, onde cada etapa é planejada para proporcionar uma alteração no posicionamento dentário individual de no máximo 0,3 mm. Cada modelo intermediário é impresso em impressora 3D, através do processo de estereolitografia, e uma placa termoplástica é confeccionada. Esse processo é conhecido como estagiamento do tratamento ( SAIF et al., 2022; CARUSO et al.,2019).
Para que o resultado do tratamento ortodôntico seja previsível, é importante conhecer quais movimentos dentários podem ser associados e quais devem ser realizados separadamente. Com isso é de plena importância o estudo da biomecânica da movimentação dentária quando o tratamento for com alinhadores Invisalign®. O set-up deve planejar a sequência correta de deslocamentos a serem realizados, isto é, momento ideal para cada tipo específico de movimento (MARTINS, SILVA JR.,2019).
Os alinhadores Invisalign® são confeccionados com um material patenteado denominado SmartTrack® que, segundo a empresa, oferece um maior controle dos movimentos e proporciona um melhor encaixe na estrutura do dente. A empresa recomenda que os alinhadores sejam utilizados durante um período mínimo de 20 horas por dia e que a troca das placas seja realizada em torno de 7 a 14 dias, de acordo com o grau de utilização do paciente e com a dificuldade da movimentação a ser realizada. (MALIK; MCMULLIN; WARRING, .,2017)
Com o objetivo de aumentar a retenção dos alinhadores nas arcadas dentárias e facilitar a execução de alguns movimentos, foram idealizados attachments otimizados, que consistem em acréscimos de resina composta colados na superfície dentária, sob os quais incidem forças de pressão diferenciadas, facilitando a execução de determinados movimentos ortodônticos.(KRAVITZ et al., 2008) (CHANG et al., 2019).
Esses três artifícios (SmartStage, SmarTrack, SmartForce), ilustração observado na Figura 10, foram idealizados pela Invisalign® para aumentar a previsibilidade e acurácia da movimentação dentária planejada pelo ClinCheck®(CHANG et al., 2019).
Figura 10 – Tecnologia Invisalign®.
Fonte: Chang, M,J. et al. (2019).
Outro diferencial dessa marca de alinhadores é a possibilidade do ortodontista comparar com precisão se a movimentação planejada a cada estágio pelo ClinCheck® está ocorrendo clinicamente. Isso é possível graças ao software Progress Assessment® presente no scanner ITero®, visualizado na Figura 11, equipamento que é totalmente sincronizado com as ferramentas Invisalign®. Com ele, o profissional dispõe de um diagnóstico fidedigno sobre quais movimentos não estão sendo executados com perfeição e com isso adicionar mecânicas alternativas para solucionar determinados problemas. (MONGUILHOTT, L.M.J.; ZANARDI, G., 2017).
Figura 11 – Progress Assessment®.
Fonte: Ismile (2021).
A duração do tratamento de cada paciente e quantidade de alinhadores necessários irá depender da complexidade da má oclusão inicial. É importante citar que são disponibilizados pela empresa algumas modalidades de tratamento sendo eles “First”, “Express”,“Lite”, “Moderate” e “Comprehensive”. O trabalho realizado por Malik, Mcmullin, Warring.,(2017) aborda especificamente as indicações para cada uma delas.
O Invisalign® “First” é indicado para o tratamento de pacientes em dentadura mista, onde há erupção incompleta dos caninos, segundos pré- molares e segundos molares. O Invisalign® “Express” é utilizado para tratar más oclusões bem simples, como apinhamentos e ou diastemas de no máximo 2 mme que podem ser resolvidos com até 7 pares de alinhadores. O Invisalign® “Lite”é indicado para pacientes com discrepância de modelo de até 4 mm, permitindo a utilização de 14 pares de alinhadores. Na modalidade “Moderate”, estão inclusos até 26 pares de alinhadores, sendo suficientes para tratar discrepância de modelo de até 7 mm, rotações dentárias de até 30º e casos onde existe a necessidade de pequena expansão dento-alveolar e/ou extrusões/intrusões de até 2,5 mm. Já no Invisalign® “Comprehensive” não existe uma quantidade limite de placas disponibilizadas. Essa modalidade deve ser utilizada em más oclusões moderadas a complexas, que necessitam de movimentações dentárias mais extensas como, por exemplo, durante a correção das discrepâncias sagitais (ZH; MCMULLIN; WARRING., 2017).
