INJECTABLE COLLAGEN BIOSTIMULATORS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11448047
Bárbara Tamassoni Costa¹;
Renata Alves Severino².
Resumo
Ao longo dos anos, a procura por procedimentos estéticos tem aumentado gradualmente, o Brasil está entre os países com maior volume de procedimentos estéticos realizados em todo o mundo. Entre os procedimentos existentes, está a realização de preenchimentos cutâneos para a melhora da aparência e redução de rugas e sulcos. O preenchimento é realizado, em geral, com bioestimuladores da produção de colágeno. O objetivo geral do presente artigo foi investigar a eficácia da hidroxiapatita de cálcio na produção de colágeno e melhora da aparência cutânea. Como metodologia, foi adotada a revisão integrativa de literatura, caracterizada pela busca por um número significativo de evidências científicas relacionadas a uma temática, de modo a orientar a prática clínica. Os resultados indicam que existem poucas pesquisas relacionadas à temática. Conclui-se que é necessária a produção de um número maior de estudos relacionado ao tema, os quais incluam amostras maiores, para que seja possível garantir a eficácia do tratamento em longo prazo ou mesmo uma eficácia mais significativa em comparação com outros tratamentos.
Palavras-chaves: Bioestimuladores; Rejuvenescimento; Hidroxiapatita de cálcio.
Summary
Over the years, the demand for aesthetic procedures has gradually increased, Brazil is among the countries with the highest volume of aesthetic procedures performed worldwide. Among the existing procedures is skin fillers to improve appearance and reduce wrinkles and furrows. Filling is generally performed with bio-stimulators of collagen production. The general objective of this article was to investigate the effectiveness of calcium hydroxyapatite in collagen production and improving skin appearance. As a methodology, an integrative literature review was adopted, characterized by the search for a significant number of scientific evidence related to a topic, in order to guide clinical practice. The results indicate that there is little research related to the topic. It is concluded that it is necessary to produce a greater number of studies related to the topic, which include larger samples, so that it is possible to guarantee the effectiveness of the treatment in the long term or even a more significant effectiveness compared to other treatments.
Keywords: Biostimulators; Rejuvenation; Calcium hydroxyapatite.
1. Introdução
A sociedade contemporânea é baseada em representações a respeito da velhice e do envelhecimento que colocam esse processo natural como associado ao binômio saúde-doença. Os primeiros sinais explícitos do envelhecimento ocorrem na pele. O envelhecimento cutâneo pode ser intrínseco ou extrínseco. No primeiro caso se trata de um processo natural, para o qual não há remédio, porque não é uma doença (Melo f. 2017).
No segundo caso, também pode não haver uma associação a um processo de morbidade, mas há associação com fatores extrínsecos àqueles genéticos, como o hábito de fumar, consumo de bebida alcoólica, exposição ao sol e outros aspectos relacionados aos hábitos de vida. Este processo ocorre prematuramente e pode ser evitado (Bernardo A 2019). Nesta sociedade para a qual o envelhecimento deve ser evitado a todo o custo, surgem periodicamente inúmeros tipos de procedimentos estéticos que prometem assegurar a tonicidade da pele e o rejuvenescimento, por meio do uso de cremes, cirurgias restaurativas e aplicação de substâncias que prometem promover a produção de colágeno e a renovação das células cutâneas. Tais produtos são conhecidos como bioestimuladores de colágeno (Bernardo A 2019).
Os efeitos de tais produtos estão associados à competência técnica do profissional responsável pela aplicação, a área na qual a aplicação é realizada, a genética e os hábitos de vida do paciente e a composição dos tecidos (Friedmann DP 2014). O colágeno é um conjunto de aminoácidos. Está naturalmente presente em nosso organismo, sendo sintetizado intracelularmente em pequenas porções e exportado para fora da célula. Essa proteína tem importância fundamental na constituição da matriz extracelular do tecido conjuntivo, sendo responsável por grande parte de suas propriedades físicas. No caso da pele, o colágeno é o principal responsável pela sua firmeza e elasticidade. Ele é sintetizado pelos fibroblastos, células da pele responsáveis por sua produção e, para que funcione corretamente, sofre reações química.
