1.Introdução
A medida que indiscutivelmente a população envelhece, fenômeno global e não exclusivamente nacional, as necessidades de atenção à saúde do idoso se tornam mais importantes não só para garantir qualidade de vida dos anos ganhos com o aumento da expectativa de vida, mas para aliviar o já sobrecarregado sistema público de saúde. É bem sabido que em nosso país os proventos da maior parte dos cidadãos que já deixaram o mercado de trabalho não é compatível com a vida saudável e/ou confortável. Mas este fato não os tem excluído de problemas de saúde, traduzidos fundamentalmente em perda da independência funcional.
O tratamento ambulatorial e o tratamento domiciliar se orientam pelo eixo comum de buscar como meta essencial a recuperação total ou parcial, com ou sem auxílio de aparelhos, da independência funcional comprometida pelo agravo ou pela doença. A diferente reação, forma de adesão e/ou comprometimento com o tratamento no ambiente domiciliar e no ambiente terapêutico podem ser fatores facilitadores ou não, da atuação do profissional. Cada ambiente por si permite ou solicita do profissional posturas diferenciadas, assim como metodologias de avaliação e terapêutica. Esta é a discussão proposta neste estudo.
2. Histórico e evolução
A oferta de serviços de cuidados de saúde prestados a domicílio por empresas especializadas ganhou impulso nos últimos 20 anos, notadamente nos E.U.A. e só mais recentemente se iniciou no Brasil, com atuação ainda restrita e muito dispendiosa. Devemos aqui entender cuidados de saúde como todos aqueles cuidados que garantem a qualidade de vida e capacidade funcional do sujeito. O sistema de saúde americano por suas características de organização, bem como o sistema de saúde britânico, têm favorecido o crescimento das empresas de “home-care” (cuidado domiciliar) tanto de caráter multidisciplinar, quanto na oferta de serviços específicos como o de Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Enfermagem. Tal fato se prende a necessidade de diminuir a ocupação de leitos hospitalares, além de atenuar a separação do sujeito em tratamento do seu ambiente social. Outro aspecto é a preocupação com o retorno para casa, de forma segura, visando a prevenção de novos agravos ou retorno a dependência funcional, no ambiente real de vida do doente.
No Brasil, os serviços de home-care têm ganho espaço lentamente mas ainda esbarram nas barreiras de cunho econômico por parte dos profissionais e pacientes e de cunho burocrático por conta das empresas de seguro de saúde. Estas duas questões, em países de maior experiência destes serviços, têm suscitado importantes e graves questões éticas em relação ao paciente geriátrico, envolvendo a duração do tratamento, o número de profissionais requisitados, entre outras. Sem dúvida a preocupação com o montante gasto com o quesito saúde tem sido a tônica das discussões, em muitos países, dos mais aos menos desenvolvidos, não só por conta do sistema público de saúde mas também pelo cidadão individualmente. A compreensão de que o contexto social do paciente é fundamental para sua adesão ao tratamento fez com que fossem pensadas novas formas de promover a saúde sem que fossem muito atingidos estes laços emocionais e sociais.
O atendimento domiciliar oferecido não somente ao paciente geriátrico, mas a todos os pacientes em geral trouxeram solução para algumas questões surgidas a partir da mudança de objetivos dos hospitais e das relações custo-benefícios imposta à saúde nos últimos anos, por todo o globo. Entre estas questões estão:
. diminuição da exposição à fatores iatrogênicos pela prestação de um atendimento individualizado;
. construção de parcerias entre o profissional de saúde e o paciente e/ou sua família, garantindo cuidados mais intensivos não só do ponto de vista da terapêutica, mas dos cuidados pessoais. A relação terapeuta/paciente/família pode ser estreitada criando uma “cumplicidade” que certamente beneficia o paciente, envolve a família e dá maior responsabilidade ao profissional;
. melhor controle sobre as ações relativas ao tratamento, sejam de cunho clínico ou fisioterápico. Além disso, devem ser consideradas a privacidade e a segurança oferecida pela casa do paciente, evitando-se não só o risco bem como as despesas dos deslocamentos para tratamento, fator fundamental em determinadas situações.