3.4.3 Vantagens dos alinhadores transparentes
Dentre as vantagens da utilização dos alinhadores quando comparados aos aparelhos ortodônticos convencionais, podemos citar a melhor estética, uma vez que, seu material é composto por polímeros praticamente imperceptíveis durante o sorriso (RASK et al., 2020).
Não obstante somente a estética, devido ao perfeito ajuste na superfície dentária, sua utilização pode ser indicada para indivíduos que trabalham com o público, por não proporcionarem alterações na fala. Além disso, pacientes que apresentam bruxismo, com o desgaste excessivo dos dentes, podem ser indicados para tratamento com Invisalign®, tendo em vista que as placas, além de proporcionarem a movimentação ortodôntica, proporcionam conforto miofascial ao paciente durante os hábitos parafuncionais noturnos(MONGUILHOTT; ZANARDI., 2017).
Shimizu et al., (2021) ressaltam também como vantagens dos alinhadores a realização de consultas ortodônticas mais rápidas e com maior intervalo de tempo. Além disso, o tratamento com alinhadores gera menos intercorrências relacionadas ao descolamento de acessórios ortodônticos e injúrias na mucosa oral.
Ainda segundo Shimizu et al., (2021), apesar dos aparelhos ortodônticos fixos e dos alinhadores serem utilizados para a mesma finalidade, existem peculiaridades entre essas duas modalidades de aparelhos. Uma das principais diferenças é a possibilidade de remoção dos alinhadores, proporcionando ao paciente uma maior facilidade durante a higienização e remoção da placa bacteriana, com consequente diminuição da inflamação, do sangramento e de formação da bolsa periodontal. Com isso, pacientes que apresentam histórico e sequelas da periodontite podem ser indicados ao tratamento com alinhadores ortodônticos removíveis.
Lombardo et al. (2018) também ressaltaram que, ao contrário dos braquetes, que estão associados à inflamação gengival devido ao acúmulo de placa, e aumento da concentração da bactéria Streptococcus mutans. Os alinhadores permitem ao paciente uma melhor higiene oral, devido ao fato de não necessitarem do uso de recursos auxiliares de higiene como passa-fio e escova interproximal, utilizados durante o tratamento com aparelho convencional. Ademais, segundo o mesmo autor, a utilização dos aparelhos fixos tem uma certa relação com o aumento da concentração de cromo e níquel na mucosa dos pacientes, podendo acarretar danos ao DNA. Já os alinhadores transparentes não estão associados a nenhuma citotoxicidade.
Outro aspecto positivo do tratamento com o sistema de alinhadores planejados virtualmente é a simulação tridimensional do plano de tratamento ortodôntico. Através de software CAD, o paciente tem a possibilidade de visualização de imagens de como irá ficar o resultado do tratamento antes deste ser iniciado (DEREGIBUS et al., 2020). Através deste planejamento virtual, é possível controlar mais precisamente a força que irá incidir em cada dente, diminuindo o risco de efeitos periodontais adversos (AMODEO et al., 2020).
Outra diferença entre alinhadores e aparelhos convencionais destaca-se na forma de aplicação da força ortodôntica aos dentes: Diferente dos braquetes, onde a força é aplicada apenas na superfície vestibular, o envolvimento completo da coroa dentária propiciado pelos alinhadores faz com que a força ortodôntica possa incidir em todos os sentidos da coroa ao mesmo tempo (RASK et al., 2020).
Esse recobrimento completo da coroa dentária propiciado pelos alinhadores faz com que eles sejam mais eficientes em determinadas mecânicas ortodônticas, como por exemplo, durante a intrusão de molares planejada para o tratamento da mordida aberta (FUJIYAMA., 2022).
Além da mordida aberta tratada com intrusão de molares, Malik; Mcmullin; Warring.,(2017) elenca os melhores casos para serem tratados com Invisalign® os apinhamentos leves a moderados, espaçamento leve a moderado, sobremordida profunda que podem ser tratadas com intrusão dos dentes anteriores e arcos estreitos que podem ser expandidos dento-alveolarmente.
3.4.4 Desvantagem dos alinhadores transparentes
Segundo Malik, Mcmullin, Warring.,(2017) uma das desvantagens do tratamento com os alinhadores é o maior custo financeiro quando comparado ao tratamento com aparelho fixo convencional. Além disso, por serem removíveis, exigem a colaboração do paciente. Caso o paciente não utilize os alinhadores pelo tempo recomendado, removendo-os apenas para higienização e alimentação, os movimentos ortodônticos não acontecerão de maneira eficiente, ocasionando um maior tempo para finalização do tratamento (ZYBUTZ et al., 2021).
