REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202508071245
Clenir Redivo Bampi
Michelle Mounir Serhan Yassine
Orientador: Prof.º Osvaldo Tatsuo Yamaguto
RESUMO
A diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) pode causar diversos problemas, como dor nas articulações e disfunções temporomandibulares (DTMs), que também estão relacionadas a fatores psicológicos. Além disso, a perda da DVO afeta a posição dos dentes anteriores, levando a instabilidade na mordida. Restaurar a DVO é crucial em tratamentos odontológicos, pois influencia tanto na estética quanto na funcionalidade do paciente. A determinação correta da dimensão vertical é essencial para o sucesso do tratamento reabilitador. Diferentes técnicas podem ser utilizadas para medir a DVO, e é importante considerar a experiência do profissional, as necessidades do paciente e os recursos disponíveis para obter uma oclusão estável e duradoura. Este trabalho visa apresentar uma revisão bibliográfica sobre as técnicas mais adequadas para garantir a saúde bucal a longo prazo e embasar tratamentos odontológicos eficazes.
Palavras chave: Dimensão Vertical de Oclusão – Restabelecimento da Dimensão vertical – Tratamento protético.
SUMMARY
The decrease in the Vertical Dimension of Occlusion (VDO) can cause several problems, such as joint pain and temporomandibular disorders (TMDs), which are also related to psychological factors. In addition, the loss of the VDO affects the position of the anterior teeth, leading to instability in the bite. Restoring the VDO is crucial in dental treatments, as it influences both the aesthetics and the functionality of the patient. Correct determination of the vertical dimension is essential for the success of the rehabilitation treatment. Different techniques can be used to measure the VDO, and it is important to consider the professional’s experience, the patient’s needs and the resources available to obtain a stable and lasting occlusion. This work aims to present a bibliographic review on the most appropriate techniques to ensure long-term oral health and support effective dental treatments.
Keywords: Vertical Dimension of Occlusion – Restoration of the vertical dimension – Prosthetic treatment.
1. INTRODUÇÃO
A reposição da estrutura dentária perdida é um dos princípios fundamentais da odontologia moderna, visando a conservação máxima e utilizando tanto fundamentos mecânicos quanto adesivos. A utilização de materiais restauradores e dispositivos de reposição estrutural na cavidade oral é essencial para a recuperação dos danos causados. Esses danos, principalmente em molares e pré-molares, podem resultar em uma redução da dimensão vertical de oclusão, afetando não apenas a oclusão, mas também o perfil facial do paciente e impactando negativamente sua qualidade de vida (ANDRADE et al., 2016; JORGE, 2016).
Uma das preocupações centrais em reabilitações protéticas é a restauração da dimensão vertical (DV). Conforme COSTA et al. (2002), a falta de dentes posteriores pode resultar em uma carga excessiva nos dentes anteriores, especialmente em casos de hábitos parafuncionais como o bruxismo, levando ao desgaste dos dentes e à perda da dimensão vertical de oclusão (DVO). KREVE (2016) definiu a DVO como a altura da face entre dois pontos fixos, um na maxila e outro na mandíbula. Além disso, a DV também se refere à dimensão vertical de repouso (DVR), que corresponde à altura do terço inferior da face medida entre dois pontos quando a mandíbula está em repouso fisiológico em relação à maxila. De acordo com TRENTIN et al. (2016), ao determinar a DVO e a DVR, é possível calcular o espaço funcional livre (EFL), também conhecido como distância interoclusal, que influencia diretamente na fonação.
A redução da DVO pode acarretar sérias complicações no sistema estomatognático. De acordo com SILVA et al. (2010), a diminuição da DVO afeta a posição dos dentes, resultando em sobremordida e vestibularização dos dentes anteriores superiores, além de desgastes oclusais que podem levar a um perfil facial reduzido, encurtamento muscular e possíveis sobrecargas articulares. O bruxismo, uma parafunção que provoca desgaste dental e consequente perda da DVO, é uma atividade involuntária do sistema mastigatório, envolvendo o apertar ou ranger dos dentes de forma subconsciente, sem os mecanismos de proteção neuromuscular, podendo causar danos ao sistema mastigatório e contribuir para o desenvolvimento de desordens temporomandibulares. É essencial realizar uma anamnese detalhada para identificar possíveis fatores desencadeantes, conforme mencionado por OKESON (1992). O tratamento deve ser abordado de forma multidisciplinar, sendo fundamental a atuação do cirurgião-dentista para diagnosticar as causas e restabelecer a DVO por meio de intervenções protéticas e restauradoras (CAMPOS J., CAMPOS A., ZUANON, 2002). O uso de placas miorrelaxantes, conforme recomendado por MIRANDA et
al. (2008), é essencial para reprogramar o sistema estomatognático do paciente, reduzindo atritos e minimizando os riscos de perda dos tratamentos realizados para restabelecer a DVO. Além das situações mencionadas anteriormente, a perda da DVO e a sobremordida resultante podem dificultar procedimentos estéticos de reabilitação na região frontal devido à falta de espaço e oclusão adequada. Isso pode levar a um colapso no funcionamento do sistema estomatognático, causando danos significativos à qualidade de vida (STROPARO et al., 2019). Além dos aspectos estéticos, a perda dentária pode resultar em dores orofaciais e articulares, impactando negativamente na qualidade de vida do paciente (TRENTIN et al., 2016).
A utilização de técnicas para restaurar a mesa oclusal não apenas repõe a estrutura perdida, mas também se torna uma opção viável para casos em que a diminuição da altura vertical dificulta as grandes mudanças estéticas na região frontal (SILVA et al., 2017). Isso traz benefícios não só para a mastigação e a fala, mas também para a estética e o bem-estar psicossocial do paciente reabilitado (BUGIGA et al., 2016).
