ADVANCES IN THE EARLY DIAGNOSIS AND THERAPEUTIC MANAGEMENT OF DIABETIC RETINOPATHY: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202602280012
Ana Alice Bertolim¹; Beatriz Cristina Pesente¹; Giovanni Moretto¹; Guilherme Medeiros Di Colla¹; Júlia de Almeida Souza¹; Lara Inacio Malta¹; Lucas Ferreira Pontes¹; Maria Clara Dias Gramigna¹; Mateus Henrique de Almeida Buck¹; Nathalia da Silva Gomes¹; Rangel Bandeca Rodrigues¹; Rangel Moreira Reis¹; Renan André Madeira¹; Thalles Yhuri Paixão Iwamoto1
Resumo
A retinopatia diabética constitui uma das principais complicações microvasculares do diabetes mellitus e permanece como importante causa de cegueira evitável em adultos. O crescimento global da prevalência do diabetes tem sido acompanhado por aumento significativo da incidência dessa condição, o que reforça sua relevância clínica e em saúde pública. Nesse contexto, avanços no diagnóstico precoce e no manejo terapêutico têm desempenhado papel fundamental na modificação do prognóstico visual dos pacientes. O objetivo deste estudo foi analisar criticamente as evidências científicas recentes acerca dos avanços no diagnóstico precoce e no tratamento da retinopatia diabética, por meio de uma revisão integrativa da literatura. A busca foi realizada nas bases PubMed/MEDLINE, Scopus, SciELO e Biblioteca Virtual em Saúde, considerando artigos publicados nos últimos cinco anos, nos idiomas português, inglês e espanhol. Os resultados demonstram que estratégias de rastreamento estruturado, a incorporação de tecnologias diagnósticas como a retinografia digital e a imagem de campo ultra-amplo, bem como o envolvimento da atenção primária à saúde, contribuem significativamente para a detecção precoce da doença. No âmbito terapêutico, destaca-se a consolidação das terapias anti-VEGF como primeira linha para o tratamento do edema macular diabético, associada ao uso seletivo de corticosteroides intravítreos, resultando em melhora substancial dos desfechos visuais. Conclui-se que a integração entre diagnóstico precoce, tratamento individualizado e organização dos sistemas de saúde é essencial para reduzir a carga da retinopatia diabética e prevenir a perda visual evitável.
Palavras-chave: Retinopatia diabética; Diagnóstico precoce; Rastreamento; Terapêutica; Saúde ocular.
1 INTRODUÇÃO
A retinopatia diabética (RD) constitui uma das complicações microvasculares mais frequentes e incapacitantes do diabetes mellitus, configurando-se atualmente como uma das principais causas de cegueira evitável em adultos em idade economicamente ativa. O impacto dessa condição transcende o âmbito oftalmológico, repercutindo de forma significativa na qualidade de vida, na capacidade laboral e nos custos diretos e indiretos dos sistemas de saúde. Dados epidemiológicos globais indicam crescimento progressivo da prevalência da RD, impulsionado pelo aumento da incidência do diabetes, pelo envelhecimento populacional e pela maior exposição a fatores de risco metabólicos, como hiperglicemia persistente, hipertensão arterial e dislipidemias (Lin et al., 2021).
Do ponto de vista epidemiológico, a retinopatia diabética apresenta elevada prevalência entre indivíduos com diabetes de longa duração, com risco cumulativo crescente ao longo dos anos de doença. Lin et al. (2021) destacam que a progressão da RD está intimamente relacionada ao controle glicêmico inadequado e à coexistência de fatores de risco sistêmicos, sendo responsável por uma parcela expressiva dos casos de deficiência visual moderada a grave em escala mundial. Esses achados reforçam a relevância da RD como problema de saúde pública, sobretudo em países de baixa e média renda, onde o acesso ao rastreamento oftalmológico e ao tratamento especializado ainda é limitado.
