Beni Ramon Lima De Oliveira1
Rafael Pinheiro da Silva2
Raquel Fernanda Nascimento Cabral3
Nicole Coimbra Simonetti de Souza4
Luiza Ingrid Cavalcante de Araújo5
Silvia Mariano da Silva e Silva6
Denilson da Silva Veras7
RESUMO
Introdução: O aumento do número de pessoas obesas cresce a cada dia e, de acordo com a Organização das Nações Unidas, 4 milhões de pessoas morrem por ano por causa dessa condição. Algumas pessoas tentam contornar as estimativas desse crescente número através de dietas, exercício, entre outros. Após a perda ponderal, é comum o excesso de pele e a realização da abdominoplastia. Objetivo: Avaliar os benefícios da fisioterapia dermatofuncional no pós-operatório de pacientes que realizaram abdominoplastia. Metodologia: foram buscados artigos que abordam a fisioterapia dermatofuncional em pacientes pós-operados de abdominoplastia, durante o período de 2016 a 2020, nas bases de dados Google Scholar, Biblioteca Virtual em Saúde. Resultado: dos 327 artigos encontrados, 24 foram escolhidos e 11 foram incluídos na síntese. Conclusão: A fisioterapia dermatofuncional é eficaz no pós-operatório de abdominoplastia, pois ajuda a reduzir complicações como equimose, edema, deiscência, sinais flogísticos e fibrose cicatricial e diversas técnicas abordadas pela fisioterapia dermatofuncional são benéficas.
Palavras-chave: Modalidades de Fisioterapia; Abdominoplastia; Cuidados Pós-Operatórios.
ABSTRACT
Introduction: The number of obese people grows every day and, according to the United Nations, 4 million people die each year because of this condition. Some people try to chang this condition through diet, exercise and others things. After weight loss, excess skin and abdominoplasty are common. Objective: to evaluate the benefits of dermatofunctional physiotherapy in the postoperative period of patients who underwent abdominoplasty. Methodology: articles that approach about dermatological functional physiotherapy in post-abdominoplasty surgery patients, during the period from 2016 to 2020, searched in Google Scholar databases and Virtual Health Library. Result: of the 327 articles found, 24 were chosen and 11 were included in the synthesis. Conclusion: Dermatofunctional physiotherapy is effective in the postoperative period of abdominoplasty, as it helps to reduce complications such as ecchymosis, edema, dehiscence, inflammatory signs and scar fibrosis. Various techniques addressed by dermatofunctional physiotherapy are beneficial.
Keywords: Physical Therapy Modalities; Abdominoplasty; Postoperative Care.
INTRODUÇÃO
O aumento do número de pessoas obesas cresce a cada dia e, de acordo com a Organização das Nações Unidas (ONU), 4 milhões de pessoas morrem por ano por causa dessa condição. Além das mortes, a obesidade é um problema de saúde pública que custará aos cofres públicos cerca de 10 bilhões de dólares até 2050 (ONU, 2020).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, SBCBM, (2017), diversas causas vêm corroborando para esse aumento de peso: ingestão excessiva de alimentos, falta de atividade física, problemas hormonais e a tendência genética: “pais com peso normal têm em média 10% dos filhos obesos. Quando um dos pais é obeso, 50% dos filhos certamente o serão. E, quando ambos os pais são obesos, esse número pode subir para 80%.”.
Com expectativas de alcançar uma satisfação com imagem sobre o próprio corpo, algumas pessoas tentam contornar as estimativas do crescente número de obesos através de “dietas, ao exercício físico exagerado, ao uso de diuréticos, laxantes, entre outros” (ALVES et al., 2009).
Após a perda ponderal, é comum o excesso de pele. Nesses casos é comum a realização de cirurgias plásticas como a abdominoplastia (GOMES; PACHECO; MARTINS, 2007), que é um procedimento cirúrgico no qual se realiza a remoção desse excesso e do tecido adiposo no abdômen, dando maior definição à cintura e flancos, trazendo um resultado estético e funcional (PINTANGUY et al., 1995).
Após a abdominoplastia realizada, é importante ainda o acompanhamento de um fisioterapeuta dermatofuncional. De acordo com Migotto e Simões (2013), para se obter resultados satisfatórios sem cirurgias plásticas, não basta a habilidade do cirurgião plástico: é papel de o fisioterapeuta facilitar e acelerar o processo de recuperação, além de auxiliar na prevenção e o controle de complicações comum.