No entanto, com a idade, a produção natural dessa proteína diminui gradativamente e até perdemos parte do colágeno produzido. Por esse motivo, muitas pessoas buscam formas eficazes de recuperar os níveis de colágeno na pele, seja por meio do uso de produtos, suplementos ou tecnologias e técnicas para potencializá-lo (Friedmann DP 2014). O ácido hialurônico é um dos procedimentos mais conhecidos entre aqueles que utilizam bioestimuladores de colágeno no rejuvenescimento da pele. Assim como outros produtos, ele atua causando processos inflamatórios que exigem uma recuperação celular da pele, a qual ocorre por meio da produção de colágeno (Franzen IM 2013).
O objetivo geral desse estudo foi discutir a eficácia da hidroxiapatita de cálcio no estímulo à produção de colágeno.
2. Metodologia
A presente pesquisa se caracteriza como uma revisão integrativa de literatura, a qual busca reunir um número significativo de evidências científicas relacionadas a uma temática. Para tanto, foram utilizados os bancos de dados científicos da área de saúde PubMed; Medline – Biblioteca da National Library of Medicine (NLM) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Como descritores, foram adotados aqueles definidos na lista de Descritores em Ciências e Saúde (DECS/ MeSDH): “Hidroxiapatita de cálcio” (AND) “colágeno”, “colágeno” (AND) “estimulador”, “hidroxiopatita de cálcio” (AND) “estímulo” (AND) “produção de colágeno”.
Foram incluídos artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, entre os anos de 2011 e 2022, cujos estudos tenham incluído humanos adultos de ambos os sexos, sem doenças dermatológicos diagnosticadas e publicados na íntegra, de acesso gratuito. Foram excluídos resumos de teses, dissertações e trabalhos de conclusão de cursos, resenhas, capítulos de livro, livros, estudos anteriores a 2011, não disponíveis integralmente nas bases de dados consultada e revisões de literatura.
3. Resultados e Discussão
A derme é a camada mais interna e também a mais densa da pele. Encontra-se situada abaixo da camada dérmica, à qual está conectada por meio de fibras de elastina e colágeno. É composta por adipócitos (células de gordura) e tecido conectivo. Para ilustrar, pode-se comparar a hipoderme a um colchão adiposo, cuja espessura varia conforme a região e o gênero.
De fato, nos homens, a hipoderme é mais espessa acima da cintura, ao nível dos ombros e da barriga. Nas mulheres, a hipoderme é mais espessa abaixo da cintura, ao nível das coxas, nádegas e ancas (Friedmann DP 2014). O colágeno é sintetizado de forma natural pelas células, sendo os fibroblastos as células responsáveis por essa produção. Essas células estão localizadas entre a derme e os tecidos conjuntivos. Compondo mais de 30% de todas as proteínas do corpo, o colágeno é presente tanto em seres humanos quanto em animais (Franzen IM 2013).
A principal função do colágeno consiste em proporcionar firmeza e apoio às diferentes estruturas em que está presente, além de assegurar a união das células entre si. Ao atuar em conjunto com o ácido hialurônico, ajuda a reter a água de forma a preservar a hidratação, elasticidade e capacidade regenerativa dos elementos que incorpora.
Existem diferentes tipos de colágeno. O tipo I encontrado na pele, ossos, tendões, alguns órgãos. O colágeno tipo II presente nas cartilagens e tecidos estruturais dos olhos. O colágeno tipo III encontrado nos músculos e nas paredes dos vasos sanguíneos. O tipo IV presente na maioria dos órgãos internos. O colágeno tipo V presente em grande quantidade de tecidos de suporte em associação com colágeno tipo I (Friedmann DP 2014).
A partir dos vinte e três anos, o corpo produz cada vez menos colágeno. Isso também acontece quando a alimentação é excessivamente açucarada, carente de vitamina C ou com pouca diversidade, resultando em uma quantidade insuficiente de aminoácidos para a produção de proteínas. Outras causas, como o estresse, por exemplo, também podem contribuir para a redução da produção de colágeno. O tratamento com Radiesse (hidroxiapatita de cálcio) tem quase as mesmas indicações que as injeções de ácido hialurônico, com a vantagem adicional de poder intervir no formato do rosto (Franzen IM 2013).