As projeções para as próximas décadas tornam esse cenário ainda mais preocupante. Segundo Tan e Wong (2023), estima-se que, até 2030, o número de pessoas acometidas por retinopatia diabética aumente substancialmente, acompanhando a expansão global do diabetes mellitus. Os autores ressaltam que, sem estratégias eficazes de rastreamento, prevenção e inovação terapêutica, haverá incremento significativo da carga de cegueira evitável associada à RD. Nesse contexto, torna-se imperativo fortalecer políticas públicas voltadas à detecção precoce e à implementação de abordagens terapêuticas baseadas em evidências, capazes de mitigar o impacto futuro da doença.
Apesar da disponibilidade de métodos diagnósticos eficazes e de avanços relevantes no tratamento, um dos principais entraves no manejo da retinopatia diabética permanece sendo o diagnóstico tardio, frequentemente realizado em fases avançadas da doença, quando o comprometimento visual já está estabelecido. Fung et al. (2022) chamam atenção para o fato de que muitos pacientes com RD permanecem assintomáticos nos estágios iniciais, o que dificulta a identificação precoce exclusivamente a partir da queixa clínica. Diante disso, os autores enfatizam o papel estratégico da atenção primária à saúde e dos profissionais não oftalmologistas na identificação de pacientes de risco e no encaminhamento oportuno para avaliação especializada.
Nesse sentido, amplia-se a compreensão de que o enfrentamento da retinopatia diabética não deve se restringir ao âmbito da oftalmologia, mas envolver uma abordagem integrada e multiprofissional. Fung et al. (2022) destacam que a capacitação de médicos generalistas, endocrinologistas e demais profissionais da linha de frente é fundamental para garantir rastreamento sistemático, adesão ao seguimento oftalmológico e redução das desigualdades no acesso ao cuidado ocular. Essa perspectiva reforça a necessidade de modelos assistenciais mais abrangentes, capazes de articular prevenção, diagnóstico precoce e tratamento efetivo.
Diante do crescimento sustentado da prevalência da retinopatia diabética, das projeções futuras desfavoráveis e dos desafios persistentes relacionados ao diagnóstico oportuno e ao acesso ao tratamento, evidencia-se a necessidade de sistematizar o conhecimento científico recente sobre essa condição. Assim, o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão integrativa da literatura, analisando criticamente os avanços no diagnóstico precoce e no manejo terapêutico da retinopatia diabética, com o intuito de contribuir para a prática clínica baseada em evidências e para o aprimoramento das estratégias de saúde ocular.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Retinopatia diabética como problema de saúde pública global
A retinopatia diabética (RD) configura-se como uma das principais complicações microvasculares do diabetes mellitus, sendo reconhecida mundialmente como importante causa de deficiência visual e cegueira evitável em adultos em idade produtiva. O aumento progressivo da prevalência do diabetes, associado ao envelhecimento populacional e à urbanização acelerada, tem ampliado de maneira significativa a carga global da doença. Lin et al. (2021) demonstram que a prevalência da RD acompanha diretamente a duração do diabetes e o controle glicêmico inadequado, reforçando seu caráter cumulativo e progressivo.
Além disso, Tan e Wong (2023) projetam que, até 2030, haverá crescimento substancial no número absoluto de indivíduos acometidos por retinopatia diabética, sobretudo em países de baixa e média renda, onde os programas de rastreamento ainda são incipientes. Essa perspectiva reforça que a RD ultrapassa o âmbito clínico individual, constituindo um desafio estrutural para os sistemas de saúde, com impacto econômico relevante e demanda crescente por estratégias preventivas e terapêuticas eficazes.
2.2 Bases fisiopatológicas e mecanismos moleculares
A compreensão da retinopatia diabética evoluiu consideravelmente nas últimas décadas, deixando de ser entendida exclusivamente como doença microvascular para ser reconhecida como condição neurovascular complexa. Antonetti et al. (2021) descrevem que a hiperglicemia crônica desencadeia uma cascata de eventos bioquímicos envolvendo estresse oxidativo, ativação da via dos polióis, formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) e disfunção endotelial, culminando na quebra da barreira hematorretiniana.
Paralelamente, Tong et al. (2022) enfatizam o papel central da inflamação na progressão da doença, destacando a participação de citocinas pró-inflamatórias, ativação de células gliais e aumento da expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Esses mecanismos explicam não apenas o desenvolvimento do edema macular diabético, mas também fundamentam racionalmente o uso de terapias anti-VEGF e de agentes com potencial modulador inflamatório.