1.2 PROBLEMA
A perda da DVO pode gerar graves consequências aos pacientes. Essas alterações podem ocorrer por perda total ou parcial de dentes posteriores, causando um aumento no espaço funcional livre, oclusão traumática, sobrecarga da articulação temporomandibular (ATM), mudanças na postura da cabeça e pescoço e possíveis desgastes dentais nos remanescentes. Diante disso, é de suma importância o conhecimento das estratégias restauradoras existentes.
1.3 JUSTIFICATIVA
Diante disso, verifica-se a importância do conhecimento dos diferentes métodos de reabilitação para a perda da DVO e as técnicas reparadoras utilizadas atualmente, para posteriormente discutir as estratégias restauradoras existentes para abordar essa situação de forma profissional e eficaz.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo Geral
Explorar as técnicas ideais para alcançar uma oclusão estável e confortável para garantir a saúde bucal a longo prazo e fundamentar tratamentos estéticos, restauradores, periodontais e protéticos duradouros.
2. METODOLOGIA
Com o intuito de realizar uma revisão de literatura abrangente sobre o tema em questão, foram exploradas diversas plataformas digitais de renome, tais como Biblioteca Virtual em Saúde, Elsevier, PubMed, Scielo e Google Acadêmico. Um total de 20 artigos, publicados entre os anos de 1999 e 2022, foram criteriosamente selecionados com base em sua pertinência e nos descritores específicos: “dimensão vertical de oclusão”, “reabilitação oral”, “desgaste dentário” e “dispositivos provisórios”.
A inclusão dos artigos foi pautada em critérios rigorosos, como a relevância para o tema em questão e um nível elevado de evidência, enquanto foram excluídos trabalhos que não atendiam aos critérios estabelecidos, tais como aqueles fora do período de interesse, sem relação direta com o tema, com potenciais conflitos de interesse ou com metodologia pouco clara.
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO
Conforme apontado por TRENTIN et al. (2016), os dentes desempenham um papel crucial no funcionamento do sistema estomatognático, e sua perda ou desgaste pode acarretar sérias consequências para o indivíduo. Esses impactos podem afetar a fala, a aparência, a mastigação, a deglutição, as relações interpessoais, o bem-estar emocional e até mesmo a saúde mental. Um dos principais problemas decorrentes da perda ou deterioração dos dentes é a diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão, como destacado por JORGE et al. (2016).
De acordo com BUGIGA et al. (2016), a restauração da dimensão vertical (DV) é um passo crucial em tratamentos protéticos. A DV é definida como a altura da face entre dois pontos fixos, um na maxila e outro na mandíbula. Existem dois tipos de DV: a dimensão vertical de oclusão (DVO), que é a posição em que os dentes superiores e inferiores se encontram em oclusão, e a dimensão vertical de repouso (DVR), que é a posição fisiológica de repouso da mandíbula em relação à maxila. Essa distância entre as superfícies incisais e oclusais dos dentes superiores e inferiores, conhecida como espaço funcional livre (EFL), distância interoclusal ou espaço funcional de pronúncia.
Ao longo da vida, o sistema estomatognático passa por diversas transformações que afetam a posição e a relação dos dentes na boca. Quando essas mudanças fisiológicas se combinam com problemas como cárie, doença periodontal e desordens oclusais relacionadas a interferências na mordida e hábitos bucais prejudiciais, a dimensão vertical de oclusão (DVO) pode ser afetada, resultando principalmente em sua diminuição. Isso pode impactar a harmonia facial e as funções essenciais da cavidade oral (RIOS et al., 2016).
Outros sintomas decorrentes da diminuição da dimensão vertical de oclusão incluem a redução da capacidade de mastigação, aumento do risco de lesões como queilite angular, mudanças na fala e na articulação da ATM, além da perda de firmeza na musculatura facial resultando em flacidez na pele. Por outro lado, a DVO também pode ser aumentada, resultando em invasão do espaço entre os dentes e possíveis problemas como contato dentário excessivo, aspecto de face mais alongada e dor facial devido à tensão muscular aumentada. Essas alterações podem causar desconforto na deglutição, entre outros sintomas (TRENTIN et al., 2016).
3.2 MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DA DVO
A determinação da dimensão vertical de oclusão é comumente realizada por meio de uma combinação de métodos subjetivos e objetivos (PEREIRA, 2017). Os métodos subjetivos envolvem estabelecer a dimensão vertical de repouso e posicionar a dimensão vertical de oclusão com um espaço interoclusal de 2-3 mm, avaliar a fonética da fala, a deglutição e a estética facial. Já os métodos objetivos utilizam medidas faciais e se baseiam na teoria de que a dimensão vertical de oclusão é semelhante a outras dimensões específicas, algumas das quais são conhecidas como “proporções áureas” (REZENDE, 2017).
Diversos escritores abordam estratégias e técnicas para restaurar a dimensão vertical de oclusão em pacientes desdentados total ou parcialmente desdentados. De acordo com CAETANO et al. (2018), os métodos clássicos mais comuns para alcançar esse objetivo são: métrico, fisiológico, estético, da deglutição e fonético. O método estético, em particular, envolve a determinação da DVO com base na aparência facial e em pontos de referência específicos. No entanto, é importante ressaltar que esse método é influenciado pela subjetividade do profissional responsável, o que pode impactar nos resultados finais (MIRANDA et al., 2008).