De acordo com o estudo realizado por Malik; Mcmullin; Warring., (2017) alguns casos apresentam uma maior dificuldade durante o tratamento com o sistema Invisalign®, sendo eles o alinhamento de caninos em infraoclusão,mordida aberta que necessita de extrusão de incisivos, verticalização de molar, espaçamento superior a 5mm, casos que necessitam de extrações dentárias, casos que requerem extrusão de dentes, discrepância anteroposterior maior que 2 mm e dentes girados de forma severa. Nesses casos, os alinhadores devem ser associados à mecânicas ortodônticas adicionais como a utilização de elásticos intermaxilares, mini-implantes, cursores, dentre outros.
4. METODOLOGIA
4.1 Delineamento do Estudo
O presente trabalho consiste em uma pesquisa de natureza básica, com abordagem qualitativa. Buscou-se realizar um estudo retrospectivo, documental e observacional, onde foi relatado o caso clínico de um paciente tratado ortodonticamente com o sistema Invisalign®. Os dados necessários para o estudo foram obtidos através de análise do prontuário e documentação ortodôntica do paciente (fotografias, telerradiografia lateral, modelo de gesso, modelo virtual das arcadas dentárias).
4.2 Aspectos Éticos
O paciente envolvido nesse estudo assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, onde foi explicado a natureza da pesquisa, bem como foi prestado esclarecimentos a respeito dos riscos e benefícios do presente trabalho, assim como, as condutas adotadas para minimizar os possíveis riscos.O paciente autorizou a utilização dos dados e imagens contidos no prontuário odontológico.
A dentista responsável pela clínica odontológica onde o paciente realizou o tratamento assinou uma carta de anuência autorizando o uso de suas instalações, bem como a utilização dos dados contidos no prontuário do paciente envolvido nessa pesquisa.
Esse estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário INTA – UNINTA, localizado à Rua Coronel Antônio Rodrigues Magalhães, 700, 2º andar – Prédio Sede I – Bairro Dom Expedito – Sobral – Ceará, sendo aprovado com o número 5.935.503.
4.3 Riscos e benefícios
Por se tratar de um estudo baseado em dados e imagens de um tratamento ortodôntico, a presente pesquisa poderá acarretar risco emocional para o paciente envolvido, que poderá se sentir constrangido com a divulgação dessas informações. Como forma de reduzir os potenciais riscos gerados, a pesquisadora compromete-se a guardar sigilo sobre as informações pessoais do paciente, que sua privacidade será garantida assim gerando a não divulgação do nome.
Além disso, durante a análise de dados, o prontuário odontológico esteve sujeito a danos físicos, porém, foi adotado todo o cuidado durante a manipulação, evitando que este seja amassado, rasgado, dentre outros. Ademais, todas as análises foram realizadas no consultório da ortodontista responsável pelo tratamento do paciente envolvido nesse relato de caso, diminuindo assim o risco de extravio dos documentos.
Apesar dos riscos, a execução desta pesquisa trará benefícios ao meio acadêmico odontológico, uma vez que serão abordados detalhes de uma modalidade de tratamento recente na odontologia, que têm se mostrado mais estética e confortável aos pacientes.
4.4 Local do Estudo
Todas as análises foram realizadas no consultório da ortodontista responsável pelo tratamento do paciente envolvido nesse relato de caso. Portanto, o prontuário estudado não foi removido do local de guarda, situado à rua Padre Fialho, 334, centro, Sobral-Ceará.
4.5 Métodos
Para a avaliação do resultado atingido após o tratamento da má oclusão com o sistema Invisalign® foram realizadas medidas lineares nos modelos virtuais obtidos no início e no final do tratamento. Método também proposto por Zhou ; Guo, (2019). Para a aferição dessas grandezas, foi utilizado a ferramenta de régua presente nos softwares ClinCheck® e Orthocad®, como observado na Figura 12 e 13. As seguintes medidas foram realizadas:
– Distância transversal entre o centro da cúspide dos caninos superiores(DCS). – Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos primeiros pré molares superiores (DPPMS).
– Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos segundos pré molares superiores (DSPMS).
