BENIGN CEMENTOBLASTOMA IN THE LOWER 2ND MOLAR REGION: CASE REPORT
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11152918
Laiz Frota Ursulino Cerbino1; Andressa Nohana Pires Pessoa2; Paulo Victor da Costa Campos3; Amanda de Oliveira Freitas4; Maria Luísa Campos Raad5; Luísa Machado Barreto Pereira6; Maria Sícilia Silva Santos7; Walkiria Mendes Lima Cerbino8; Mariana Barbosa Andrade Borges9; Douglas Rangel Goulart10; Matheus Melo Marques11
RESUMO
O cementoblastoma benigno é uma neoplasia odontogênica rara. Ocorrendo mais frequentemente entre a 2° e 3° década de vida, sem predileção por gênero, mais comum na mandíbula, área de pré-molares e molares. Constituída por uma massa semelhante do cemento, que se funde junto a raiz. As características radiográficas são a conexão do terço apical ou lateral da raiz do elemento e massa radiopaca densa e delimitada. Este estudo tem o objetivo de relatar um caso clínico em que foi realizado o tratamento cirúrgico do cementoblastoma. O objetivo desse trabalho foi relatar um caso de cementoblastoma benigno. Paciente HC; gênero feminino; 23 anos que procurou atendimento odontológico, sem queixa de dor, com uma lesão na região de 2° molar inferior direito. O tratamento constitui na remoção da lesão e dente concomitantemente. Após a cirurgia a lesão foi mandada para o histopatológico para que assim fosse confirmado o diagnóstico de cementoblastoma benigno.
Palavras-chave: cementoblastoma; cementoblastoma benigno; cementoma; neoplasias odontogênicas; tumores odontogênicos.
ABSTRACT
Benign cementoblastoma is a rare odontogenic neoplasm. Normally occurring between the 2nd and 3rd decade of life, with no gender preference, most commonly occuring in the mandible premolars and molars area. It is similar to cementum and merges with the root teeth. The radiographic characteristics are the connection of the third apical or lateral element root, and a dense and delimited radiopaque mass. This study reports the surgeon dentist conduct and the procedures regarding to this lesion. The aim of this study was to report a case of benign cementoblastoma. HC patient; feminine gender; 23 years old sought dental care, without complaint of pain, with an injury in the right lower 2nd molar region. The treatment consists in the removal of the lesion and tooth concomitantly. After surgery, the lesion was sent to the histopathologist to confirm the diagnosis of benign cementoblastoma.
Keywords: cementoblastoma; benign cementoblastoma; cementum; odontogenic neoplasms; odontogenic tumors.
INTRODUÇÃO
Os tumores odontogênicos acometem a cavidade oral e são divididos em benignos, não agressivos e malignos, agressivos. Em geral os tumores são bem raros e o cementona benigno possui incidência entre 1 a 6,2% dentre todos os tumores odontogênicos, classificando–o como uma lesão rara. (RODRIGUES, ALEIXO, PINTO E COSTA, 2016).
O Cementoblastoma Benigno (CB) é uma neoplasia originada do ectomesenquima odontogênico. Ocorre mais comumente na mandíbula em regiões de pré-molares e molares, envolvendo na maioria dos casos em 1° molar permanente. Sua etiologia é desconhecida. O CB é uma alteração nos cementoblastos neoplásicos, originado no ligamento periodontal e com maior prevalência nas 2° e 3° décadas de vida, sem predileções por gênero. (NEVES, LADEIRA, NERY, ALMEIDA E CAMPOS, 2010.)
Os sinais e sintomas são variáveis, podendo ser agressivas com destruição localizada, erosão das corticais ósseas, deslocamento de dentes adjacentes, ocupação dos canais pulpares e dor. No exame histopatológico apresenta camada acelular de cemento irregular próximo a raiz e linhas reversa bem marcante, possui uma borda bem definida, sem envolvimento com o osso e capsulamento. O dente envolvido é associado a reabsorção radicular. Radiograficamente está aderido a porção apical ou lateral da raiz como massa radiopaca densa, delimitada e circunscrita por um halo radiotransparente fino. (OLIVEIRA, PINTO E NETO, 2013).