Diante disso, com a necessidade do conhecimento por parte do fisioterapeuta de conhecer os benefícios e técnicas da fisioterapia dermatofuncional em pacientes pós-operados de abdominoplastia e com a grande quantidade de estudos acerca do tema, foi pensado um estudo que permita analisar artigos de diferentes metodologias, integrando os diversos resultados da pesquisa. Então, questionou-se: quais os benefícios da fisioterapia dermatofuncional no pós- operatório de abdominoplastia?
A fisioterapia é uma área de suma importância na melhora da qualidade de vida dos pacientes pós-operados, sobretudo aqueles que realizaram abdominoplastia. Portanto, este estudo justifica-se na importância do fisioterapeuta conhecer os benefícios da fisioterapia dermatofuncional no pós-operatório de abdominoplastia e tem como objetivo principal evidenciá-las, bem como as técnicas mais indicadas para esse fim.
REVISÃO DE LITERATURA
A obesidade é uma doença crônica e de epidemia global que tem como principal sinal o acúmulo em excesso de gordura corporal. Ela tem um aumento do número de pessoas e, de acordo com a ONU, 4 milhões de pessoas morrem por ano por causa dessa condição. Além das mortes, a obesidade é um problema de saúde pública que custará aos cofres públicos cerca de 10 bilhões de dólares até 2050 (ONU, 2020). No Brasil, de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE, uma a cada quatro pessoas com mais de 18 anos de idade está obesa, sendo a população feminina a mais acometida.
De acordo com a SBCBM (2017), diversas causas vêm corroborando para esse aumento de peso: ingestão excessiva de alimentos, falta de atividade física, problemas hormonais e a tendência genética: “pais com peso normal têm em média 10% dos filhos obesos. Quando um dos pais é obeso, 50% dos filhos certamente o serão. E, quando ambos os pais são obesos, esse número pode subir para 80%.”.
Seu diagnóstico é feito de acordo com o cálculo de Índice de Massa Corporal, IMC: (peso em kg)/(altura em m)² – desde que sua faixa de peso varie entre 18,5 e 24,9 kg/m2. Se o resultado for maior ou igual a 30 kg/m², pode-se dizer que o paciente é obeso (SBEM, 2020).
Como consequências do sobrepeso, ainda de acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2020) o paciente pode desencadear “diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono e alguns tipos de câncer, sem citar fatores psicológicos por causa do estigma da obesidade”.
Por causa do estigma da obesidade e com expectativas de alcançar uma satisfação com a imagem sobre o próprio corpo, algumas pessoas tentam contornar as estimativas do crescente número de obesos através de “dietas, ao exercício físico exagerado, ao uso de diuréticos, laxantes, entre outros” (ALVES et al., 2009).
No entanto, a maneira mais saudável de se ter esse resultado é diminuindo a ingesta calórica e realizando exercícios físicos de alta intensidade, pois “parecem gerar adaptações cardiovasculares e metabólicas mais eficientes, com consequentes benefícios à saúde” (HAUSER; BENETTI; REBELO, 2004).
Após a perda ponderal, é comum o excesso de pele. Nesses casos é comum a realização de cirurgias plásticas como a abdominoplastia (GOMES; PACHECO; MARTINS, 2007), que é um procedimento cirúrgico no qual se realiza a remoção desse excesso e do tecido adiposo no abdômen, dando maior definição à cintura e flancos, trazendo um resultado estético e funcional (PINTANGUY et al., 1995).
Embora haja benefícios na abdominoplastia, é inegável que em toda e qualquer cirurgia existe a possibilidade de complicações no pós-operatório, como: seroma (que pode evoluir para capsulite), hematomas, necrose de pele, embolia pulmonar e trombose venosa profunda (ALMEIDA; ALMEIDA JÚNIOR).
A fisioterapia tem a função de promover qualidade de vida junto com a boa função física do corpo. Uma das grandes áreas da fisioterapia é a dermatofuncional, que tem o mesmo propósito, mas direcionada a patologias do sistema tegumentar, por exemplo: fibroedema gelóide, estrias, obesidade, lipodistrofia localizada, flacidez, queimaduras, cicatriz hipertrófica e queloide, linfedema e pré e pós-cirurgia plástica estética e reparadora (MILANI; JOÃO; FARAH, 2005).