– Distância transversal entre o centro da cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares superiores (DMS).
– Distância transversal entre o centro da cúspide dos caninos inferiores (DCI). – Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos primeiros pré-molares inferiores (DPPMI).
– Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos segundos pré molares inferiores (DSPMI).
– Distância transversal entre o centro da cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares inferiores (DMI).
– Distância horizontal entre o centro da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior e o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior do lado do lado direito (DCSMV).
– Distância horizontal entre o centro da cúspide do canino superior e ameia gengival entre canino e primeiro pré-molar inferior (DCAG).
Após 15 dias da primeira análise ser realizada, uma segunda mediação foi executada para que se pudesse averiguar a confiabilidade intraoperador. Além disso, as imagens fotográficas e radiográficas antes e após o tratamento também foram comparadas.
Figura 12 – Ilustração das medidas transversais realizadas.
Fonte: Autoria própria.
Figura 13 – Ilustração das medidas horizontais realizadas.
Fonte: Autoria própria.
5. RELATO DE CASO E RESULTADOS
Paciente do sexo masculino, 22 anos de idade, melanoderma, compareceu ao consultório odontológico insatisfeito com a estética dentária. Durante a análise facial, verificou-se boa proporção entre altura e largura da face,terços faciais equilibrados, boa postura dos lábios em repouso e perfil levemente convexo, conforme visualizado na Figura 14. Na avaliação do sorriso, observou- se pouca exposição dos incisivos superiores. A análise dos arcos dentários revelou uma má oclusão de ½ de Classe II, subdivisão direita, atresia de ambas as arcadas, além de sobremordida profunda e linha média superior desviada aproximadamente 2 mm para a esquerda, observado na Figura 15,16, 17, 18, 19e 20. Na vista oclusal, visualizado na Figura 17, estava presente leve apinhamento na região de incisivos superiores. Já no arco inferior, observamos incisivos levemente girovertidos e com pequenos diastemas entre eles. Desgastes compatíveis com atrição estavam presentes nos incisivos e caninos superiores e inferiores.
Figura 14 – Vista frontal e lateral do paciente em repouso e sorrindo.
Fonte: Autoria própria.
Figura 15 – Vista intrabucal frontal.
Fonte: Autoria própria.
Figura 16 – Vista intrabucal direita e esquerda.
Fonte: Autoria própria.
Figura 17 – Vista oclusal superior e inferior.
Fonte: Autoria própria.
Figura 18 – Medida linear inicial na arcada superior.
Fonte: Autoria própria.
Figura 19 – Medida linear inicial na arcada inferior.
Fonte: Autoria própria.
Figura 20 – Medida linear horizontal inicial.
Fonte: Autoria própria.
Na radiografia panorâmica, visualizado na Figura 21, evidenciamos a presença de todos os dentes, com terceiros molares superiores retidos e impactados em posição disto-angular e terceiros molares inferiores retidos e impactados em posição horizontal, apresentando íntimo contato com a distal dos segundos molares. Ausência de outras alterações/anomalias/patologias e estruturas periodontais em condição de normalidade.
Figura 21 – Radiografia panorâmica inicial.
Fonte: Autoria própria.
Na telerradiografia lateral e análise cefalométrica inicial, Figura 22, observamos um bom posicionamento da maxila e da mandíbula. Planos palatino,oclusal e mandibular suavemente divergentes, características dos mesofaciais. Incisivo superior levemente retroinclinado e incisivo inferior levemente vestibularizado.
Figura 22 – Telerradiografia lateral.
Fonte: Autoria própria.
Dentre os tipos de aparelho ortodôntico apresentados, o paciente optou pelo tratamento com o sistema Invisalign®, motivado pela estética. O planejamento da movimentação dentária foi realizado com o auxílio do software ClinCheck®, onde foram propostas 36 placas na arcada superior e 22 placas de alinhadores na arcada inferior. “Attachments” foram programados para aumentar a retenção da placa e para auxiliar na execução de determinadas movimentações. Além disso, foi programado 1,7 mm de IPR (interproximal reduction) na arcada inferior e 0,9 mm na hemi arcada superior do lado esquerdo.Estes desgastes tiveram o objetivo de diminuir o overjet na arcada superior e, na arcada inferior, foram realizados com o intuito de proporcionar espaço para a intrusão dos incisivos e caninos inferiores. Além disso, foram planejados “bite ramps” nos incisivos superiores com o objetivo de facilitar a intrusão dos incisivos inferiores, o que seria benéfico para a correção da mordida profunda apresentada pelo paciente. A atresia seria solucionada através de um movimento de expansão da arcada superior e inferior de: 1,3 mm na distância entre os caninos superiores, 1,4 mm na distância dos primeiros pré-molares superiores, 2,4mm na distância transversal dos segundos pré-molares superiores e 2,3 na distância dos primeiros molares superiores. Na arcada inferior uma leve diminuição na distância transversal dos caninos e um aumento de 0,6mm na região de primeiro pré-molar, 2,0 mm na região do segundo pré- molar e 1,4mm na distância intermolares foram planejados também, conforme observado na Figura 23.