O clínico tem como responsabilidade reconhecer as variações biológicas dos tumores odontogênicos, pois cumpre a ele diagnosticar e tratar os pacientes portadores dos mesmos. Conforme o grau de agressividade e a probabilidade de recidiva o dentista faz um plano de tratamento adequado a necessidade de cada caso. (MIRANDA, LIMA, SOUSA, FILHO E FAVERANI, 2018)
Revisão de literatura
O cementoblastoma apresenta ocorrência rara, assim a revisão de literatura será de forma narrativa dos casos clínicos descritos na literatura:
Um jovem do sexo masculino de 17 anos de idade, caucasiano, saudável e sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, foi referenciado à consulta de Cirurgia Maxilofacial do Hospital de S. José, em Lisboa, pelo seu Médico Dentista, por tumefacção do lado direito da mandíbula. A tomografia computadorizada da mandíbula efetuada revelou a existência de uma lesão expansiva do ramo horizontal direito, de centro heterogéneo, com 3 cm de diâmetro, rodeado por um halo radiolúcido. Foi efetuada a biopsia da lesão, que revelou tecido osteocementoso sugestivo de osteoblastoma ou de cementoblastoma. Não foram detectados sinais histológicos sugestivos de malignidade. A conjugação da história clínica com os exames radiográficos e a histologia da peça operatória permitiu confirmar a hipótese diagnóstica de Cementoblastoma Benigno. Efetuou-se a exérese da lesão, mediante abordagem intra-oral com encerramento direto. Na maior parte das áreas, a lesão foi facilmente destacada enquanto noutras o osso mandibular circundante encontrava-se muito aderente, tendo que ser removido separadamente. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. Na última consulta de revisão efetuada a este doente não existiam sintomas ou sinais de recidiva (BARBORA et al , 2004).
Um homem de 25 anos que relata ter ido a um consultório odontológico pois apresenta dor no primeiro molar inferior direito. A observação das características radiográficas na panorâmica demonstra a presença de lesão radiopaca associada à raiz do primeiro molar, com as características presumidas de um cementoblastoma com este diagnóstico, a enucleação cirúrgica da lesão aderiu ao raiz do primeiro molar e a extração do dente para o estudo histopatológico relevante. (CORNEJO et al, 2009).
Paciente do sexo masculino, 54 anos de idade compareceu à Clínica de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, para a realização de exames radiográficos, com finalidade implantodôntica. Durante a anamnese, o paciente não relatou a presença de sintomatologia dolorosa, e, ao exame clínico intra e extra-oral não se observaram alterações significativas. Na radiografia panorâmica foi observada a presença de uma área radiopaca fusionada à raiz do dente 47, de limites bem definidos, causando reabsorção em ambas as raízes. Notamos a ausência de halo radiotransparente ao redor da lesão. Não detectaram relação entre o canal mandibular e a lesão. Foi realizada uma tomografia computadorizada e foi observada a presença de uma massa hiperdensa bem delimitada, fusionada à raiz do dente 47, causando expansão e afilamento da cortical lingual, e a reabsorção de ambas as raízes do dente envolvido. Foi realizado o teste de vitalidade pulpar com diclorodifluoretometano do dente acometido pela lesão, com resultado positivo. A partir das características clínicas e imaginológicas, o diagnóstico foi de Cementoblastoma Benigno. O paciente foi encaminhado ao cirurgião bucomaxilofacial e o tratamento de escolha foi a proservação clínica e radiográfica. (NEVES et al, 2010).
Paciente do sexo masculino, com 22 anos de idade procurou o cirurgião dentista queixando se de uma leve dor no segundo molar permanente inferior direito. No exame radiográfico observou-se uma massa radiopaca de 15 mm junto ao ápice da raiz distal do dente 47, no qual já tinha um terço absorvido pela lesão. Após as avaliações chegou ao diagnóstico inicial de cementoblastoma benigno, o tratamento proposto foi remoção cirúrgica do tumor, juntamente com o dente envolvido, através da técnica cirúrgica de exodontia a retalho, com enucleação da lesão e curetagem da loja óssea. A peça foi encaminhada para o histopatológico. As lâminas histopatológicas obtidas e confirmaram o diagnóstico cementoblastoma benigno. No pós-operatório não houveram complicações. (MENEGAZ et al, 2011).
Paciente sexo feminino, 18 anos de idade apresentou-se ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Walter Cantídio, queixando-se de um aumento de volume doloroso em mandíbula do lado direito. Ao exame clínico, observou-se uma tumefação vestíbulo-lingual associada ao dente 46, não cariado, sem mobilidade e vitalidade positiva. Este estava firme à palpação, recoberto por mucosa de aspecto normal. Exames de imagem evidenciaram lesão radiopaca, circunscrita por um halo radiotransparente, aparentemente fusionada à raiz. Diante da hipótese de cementoblastoma, o plano de tratamento incluiu terapia endodôntica prévia dos dentes envolvidos, associada à remoção conservadora da lesão. O procedimento cirúrgico foi realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e consistiu na ressecção da lesão associada à raiz mesial do dente 46, juntamente com o dente 45. A análise histopatológica da peça cirúrgica foi conclusiva para uma neoplasia benigna, composta por trabéculas irregulares de cemento, fusionadas à raiz dentária, nas quais se observaram linhas de reversão basofílica e presença de osteoblastos em sua periferia, consistente com o diagnóstico de cementoblastoma. O acompanhamento pós-operatório de 12 meses evidenciou estabilidade funcional do dente 46 remanescente, além de ausência de sinais de recorrência. (COSTA et al, 2012).