A abordagem fonética analisa a posição da borda incisal dos dentes anteriores, que deve ser em média de 1 mm durante a fala. Já no método métrico, os valores são obtidos utilizando um instrumento chamado compasso de Willis, que mede a distância entre dois pontos da arcada dentária. Outra técnica comum é a fonética, onde a Dimensão Vertical de Oclusão é medida com um compasso, considerando que deve ser de 3mm.
De acordo com TRENTIN (2016), existem métodos menos comuns, como o uso de pontos cefalométricos, cefalometria e eletromiografia. Após um diagnóstico preciso, a etapa de planejamento se torna crucial, sendo considerada uma das mais importantes no processo de reabilitação. Através do planejamento, o Cirurgião-Dentista pode obter informações precisas e abrangentes para a execução do caso, e escolher a melhor opção de tratamento, visando um prognóstico favorável para cada paciente. É essencial que o profissional explique, de forma documentada, as vantagens e desvantagens de cada terapia oferecida (CAETANO et al., 2018).
3.3 TÉCNICAS PARA RESTABELECIMENTO DA DVO
Conforme RIOS et al. (2016), uma vez determinada a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) ideal do paciente, por meio de métodos objetivos e/ou subjetivos, e estabelecida a quantidade necessária de ajustes nas superfícies oclusais e incisais dos dentes, torna-se imprescindível a utilização de dispositivos provisórios. Esses dispositivos são instalados antes do material definitivo, já com as devidas alterações nos parâmetros funcionais e/ou estéticos. Nessa fase, é possível avaliar a recuperação da DVO e das funções estéticas, fonéticas e mastigatórias, bem como a satisfação do paciente com o resultado obtido (BUGIGA et al., 2016; TRENTIN et al., 2018; LOOMANS et al., 2018).
Conforme apontado por SÁ (2020), a aplicação de próteses temporárias é recomendada para uma avaliação mais precisa da reação do paciente à restauração da Dimensão Vertical de Oclusão antes do procedimento protético final. Isso permite uma adaptação gradual à nova altura oclusal, com possibilidade de ajustes, e restauração de uma condição aceitável e normalidade ao sistema estomatognático.
De acordo com ALMEIDA, ALMEIDA, ALMEIDA JÚNIOR (2019), as próteses temporárias desempenham um papel fundamental na fase inicial do tratamento odontológico, permitindo ao cirurgião-dentista confirmar o diagnóstico, orientar o paciente e realizar os ajustes necessários para a reabilitação final.
Diversos tipos de dispositivos temporários foram encontrados na revisão literária deste estudo, incluindo Próteses Fixas Provisórias Unitárias (BUGIGA, 2016; TRENTIN et al., 2018; LOOMANS et al., 2018), Prótese Parcial Removível Provisória (PPR) com e sem grampo associada à restaurações com resina composta (DIAS et al., 2006, FREITAS et al., 2006; MUKAI et al., 2010; FONSECA, NICOLAU, DOHER, 2012; SILVA, 2010; SÁ, 2020), PPR provisória tipo overlay toda em acrílico/prótese de recobrimento oclusal ou PPR “overlay” (CÉZAR, SILVA, 2019; STROPARO et al., 2019) e Mock up de resina bisacrílica (SUMIDA et al., 2017; ALMEIDA, ALMEIDA, ALMEIDA JÚNIOR, 2019).
De acordo com BUGIGA et al. (2016), a escolha da prótese fixa para reabilitações que visam restaurar a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) apresenta diversas vantagens. Essas próteses são fixadas na boca, imitando a morfologia dental, e não interferem significativamente na fala, proporcionando conforto oclusal e funcional. Além disso, levam em consideração a condição financeira do paciente e o tempo disponível para o tratamento. Por serem próteses provisórias, podem ser confeccionadas no consultório pelo cirurgião dentista, utilizando resina acrílica e diversas técnicas de fabricação. Isso pode reduzir o número de sessões necessárias, diminuir os custos para o paciente e aumentar a aceitação do tratamento proposto.
Em um caso desafiador de reabilitação oral com necessidade de aumento da dimensão vertical de oclusão, SÁ (2020) optou por uma abordagem inicialmente restauradora dos dentes remanescentes, juntamente com a confecção de próteses parciais removíveis provisórias. Essa escolha foi feita levando em consideração a saúde, idade, disponibilidade aos tratamentos, condição financeira e o bem-estar da paciente. Para ele, a combinação de próteses parciais removíveis provisórias e restaurações em resina composta foi a melhor opção na fase inicial, proporcionando estética e funcionalidade satisfatórias, com menor invasividade, tempo de procedimento reduzido e custo acessível (MUKAI et al., 2010; FONSECA, NICOLAU, DOHER, 2012).
De acordo com CÉZAR e SILVA (2019), a prótese temporária overlay desempenha um papel crucial no processo de reabilitação, pois não requer um tratamento clínico complexo, sendo adaptada às estruturas dentárias remanescentes sem a necessidade de procedimentos especializados adicionais. STROPARO et al., 2019 destacam que a resina acrílica é o material preferencial para esse tipo de dispositivo, porém isso aumenta o risco de fraturas em comparação com uma prótese parcial removível com estrutura metálica. Sendo assim, é importante realizar o tratamento restaurador definitivo em um período de tempo reduzido.
De acordo com SOUSA et al. (2019), as PPRs Provisórias Overlay são uma excelente opção para restabelecer as funções orais perdidas devido à diminuição da DVO. Além disso, apresentam vantagens significativas, como baixo custo e simplicidade na execução. O encaixe deste dispositivo sobre a oclusal dos dentes posteriores e incisais dos anteriores facilita a remoção para higienização, contribuindo para a adaptação do paciente aos novos parâmetros de oclusão e estética. RIOS et al. (2016) destacam que o uso de próteses temporárias removíveis overlay em reabilitações orais oferece benefícios como proteção e condicionamento dos tecidos orais para uma futura reabilitação definitiva, restabelecimento imediato da harmonia facial e da dimensão vertical, ganho estético, recuperação da função mastigatória adequada e a possibilidade de ajustes na dimensão, se necessário.