Figura 23 – Planejamento inicial.
Fonte: Autoria própria.
A mecânica proposta para a correção da classe II subdivisão direita foi a distalização sequencial do primeiro quadrante e mesialização sequencial do quarto quadrante. Para que o sucesso dessa mecânica fosse obtido, o paciente foi orientado a utilizar elástico intrabucal 3/16 médio, devendo ser inserido no gancho “precision cut” desenhado na região do dente 13 até um botão ortodôntico colado na face vestibular do dente 46. Esse elástico começou a ser utilizado a partir da placa 5, exercendo uma força de 150g e sendo mantido até o final do tratamento. O paciente foi informado que a utilização do elástico seria imprescindível para o sucesso da distalização, devendo ser removido apenas durante alimentação e higiene bucal e ser trocado por uma unidade de elástico nova a cada manhã. Para facilitar a movimentação de distalização, o paciente foi encaminhado para realizar a exodontia do terceiro molar superior direito, dente 18.
Além disso, o paciente também foi informado que deveria usar as placas alinhadoras por no mínimo 20 horas por dia, removendo apenas durante a alimentação e escovação. O protocolo de troca dos alinhadores proposto foi de 10 dias e retornos para avaliação foram programados a cada 40 dias.
Durante a primeira fase do tratamento, observou-se uma grande colaboração do paciente tanto referente ao uso das placas como ao uso dos elásticos intermaxilares. Os IPR’s foram realizados conforme planejados, e a primeira etapa de tratamento foi finalizada após 13 meses.
Após a conclusão da primeira fase do tratamento ortodôntico, observou- se a correção total da relação de molar do lado direito, melhora significativa da relação de canino do lado direito, além de uma expansão dento-alveolar da arcada superior e inferior, conforme visualizamos na Figura 24,25,26,27,28,29, 30 e 31.
Figura 24 – Vista frontal após conclusão da primeira fase.
Fonte: Autoria própria.
Figura 25 – Vista oclusal superior após conclusão da primeira fase.
Fonte: Autoria própria.
Figura 26 – Vista oclusal inferior após conclusão da primeira fase.
Fonte: Autoria própria.
Figura 27– Vista lado direito após conclusão da primeira fase.
Fonte: Autoria própria.
Figura 28 – Vista lado esquerdo após conclusão da primeira fase.
Fonte: Autoria própria.
Figura 29 – Medida linear após a primeira fase na arcada superior.
Fonte: Autoria própria.
Figura 30 – Medida linear após a primeira fase na arcada inferior.
Fonte: Autoria própria.
Figura 31 – Resultado da primeira fase.
Fonte: Autoria própria.
Uma segunda fase do tratamento foi proposta com o objetivo de refinar a oclusão, melhorar a intercuspidação dos caninos e dos molares, bem como fechar alguns diastemas remanescentes. Com isso, foi elaborado um novo ClinCheck®, observado na Figura 32, com 9 alinhadores na arcada superior e 16 alinhadores na arcada inferior. O paciente foi orientado a seguir o mesmo protocolo recomendado na primeira fase: utilização dos alinhadores juntamente com o elástico 3/16 médio no mínimo de 20 horas por dia e trocar para um novo alinhador a cada 10 dias.
Figura 32 – Planejamento para segunda fase.
Fonte: Autoria própria.
A segunda fase foi iniciada após 45 dias da primeira fase, tempo de planejamento e entrega dos novos alinhadores. Nesse período, o paciente ficou utilizando placa de contenção de acetato.
A segunda fase do tratamento foi finalizada após 5 meses, totalizando 18 meses de tratamento ortodôntico total.