Paciente leucoderma, 19 anos de idade, foi encaminhada ao serviço de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOBUSP) para avaliação de uma massa radiopaca com halo radiolúcido, de período evolutivo incerto, envolvendo as raízes do dente 46. As radiografias panorâmica e periapical demonstraram reabsorção radicular externa do dente envolvido, e baseado nos achados clínico e radiográfico o diagnóstico presuntivo foi de CB. Foi realizado biópsia com broca trefina e a microscopia revelou massas irregulares de material mineralizado bem celularizado, ora cementoide ora osteoide, com lacunas dispostas irregularmente, linhas reversas basofílicas e muitas células gigantes multinucleadas, compatível com CB. A opção terapêutica adotada foi a exodontia do dente 46, enucleação da lesão e ostectomia periférica. Durante o procedimento cirúrgico, foi observada grande resistência aos movimentos de luxação devido à união raiz/lesão que culminou em fratura radicular. A lesão foi removida com as raízes dentárias e confirmada microscopicamente pela conexão direta da lesão com a superfície radicular. (ZANDA et al, 2012).
I.D.S., gênero masculino, 32 anos, melanoderma, saudável, compareceu à Clínica Odontológica do Grupo de Apoio Aprendizes do Amor Cristão (GAAAC) para exodontia do terceiro molar inferior esquerdo retido. O paciente não relatou queixa ou incômodo na referida região. Ao exame físico, verificaram-se ausências dentárias e orofaringe de aspecto normal. O dente 38 encontrava-se parcialmente irrompido em posição mesioangular, fora do alinhamento oclusal. Na radiografia panorâmica, além do elemento dentário 38 semi-incluso, foi observada, adicionalmente, imagem com aspecto misto, com cerca 15mm de diâmetro, com halo radioluscente circunscrevendo-a, associada à região apical do 2º molar inferior esquerdo, com projeção inferior, indicando relação íntima com o canal mandibular. As hipóteses diagnósticas sugeridas foram CB ou odontoma complexo. Em exame tomográfico, cortes sagitais, a lesão apresentava-se com aspecto misto (hipodensa e hiperdensa), envolvida por halo hipodenso, medindo 11 X 12 mm, contígua aos ápices das raízes do dente 37, com expansão e adelgaçamento da cortical lingual. Evidenciou-se, ainda, a presença de reabsorção radicular dos terços médio e apical da raiz mesial do respectivo dente, além de íntima relação com o canal mandibular e, em alguns pontos, ausência da cortical superior desse canal. Foi efetuada a exodontia do dente 38. No mesmo tempo cirúrgico, foi realizada a remoção do dente 37 juntamente com a lesão, após a ampliação cirúrgica do rebordo alveolar, em sua porção mais cervical, com dimensão correspondente ao equador coronário do dente, Em seguida, foi realizada curetagem da loja óssea acompanhada de irrigação abundante com soro fisiológico. Na sequência, promoveu-se sutura. A peça removida foi, então, encaminhada para análise. O exame histopatológico confirmando a hipótese clínica de CB . Após a cirurgia, o paciente foi acompanhado por dois anos, períodos semestrais, para avaliação. No exame radiográfico com período de dois anos, após exérese da lesão, verificou-se a recomposição normal do trabeculado ósseo com ausência de qualquer sinal de recidiva. (OLIVEIRA, PINTO E NETO, et al, 2013).
Paciente PTCS, leucoderma, gênero feminino, 14 anos de idade, sem antecedentes médicos e odontológicos relevantes, procurou atendimento queixando-se de dor em região mandibular direita. O exame clínico não foi suficiente para a determinação de um diagnóstico presuntivo, razão pela qual foram solicitados exames complementares de diagnóstico por imagem. A imagem radiográfica obtida pela radiografia panorâmica possibilitou a visualização de uma área radiopaca bem delimitada e circunscrita por um halo radiolúcido, relacionado ao dente 46, não sendo observados os limites entre a lesão e a porção apical do dente, sugestivo de fusão entre eles. Os achados clínicos e radiográficos possibilitaram o diagnóstico presuntivo de cementoblastoma benigno. O plano de tratamento estabelecido foi a enucleação da lesão, exodontia do dente 46, curetagem periférica e o encaminhamento da peça cirúrgica para exame histopatológico, com laudo final de cementoblastoma benigno. (RODRIGUES et al, 2016).