A hidroxiapatita de cálcio não atrai nem retém água, evitando assim o peso dos tecidos. Não presente naturalmente no corpo, Radiesse permite um lifting facial, através de injeções que atuam como vetores criando uma rede que sustenta e aperta a pele e estimula a proliferação de fibroblastos responsáveis pela produção de colágeno. Ela oferece uma restauração dos volumes, redesenhando as formas ovais do rosto graças ao gel aquoso composto por microesferas e hidroxiapatita de cálcio que levantam a pele. O efeito dura cerca de dois anos (Franzen IM 2013).
O processo de envelhecimento facial é complexo e decorre de diversos fatores. Tanto causas internas quanto externas podem influenciar nesse processo, sendo influenciadas por hábitos cotidianos e predisposição genética. Esses elementos podem impactar na formação de manchas na pele e alterações na sua textura, cor e elasticidade (Miranda LHS 2015).
O fotoenvelhecimento é o envelhecimento prematuro da pele causado pela superexposição à luz solar. Quando a pele envelhece prematuramente, ela mostra sinais de envelhecimento mais rápido do que o esperado. Pesquisas mostram que até 90% de todos os sintomas de envelhecimento prematuro da pele são causados pela exposição aos raios UV. A exposição excessiva ao sol é a principal causa do envelhecimento prematuro da pele, conhecido como fotoenvel
Por esse motivo, são chamados de bioestimuladores de colágeno (Avelar LE 2018). Alguns desses produtos são biodegradáveis, ou seja, são eliminados pelo próprio organismo com o passar do tempo, entre um e cinco anos após a aplicação. Por esse motivo, as sessões de preenchimento com botox, por exemplo, são realizadas semestralmente, sob o risco de perderem o efeito em poucos meses.
Os benefícios desses produtos biodegradáveis estão associados à eliminação pelo organismo. Com frequência, surgem relatos na mídia de pessoas que sofreram lesões ou vieram a óbito por utilizarem produtos para preenchimento das regiões da face ou nádegas que não eram biodegradáveis, na medida em que o organismo não elimina tais produtos espontaneamente, podendo acarretar processos infecciosos graves.
Os bioestimuladores biodegradáveis mais conhecidos são o ácido poli-L-láctico (PLLA), hidroxiapatita de cálcio (CaHA) e a policaprolactona (PCL) (Avelar LE 2018). Um biomaterial é um material não vivo utilizado em um dispositivo médico e projetado para interagir com sistemas biológicos, seja participando da constituição de um aparelho destinado ao diagnóstico ou de um tecido ou substituto de órgãos, ou ainda o de um dispositivo de substituição (ou assistência) funcional.
O principal fator que distingue um biomaterial de outros materiais é sua capacidade de ser mantido em contato com tecidos vivos sem causar nenhum tipo de dano. O objetivo do desenvolvimento de biomateriais é garantir a biocompatibilidade e funcionalidade dos biomateriais no organismo, uma vez que entram em contato com os órgãos do corpo humano.
A hidroxiapatita de cálcio (durapatita), vendida sob a marca Radiesse, é constituída por CaHA, que está presente nos ossos humanos (Avelar LE 2018). A hidroxiapatita é um fosfato de cálcio que pertence à família das apatitas. Uma apatita é qualquer composto mineral com a fórmula geral M10 (XO4)6 Y2. Quimicamente, este fosfato de cálcio é o mais parente próximo dos cristais biológicos de apatita. Ela tem sido também utilizada na medicina ortopédica e na odontologia, porque possui propriedades que permitem a junção entre ossos (Miranda LHS 2015).
Ao ser injetada na pele, a hidroxiapatita se espalha pelo local e oferece um resultado estético rápido e imediato. Na quarta semana da aplicação, o resultado já é satisfatório e completo. As microesferas presentes em sua estrutura oferecem uma resposta rápida dos fibroblastos, atuando no estímulo à produção do colágeno, bem como sendo capaz de sustentar novos tecidos. Conforme já dito, sua biodegradabilidade permite que seja eliminada pela urina, sem necessidade de intervenção ou intercorrências associadas a vazamentos ou respostas infecciosas (Miranda LHS 2015).
Nos Estados Unidos, existe um protocolo desenvolvido pela FDA (Food and Drug Administration) que permite a aplicação do Radiesse associado com lidocaína, de modo a oferecer um efeito anestésico durante a aplicação (Attenello NH 2015).