Ao final, podemos observar um correto alinhamento dos dentes superiores e inferiores, contatos interproximais justos, com uma melhora do formato das arcadas superior e inferior, observado nas Figura 33,34,35,36,37,38,39, 40 e 41, obtido através da expansão dento alveolar conforme evidenciado na tabela 1.
Figura 33 – Vista oclusal superior e inferior final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 34 – Vista intrabucal lado direito final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 35 – Vista intrabucal do lado esquerdo final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 36 – Vista intrabucal frontal final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 37 – Vista frontal e lateral do paciente em repouso e sorriso final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 38 – Medida linear final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 39 – Medida linear horizontal dos molares final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 40 – Medida linear horizontal dos caninos final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 41 – Resultado final.
Fonte: Autoria própria.
Tabela 1 – Medidas lineares.
| Medidas lineares | Antes | Após primeir a fase | Final | Diferença total | Planejamento Inicial |
| Distância transversal entre o centro da cúspide dos caninos superiores | 32,7mm | 33,5 mm | 33,7 mm | +1,0 mm | +1,3 mm |
| Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos primeiros pré-molares superiores | 39,9 mm | 41,4 mm | 41,4 mm | +1,5 mm | +1,4 mm |
| Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos segundos pré-molares superiores. | 44,0 mm | 46,9 mm | 46,7 mm | +2,7 mm | +2,4 mm |
| Distância transversal entre o centro da cúspide mesio vestibalar dos primeiros molares superiores. | 48,7 mm | 52,3 mm | 52,6 mm | +3,9 mm | +2,3 mm |
| Distância transversal entre o centro da cúspide dos caninos inferiores. | 25,7 mm | 25,6 mm | 25,6 mm | -0,1 mm | -0,1 mm |
| Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos primeiros pré-molares inferiores | 31,0 mm | 32,2 mm | 33,2 mm | +2,2 mm | +1,6 mm |
| Distância transversal entre o centro da cúspide vestibular dos segundos pré-molares inferiores. | 36,5 mm | 38,6 mm | 39,2 mm | +2,7 mm | +2,0 mm |
| Distância transversal entre o centro da cúspide mesio vestibular dos primeiros molares inferiores. | 42,3 mm | 44,6 mm | 45,2 mm | +2,9 mm | +1,4 mm |
| Distância horizontal entre o centro da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior e o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior do lado direito. | 2,0 mm | 0,0 mm | 0,7 mm | -1,3 mm | -2,0 mm |
| Distância horizontal entre o Centro da cúspide do canino superior e ameia gengival entre canino e primeiro pré- molar inferior. | 5,5 mm | 3,1 mm | 3,3 mm | -2,2 mm | -4,3 mm |
Fonte: Autoria própria.
Com relação a correção da classe II foi observado uma distalização do hemi arco superior direito e uma mesialização do hemi arco inferior direito, verificado na Figura 34,39 e 41. Porém, observamos que o resultado ainda ficou aquém do planejado, embora a correção total da relação de molar já tivesse sido obtida no final da fase um, como analisado na Tabela 1.
Como não houve a correção completa da classe II subdivisão direita, a linha média do paciente permaneceu um pouco desviada, além disso, também verificamos uma diminuição da sobremordida encontrada inicialmente no paciente, capturado na Figura 36, 37 e 41.
Uma nova série de alinhadores foi proposta para o paciente, com o objetivo de proporcionar a correção total da Classe II, todavia este já se encontrava satisfeito com o resultado obtido. Dessa forma, foi instalado contenção fixa 3×3 na arcada inferior e contenção “wraparound” na arcada superior.
Na radiografia panorâmica final, observado na Figura 42, foi visualizado um paralelismo entre as raízes, presença dos dentes 28,38 e 48 retidos impactados, sendo os inferiores em íntimo contato com a raiz distal dos segundos molares.
Na telerradiografia lateral não foi observado alteração de perfil facial, mantendo a inclinação dos incisivos superiores e inferiores, como observado na Figura 43.
Figura 42 – Panorâmica Final.
Fonte: Autoria própria.
Figura 43 – Telerradiografia lateral final.
Fonte: Autoria própria.
6. DISCUSSÃO
O estudo realizado relata o tratamento da Classe II subdivisão direita através dos alinhadores Invisalign®. A mecânica proposta foi a efetuação de distalização sequencial do hemiarco superior direito e mesialização sequencial do hemiarco inferior direito. A mecânica é chamada sequencial pois a movimentação é realizada de forma gradual, onde o movimento de um dente só inicia após a conclusão de 50% da movimentação do dente antecessor.