Estaji et al. (2023) complementam essa perspectiva ao integrar os mecanismos fisiopatológicos às implicações diagnósticas, demonstrando que a identificação precoce das alterações estruturais e funcionais depende da compreensão detalhada dessas vias patogênicas. Assim, o avanço no entendimento molecular da RD não apenas ampliou o conhecimento científico, mas também redefiniu estratégias terapêuticas contemporâneas.
2.3 Rastreamento e diagnóstico precoce: evolução das estratégias
A detecção precoce da retinopatia diabética é reconhecida como o principal determinante da preservação visual. Chong et al. (2024) destacam que programas estruturados de rastreamento, quando implementados de forma sistemática, reduzem significativamente a incidência de perda visual grave. Os autores ressaltam a necessidade de integração entre atenção primária e oftalmologia especializada, defendendo que o rastreamento não deve depender exclusivamente da manifestação de sintomas.
A incorporação de tecnologias diagnósticas representa avanço substancial nesse cenário. Cai e Liu (2021) demonstram que a imagem de campo ultra-amplo amplia a capacidade de identificação de lesões periféricas, frequentemente subdiagnosticadas pelos métodos tradicionais. A angiografia fluoresceínica, por sua vez, permanece como ferramenta complementar relevante na avaliação da perfusão retiniana e na definição da atividade isquêmica.
Estaji et al. (2023) reforçam que a comparação entre métodos clássicos e tecnologias emergentes evidencia superioridade diagnóstica quando há integração entre exames clínicos e recursos digitais. Ademais, Fung et al. (2022) ampliam essa discussão ao enfatizar o papel estratégico de profissionais não oftalmologistas na triagem inicial, especialmente em contextos de atenção primária, contribuindo para maior cobertura populacional.
2.4 Evolução terapêutica e mudança de paradigma no tratamento
Historicamente, a fotocoagulação a laser constituiu o principal tratamento para formas avançadas de retinopatia diabética. Contudo, a compreensão ampliada dos mecanismos moleculares da doença impulsionou o desenvolvimento de terapias farmacológicas direcionadas. Chauhan et al. (2022) destacam que os agentes anti-VEGF consolidaram-se como tratamento de primeira linha para o edema macular diabético, demonstrando eficácia superior na melhora da acuidade visual quando comparados às abordagens tradicionais isoladas.
O impacto clínico dessa mudança é evidenciado pelo estudo STREAT-DME 2, analisado por Shimura et al. (2024), que demonstra melhora significativa no prognóstico visual dos pacientes tratados na era dos anti-VEGF. Esses dados indicam não apenas controle da doença, mas modificação concreta de sua história natural.
Adicionalmente, Sorrentino et al. (2021) apresentam evidências sobre o uso de acetonido de triancinolona intravítreo como alternativa ou terapia complementar, especialmente em casos com componente inflamatório predominante ou resposta insuficiente ao anti-VEGF. Essa abordagem reforça a tendência contemporânea de individualização terapêutica, baseada no perfil clínico e na resposta ao tratamento.
2.5 Lacunas persistentes e necessidade de aprofundamento científico
Apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, a literatura indica que persistem desafios significativos relacionados à implementação equitativa dessas estratégias. Tan e Wong (2023) alertam que, mesmo com terapias eficazes disponíveis, a expansão global do diabetes tende a ampliar a carga da retinopatia diabética nas próximas décadas. Tal cenário evidencia que o problema não se restringe ao desenvolvimento tecnológico, mas envolve organização dos sistemas de saúde, políticas públicas e acesso universal ao rastreamento e tratamento.
Assim, a revisão da literatura demonstra que a retinopatia diabética possui sólida fundamentação científica quanto à sua fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Entretanto, a complexidade da doença e sua crescente prevalência indicam que ainda há necessidade de estratégias integradas e estudos contínuos que avaliem custo-efetividade, ampliação do acesso e modelos assistenciais mais resolutivos.