Os arquivos da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas – FOP-Unicamp, foram revistos de 1982 a 2011 e oito casos de cementoblastoma foram selecionados. Seus dados epidemiológicos, clínicos, radiográficos e histopatológicos foram analisados. Dos oito pacientes afetados, seis eram mulheres e dois eram homens, com idades variando de 8 a 60 anos (idade média de 35.5 anos). Quatro destes oito tinham mais de quarenta anos à apresentação. Seis pacientes eram caucasianos, um pardo e um era negro. Quatro dos oito pacientes apresentavam dor como principal queixa, com duração de vários meses a oito anos (Tabela 1). Apenas dois pacientes apresentavam aumento de volume associado a dor na primeira consulta. Em termos de características radiográficas, cinco dos oito casos apresentavam lesões radiopacas circundadas por um halo radiolúcido associado ao primeiro molar inferior permanente. Em um caso notou-se radiodensidade mista envolvendo a raiz mesial do primeiro molar permanente e do segundo molar decíduo. Pré-molares estavam envolvidos em dois pacientes: um paciente apresentava massa radiopaca com halo radiolúcido associada à raiz residual do segundo pré-molar mandibular. Três pacientes foram acompanhados clínica e radiograficamente, pois não apresentaram sintomas ou sinais na primeira consulta. Dois destes pacientes são examinados periodicamente e as lesões permanecem estáveis e assintomáticas. Os outros cinco pacientes foram tratados cirurgicamente, com remoção da lesão e do dente envolvido. (GOUVEIA et al , 2016).
Paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, leucoderma, ao procurar tratamento endodôntico do elemento 37 queixou-se de aumento volumétrico “em região de raiz na mandíbula”. Ao exame clínico observou-se abaulamento do osso cortical na região do primeiro molar inferior esquerdo, sem sintomatologia. O exame de imagem mostrou lesão radiopaca associada à raiz do elemento 36, circunscrita por área radiolúcida. Observou-se na TC a presença de lesão mista associada à raiz do elemento 36, região central hiperdensa e periférica hipodensa. Com as características clínicas e de imagens, as hipóteses diagnósticas foram de cementoblastoma e fibroma cemento-ossificante. Necessitando confirmar o diagnóstico com a realização de biópsia e exame histopatológico. Foi realizado a biopsia excisional da lesão e remoção do elemento 36. O material foi encaminhado para exame histopatológico, onde os cortes histológicos analisados revelaram fragmentos apresentando lençóis de trabéculas espessas e material mineralizado com lacunas posicionadas irregularmente e linhas reversas basofílicas proeminentes. Também foi possível observar área de fusionamento do tecido mineralizado com o elemento dentário, além de tecido fibrovascular presente entre as trabéculas mineralizadas, associado à dilatação vascular entre as trabéculas e grupos de cementoblastos próximos às áreas basofílicas. O diagnóstico histopatológico foi cementoblastoma. Diante deste diagnóstico e frente à biópsia excisional realizada como tratamento, a paciente está em proservação. (MIRANDA, et al, 2018).
RELATO DE CASO
Paciente HC, leucoderma, gênero feminino, 23 anos, sem antecedentes médicos e odontológicos relevantes, procurou atendimento na clínica odontológica, para extração dos elementos 18 e 28. Durante o exame físico e clínico não foi observado nenhuma anormalidade. No entanto, durante a avaliação da imagem da radiografia panorâmica (Figura 1) foi visualizada uma área radiopaca bem delimitada junto a raiz do elemento 47, sem poder notar os limites entre a lesão e a porção apical do dente, gerando absorção das raízes.
Figura 1 – Radiografia panorâmica
Foi solicitado uma tomográfica computadorizada do elemento em questão. Observou-se no resultado uma imagem hiperdensa apresentado área de hipodensidade no interior e em relação de concrescência com o dente 47, de bordas bem definidas e em proximidade ao canal mandibular (Figuras 2 e 3).
Após analisar os exames clínico, físico e complementares. A conduta definida foi a remoção da lesão e do elemento envolvido. Visto que a mesma estava causando reabsorção radicular dos terços médio e apical.