Na distalização sequencial, primeiro ocorre a movimentação do segundo molar. O movimento do primeiro molar só inicial após o segundo molar ter alcançado 50% do resultado planejado e assim sucessivamente, finalizando com a retração anterior. Nos alinhadores, esta proposta de tratamento tem o intuito de aumentar a eficácia da movimentação dentária, pois como relata o trabalho de Simon et al. (2014), a distalização se torna mais previsível quando executada desta maneira do que quando realizada em bloco.
Como relata o estudo realizado por Patterson et al. (2020), pacientes com má oclusão de Classe II, onde a movimentação proposta é do tipo sequencial, necessitam de um maior número de alinhadores iniciais. Além disso, nessa situação, a porcentagem de casos que precisam de uma segunda fase de intervenção, acarretando um maior tempo de tratamento, é maior do que nos pacientes com má oclusão de Classe I.
É importante ressaltar que o movimento de translação de molares pode ser considerado de difícil execução em todos os tipos de aparelhos ortodônticos,uma vez, que a incidência da força ocorre na coroa dentária, longe do centro de resistência, aumentando a tendência de angulação do longo eixo do dente. Além Disso, a ancoragem para a distalização convencional é realizada pelos dentes anteriores, podendo acarretar movimento destes para anterior, como força de reação à distalização dos elementos posteriores. Esse fator geralmente é controlado com a utilização de elásticos intermaxilares, principalmente quando a mesialização da arcada oposta é desejável.
Assim, como relata Jay Bowman et al. (2015), o uso dos elásticos intermaxilares em pacientes que apresentam Classe II tem o intuito de formação de uma carga de força adicional através da colagem de botões ou ganchos para fixação, potencializando a movimentação desejada e evitando efeitos colaterais indesejados. Saif et al. (2022), em seu trabalho sobre distalização com alinhadores, também já tinham enfatizado a necessidade de mecânicas auxiliares, como a utilização dos elásticos intermaxilares, garantindo a ancoragem que é necessária para suceder a distalização.
O paciente do presente relato de caso fez uso dos elásticos intermaxilares de forma correta durante a primeira fase do tratamento, onde observamos uma correção completa da relação molar do lado direito e uma diminuição significativa da distância horizontal entre o centro da cúspide do canino superior e ameia gengival entre canino e primeiro pré-molar inferior do lado direito, confirmando que o sistema Invisalign® através da distalização sequencial e uso de elásticos intermaxilares tem resultados significantes na correção da má oclusão Classe II de Angle. Esses resultados estão de acordo com o que foi relatado por Lombardo et al (2018), Caruso et al. (2019), Patterson et al. (2020),Shimizu et al. (2021).
Optou-se por realizar uma segunda fase do tratamento para obtermos um refinamento da oclusão, fechamento de diastemas remanescentes e melhora na posição do canino inferior do lado direito, dente 43. Entretanto, durante a segunda sequência de alinhadores, o paciente se apresentou desmotivado, não colaborando com a utilização do elástico intermaxilar. Esse fato culminou com uma leve discrepância quando comparamos a relação molar e a relação de canino obtidas após a primeira e a segunda fase de tratamento.
Um estudo realizado por Monguilhott et al. (2017), já tinha elencado como uma das desvantagens do tratamento da Classe II através de alinhadores e elásticos intermaxilares o fato do resultado do tratamento depender bastante da cooperação do paciente, podendo ser limitado quando não há uma completa colaboração. Em virtude disso, o paciente deve estar ciente de que para obter a correção total do caso total é de fundamental importância que este esteja motivado durante todo o período do tratamento.
Outra possibilidade que agrava a divergência entre os resultados encontrados na correção da Classe II obtidos após a primeira e a segunda fase do tratamento é a não utilização da contenção intermediária e/ou ausência do uso do elástico intermaxilar no período de transição entre a finalização da primeira fase e a instalação da segunda sequência dos alinhadores, podendo ter acontecido uma leve recidiva da movimentação. Uma alternativa que poderia ser proposta para os próximos pacientes seria a utilização do elástico com força mais leve, durante o período de contenção intermediária.