Segundo PEREIRA et al. (2017), a utilização da PPR overlay é recomendada para pacientes com DVO reduzida, podendo ou não estar associada a restaurações. Esses aparelhos permitem restaurar a DVO, devolvendo o plano de oclusão original e aliviando parte da dor relacionada à má oclusão do paciente. Em um estudo clínico, SUMIDA et al. (2018) descreveram o uso de um mock-up de resina bisacrílica como dispositivo provisório em um caso de reabilitação extensa com aumento da DVO. O objetivo era avaliar se o aumento proposto estava adequado para a paciente e se houve melhora nas queixas de dor. Após 7 dias de uso, a paciente relatou uma redução das dores.
ALMEIDA, ALMEIDA e ALMEIDA JÚNIOR (2019) descobriram que a utilização de mock up de resina bisacrílica representa um avanço significativo na odontologia, tanto em termos de materiais restauradores quanto de técnicas de moldagem. Isso possibilita alcançar resultados finais mais facilmente em casos que vão desde grandes reabilitações até extensas intervenções estéticas. Além disso, SUMIDA et al. (2019) destacam que a escolha desse dispositivo como meio provisório para adaptar o paciente às novas condições de dentição e estética deve levar em consideração a disponibilidade financeira, a habilidade do profissional em utilizar o material e a capacidade do paciente de cuidar adequadamente do dispositivo durante a fase de teste.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
BARTLETT, PHILLIPS e SMITH (1999), relataram as interpretações norte-americana e europeia do desgaste dentário. O objetivo do estudo foi considerar as possíveis explicações para essa diferença de interesse sobre a erosão dentária entre a literatura Europeia e a da América do Norte, com base no volume da literatura local.
Uma pesquisa na literatura mostra mais estudos na literatura Europeia sobre etiologia e prevalência do desgaste dentário do que na literatura Norte-americana. O impulso dos estudos europeus apoia a visão de que a erosão é mais importante do que o atrito na etiologia do desgaste dentário.
FUJIMOTO, HAYAKAWA e WATANABE (2001), em seu artigo intitulado “Mudanças na estabilidade da marcha induzidas pela alteração da posição mandibular”. Eles investigaram o efeito de diferentes posições mandibulares no equilíbrio corporal através da medição do ritmo da marcha.
Participaram do estudo 12 jovens saudáveis, que foram instruídos a caminhar uma certa distância com a mandíbula guiada em seis posições diferentes por placas oclusais. A marcha foi registrada nas velocidades de caminhada rápida, normal e lenta sob condição ocluída. Ao final, o resultado do estudo sugeriu que a mudança da posição mandibular pode sim afetar a estabilidade da marcha.
DIAS et al. (2006), os pesquisadores conduziram uma análise abrangente da literatura sobre a dimensão vertical de oclusão em prótese total. Eles destacam a importância crucial desse aspecto na reabilitação odontológica, ressaltando a variedade de definições encontradas na literatura. No entanto, surge um desafio significativo em relação à obtenção precisa desse registro, devido à possibilidade de alterações ao longo do processo. A literatura apresenta diversas abordagens para a realização de registros intermaxilares, sendo os métodos de Willis, deglutição e fonética os mais comumente utilizados. O estudo discute a origem da necessidade de uma prótese total, os impactos de um registro maxilomandibular inadequado e os fatores externos que podem influenciar a dimensão vertical de oclusão, resultando em possíveis desequilíbrios faciais e disfunções no sistema estomatognático.
FREITAS et al. (2006), relatam o diagnóstico e tratamento da dimensão vertical de oclusão (DVO) diminuída com a utilização de prótese parcial removível (PPR) atípica tipo overlay. Os autores relatam um caso clínico de um paciente de 62 anos, sexo masculino, com queixas de perda da função mastigatória, alterações fonéticas e estéticas.
Inicialmente uma prótese removível tipo overlay temporária, que foi usada por 60 dias (com ajustes semanais). Após esta etapa, foi realizada uma PPR tipo overlay superior/inferior definitiva, para restabelecer a dimensão vertical do paciente. Este tipo de prótese é indicado em casos de desgaste severo das superfícies oclusais ou em casos de mordida aberta com grande trespasse vertical, as principais vantagens são: a reversibilidade, o custo e o tempo operacional reduzidos quando comparado com tratamentos mais complexos. O paciente apresentou adequada estética, fonação, mastigação e deglutição e mostrou-se muito satisfeito com a recuperação da funcionalidade anteriormente comprometida.
FELTRIN et al. (2008), realizaram uma revisão da literatura em conjunto com uma abordagem clínica sobre as dimensões verticais. De acordo com eles, a determinação das dimensões verticais é uma etapa importante na reabilitação, existem várias técnicas que são empregadas para mensurá-las, porém nenhuma é cientificamente exata. As dimensões verticais parecem se basear em experiências pessoais, sendo que o aumento ou diminuição não necessariamente podem levar a um comprometimento da habilidade mastigatória e harmonia facial.
Se o espaço livre for grande, a DVO pode ser modificada de maneira rápida; no entanto, se o espaço livre for pequeno, a DVO será modificada lentamente. E por fim, o bom senso e a utilização de mais de um método para determinar a dimensão vertical de repouso, são essenciais para o sucesso de uma reabilitação protética.