Radiesse é um implante injetável esterilizado usado como preenchedor para restaurar o volume e preencher certas rugas. É composto por um produto anestésico (lidocaína), uma base de celulose, hidratantes e microesferas sintéticas de hidroxiapatita de cálcio (CaHA). Esses componentes são biocompatíveis e bioabsorvíveis, sendo metabolizados pelo corpo ao longo do tempo. A CaHA é um material biológico utilizado há mais de vinte anos em ortopedia, neurocirurgia, cirurgia odontológica e oftalmologia, devido às suas propriedades interessantes, uma vez que é produzido naturalmente pelo corpo (Attenello NH 2015).
Radiesse pertence à classe dos estimuladores de colágeno, cujas correções e efeitos provêm principalmente do próprio colágeno do paciente. É injetado sob a pele para melhorar a aparência de rugas e dobras faciais ou para restaurar volume e modificar contornos do rosto. Também pode ser usado para rejuvenescer as mãos (Amorim MO 2020). O gel dispersa ao longo de vários meses, e as partículas de CaHA se desintegram gradualmente à medida que são metabolizadas. Os resultados podem variar de acordo com a idade, tipo de pele, estilo de vida e atividade muscular do paciente (Amorim MO 2020). Este injetável volumizador é ideal para corrigir cavidades, perdas de volume ou defeitos de contorno, como dobras nasolabiais, depressão das comissuras labiais, aumento das bochechas e do queixo, cicatrizes de acne e contorno da mandíbula.
As injeções são praticamente indolores, pois são feitas com agulhas finas ou cânulas (bastões pequenos, ocos e não afiados) (Amorim MO 2020). Radiesse é injetado em pequenas quantidades em profundidade, formando uma malha que aperta a pele do rosto. Após o tratamento, os volumes ideais são encontrados, a pele fica mais cheia, mais lisa e as rugas desaparecem: um tratamento anti-idade completo (Santos 2016). A hidroxiapatita de cálcio é um preenchedor reabsorvível, mas os resultados são duradouros, podendo persistir por até dois anos em muitos pacientes. A produção natural de colágeno é estimulada, prolongando os efeitos do produto. Os resultados são eficazes e imediatos, visíveis ao final da sessão, permitindo que o paciente retome suas atividades normais logo após o procedimento (Santos 2016). As injeções de hidroxiapatita Radiesse são uma solução contra o envelhecimento da pele, que com o tempo perde colágeno, afrouxa, desenvolve rugas, perde contornos faciais e harmonia de volumes, envelhecendo os traços.
A hidroxiapatita de cálcio é um preenchedor que oferece muitas propriedades benéficas para a pele. Uma vez injetado na área tratada, não migra, não atrai nem retém água e é completamente reabsorvível. Atua como um vetor que sustenta e aperta a pele, atraindo fibroblastos produtores de colágeno (Santos 2016). Radiesse consiste em uma suspensão de microesferas de hidroxiapatita de cálcio (CaHA) em um gel aquoso de carboximetilcelulose, sendo esses componentes completamente biocompatíveis e idênticos ao constituinte mineral dos dentes e ossos. É um produto absorvível, sem risco de alergia (Lima NB 2020).
Seu principal interesse é a produção de colágeno e elastina graças à bioestimulação dos fibroblastos desencadeada pela hidroxiapatita de cálcio. Isso levará a uma melhoria na qualidade e a um aumento na espessura da pele e, portanto, a um certo efeito de aperto (Lima NB 2020). As injeções são feitas na derme profunda ou no tecido subcutâneo. Utiliza-se uma cânula fina, introduzida após anestesia local, que entregará o produto na direção desejada na forma de “vetores”. Em seguida, o produto é posicionado com os dedos por meio de uma leve massagem. As áreas-alvo são o oval da face (região mandibular e queixo), as dobras amargas (do canto da boca até a base do queixo), as bochechas, as têmporas e as mãos. A sessão dura 45 minutos, não é muito dolorosa, sendo o produto diluído com um anestésico local à base de xilocaína.