. distribuição de normas de orientação para prevenção de agravos e doenças, bem como o acompanhamento de quadros já instalados.
No Brasil, merecem grande destaque os programas públicos de acompanhamento da primeira infância e o programa médico de família, além do programa de internação domiciliar, principalmente na periferia dos grandes centros e na área rural, através dos agentes comunitários de saúde e profissionais de saúde, em geral sitiados em hospitais ou postos de saúde, da região. São os programas preventivos, os que representam os maiores avanços da saúde coletiva em nosso país pois irão refletir seus resultados na idade avançada.
As empresas privadas que prestam este tipo de serviço se voltam para o atendimento domiciliar intensivo ou crônico, atuando com equipes multidisciplinares ou não, de acordo com a necessidade e a disponibilidade de recursos de investimento do paciente e/ou da família.
3. O doente, a família e o contexto familiar
Estudo demográficos conduzidos nos E.U.A. demonstram que 13% dos idosos,na faixa entre 65 e 70 anos necessitam de algum auxílio para a realização de atividades da vida diária (avds) e da vida prática. Na faixa acima dos 85 anos este percentual chega a 55%. Esta população pode representar até 65% da ocupação de leitos hospitalares. O atendimento domiciliar deve ter como objetivo fundamental a manutenção do idoso no que tange a sua saúde e a inserção em seu contexto familiar e social. Mas um dado primordial para o sucesso desta empreitada é o conhecimento e a análise da situação domiciliar, em todos os seus múltiplos aspectos. Aqui não consideramos aspectos clínicos (estabilidade clínica), mas condições arquitetônicas, financeiras e de apoio, tanto de cuidados de saúde quanto de cuidados gerais (avds, vida prática, etc).
Devemos lembrar que neste tipo de atendimento as decisões terapêuticas mais que nunca devem ser negociadas e compartilhadas de forma a garantir a adesão ao tratamento. Devem ser respeitados a medida do possível e razoável horários de alimentação, banho, etc que acompanham os horários dos demais componentes da família. Um pensamento equivocado infere que o idoso se ressente de viver de forma independente, em sua casa, com sua biografia preferindo estar na casa de familiares. Devem ser conhecidos e reconhecidos os diferentes mecanismos de funcionamento da família do paciente a ser atendido.
Devem ser estabelecidas, de forma clara, metas de tratamento e a participação/contribuição dos cuidadores (profissionais ou não, como atendentes, pessoal de enfermagem, familiares). Muitas vezes este é um ponto sensível pois as metas propostas pelo profissional muitas vezes são discordantes daquelas expectativas do paciente e de seus familiares. Aqui é importante ressaltar que o profissional avalie cuidadosamente as metas propostas antes de apresentá-las ao paciente e seus cuidadores e/ou familiares de forma a garantir a adesão ao tratamento e diminuir a ansiedade de todos os envolvidos.
O atendimento domiciliar é uma terapêutica que deve ser bem planejada antes de implementada, estabelecendo-se data de início, período de duração e provável data de encerramento. O ideal é que este planejamento se inicie durante o período de internação, se este for o caso, ou logo após a alta clínica. Este tipo de intervenção permite que gradativamente o paciente e seus familiares se adaptem à novas condições funcionais, principalmente nos casos em que o prognóstico não permite esperar por independência funcional total.