A conduta pré-operatória escolhida perante a cirurgia, foi a profilaxia antibiótica (1g de amoxicilina) e dexametasona 4 mg, 1 hora antes do procedimento. Iniciou se o procedimento com o Bloqueio do nervo alveolar inferior, Bloqueio do nervo Bucal e Bloqueio do Nervo Lingual, usando Lidocaína 2% com Epinefrina 1:100.000. Para exposição óssea foi necessário fazer incisões intrasulculares na vestibular do 2° molar até o 1° molar e uma incisão relaxante. Em seguida foi realizada o descolamento do retalho e a sindesmotomia lingual dos elementos referidos. Com o osso já exposto foi executado a ostectomia próximo a distal e vestibular do dente 47, gerando espaço para remoção completa (dente e lesão – Figuras 4 e 5) sem necessitar da odontossecção. Em seguida foi realizado o movimento de luxação com o fórceps 17 sobre o elemento e executado a extração do dente junto a lesão, sem que houvesse fratura entre eles.
Posteriormente, irrigou se área com soro fisiológico e foi feita a curetagem do alvéolo na região da loja óssea da lesão. Foi feita uma sutura contínua com fio de nylon 4-0 para fechamento completo do acesso cirúrgico.
Após a cirurgia foi prescrito, amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas durante 7 dias, Nimesulida 100 mg de 12 em 12 horas durante 3 dias e dipirona sódica 500 mg de 6 em 6 horas durante 3 dias. A lesão em questão foi encaminhada para análise histopatológica. Este descreveu um material de baixa celularidade constituída por ilhas de matriz calcificada, organizada em microtubulos, fazendo ilhas de tamanhos diversos e formatos regulares, com matriz fusocelular de baixa celularidade sem atipia. Acompanha fragmento de dente sem alterações, tendo como conclusão a biopsia do elemento 47 Cementoma.
Figura 4 – Área cirúrgica antes da remoção do dente e lesão/ sutura após ato cirúrgico
Figura 5 – Vista macroscópica do dente e lesão após remoção cirúrgica
Discussão
O CB apresenta algumas peculiaridades como, em geral apresentar se em pacientes adultos jovens, com maior frequência em mandíbula em região de molares inferiores, sem preferência por sexo e crescimento lento, sendo um caso raro. (COSTA ET AL, 2012), como no caso apresentado neste artigo.
É comum a presença de dor nos casos de CB, acometendo 50% dos pacientes envolvidos. Apesar desse fato, a paciente citada nesse estudo não se queixou de nenhum sintoma anormal, nem apresentou outras alterações clínicas no âmbito oral. Devido a essas exceções é necessário o cirurgião dentista avaliar bem todos os exames, sempre observando minuciosamente todos os pacientes. (OLIVEIRA ET AL, 2013).
Baseado nisso, é importante ressaltar que o diagnostico final só é realizado após o resultado do histopatológico. Pois, há inúmeros tumores odontogênicos com características radiográficas e sintomatológicas semelhantes. Essa lesão por exemplo se assemelha a osteoblastoma, porém o CB se diferencia devido a sua associação com o dente envolvido. São pequenos detalhes como este que dão o diagnóstico diferenciado. (MENEGAZ, 2011).
Radiograficamente a lesão se apresenta como uma massa radiopaca delimitada por delgada linha radioluscente, simulando uma hipercementose; já no laudo histopatológico apresenta baixa celularidade constituída por ilhas de matriz calcificada, organizada em microtubulos, fazendo ilhas de tamanhos diversos e formatos regulares. Há matriz fusocelular de baixa celularidade sem atipia (OLIVEIRA, PINTO E NETO, 2013).
Segundo pesquisadores, para que não haja recidiva o melhor tratamento é fazer a enucleação do elemento juntamente com a lesão e curetagem periférica do osso. Isso porque ocorre forte possibilidade recidiva da lesão decorrente da sua remoção incompleta ou falha na curetagem. (OLIVEIRA, PINTO E NETO, 2013).
Conclusão
Com base neste relato de caso, é notório que o CB pode ser confundido com outros tumores odontogênicos, devido a diversas semelhanças radiográficas e clínicas. Diante disso, é necessário exames complementares antes e após a cirurgia para fechar o correto diagnóstico. Para um bom prognóstico o cirurgião dentista deve fazer a remoção por completo da lesão e uma curetagem eficaz, para que não haja recidiva. Assim, fica destacado o trabalho minucioso do profissional desde a chegada do paciente ao consultório até o último passo delineado no plano de tratamento.
REFERÊNCIAS
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