REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12572971
Ana Luiza Corrêa Ribeiro Godoy1
Flávia de Assis Silva2
RESUMO
Introdução: Este artigo de revisão explora a relação entre dengue e Síndrome de Guillain-Barré (SGB) na população pediátrica, com foco em aspectos clínicos, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Objetivos: O objetivo principal é elucidar a associação entre dengue e SGB em crianças, enquanto os objetivos secundários incluem compreender os mecanismos subjacentes, avaliar abordagens diagnósticas, analisar modalidades de tratamento e examinar os fatores prognósticos. Métodos: Foi realizada uma revisão abrangente da literatura usando bases de dados indexadas para reunir estudos relevantes e relatos sobre a SGB associada à dengue em pacientes pediátricos. Os artigos selecionados foram analisados criticamente para extrair informações pertinentes sobre apresentações clínicas, métodos de diagnóstico, intervenções terapêuticas e desfechos. Discussão: A discussão aborda os mecanismos fisiopatológicos que ligam a infecção por dengue ao desenvolvimento de SGB em crianças, destacando possíveis gatilhos e respostas imunomediadas. São revisados desafios diagnósticos, incluindo características clínicas e testes complementares, juntamente com as opções de tratamento atuais, como terapia imunomoduladora e cuidados de suporte. Também são explorados os fatores prognósticos que influenciam o curso e o desfecho da SGB associada à dengue. Conclusão: A associação entre dengue e SGB em pacientes pediátricos ressalta a importância do reconhecimento precoce, diagnóstico rápido e estratégias de manejo adequadas. Esforços colaborativos envolvendo profissionais de saúde, autoridades de saúde pública e a comunidade são cruciais para otimizar os resultados dos pacientes e mitigar o impacto dessas condições na saúde pediátrica. Mais pesquisas são necessárias para aprimorar nossa compreensão da patogênese e melhorar abordagens terapêuticas para a SGB associada à dengue em crianças.
Palavras-chaves: Dengue, Síndrome Guillain-Barré, Pediatria.
ABSTRACT
Introduction: This review article explores the relationship between dengue and Guillain-Barré Syndrome (GBS) in the pediatric population, focusing on clinical aspects, diagnosis, treatment, and prognosis. Objectives: The main objective is to elucidate the association between dengue and GBS in children, while secondary objectives include understanding the underlying mechanisms, evaluating diagnostic approaches, analyzing treatment modalities, and examining prognostic factors. Methods: A comprehensive literature review was conducted using indexed databases to gather relevant studies and reports on GBS associated with dengue in pediatric patients. The selected articles were critically analyzed to extract pertinent information on clinical presentations, diagnostic methods, therapeutic interventions, and outcomes. Discussion: The discussion addresses the pathophysiological mechanisms linking dengue infection to the development of GBS in children, highlighting potential triggers and immune-mediated responses. Diagnostic challenges, including clinical features and ancillary tests, are reviewed, along with current treatment options such as immunomodulatory therapy and supportive care. Prognostic factors influencing the course and outcome of GBS associated with dengue are also explored. Conclusion: The association between dengue and GBS in pediatric patients underscores the importance of early recognition, prompt diagnosis, and appropriate management strategies. Collaborative efforts involving healthcare professionals, public health authorities, and the community are crucial for optimizing patient outcomes and mitigating the impact of these conditions on pediatric health. Further research is needed to enhance our understanding of the pathogenesis and improve therapeutic approaches for dengue-associated GBS in children
Keywords: Dengue, Guillain-Barre Syndrome, Pediatrics.
- INTRODUÇÃO
A dengue é uma arbovirose que acomete primordialmente o ser humano, se destaca como uma patologia infecciosa febril aguda, dotada de potencial letal. Esta doença se insere no escopo da família Flaviridae, compondo-se por Aedes aegypti e Aedes albopictus. Os sorotipos atribuídos à dengue, denotadamente DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, configuram a complexa patogenia dessa enfermidade, conforme corroborado por Orsini et al. (2010).
No Brasil, as arboviroses apresentam uma prevalência significativa, influenciada por características ambientais e sanitárias específicas que propiciam o desenvolvimento dos vetores, notadamente o mosquito Aedes aegypti, transmissor dos vírus das famílias Flaviviridae e Togaviridae. No contexto dos Flaviviridae, destacam-se doenças de impacto epidemiológico considerável, como a dengue, hepatite C, febre amarela e infecção por Zika, enquanto os Togaviridae são associados à rubéola e à febre Chikungunya.
A dengue é reconhecida como um dos principais problemas de saúde pública nas Américas, especialmente evidenciada por surtos ocorridos nos últimos anos, predominantemente entre 2011 e 2017, com o Brasil registrando aproximadamente 85% dos casos após 2011. Em 2014, um surto global de Zika foi observado, com mais de 200 mil casos notificados durante o verão do biênio 2015-2016 (Sousa Lima et al., 2019).