3 METODOLOGIA
O presente estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura, método escolhido por possibilitar a reunião, análise crítica e síntese de evidências científicas provenientes de diferentes delineamentos metodológicos, permitindo uma compreensão ampla e atualizada sobre os avanços no diagnóstico precoce e no manejo terapêutico da retinopatia diabética. A revisão integrativa mostra-se especialmente adequada para este objetivo, uma vez que permite integrar achados de estudos clínicos, revisões e artigos de atualização, contribuindo para a prática baseada em evidências e para a tomada de decisão em saúde.
A condução da revisão foi orientada pela seguinte pergunta norteadora: quais são os avanços descritos na literatura científica recente relacionados ao diagnóstico precoce e ao manejo terapêutico da retinopatia diabética? A partir dessa questão, foi realizada uma busca sistematizada nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Scopus, SciELO e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), selecionadas por sua relevância e abrangência na área da saúde. Utilizaram-se descritores controlados dos sistemas MeSH e DeCS, bem como termos livres, combinados por meio de operadores booleanos AND e OR, incluindo expressões como diabetic retinopathy, early diagnosis, screening, treatment, therapy e management. As buscas contemplaram artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol.
Foram considerados elegíveis estudos publicados nos últimos cinco anos que abordassem diretamente a retinopatia diabética, com foco em aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, estratégias de rastreamento, métodos diagnósticos e abordagens terapêuticas. Incluíram-se artigos originais, revisões narrativas ou sistemáticas e estudos observacionais disponíveis em texto completo. Foram excluídos estudos duplicados, relatos de caso isolados, editoriais, cartas ao editor, opiniões de especialistas sem metodologia explícita e trabalhos que não estivessem diretamente relacionados ao escopo da revisão ou que abordassem exclusivamente populações pediátricas.
O processo de seleção dos estudos ocorreu de forma sequencial, iniciando-se pela leitura dos títulos, seguida da análise dos resumos e, posteriormente, da leitura na íntegra dos artigos potencialmente elegíveis, garantindo a inclusão apenas daqueles que respondiam à pergunta norteadora e atendiam aos critérios estabelecidos. Após a seleção final, os estudos incluídos tiveram seus dados extraídos e organizados de maneira sistemática, considerando informações como autores, ano de publicação, objetivos, delineamento do estudo e principais achados.
A análise dos resultados foi realizada de forma descritiva e interpretativa, permitindo a categorização dos achados em dois eixos temáticos centrais: diagnóstico precoce e estratégias de rastreamento da retinopatia diabética e manejo terapêutico e impacto nos desfechos visuais. Essa abordagem possibilitou a integração crítica das evidências disponíveis, favorecendo a discussão dos avanços, limitações e implicações clínicas relacionadas ao cuidado do paciente com retinopatia diabética.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
4.1. Diagnóstico Precoce e Rastreamento da Retinopatia Diabética
Os estudos incluídos nesta categoria evidenciam avanços consistentes nas estratégias de diagnóstico precoce e rastreamento da retinopatia diabética, com destaque para a integração entre diretrizes clínicas, tecnologias emergentes e ampliação do papel da atenção primária. De forma geral, a literatura converge ao apontar que a detecção oportuna da doença constitui o principal fator modificável para a redução da perda visual associada à retinopatia diabética.
Chong et al. (2024) apresentam uma atualização abrangente sobre rastreamento, prevenção e diagnóstico da retinopatia diabética, integrando recomendações de guidelines internacionais à prática clínica contemporânea. Os autores ressaltam que o rastreamento sistemático, iniciado precocemente após o diagnóstico do diabetes e mantido de forma periódica, é fundamental para a identificação das fases iniciais da doença, frequentemente assintomáticas. O estudo reforça ainda o papel estratégico da atenção primária à saúde e de profissionais não oftalmologistas na triagem de pacientes de risco, contribuindo para a redução do subdiagnóstico e para o encaminhamento oportuno ao especialista.
No âmbito tecnológico, Cai e Liu (2021) destacam o impacto da imagem de fundo de olho de campo ultra-amplo como ferramenta diagnóstica avançada no manejo da retinopatia diabética. Segundo os autores, essa tecnologia permite a visualização de áreas periféricas da retina que não são adequadamente avaliadas pelos métodos tradicionais, aumentando a sensibilidade para a detecção de lesões precoces e para a estratificação do risco de progressão da doença. Além disso, a angiografia fluoresceínica, quando associada à imagem de campo ultra-amplo, contribui para uma avaliação mais precisa da perfusão retiniana e da atividade isquêmica, auxiliando no planejamento terapêutico e no monitoramento evolutivo.