Lembramos mais uma vez, que o objetivo fundamental é a promoção e garantia da qualidade de vida do paciente, sua funcionalidade no ambiente doméstico e social. O paciente idoso é em geral acometido de uma ou mais afecções crônicas, muitas vezes de caráter degenerativo. Assim, a funcionalidade vai um dos principais fatores para avaliação da relação custo-benefício que deverá tender sempre a favor do paciente. Quando pensamos em qualidade de vida devemos aqui somar os diferentes conceitos propostos em nossa sociedade, mas devemos nos ater ao conceito psicológico, em que qualidade de vida se associa a satisfação. Este conceito é novo e vem ganhando força a medida que a população de idosos aumenta, pelo envelhecimento inexorável da população, visto no início desta discussão. O ambiente é um fator decisivo para o bom desempenho do idoso, e guarda relação direta com a qualidade de vida. Neste aspecto consideramos o ambiente no sentido mais amplo da palavra incluíndo-se aspectos arquitetônicos, mobiliário, segurança e estabilidade econômica, conforto emocional. A independência funcional garante ao idoso a capacidade de intervir em seu ambiente, moldando-o, adaptando-o as suas necessidades. Esta capacidade tão simples é negada ao paciente dependente (manter um pequeno jardim com as flores favoritas; cuidar de pássaros ou cães; troca de mobiliário, etc). Muitas vezes simples mudança na organização do mobiliário, dos calçados e a instalação de corrimãos são suficientes para melhoria de desempenho e aumento da segurança pessoal (prevenindo principalmente as quedas).
Na relação paciente-profissional, para que se estabeleça um clima de harmonia, respeito mútuo e responsabilidade pelo êxito do programa de tratamento devemos considerar:
. as necessidades e preferências pessoais do paciente, dentro do limite razoável, na escolha dos procedimentos técnicos a serem utilizados;
. o natural pudor e crenças intimamente ligados aos preceitos de formação moral do indivíduo;
. disponibilizar a maior quantidade de informações e assistência possível, dentro do limite do razoável, de forma a receber um retorno contínuo que permitirá ajustes a medida da evolução funcional ou clínica ( da doença).
. a necessidade de aprendizagem de novos conceitos, novas ações, novas habilidades em detrimento daquelas por toda a vida estabelecidas. Os novos comportamentos devem ser constantemente incentivados e elogiados ( marcha com apoio, realização de uma manobra ou atividade)
. diminuição da importância da incapacidade em relação `a adaptação;
. as metas alcançadas e as novas metas propostas. As metas sempre que alcançadas devem ser festejadas bem como as novas metas propostas. A alta deve ser planejada e anunciada, da mesma forma que o plano de tratamento.
4. Avaliação e tratamento – as necessidades de comunicação
A teoria da comunicação infere que para que ela aconteça deve haver uma fonte emissora, o profissional; um receptor, o paciente e seus cuidadores; e não deve haver ruído, o que impede a perfeita comunicação. Assim, antes de discutirmos a avaliação e o tratamento domiciliar vamos discutir a necessidade fundamental de boa comunicação, de forma a garantir que as orientações prescritas tenham sido bem compreendidas e que poderão ser reproduzidas sem risco para o paciente.
Para tanto devemos sempre ter em mente, que algumas dificuldades cognitivas podem ser esperadas por conta de fatores culturais, cognitivos e/ou clínicos. Devemos nos certificar da qualidade da acuidade visual e auditiva e nível de compreensão e memória, quando fazemos uma prescrição de atividade ou orientação quanto à segurança do paciente. Fundamentalmente deve-se:
. evitar infantilização;
. referir ao sujeito por seu nome e com tratamento respeitoso (senhor/senhora);
. usar frases curtas e claras;
. usar fala pausada e de volume moderado;
. evitar o jargão técnico em demasia;
. solicitar que o sujeito repita com suas palavras uma solicitação ou orientação;
. falar sempre estando de pé diante do sujeito;
. evitar interrupções durante sua fala, completando suas frases ou interferindo em seu raciocínio;
. procurar sorrir e ser polido no tratamento do paciente e seus cuidadores/ familiares;
. reduzir o nível de ruídos no ambiente utilizado para o atendimento;
. solicitar a presença de terceiros (quando possível) ao dar uma orientação;
. repetir todas as solicitações e orientações sempre que solicitado;
. evitar participar de discussões, de âmbito familiar, que nada tenham com o processo terapêutico.