Pode ser feito em qualquer estação do ano, evitando o sol ou o uso de tela total por 2 semanas. As atividades habituais podem ser retomadas imediatamente (Lima NB 2020). O efeito de preenchimento é imediato graças ao gel vetor carboximetilcelulose. Por outro lado, o efeito tensor se instala gradativamente a partir do 3º mês, acompanhando a produção de novo colágeno, desencadeada pelas microesferas de CAHA. Esta rede de fibras de colágeno fornece suporte estrutural e, portanto, remodelação e redefinição de contornos. O resultado obtido é muito natural, pode ser mantido e melhorado a cada 12 a 18 meses (Zerbinati N 2018).
As contraindicações são gravidez, amamentação, história de doença autoimune e tratamentos imunológicos. É necessário evitar antes do tratamento qualquer medicamento que favoreça um hematoma como aspirina, ibuprofeno, anti-inflamatórios, anticoagulantes, vitamina E, ômega 3 e 6 (Zerbinati N 2018). As desvantagens imediatas são um leve edema ou inchaço que desaparece em 1 a 2 dias, excepcionalmente mais. Raramente, pode haver vermelhidão ou hematomas no local da injeção, facilmente camuflados pela maquiagem. Não há grandes efeitos colaterais a longo prazo, sendo o produto inerte e bem tolerado pelo nosso organismo (D’Agostinho A 2016).
Um estudo realizado em 2018 com seis pacientes de ambos os sexos e idade entre 50 e 72 anos buscou comparar o desempenho de seis diferentes materiais na substituição óssea para aumento do seio maxilar. Os dados foram analisados por meio de análise histológica e histomorfométrica, durante o período de seis meses (D’Agostinho A 2016).
Os seis pacientes receberam tratamentos com diferentes materiais: aloenxerto de osso desidratado por solvente mineralizado (MCBA), aloenxerto de osso mineralizado liofilizado (FDBA), osso bovino anorgânico (ABB), osso derivado de equino (EB), bloco bifásico micro-macroporoso sintético de fosfato de cálcio consistindo em 70% de beta-fosfato tricálcico e 30% de hidroxiapatita (HA-β-TCP 30/70), ou bioapatita-colágeno (BC). Os pacientes foram acompanhados mensalmente, durante um semestre. Os resultados indicaram melhora em todos os participantes após o período de acompanhamento (D’Agostinho A 2016).
Nenhum dos pacientes apresentou problemas pós-operatórios. Em relação aos biomateriais utilizados, foi observado que a hidroxiapatita ofereceu 20,3% de osso neoformado, enquanto o aloenxerto de osso mineralizado liofilizado obteve 32,1%. Os autores concluíram que, apesar de todos os materiais terem apresentado eficácia, o FDBA foi mais eficiente no aumento do seio (Zerbinati N 2018). Em uma pesquisa realizada com uma amostra de 430 pessoas escolhidas aleatoriamente, adultas, de ambos os sexos sem doenças crônicas ou de pele, com idade entre 30 e 60 anos, foi analisado o efeito do produto no aumento da maçã do rosto durante um procedimento de harmonização facial. O produto foi misturado ao colágeno microfibrilar.
Cerca de 1,5% dos participantes apresentaram algum tipo de complicação associada ao tratamento. Todos os pacientes relataram estarem satisfeitos com o tratamento. A produção óssea foi identificada em 90% da amostra após um período de 24 meses, indicando a eficácia do produto no aumento das maçãs do rosto de pacientes interessados em harmonização facial (Rebellato, PRO 2020). Nos Estados Unidos, foi desenvolvido um método para preenchimento da região do sulco nasojugal para substituição de volume perdido.
Em um estudo randomizado, um grupo de 30 pacientes recebeu um tratamento da região referida com hidroxiapatita de cálcio diluída com lidocaína (CaHA). O produto foi injetado no começo do retentor orbicular e abaixo da gordura suborbicular do olho. Houve melhora imediata da hiperpigmentação da área tratada (Rauso R 2013). Em outro estudo, foi realizada uma análise dos efeitos de uma mistura com ácido hialurônico (HA) e hidroxiapatita de cálcio (CaHA) no aumento dos tecidos da face em uma análise in vitro. Verificou-se que a associação da hidroxiapatita com o HA é profícua no estímulo ao aumento dos tecidos da face, de modo que os autores recomendam este tipo de aplicação. No entanto, são necessários mais estudos para que sejam construídas evidências a respeito da temática (Yutskovskay Y 2014).