Após a abdominoplastia realizada, é importante o acompanhamento de um fisioterapeuta dermatofuncional. De acordo com Migotto e Simões (2013), para obter resultados satisfatórios sem cirurgias plásticas, não basta a habilidade do cirurgião plástico: é papel de o fisioterapeuta facilitar e acelerar o processo de recuperação, além de auxiliar na prevenção e o controle de complicações comum.
Para a abdominoplastia, assim como em todas as outras cirurgias estéticas, é indicada a redução de edema através da Drenagem Linfática Manul (DLM). Também é indicada a “prevenção de aderências cicatriciais, dor, flacidez e fraqueza muscular” através do “ultrassom, crioterapia, laser, ou eletroterapia” (MILANI; JOÃO; FARAH, 2005).
METODOLOGIA
Este estudo é uma revisão integrativa de literatura, cujo propósito é analisar criticamente as informações de diversos materiais e condensar o conteúdo neles contidas em um único artigo (SOUSA et al., 2017). O período de realização do estudo foi aproximadamente de 11 meses. Ocorreu entre os meses de novembro de 2020 a outubro de 2021.
Em uma revisão integrativa de literatura, é preciso a realização de uma análise crítica a uma síntese de informações, mas, para isso, deve haver a delimitação de um assunto e formulação de uma pergunta (SOUSA et al., 2017). Nesse contexto, questiona-se: quais os benefícios da fisioterapia dermatofuncional em pacientes pós-operados de abdominoplastia? Existem técnicas terapêuticas mais indicadas?
Para a coleta de dados, foram utilizadas duas bases de dados para a busca eletrônica: Google Scholar, Biblioteca Virtual em Saúde. Foi feita a busca de artigos que abordam a fisioterapia dermatofuncional em pacientes pós-operados de abdominoplastia, durante o período de 2016 a 2020.
Foi realizada a pesquisa booleana com os seguintes descritores: Modalidades de Fisioterapia; Abdominoplastia; Cuidados Pós-Operatórios. Importante destacar que são descritores já registrados no DeCS, Descritores em Ciências da Saúde.
Também foram incluídos outros estudos considerados importantes sobre o tema, embora não fossem encontrados na busca sistematizada dos artigos pelas bases de dados descritas. Foram incluídos os estudos de livre acesso, disponíveis na íntegra e em língua portuguesa, inglesa ou espanhola; e foram excluídos todos os artigos de revisão, guidelines, artigos que não eram da área da saúde e os que não respondiam à questão norteadora.
Após a coleta de dados, foi possível identificar os benefícios do da fisioterapia dermatofuncional em pacientes pós-operados de abdominoplastia. Foi realizada uma análise crítica dos materiais encontrados e tabelados os autores, os títulos, ano, objetivos e resultados dos artigos relevantes ao estudo:
| ARTIGO | AUTOR (ANO) | OBJETIVOS | CONCLUSÃO |
| Prevenção e tratamento de equimose, edema e fibrose no pré, trans e pós-operatório de cirurgias plásticas. | Chi et al. (2018). | Avaliar a ocorrência de equimose, edema e fibroses pós-operatórias de pacientes submetidas à lipoaspiração e/ou abdominoplastia e correlacionar estatisticamente essas ocorrências com o tratamento pré e transoperatório. | O uso de cosméticos e nutricosméticos antiglicantes e anti-inflamatórios no pré- operatório, associados à colocação do taping linfático abaixo da espuma de contenção, no transoperatório, reduzem o edema, formação de equimose e formação de fibrose, diminui o número de sessões fisioterapêuticas e acelera o restabelecimento do paciente no pós-operatório das cirurgias abdominais. |
| Dia da cirurgia: o impacto no tempo de permanência do paciente em uma unidade vascular terciária. | Holford, Ní Ghuidhir e Hands (2020). | Avaliar se há diferença significativa no tempo de internação pós-operatória entre os grupos com avaliação secundária por subtipo de operação. | Dia da cirurgia parece ter impacto na recuperação de pacientes. Esta diferença pode ser explicada pela diferença nos serviços de apoio de fim de semana. |