A avaliação e o tratamento do paciente em ambiente domiciliar se apoia em paradigmas que embora não sejam novos, só agora vêm ganhando a importância que fazem jus. Entre estes fatores incluímos a visão e compreensão do ser humano como um todo, uma unidade física e psíquica, funcional e emocional, que deve ser avalia e tratada de forma global. Quanto mais grave o grau de dependência mais importante é avaliação e a construção do plano de tratamento, de forma a oferecer uma melhora funcional consistente. Quando o prognóstico não permite esperar este grau de evolução, deve o tratamento assegurar que a deterioração conseqüente daquela ou daquelas afecções, não evoluam ou o façam de forma mais lenta.
Uma característica do profissional que atua com esta parcela da população é a capacidade de ouvir e selecionar informações. Ouvir, pois o sujeito tem necessidade de falar. Falar permite que ele constra sua doença e aprenda a lidar com ela; falar permite que ele expresse suas angústias e expectativas e indique suas preferências, receios, experiências e vivências em relação à doença. A antropologia médica demonstra que a imagem da doença é construída de forma bastante diferenciada pelos indivíduos ao longo da vida, de acordo com fatores culturais, familiares, ambientais. Falar demonstra orientação e domínio de seu corpo e sua doença. Devemos lembrar que esta avaliação pretende construir um diagnóstico funcional do paciente a ser tratado.
Da avaliação funcional devem constar:
1) avaliação cardiorespiratória, com anotação de possíveis sintomas como a tosse, secreção, dispnéia, cianose, alterações de freqüências, alteração de pressão arterial, vigor de pulso, etc;
2) avaliação de mobilidade considerando aspectos osteomusculares e articulares, com anotação de diferenças contra-laterais, alterações estáticas e/ou dinâmicas, já que a mobilidade é fator essencial para a independência funcional. Todos os aspectos envolvidos devem ser avaliados: tônus, força, coordenação, equilíbrio, amplitude de movimentos. Avaliação funcional da marcha e das mudanças de postura são essenciais e de grande valor já que acontecerá no ambiente real do paciente e não no ambiente controlado de um consultório. Devem ser questionadas cirurgias, história de doença articular ou qualquer fator concorrente.
3) avaliação de trofismo da pele e de seus anexos observando-se sua integridade, coloração, grau de hidratação, elasticidade. Devem ser anotadas ocorrências com cicatrizes, micoses, lesões de qualquer natureza, descamação, calosidades e os cuidados gerais e de higiene aplicados;
4) avaliação geral da função digestiva e urinária, anotando-se o relato de alterações funcionais principalmente incontinência bem como alterações do trânsito intestinal, retenção hídrica e outros eventos correlatos;
5) avaliação de quadros álgicos estejam ou não correlacionados à queixa principal, devendo-se anotar as características referidas quanto a intensidade, duração, fator desencadeante e de alívio;
6) avaliação geral das funções cognitivas, principalmente memória e linguagem primordiais para garantir o aprendizado das atividades solicitadas e compreensão dos objetivos e metas propostos.
Uma vez realizada a avaliação inicial, o fisioterapeuta deve ser capaz de identificar os principais comprometimentos funcionais e traçar metas alcançáveis, com objetivo de garantir a funcionalidade para as avds e atividades da vida prática. Devem ser reconhecidas as funções sem prognóstico de recuperação e identificadas as melhores estratégias de adaptação do paciente às novas condições.
Antes de prosseguirmos devemos observar que o ambiente terapêutico e o ambiente doméstico oferecem diferentes condições para o trabalho fisioterápico e para tal o profissional deve estar preparado. Podem ser necessárias diversas adaptações ou modificações das técnicas de tratamento ou do material por elas empregados. As modernidades garantidas pelo desenvolvimento tecnológico dificilmente poderão ser transportadas para o domicílio do paciente. Mais uma vez ressaltamos que o atendimento domiciliar permite a verificação in loco das habilidades do paciente em seu mundo real e não no ambiente terapêutico controlado. Esta é uma vantagem que se contrapõe a possíveis dificuldades técnicas e de material/instrumental. É uma aspecto facilitador importante naqueles casos em que o prognóstico indica impossibilidade de recuperação de determinada habilidade ou função, pois permite uma compreensão mais clara das necessidades de adaptação do paciente e de seu ambiente.