O experimento foi realizado por meio da aplicação do produto em queratinócitos humanos pelo período de 24 horas, com seleção de um grupo controle de células que não foram submetidas ao tratamento. Os resultados indicaram que o produto Neauvia Stimulate® é seguro, sem efeitos nocivos à morfologia das células (Yutskovskay Y 2014). No Brasil, um estudo realizado com 5 pacientes adultos para analisar os efeitos da hidroxiapatita no tratamento de rugas na região cervical não teve resultados significativos em relação à aparência da região cervical submetida ao tratamento. Os pacientes indicaram insatisfação com os resultados, embora uma avaliação histológica tenha indicado o aumento da produção de colágeno. Embora tenha ocorrido algum estímulo à produção de colágeno, o fato de os resultados não terem se evidenciado na aparência mais jovem da pele deixou os participantes insatisfeitos, evidenciando também o interesse prioritariamente estético de pacientes que buscam esse tipo de preenchimento (Chao YY 2011).
Em um grupo de pacientes portadores do HIV ativo, a hidroxiapatita de cálcio foi positiva na neutralização dos efeitos da lipoatrofia. Todos os participantes do estudo tiveram resultados positivos na redução da lipoatrofia, de modo que ela é recomendada pelos pesquisadores para este tipo de condição (Chao YY 2011).
4. Conclusão
Bioestimuladores contribuem com a redução dos efeitos do processo de envelhecimento da pele, porque estimulam a produção de colágeno. No caso da hidroxiapatita, ela tem aplicações ainda na restauração óssea e na odontologia, devido à sua capacidade de estimular a regeneração óssea. Verifica-se, no entanto, que os seus efeitos não são amplamente conhecidos em todas as áreas e são poucas as pesquisas desenvolvidas a respeito da temática, de modo que é importante oferecer informações críveis para que os pacientes tomem a melhor decisão a respeito do uso deste tipo de substância no tratamento do envelhecimento facial. Destaca-se que o envelhecimento é um processo natural e ainda não existem produtos que sejam capazes de impedir esse processo e seus efeitos na pele. O envelhecimento intrínseco é irreparável. Existem inúmeros tipos de bioestimuladores de colágeno, com diferentes recomendações de aplicação.
O potencial destes produtos no processo de rejuvenescimento dos tecidos é positivo, mas ainda não está amplamente esclarecido pela ciência. Ademais, existe uma significativa publicidade relacionada ao antienvelhecimento e ao rejuvenescimento, conceitos que são amplamente utilizados pelo senso comum, cujas bases científicas são frágeis. Porque não existem produtos que impeçam um indivíduo de envelhecer além daqueles que o levem ao óbito durante a juventude. O envelhecimento está associado à vitalidade, porque a vitalidade, que é a capacidade de viver, implica necessariamente que uma pessoa viverá para envelhecer. Produtos com fins estéticos possuem o efeito de oferecer um tratamento que dá uma aparência jovem para a pele, mas não são rejuvenescedores porque o envelhecimento é um processo contínuo, que cessa somente com o fim da vida. Em relação à hidroxiapatita de cálcio e seus efeitos no processo de envelhecimento, embora as evidências indiquem seus efeitos positivos em procedimentos de harmonização facial e preenchimento de rugas e sulcos da face, ainda são poucos os estudos longitudinais a respeito da temática, sendo necessária uma ampliação das evidências para que se construam protocolos de uso e consensos a respeito da temática.
Sendo assim, recomenda-se a realização de estudos randomizados e longitudinais em pacientes adultos, sobretudo que incluam a população brasileira, que permitam a construção de subsídios teóricos e de práticas baseadas em evidências clínicas focadas no uso da hidroxiapatita de cálcio no tratamento de rugas e em tratamentos de rejuvenescimento facial. Conclui-se que, embora a hidroxiapatita seja promissora no tratamento de rugas faciais e em processos de harmonização facial, sua eficácia ainda não é plenamente conhecida, bem como sua superioridade em comparação com outros tratamentos.
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¹Universidade Anhembi Morumbi, Brasil
E-mail: barbaratc7@hotmail.com
²Universidade Anhembi Morumbi, Brasil
E-mail: realvesfisioestetica@gmail.com