Figura 1: Antes da colocação das facetas compostas
Fonte: FELTRIN et al., 2008.
Figura 2: Antes e depois da colocação das facetas compostas
Fonte: FELTRIN et al., 2008.
MUKAI et al. (2010), descreveram o relato de um caso clínico de restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO) com próteses parcialmente removíveis. O caso era de uma mulher, 63 anos, com arco superior classe II de Kennedy modificação 3 e arco inferior Classe I modificação 1, na ocasião, a paciente utilizava apenas uma prótese inferior, que não atendia aos requisitos básicos de uma prótese removível. O artigo descreve uma situação de acentuada perda de DVO em paciente parcialmente edentado, onde foram confeccionadas próteses removíveis definitivas e overlays diretas em resina composta.
A execução da reabilitação definitiva e criteriosa resultou na melhora da sintomatologia relatada pela paciente no início do tratamento, e o resultado final comprovou a efetividade da prótese parcial removível como método para reabilitação oral em casos de grandes perdas de DVO. Portanto, foi possível restabelecer adequadamente a dimensão vertical de oclusão perdida com a falta e desgaste dos elementos dentais por meio da confecção de próteses removíveis aliadas às overlays diretas feitas com resina composta. Sem essa recomposição, certamente a reabilitação não teria sucesso, pois o desequilíbrio biomecânico do sistema era evidente.
Figura 3: Antes da reabilitação – enceramento com DVO aumentada
Fonte: MUKAI et al., 2010.
Figura 4: Após a reabilitação definitiva
Fonte: MUKAI et al., 2010.
RODRIGUES et al. (2010), descreveram um caso com procedimentos multidisciplinares utilizados na recuperação da dimensão vertical de oclusão durante a reabilitação estética e funcional. O caso foi de uma paciente de 39 anos, sexo feminino, dentes com desgastes e falta de contato e comprometimento estético. No exame físico foi observado um aspecto facial típico de DV diminuída, com redução do terço inferior da face, projeção do mento, intrusão dos lábios e aprofundamento dos sulcos nasogenianos, características de um colapso oclusal. Também verificou-se ausências dentárias e desgaste do esmalte nas superfícies oclusais e incisais, além da incorporação de pigmentos.
Utilizou próteses de recobrimento oclusal do tipo “overlays” por um período de tempo até que cumprisse o período de adaptação à nova DV e obteve a recuperação da altura do terço inferior da face. Após este período ela foi submetida a um processo restaurador com resina composta fotopolimerizável nos dentes remanescentes e próteses parciais removíveis a grampos bilaterais. No final do tratamento ficou evidente o desaparecimento dos sinais e sintomas antes relatados anteriormente pela paciente, além da harmonização facial obtida.
SILVA et al. (2010), em seu estudo intitulado “Impacto da perda dentária na qualidade de vida”, relatou que a perda dentária ou o uso de próteses inadequadas têm impacto negativo na qualidade de vida, nas relações interpessoais e no desenvolvimento das atividades rotineiras. Em um estudo com um grupo de pessoas, cuja amostra foi composta de 82% mulheres e 18% homens, com idade entre 37 – 83 anos, (média de idade de 59 anos). Destes, apenas 24% estavam em atividade laboral e os demais eram aposentados ou não trabalhavam.
O estudo verificou que a ausência de dentes ou a utilização de próteses inadequadas, apesar de provocar impactos negativos em algumas situações (ex.: psicológica), ela pouco interfere na capacidade delas realizarem suas atividades cotidianas e de se inter-relacionarem no meio em que vivem. Essas informações são importantes para a capacitação adequada dos profissionais que irão trabalhar com estes pacientes, pois é necessário que os aspectos psicológicos e as questões subjetivas que envolvem cada situação sejam considerados no momento do atendimento do paciente.
FERRACANE (2011), escreveu um artigo com objetivo de revisar o estado atual da arte dos materiais compósitos odontológicos. Neste estudo, foi feito um esboço dos aspectos mais importantes dos compósitos dentários e posteriormente foi realizada uma pesquisa bibliográfica.
Sua conclusão foi de que o estado atual da arte em compósitos odontológicos inclui uma ampla variedade de materiais com ampla gama de propriedades mecânicas, características de manuseio e possibilidades estéticas, com a principal ênfase na produção de materiais com resistência adequada , alta resistência ao desgaste e retenção de capacidade de polimento.
Pesquisas recentes, abordam a questão da contração de polimerização e da tensão que a acompanha, que pode ter um efeito deletério na ligação interfacial compósito/dente. Os esforços atuais estão focados na entrega de materiais com benefícios terapêuticos e propriedades auto adesivas, levando a uma colocação simplificada.
FONSECA, NICOLAU e DAHER (2011), descreveram um caso de desgaste severo que foi tratado com próteses parciais removíveis de sobreposição maxilar para restauração de dentes desgastados. O relato de caso clínico de um paciente de 52 anos, sexo masculino, parcialmente edêntulo com grau elevado de desgaste no maxilar superior causado por atrito e erosão.
A determinação da dimensão vertical de oclusão (DVO) foi feita através dos métodos de medidas faciais, estética e fonética e a reabilitação foi realizada com prótese parcial com cobertura maxilar, fornecida por uma estrutura de cromo-cobalto, com facetas anteriores de resina acrílica, sobreposições fundidas posteriores e bases de próteses em resina acrílica.
A prótese parcial removível (PPR) é uma alternativa de tratamento quando os dentes têm desgaste severo ou quando o paciente não tem condições financeiras. Como a economia é um fator condicional ao tratamento, a prótese overlay pode ser considerada.