Complementando esses achados, Estaji et al. (2023) realizam uma revisão narrativa que aborda tanto os métodos diagnósticos clássicos quanto as abordagens mais recentes no diagnóstico da retinopatia diabética. Os autores discutem as limitações do exame oftalmoscópico convencional isolado e ressaltam os benefícios da incorporação de tecnologias digitais, especialmente em programas de rastreamento populacional. A comparação entre métodos tradicionais e avançados evidenciam que a adoção de estratégias diagnósticas mais sensíveis e acessíveis pode reduzir atrasos no diagnóstico e melhorar os desfechos visuais em longo prazo.
De forma integrada, os resultados desta categoria demonstram que os avanços no diagnóstico precoce da retinopatia diabética estão diretamente relacionados à combinação entre rastreamento estruturado, descentralização do cuidado e incorporação de tecnologias diagnósticas, configurando um cenário promissor para a ampliação do acesso e a redução da cegueira evitável.
4.2. Manejo Terapêutico da Retinopatia Diabética
Os estudos analisados nesta categoria evidenciam uma evolução significativa nas estratégias terapêuticas da retinopatia diabética, especialmente no tratamento do edema macular diabético, principal responsável pela perda visual associada à doença. A literatura recente demonstra uma transição clara de abordagens predominantemente ablativas para terapias farmacológicas mais direcionadas e baseadas na fisiopatologia da doença.
Chauhan et al. (2022) apresentam uma revisão abrangente das abordagens terapêuticas atuais e inovadoras, destacando os agentes anti-VEGF como terapia de primeira linha para o edema macular diabético. Os autores discutem a eficácia desses medicamentos na redução do edema, na melhora da acuidade visual e na estabilização da progressão da doença, além de abordarem o papel dos corticosteroides intravítreos e das terapias combinadas em casos selecionados. O estudo fornece uma base sólida para a comparação entre eficácia, segurança e indicações clínicas das diferentes modalidades terapêuticas.
A relevância clínica dessas mudanças terapêuticas é reforçada pelos achados do estudo STREAT-DME 2, analisado por Shimura et al. (2024). Os autores demonstram que, na era dos medicamentos anti-VEGF, houve uma melhora substancial no prognóstico visual dos pacientes com edema macular diabético, com maior preservação da acuidade visual ao longo do tempo e redução da progressão para estágios avançados da doença. Esses resultados indicam que as terapias anti-VEGF não apenas controlam a atividade da doença, mas também modificam de forma concreta sua história natural.
Por outro lado, a literatura reconhece que a resposta terapêutica aos anti-VEGF não é homogênea entre os pacientes. Nesse contexto, Sorrentino et al. (2021) destacam o papel do acetonido de triancinolona intravítreo como alternativa terapêutica segura e eficaz, especialmente em pacientes com resposta subótima ao tratamento anti-VEGF ou com perfil inflamatório predominante. Os autores enfatizam que o uso de corticosteroides pode representar uma opção custo-efetiva em determinados cenários clínicos, desde que considerados os potenciais efeitos adversos, como elevação da pressão intraocular.
De modo geral, os resultados desta categoria evidenciam que o manejo terapêutico da retinopatia diabética se tornou mais individualizado, fundamentado em evidências robustas e orientado pelo perfil clínico e pela resposta ao tratamento de cada paciente.
4.3. Discussão
A integração dos achados desta revisão integrativa permite compreender que os avanços no diagnóstico precoce e no manejo terapêutico da retinopatia diabética são sustentados por uma base fisiopatológica sólida e por inovações tecnológicas e farmacológicas progressivas. Os estudos de Antonetti et al. (2021) e Tong et al. (2022) elucidam os mecanismos moleculares e inflamatórios subjacentes à doença, explicando por que terapias direcionadas ao VEGF e a vias inflamatórias apresentam resultados clínicos favoráveis.