| Implantação de um guia para a fisioterapia durante o período pós-operatório de cirurgia abdominal superior reduz a incidência de atelectasia e tempo de hospitallização. | Possa et al. (2014). | Avaliar a eficácia da implementação de uma diretriz de fisioterapia para pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta (UAS) na redução da incidência de atelectasia e do tempo de internação no período pós-operatório. | A implementação da diretriz resultou na redução da incidência de atelectasia e do tempo de internação no pós‐ operatório. |
| Prevalência e tratamento fisioterapêutico de deiscências da ferida operatória após cirurgias plásticas: análise retrospectiva. | Tecani et al. (2014). | Verificar a prevalência de deiscências da ferida operatória e seu respectivo tratamento fisioterapêutico em cirurgia plástica. | Dos pacientes que apresentaram deiscência (9,8%), todos apresentaram fechamento completo das deiscências por meio do tratamento fisioterapêutico realizado com alta frequência ou ultrassom terapêutico. |
| Cuidados e tratamentos estéticos realizados por mulheres antes e após realização de cirurgia plástica na região abdominal | Pacheco e Zarbato (2019). | Analisar os cuidados e tratamentos estéticos realizados por mulheres que passaram por cirurgia plástica na região de abdômen na cidade de Tubarão – SC | A cirurgia mais realizada foi a abdominoplastia. Nota-se, que o tratamento pré-operatório ainda não é sugerido tanto quanto o pós- operatório, quando podem surgir complicações que podem ser resolvidas, em alguns casos, com um trata- mento estético pós-operatório |
| Reconhecimento da atuação da fisioterapia dermatofuncional de indivíduos do extremo sul catarinense. | De Souza et al. (2017). | Realizar um levantamento de dados sobre o conhecimento da fisioterapia dermatofuncional no pré e pós- operatório em pessoas que frequentam clínicas de estética e cirurgia plástica, o grau da satisfação entre outros fatores. | 70% dos participantes não conhecem a fisioterapia dermatofuncional, e 75,2% não reconhecem seus benefícios. Os que realizaram fisioterapia consideraram que a dermatofuncional no pré e pós-cirúrgico foi um o grande aliado na reabilitação e recuperação. Os indivíduos referiram estar moderadamente satisfeitos com o corpo e que isso não limita a vida social. |
| Avaliação do uso de ultrassom e laser de baixa intensidade em cicatriz de pós-operatório em pacientes submetidas à cesariana. | Vogt (2016). | Comparar o uso do ultrassom terapêutico como laser de baixa intensidade em cicatriz de pós-operatório de 14 a 60 dias após a cesariana. | Ultrassom e laser de baixa intensidade melhoram a aparência da cicatriz de pós-operatório, diminuem a espessura e largura da cicatriz, diminuem os sinais inflamatórios, melhoram a sensibilidade local em ambos os lados da cicatriz e melhoram a autoestima e satisfação das participantes. Não houve diferença significativa entre as duas terapias. |
| O efeito da cinta compressiva no edema subcutâneo no abdome de pacientes submetidas à abdominoplastia e à drenagem manual. | Moraes (2018) | Avaliar a eficácia da radiofrequência e da endermologia em cicatrizes de pós-operatório tardio de abdominoplastia . | O uso da cinta não demonstrou eficácia na redução do edema subcutâneo abdominal em pacientes submetidas à abdominoplastia e à DLM |
| O uso do linfotaping, terapia combinada e drenagem linfática manual sobre a fibrose no pós-operatório de cirurgia plástica de abdome. | Chi et al. (2015) | Identificar os efeitos de dois protocolos distintos no tratamento da fibrose secundária ao pós-operatório de abdominoplastia e lipoaspiração de abdome. | Os protocolos propostos, DLM associada ao linfotaping para fase proliferativa do reparo tecidual e DLM associada à terapia combinada e ao linfotaping para a fase de remodelação mostraram resultados eficientes no tratamento de fibroses secundárias a cirurgias de abdominoplastia associadas ou não a lipoaspiração. |
| Avaliação da ação da radio- frequência e endermologia em cicatrizes tardias de abdominoplastia. | Wermuth (2019) | Avaliar a eficácia da radiofrequência e da endermologia em cicatrizes de pós- operatório tardio de abdominoplastia . | Em relação à coloração e espessura da cicatriz não se obteve mudanças significativas. Houve aumento da sensibilidade ao toque local e da maleabilidade do tecido. |