Neste caso clínico ficou demonstrado que o uso de PPR de sobreposição pode ser uma solução viável, relativamente barato, conservadora, e não invasiva para pacientes com dentição severamente desgastada que têm preocupações com a longevidade do tratamento, invasividade, custo e manutenção a longo prazo.
Figura 5: Visão anterior intra oral apresentando dentição maxilar severamente desgastada e perda de DVO
Fonte: FONSECA, NICOLAU e DAHER, 2011.
Figura 6: Resultado final do caso
Fonte: FONSECA, NICOLAU e DAHER, 2011.
HARPENAU, NOBRE e KAO (2011), os autores pesquisaram sobre os diagnósticos e possíveis tratamentos para o desgaste dentário. Os autores relatam que de acordo com dados clínicos e experimentais, não existe um mecanismo prejudicial único, mas sim uma interação simultânea desses. A interação mais importante é a abrasão/atrito potencializada pela erosão dentária. A consciência dessa patologia não é bem apreciada pelo público e pelos profissionais da odontologia porque os sinais podem ser sutis.
O desgaste dentário é um problema sutil, mas crônico, sendo assim, os profissionais precisam ser capazes de avaliar clinicamente e identificar o desgaste dentário secundário à erosão, diagnosticar o tipo de erosão, atender às necessidades restaurativas e instituir medidas preventivas para impedir maiores danos. O diagnóstico precoce é importante para reconhecer os primeiros sinais de problemas dentários, assim como as medidas preventivas precoces, que podem potencialmente fornecer estratégias de gerenciamento para evitar danos maiores.
SILVA et al. (2011), realizaram um relato do seu caso clínico onde foi realizada a reabilitação oral de seu paciente com prótese parcial removível (PPR) do tipo overlay. Paciente de 45 anos, sexo masculino, com a queixa de ausências dentárias em conjunto com uma prótese parcial removível provisória inferior insatisfatória. Após exames verificou-se um desgaste excessivo dos dentes ântero superiores e inferiores, e ausência de alguns elementos dentários.
O paciente já estava realizando tratamento endodôntico e apresentava alguns elementos selados com resina composta fotopolimerizável, de forma temporária. Verificou-se um desequilíbrio na oclusão devido ao colapso oclusal, o que colabora para o desgaste acentuado que foi observado na face incisal de todos os dentes ântero superiores, que culminaram na dimensão vertical de oclusão (DVO) diminuída e alterações nas curvas de Spee e Wilson.
Após estas constatações foram feitas a moldagem e a montagem dos modelos em articulador semi-ajustável, O planejamento do caso consistiu em endodontia nos dentes; confecção de núcleos e coroas nos dentes; restauração a nível gengival para apoio residual no dente; restaurações em resina composta nos dentes e PPRs superior e inferior.
Realizou-se a reabilitação protética com próteses parciais removíveis provisórias do tipo “overlay” ou de recobrimento oclusal, previamente ao tratamento definitivo, pois o paciente apresentava diminuição da DVO. Conclui-se que a utilização de próteses parciais removíveis provisórias foi de grande importância no início do tratamento reabilitador, visando a adaptação do paciente a uma nova condição oclusal.
Figura 7: Caso clínico inicial salientando o desgaste dentário e a falta de espaço inter arcadas
Fonte: SILVA et al., 2011.
Figura 8: Vista final do sorriso do paciente
Fonte: SILVA et al., 2011.
DANTAS (2012), descreveu a importância do restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO) na reabilitação protética. De acordo com o autor, o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO) é de grande importância para a confecção de trabalhos protéticos, pois caso a DVO não for restabelecida corretamente, permanecendo o aumento ou a diminuição, haverá danos aos dentes, músculos, articulação, deglutição e fonação, e até mesmo na postura do paciente, podendo afetar seu equilíbrio.
Em relação aos métodos de determinação da DVO, os mais utilizados são: o métrico, o fonético e o das proporções faciais, sendo que todos têm suas limitações e devem ser utilizados associados, para diminuir a possibilidade de erros. A utilização de próteses provisórias antes do tratamento protético definitivo é indicada para uma melhor avaliação da resposta do paciente ao restabelecimento da DVO.
PACHECO et al. (2012), relataram um caso clínico em que usaram Mini-Jig Estético como estratégia para o restabelecimento de dimensão vertical de oclusão (DVO) em um paciente de 60 anos, sexo masculino relatando insatisfação com o sorriso. No exame clínico, notou-se uma severa alteração da DVO provocada por bruxismo, com perda de tecido dental até o terço médio nos dentes anteriores, superiores e inferiores. O planejamento do caso foi voltado para o restabelecimento da DVO.
O tratamento para a reabilitação oral foi feito com o Mini-Jig Estético para determinação de padrão dimensional de oclusão pautado em referências estéticas faciais e buco-dentais e posterior associação de restaurações diretas em resina composta fotopolimerizável e confecção de coroas totais cerâmicas. Baseado em critérios funcionais e estéticos, concluiu-se que o Mini-Jig Estético sedimenta-se como uma ferramenta imprescindível no planejamento reabilitador de pacientes com perda de dimensão vertical de oclusão.
Figura 9: Aspecto inicial destacando a redução do terço inferior da face e sulcos nasolabiais pronunciados.
Fonte: PACHECO et al., 2012.
Figura 10: Demonstra o sorriso final do paciente
Fonte: PACHECO et al., 2012.