Assim como relata Couto et al., (2022), no qual verificou efetividade ao enviar lembretes eletrônicos para os pacientes reforçando o uso da contenção intermediária. Os autores relataram, em seu estudo, que os pacientes que não utilizaram a contenção obtiveram menor estabilidade no tratamento e, consequentemente, os dentes se movimentam devido a fatores periodontais e oclusais.
Monguilhott et al. (2017) e Rask et al. (2020) apontaram a distalização ancorada em parafusos ortodônticos como uma forma de superar a necessidade da colaboração do paciente para a obtenção de sucesso no tratamento da Classe II, proporcionando resultados mais previsíveis. Jay Bowman et al. (2015)já tinham abordado a questão da deficiente ancoragem como um fator limitante do tratamento de pacientes Classe II e que, em casos com maior gravidade, seria indicado a inserção de mini- implantes entre a raiz do segundo pré-molar e primeiro molar superior, associado a cursores e molas de tração ou elásticos intra-arcada fixos durante a mecânica de distalização.
Como não houve a correção total da Classe II subdivisão direita, a linha média permaneceu um pouco desviada, porém apresentando melhora significativa quando comparada ao desvio inicial.
Durante o caso tratado pode-se observar a eficácia dos alinhadores em proporcionar um aumento das distâncias transversais das arcadas, com o resultado atingindo o planejamento inicial, como mostra a Tabela 1. Resultados Semelhantes foram encontrados em no estudo de Malik et al.(2017), Monguilhottet al. (2017), Deregibus et al. (2020), no qual relatou que o Invisalign® tem a capacidade de promover o aumento da largura interior.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base no caso abordado observou-se que os alinhadores Invisalign® se mostraram uma ferramenta ortodôntica estética e confortável durante a correção da má oclusão Classe II de Angle, proporcionada por meio da distalização sequencial e ancorada com elásticos intermaxilares, apresentando, contudo, a limitação da necessidade de colaboração do paciente durante toda a fase de tratamento. Uma forma de potencializar os resultados obtidos seria a associação dos alinhadores Invisalign® com micro-parafusos ortodônticos.
Ademais, observou-se uma correção da atresia das arcadas superior e inferior encontradas inicialmente no paciente, alcançando a expansão necessária, conforme planejado inicialmente através do Software ClinCheck®.
Em relação a sobremordida, com o auxílio de “bite ramps” programados, obteve um bom resultado durante a intrusão dos incisivos inferiores.
Contudo, estudos ainda são necessários para um adequado e previsível tratamento, ressaltando a necessidade de um correto diagnóstico, visto que os alinhadores Invisalign® estão em constante progresso, apresentando cada vez mais possibilidades de realizar tratamentos complexos.
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1Cirurgiã-Dentista. Mestranda em Biotecnologia – UNINTA. Orcid: https://orcid.org/0009-0000-5020-3445 . Email: ingridbrandão812@gmail.com
2Cirurgião-Dentista – UNINTA. Residência Multiprofissional em Saúde da Família, ESP-VS, Sobral, CE. Orcid: https://orcid.org/0009-0009-6937-9825. Email:marcio_lima04@outlook.com
3Cirurgião-Dentista – UNINTA. Orcid: https://orcid.org/0009-0009-3579-4553. Email: glailsonsousa17@gmail.com
4Cirurgião-Dentista, pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Especialista em Harmonização pela Faculdade Paulo Picanço. Orcid: https:// https://orcid.org/0009-0009-4759-476X. Email: lucasmarques3004@hotmail.com
5Cirurgiã-Dentista, pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Orcid: https:// https://orcid.org/0009-0002-8766-0169. Email: regivaniac@hotmail.com
6Cirurgiã-Dentista – UNINTA. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-9734-4795. Email: natmvasconcelos@gmail.com
7Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal do Ceará; Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Ceará; Pós-graduada em Endodontia e Cirurgia Oral Menor. Professora Universitária do curso de Odontologia, UNINTA. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-5224-8628. Email: biancadutraguiar@gmail.com
8Graduando em Odontologia – UNINTA. Orcid: https://orcid.org/0009-0001-5320-1442. Email:allysonfreire60@gmail.comm
9Graduanda em Odontologia – UNINTA. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-6863-4008. Email: andreina.qulvia12@gmail.com
10Biomédico – UNINTA; Especialista em Patologia Clínica – FACUMINAS; Mestrando em Biotecnologia – UNINTA. Orcid: https://orcid.org/0009-0001-5597-2398. Email: jozeliobiomedico@gmail.com