| Avaliação de cicatrizes de cirurgias estéticas de mama e abdome após aplicação de plasma rico em plaquetas autólogo. | Gentilini Junior (2016) | Verificar os efeitos da aplicação intradérmica do plasma rico em plaquetas autólogo nas cicatrizes cirúrgicas de cirurgias estéticas de abdome e de mama. Avaliar sua eficácia em promover uma cicatrização de melhor qualidade aos 4 dias, um mês, três meses, e 12 meses, de pós-operatório. | O uso intradérmico do plasma rico em plaquetas apresentou-se promissor, contribuindo beneficamente de forma evidente na evolução do processo cicatricial, com melhores resultados aos 4 dias e 90 dias de pós-operatório. Não se observou nenhum efeito colateral sobre as mesmas, em qualquer das fases cicatriciais estudadas. |
Todas as referências e nomes dos autores dos artigos encontrados foram preservados. Para que os aspectos éticos fossem mantidos, as citações e referencias textuais usadas seguiram as normas da ABNT, Associação Brasileira de Normas Técnicas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os cuidados com o paciente que pretende realizar a cirurgia de abdominoplastia devem começar antes mesmo da própria cirurgia. São várias as variáveis que podem afetar a recuperação do paciente, inclusive o dia da realização da cirurgia. No estudo de Holford, Ni Ghuidhir e Hands (2020), é provado que existe uma tendência a maior tempo de internação para os pacientes cujas cirurgias são realizadas no fim da semana. Uma das hipóteses é a diminuição da assistência hospitalar, sobretudo da fisioterapia pós-operatória.
Possa et al. (2014) mostra, inclusive, que um programa padronizado de fisioterapia pode diminuir o tempo de internação de pacientes. Assim, é sabido que o fisioterapeuta possui papel fundamental na reabilitação de pacientes pós-operados, embora muitas pessoas não saibam das suas atuações e de seus benefícios (DE SOUZA et al., 2017). Houve um estudo em que apenas uma pequena parte dos entrevistados (8,2%) considerou que a fisioterapia dermatofuncional auxiliou em sua recuperação (PACHECO; ZABARTO, 2019) embora haja diversos estudos que mostram que ela pode ser eficiente:
No estudo de Chi et al. (2018) é afirmado que o fisioterapeuta possui uma atuação muito restrita, ainda, no pós-operatório de cirurgias plásticas e por esse motivo foi idealizado uma abordagem inédita a pacientes pós-operados de abdominoplastia: uso de antiglicante, nutricosméticos e orientações nutricionais n pré-operatório; taping linfático e espuma de contenção no transoperatório e DLM com o método Leduc, micro corrente (frequência: 250Hz, intensidade: 150µA por 20 minutos), LED vermelho (650-959 nm por 20 minutos) e taping (corte web ou basket para fibrose, corte fan ou polvo para edema e corte hashtag para equimoses, mantendo-se de 3 a 5 dias com descanso da pele de 1 dia para a próxima aplicação) no pós-operatório.
Nas pacientes que realizaram o taping, foi observado equimose e edema, enquanto a fibrose foi constatada nos dois grupos (controle p = 0,0002 e experimental p = 0,0003) – mas significativamente menor no grupo experimental. A diminuição do edema nesse grupo correu porque o taping provoca uma abertura dos vasos linfáticos, aumentando a transição do líquido intersticial para o canal linfático. (CHI et al. 2018).
Outro estudo de Chi et al. (2016) mostrou os resultados da terapia combinada do linfotaping com a DLM: reversão total do quadro de fibrose (quando realizado ainda na fase proliferativa da cicatrização) e resultados satisfatórios (quando realizados tardiamente).
Ainda sobre a DLM, Pacheco e Zabarto (2019) afirmam a eficiência da técnica nessas pacientes para a diminuição do edema. Corrobora com isso o estudo de Moraes (2021), cujo objetivo era avaliar se a cinta compressiva tinha o mesmo efeito na redução desse sinal: sem efeitos significativos. A DLM também é eficaz no tratamento de equimose.