LIN et al. (2013), realizaram um estudo sobre os efeitos da fadiga rotativa nas propriedades mecânicas de compósitos microhíbridos e nanocargas. O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar a resistência à flexão e a dureza Vickers de 5 compósitos com nanocargas (Filtek Supreme XT, Gradia Forte, Luna-Wing, GNH400N, GCUC) X 5 compósitos microhíbridos (Meta Color Prime Art, Solidex, Estenia C&B, Ceramage, Clearfil Majesty) antes e depois do teste de fadiga rotativa.
As conclusões foram que quando sob a influência da fadiga rotativa, a resistência à flexão de ambos micro híbridos e compósitos contendo nanocargas foram afetados por múltiplos fatores e não pode ser explicado pela morfologia do preenchimento e tamanho da partícula. Independentemente da morfologia do enchimento e do tamanho das partículas, as resistências à flexão de todos os compósitos diminuíram após RFT, especialmente aqueles com menor resistência flexural. Assim como a fadiga rotativa não teve influência significativa a dureza Vickers em ambos os compostos.
BUGIGA et al. (2016), descreveram o restabelecimento da dimensão vertical em paciente de 58 anos, apresentando dentes extremamente desgastados e algumas ausências dentais, resultando em comprometimento estético e funcional. Foi realizado o diagnóstico e o planejamento para determinar a dimensão vertical (DV) e reabilitar o paciente. Foram utilizadas próteses provisórias, para criar estabilidade posterior, devolvendo a correta DV ao paciente e possibilitando condição satisfatória para o desempenho normal e fisiológico do sistema estomatognático.
Figura 11: Aspecto inicial e resultado final após restabelecimento da DVO
Fonte: BUGIGA et al., 2016.
TRENTIN et al. (2016), descreveram sobre quais métodos são usados para determinar a dimensão vertical de oclusão (DVO) em prótese total. De acordo com eles, a reabilitação oral com próteses totais têm por função oferecer conforto ao paciente, permitindo que ele possa falar sem impedimentos, mastigar de forma eficiente, ter uma posição de repouso e, além disso, estar adequadamente bem construída considerando os fatores estéticos.
Vários métodos têm sido descritos na literatura visando o desenvolvimento de um meio eficaz e seguro para a determinação clínica da DVO. Os mais utilizados são: o método da estética (Turner e Fox), método métrico (Willis), método da deglutição (Monson) e o método fonético (Silverman). No entanto, não existe um método que tenha sido comprovado cientificamente que seja mais eficaz e seguro para a obtenção da DVO em pacientes desdentados, pois é uma medida que apresenta diversas variações clínicas.
Os autores relataram um caso de um paciente de 65 anos, sexo feminino, com queixa de má adaptação e limitações estéticas das próteses totais. A mensuração da DVO foi realizada pela associação dos métodos métrico, fisiológico, fonético, estético e da deglutição, como previamente descritos.
Após definir os planos de orientação, conformação das curvas de compensação e registro interoclusal, foi realizada a montagem em articulador. Foi realizada a montagem dos dentes seguindo os princípios da oclusão balanceada bilateral. Depois da prótese pronta, foi feita a instalação, ajustes necessários e recomendações ao paciente.
Figura 12: Determinação da DVO pelo método métrico
Fonte: TRENTIN et al., 2016.
Figura 13: Visão final da reabilitação protética
Fonte: TRENTIN et al., 2016.
FERRO et al. (2017), foram os editores da nona edição do Glossário de Termos Protéticos. Eles escreveram um guia para os profissionais da área odontológica para ser usado uma linguagem padronizada entre eles, para que termos e conceitos sejam compreendidos por todos que leiam os artigos, independente da localização geográfica ou da especialidade.
LOOMANS et al. (2018), descreveram o desempenho clínico de reabilitação completas com compósito direto em pacientes com desgaste dentário severo: resultados de 3,5 anos. O estudo prospectivo no qual 34 pacientes (25 homens, 9 mulheres) que sofrem de desgaste dentário moderado a grave foram tratados com uma técnica aditiva minimamente invasiva utilizando restaurações compostas. Foram feitas reconstruções bucais completas dos dentes naturais com uma técnica aditiva minimamente invasiva, utilizando restaurações compostas, sem dispositivos protéticos extensos.
Verificou-se que em quase todos os casos, a reabilitação completa deve ser realizada com dimensão vertical de oclusão (DVO) aumentado, idealmente com as técnicas adesivas minimamente invasivas que devem ser a primeira escolha, nas quais as coroas têm indicação limitada. Como conclusão, em pacientes com desgaste dentário severo em uma reabilitação completa e com uma DVO aumentada, as restaurações diretas em resina composta tiveram sucesso de 94,8%, com taxa de sobrevivência de 99,3% após um período de 3,5 anos.
ALMEIDA, ALMEIDA e ALMEIDA JUNIOR (2019), descreveram a recuperação da dimensão vertical de oclusão por meio de laminados cerâmicos minimamente invasivos de um paciente de 50 anos, sexo masculino, com acentuada perda de dimensão vertical de oclusão (DVO) em e parcialmente edentado. Após mensurada a DVO por meio dos métodos métricos, fonéticos e estéticos, foi proposto ao paciente reabilitação oral por meio de laminados cerâmicos, com o mínimo de desgaste da estrutura dos dentes anteriores, table tops nos dentes posteriores para arcada superior e inferior, além de uma coroa total em uma das unidades.
Após restabelecida a dimensão vertical por meio de próteses provisórias, confeccionaram-se próteses removíveis definitivas e overlays diretas em resina composta. Com a reabilitação definitiva, a paciente relatou uma melhora na sintomatologia relatada no início do tratamento.