O tratamento dispensado, é bastante óbvio, será administrado segundo as condições e necessidades clínicas do paciente, em um dado momento, e deverá acompanhar as mudanças surgidas pela evolução do quadro, tanto para um desfecho favorável quanto desfavorável. Quanto maior o grau de independência maior o espectro de atividades a serem potencialmente desenvolvidas. Os sujeitos com comprometimento funcional leve devem ser orientados e educados, quanto aos aspectos preventivos de quedas, a evolução das deficiências de sensibilidade geral e especial, e treinamento para manutenção de todas os componentes da função motora necessários para o empreendimento das avds. Devem ser realizadas atividades que incentivem a manutenção da capacidade física e funcional bem como a tolerância aos exercícios.
Aqueles que apresentam comprometimentos em grau moderado, com dependência parcial, em quem se conserva ainda que de forma assistida a marcha, devem receber orientação e treinamento para melhor qualidade e maior segurança na marcha, destacando-se as mudanças de direção e os componentes de rotação, fatos importantes de desestabilização do equilíbrio dinâmico. Podem ser necessários novo aprendizado motor, nos casos em que o comprometimento motor indique adaptação. Aqui, o estado cognitivo do paciente é de fundamental importância.
Por fim, aqueles que se encontram no leito e que assim permanecerão por maior ou menor espaço de tempo deverão receber cuidados no sentido de prevenir os efeitos deletérios da imobilidade, tanto sobre os sistemas cardiovascular e respiratório quanto sobre as diferentes estruturas do aparelho locomotor. Cabe ressaltar que nestes casos, e principalmente naqueles em que o recolhimento ao leito será por longo período (pacientes crônicos), a orientação sobre o controle postural e as técnicas para transferências devem ser ensinadas a todos os cuidadores, sejam da enfermagem sejam da família.
O fisioterapeuta deverá ainda ser capaz de avaliar o ambiente doméstico e seus riscos potenciais, negociando as modificações necessárias para garantir a independência e a segurança do paciente. Alguma modificações ou adaptações são bastantes discretas e/ou simples. Outras demandam maiores esforços ou modificações do espaço físico e/ou do instrumental para as atividades de vida diária e vida prática. Para o atendimento destas necessidades ou demandas pode ser necessária a intervenção de outros profissionais como o terapeuta ocupacional. Não deve ser perdido de vista o ganho importante do atendimento multiprofissional, que pode estar impedido pela estruturação da empresa prestadora do serviço de saúde (quando é o caso), pelas condições financeiras do paciente, pela natureza contratual do atendimento. Como foi dito no início desta discussão, é neste aspecto que se concentram as mais acirradas discussões sobre os aspectos éticos do fornecimento dos serviços de saúde, seja no âmbito do serviço público seja no âmbito das empresas de seguro de saúde.
5. Conclusão
Este estudo não pretende esgotar a discussão sobre os diferentes aspectos a serem considerados, na indicação e no planejamento do atendimento domiciliar do paciente geriátrico. Ao contrário espera despertar outras questões, no que tange e toca os aspectos da terapêutica, da conduta profissional ética e adequada. A situação habitual de comprometimentos múltiplos direciona o profissional para um atendimento globalizado, holístico, bem de acordo com as mudanças pelas quais passam as sociedades e as culturas neste final de milênio. Compreender o ser humano como uma unidade de múltiplas facetas, que se integram para a formação de uma identidade é essencial para o desenvolvimento de uma sociedade mais justa, menos preconceituosa, mais tolerante.
A compreensão do tratamento domiciliar como mais humano, mais efetivo, menos oneroso deve servir de incentivo para a criação de novos programas de atendimento domiciliar para o idoso, envolvendo cada mais profissionais, não só em número mas em áreas de atuação, financiados pelos ou em parcerias com órgãos e entidades do serviço público de saúde, de forma a garantir um atendimento eficiente, eficaz e de baixo custo, para esta camada cada vez mais significativa de nossa sociedade. Os anos vindouros dirão.
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