Outra complicação da abdominoplastia é a deiscência que ocorreu em 6,5% dos casos do estudo de Tecani et al. (2014), cujo tratamento ofertado para a os pacientes foi Alta Frequência (13 sessões de 5 minutos – técnica de faiscador), com intensidade variável (de acordo com a sensibilidade do paciente).
O ultrassom foi utilizado no estudo de Vogt (2016) bem como laser terapia de baixa intensidade. Embora utilizado em cicatrizes de cesariana, supõe-se que os resultados seriam semelhantes se usados em cicatrizes de abdominoplastia em 14 sessões: melhora da aparência da cicatriz, diminuição da espessura e largura da cicatriz, diminuição dos sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e dor), melhora da sensibilidade local e melhora da autoestima e satisfação.
Testando essa hipótese, existe o estudo de Wermuth (2019), em que foi verificado o uso da radiofrequência e da endermologia em três pacientes pós- operadas de abdominoplastia, cujos e resultados não foram significativos em relação à espessura e coloração da cicatriz, mas foram positivos para a fibrose e aumento da sensibilidade e maleabilidade do tecido. Esse resultado ocorreu, pois o aumento da temperatura provocou extensibilidade e diminuição do colágeno da cicatriz.
Por último, a terapia apresentada por Gentili Junior (2016), o Plasma Rico em Plaquetas Autólogo (PRP) se mostrou eficaz na fase inicial da cicatrização de incisões cirúrgica de abdominoplastia (isso porque as plaquetas atuam no processo de reepitelização, angiogênese e cicatrização sem causar histoincompatibilidade), mas indiferente no pós-operatório tardio. No entanto não foi significativamente mais eficaz que a não aplicação do PRP.
CONCLUSÃO
A fisioterapia dermatofuncional é eficaz no pós-operatório de abdominoplastia, pois ajuda a reduzir complicações como equimose, edema, deiscência, sinais flogísticos e fibrose cicatricial.
Nos estudos analisados, não foi encontrado um tempo específico de cicatrização para pacientes pós-operados de abdominoplastia, no entanto, foi visto como técnicas de ultrassom, laser terapia, linfotaping e aplicação de PRP podem diminuir o tempo de cicatrização, bem como o tamanho e espessura da cicatriz cirúrgica.
Estudos direcionados e sistematizados devem ser feitos para que determinadas técnicas possam ser eleitas como mais ou menos eficazes entre si. O que se constata nesse estudo é que diversas técnicas abordadas pela fisioterapia dermatofuncional são benéficas no pós-operatório de abdominoplastia e é primordial que o fisioterapeuta as conheça para que forneça o melhor tratamento possível para a reabilitação desses pacientes.
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WERMUTH, Tamara Luísa. Avaliaçãodaaçãodaradiofrequênciaeendermologiaemcicatrizestardiasdeabdominoplastia. 2019. Trabalho de conclusão de curso. Tecnologia em Estética e Cosmética. Bacharel. Santa Cruz do Sul. 2019. Disponível em: https://repositorio.unifesp.br/bitstream/handle/ 11600/52511/Disserta%c3%a7%c3%a3o_Betina%20Zimmermann%20Fontes%20de%20Moraes.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 19 de setembro de 2021.
1Acadêmico (a) de Fisioterapia da Faculdade Metropolitana, Manaus – AM. E-mail: bennypadronk@gmail.com
2Acadêmico (a) de Fisioterapia da Faculdade Metropolitana, Manaus – AM. E-mail: rafinhanevermore2016@gmail.com
3Acadêmico (a) de Fisioterapia da Faculdade Metropolitana, Manaus – AM. E-mail: raquelfnc19@gmail.com
4Acadêmico (a) de Fisioterapia da Faculdade Metropolitana, Manaus – AM. E-mail: nicolesimonettisouza@hotmail.com
5Acadêmico (a) de Fisioterapia da Faculdade Metropolitana, Manaus – AM. E-mail: luizaingrid_98@hotmail.com
6Acadêmico (a) de Fisioterapia da Faculdade Metropolitana, Manaus – AM. E-mail: silvia.mariano0121@gmail.com
7Mestre em ciências da saúde pela faculdade de medicina da UFAM, Manaus – AM. E-mail: denilson.silva@fametro.edu.br