Concluindo, foi possível restabelecer adequadamente a DVO perdida com a falta e desgaste dos elementos dentais por meio da confecção de próteses removíveis aliadas às overlays diretas feitas com resina composta. O resultado final comprovou a efetividade da prótese parcial removível como método para reabilitação oral em casos de grandes perdas de DVO.
CÉZAR e SILVA (2019), fizeram um relato de caso de uma recuperação da dimensão vertical de oclusão com prótese temporária overlay.
O caso em questão foi re4alizado em um paciente de 45 anos, sexo masculino, com queixa da aparência do rosto, aspecto do sorriso, dentes desgastados, dificuldade de alimentar-se, com aprofundamento do sulco-nasogeniano, diminuição de altura do terço inferior da face e ausência de pontos de gatilho, extensa reabsorção óssea no arco inferior, ausência de todos os dentes posteriores do arco inferior, presença de desgastes e fraturas dentárias em ambos os arcos.
Após os exames, constatou-se a presença de desarmonia oclusal e diminuição da dimensão vertical de oclusão (DVO). Foram realizados planejamento e enceramento de diagnóstico com o objetivo de restabelecer a oclusão ideal perdida. Optou-se por uma cirurgia para a retirada da lesão. Decidiu-se pela confecção de próteses temporárias removível overlay com encaixe sobre a estrutura dentária remanescente.
O paciente foi acompanhado por cinco anos, não apresentou recidivas e foi considerado curado. Sendo assim, o tratamento executado mostrou-se satisfatório, pois devolveu as funções e altura do terço inferior da face perdidas, sendo capaz de preparar o paciente e o sistema estomatognático para execução do procedimento reabilitador definitivo.
Figura 14: Aspecto mostrando a diminuição da DVO
Fonte: CÉZAR e SILVA, 2019.
Figura 15: Aspecto final com a nova DVO restabelecida
Fonte: CÉZAR e SILVA, 2019.
LESAGE (2020), em seu artigo, o autor relata que vem usando as restaurações aditivas projetadas e fresadas por CAD/CAM há mais de 10 anos para tornar a colagem transicional mais eficiente, gerenciável e previsível. O mesmo refere que a adesão transicional com restaurações compostas fabricadas em CAD/CAM representa a aplicação de sistemas, métodos e conhecimentos inovadores e cientificamente comprovados aos desafios de estabelecer e restaurar de forma previsível a relação cêntrica (RC) ideal e a dimensão vertical de oclusão de um paciente. Salienta ainda que pode ajudar no sequenciamento e tornar financeiramente viável a reabilitação bucal completa.
Relata também que as próteses adesivas transitórias são importantes para fornecer a estes pacientes uma terapia provisória para verificar se o resultado estético e o esquema oclusal funcionarão conforme esperado, ou se vão precisar ser feitos alguns ajustes antes da entrega das restaurações definitivas.
PELEGRINI, GALLAS e VELÁZQUEZ (2020), ressaltaram a importância da dimensão vertical na reabilitação oral. Eles mostraram o passo-a-passo de uma técnica utilizada para restabelecer a dimensão vertical em um paciente parcialmente edentado através do planejamento de próteses fixas unitárias e prótese parcial removível com encaixe.
O resultado final comprovou a efetividade na associação de próteses removíveis e fixas como método para reabilitação oral, principalmente em pacientes de baixa renda. SILVA NETO et al. (2021), em seu artigo intitulado “Restabelecimento funcional e estético utilizando as facetas na odontologia moderna”, descreveram que as facetas estão entre os procedimentos minimamente invasivos mais indicados para o restabelecimento estético e funcional, sendo apontadas como um tratamento terapêutico simples, bastante seguro, e que não ocasiona modificações significativas nas estruturas presentes no esmalte e nem na dentina.
De acordo com eles, existem duas formas da implantação das facetas: a obtida de maneira direta (utiliza resina composta) e a técnica realizada de maneira indireta (utiliza cerâmica). As resinas compostas, por causa do biomaterial utilizado, apresentam formas restauradoras minimamente invasivas, preservando de forma significativa as estruturas que constituem os elementos dentais quando comparadas às formas de restaurações indiretas. As facetas cerâmicas são utilizadas para implantação de um sorriso harmônico, posto que ela faz o restabelecimento da coloração dentária e mecânica anatomia dental, além disso tem de boa compatibilidade com os tecidos que envolvem a estrutura de suporte no processo de estabilização nos alinhamentos funcionais.
GUERREIRO et al. (2022), realizaram uma revisão integrativa da literatura com abordagem teórica reflexiva sobre as tecnologias atuais no diagnóstico e tratamento da perda da dimensão vertical de oclusão (DVO). Os autores concluíram que as resinas compostas são a primeira escolha para pacientes com problemas dimensionais orais e faciais. De acordo com os mesmos, embora tenham surgidos novos materiais restauradores (Redes Cerâmicas Infiltradas por Polímeros), as resinas ainda apresentam uma boa taxa de sucesso, entretanto não são indicadas para restaurações definitivas de pacientes que apresentam perda da DVO por desgaste patológico.
5. CONCLUSÃO
Conclui-se que a utilização de dispositivos temporários em tratamentos complexos de reabilitação oral, que envolvem o aumento da dimensão vertical, é fundamental para o restabelecimento inicial da DVO, a proteção e condicionamento dos tecidos orais, a recuperação das relações intermaxilares, e a melhoria da estética, fonética e função mastigatória. Esses benefícios proporcionam conforto ao paciente e facilitam a adaptação do indivíduo à nova configuração do sistema estomatognático. A escolha do método a ser empregado deve considerar a experiência clínica do profissional, os aspectos físicos, psicológicos e financeiros do paciente, o tempo de trabalho e a disponibilidade de recursos.
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