No campo diagnóstico, a convergência entre os achados de Cai e Liu (2021) e Chong et al. (2024) demonstra que a incorporação de tecnologias como a imagem de campo ultra-amplo e a estruturação de programas de rastreamento integrados à atenção primária são fundamentais para diagnosticar a retinopatia diabética em fases iniciais, quando as intervenções são mais eficazes. Essa abordagem responde diretamente ao desafio do diagnóstico tardio, amplamente reconhecido na literatura.
No âmbito terapêutico, a articulação entre os estudos de Chauhan et al. (2022), Shimura et al. (2024) e Sorrentino et al. (2021) evidencia como a evolução do tratamento modificou o prognóstico visual dos pacientes. A consolidação das terapias anti-VEGF, associada à possibilidade de uso de corticosteroides intravítreos em casos específicos, reflete um modelo terapêutico mais flexível, eficaz e adaptado à heterogeneidade clínica da doença.
Por fim, as projeções apresentadas por Tan e Wong (2023) contextualizam esses avanços em uma perspectiva global, alertando que, apesar do progresso científico, a carga da retinopatia diabética tende a aumentar nas próximas décadas. Tal cenário reforça a necessidade de expansão das estratégias de rastreamento, investimento em tecnologias acessíveis e fortalecimento de políticas públicas voltadas à saúde ocular. Assim, a literatura analisada converge ao indicar que apenas por meio de uma abordagem integrada — que una diagnóstico precoce, tratamento eficaz e organização dos sistemas de saúde — será possível reduzir de forma sustentável o impacto da retinopatia diabética na população.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente revisão integrativa permitiu sintetizar e analisar criticamente as evidências científicas recentes relacionadas aos avanços no diagnóstico precoce e no manejo terapêutico da retinopatia diabética, evidenciando progressos relevantes tanto no campo diagnóstico quanto no tratamento dessa importante complicação microvascular do diabetes mellitus. Os estudos analisados demonstram de forma consistente que a detecção oportuna da retinopatia diabética constitui o principal fator modificável para a prevenção da perda visual e da cegueira evitável associadas à doença.
No âmbito do diagnóstico, observa-se uma clara evolução das estratégias de rastreamento, com crescente valorização da atenção primária à saúde, do envolvimento de profissionais não oftalmologistas e da incorporação de tecnologias diagnósticas avançadas, como a retinografia digital e a imagem de campo ultra-amplo. Essas abordagens ampliam o acesso ao rastreamento, aumentam a sensibilidade diagnóstica e permitem a identificação da doença em estágios iniciais, favorecendo intervenções precoces e mais eficazes.
Em relação ao manejo terapêutico, a literatura evidencia uma mudança substancial no paradigma de tratamento da retinopatia diabética, especialmente do edema macular diabético. A consolidação das terapias anti-VEGF como primeira linha, associada à possibilidade de uso de corticosteroides intravítreos em casos selecionados, resultou em melhora significativa dos desfechos visuais e em modificação concreta da história natural da doença. Esses avanços reforçam a importância da individualização do tratamento, considerando o perfil clínico, a resposta terapêutica e as condições de acesso dos pacientes.
Apesar dos progressos observados, permanecem desafios relevantes relacionados à implementação equitativa dessas estratégias, especialmente em contextos de recursos limitados. Barreiras estruturais, desigualdades no acesso ao rastreamento e ao tratamento especializado, além de limitações econômicas, continuam a comprometer a efetividade das intervenções disponíveis. Nesse sentido, torna-se imprescindível o fortalecimento de políticas públicas voltadas à saúde ocular, a ampliação de programas de rastreamento populacional e o investimento em tecnologias custo-efetivas.
Diante do cenário de crescimento contínuo da população diabética e das projeções de aumento da prevalência da retinopatia diabética nas próximas décadas, conclui-se que o enfrentamento dessa condição exige uma abordagem integrada e multiprofissional, que articule diagnóstico precoce, tratamento baseado em evidências e organização eficiente dos sistemas de saúde. A consolidação dessas estratégias representa um passo fundamental para a redução sustentável da carga da retinopatia diabética e para a preservação da qualidade de vida dos indivíduos acometidos.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Brasil Campus Fernandópolis/SP.