Recentemente, estudos têm alertado para a migração de casos graves de dengue para faixas etárias mais jovens, sobretudo em países asiáticos, resultando em um aumento significativo nas hospitalizações e óbitos. Em meados de 2008, a doença gerou insegurança e desacordos institucionais e públicos, com repercussões nacionais e internacionais, especialmente devido à gravidade que afetou a população infantil. O diagnóstico da dengue em crianças representa um desafio, especialmente na fase inicial da doença, devido à sobreposição de manifestações clínicas com outras condições pediátricas. Nesse grupo etário, a presença de comorbidades como asma, anemia falciforme, diabetes mellitus e etnia caucasiana aumenta o risco de gravidade. Pediatras devem estar alertas para o diagnóstico precoce de dengue, visto que, na última década, pelo menos 25% dos pacientes notificados e hospitalizados tinham menos de 15 anos. A implementação de terapia na fase inicial da doença permite correlacionar a presença de sinais de alarme com o risco de complicações, contribuindo para melhor evolução da doença na população pediátrica (Abe et al., 2012).
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma condição neurológica aguda e potencialmente grave, caracterizada por fraqueza muscular progressiva, podendo evoluir para paralisia, e é frequentemente precedida por infecções virais ou bacterianas. Enquanto isso, a dengue, uma das arboviroses mais prevalentes em regiões tropicais e subtropicais, tem sido associada a uma variedade de manifestações neurológicas, incluindo a SGB (García-Rivera et al., 2019).
As complicações associadas à SGB em crianças podem ser graves e incluem dificuldades respiratórias, disfunção autonômica, comprometimento do sistema cardiovascular e dor neuropática persistente. O diagnóstico da SGB e o início precoce do tratamento são fundamentais para reduzir o risco de complicações graves e melhorar o prognóstico.
Estudos têm demonstrado que o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem melhorar significativamente o prognóstico em crianças com SGB. Por exemplo, Rajabally (2012) relata que a terapia intravenosa com imunoglobulina (IVIG) está associada a uma redução na gravidade da doença e na duração da hospitalização em pacientes pediátricos com SGB.
No contexto pediátrico, o diagnóstico precoce da SGB pode ser desafiador devido à sua apresentação clínica variada e à sobreposição de sintomas com outras condições neurológicas. No entanto, uma abordagem sistemática e uma alta suspeita clínica são essenciais para garantir uma intervenção oportuna.
- OBJETIVO
Geral
Explorar e analisar criticamente a associação entre a dengue e a síndrome de Guillain-Barré (SGB) em pacientes pediátricos, com foco na incidência, fisiopatologia, manifestações clínicas e desfechos clínicos.
Específicos
- Investigar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na associação entre dengue e SGB em crianças.
- Avaliar as complicações neurológicas, respiratórias e cardiovasculares associadas à SGB em crianças com dengue.
- Analisar os métodos diagnósticos e critérios clínicos utilizados para identificar a SGB em pacientes pediátricos com dengue.
- Revisar as estratégias de tratamento e manejo da SGB em crianças com dengue, incluindo terapias imunomoduladoras, suporte respiratório e cardiovascular, e reabilitação neurológica.
- Identificar lacunas no conhecimento existente e sugerir direções para pesquisas futuras nessa área.
- METODOLOGIA
Uma busca sistemática na literatura foi conduzida utilizando bases de dados indexadas, incluindo PubMed, Scopus, Web of Science e Up to Date. Os termos de busca utilizados foram relacionados à dengue, síndrome de Guillain-Barré e pediatria, combinados com operadores booleanos para garantir uma busca abrangente. Foram incluídos estudos epidemiológicos, relatos de casos, revisões sistemáticas e meta-análises publicados em periódicos científicos revisados por pares. Os critérios de inclusão incluíram estudos que investigaram a associação entre dengue e SGB em pacientes pediátricos. Foram selecionados artigos entre os anos de 2008 à 2024, selecionados incialmente 26 artigos, dos quais restaram 17, sendo critério de exclusão não possuir o artigo na integra disponível e ser de outro idioma que não português ou inglês.
Os dados relevantes foram extraídos dos estudos incluídos, incluindo informações sobre o desenho do estudo, características da população estudada, métodos de diagnóstico, tratamento e desfechos clínicos. Os dados extraídos foram sintetizados e analisados de forma descritiva, destacando as principais descobertas e conclusões de cada estudo. Quando apropriado, foram realizadas análises quantitativas para avaliar a magnitude da associação entre dengue e SGB em pacientes pediátricos. As lacunas no conhecimento foram identificadas com base nos resultados da revisão e nas limitações dos estudos incluídos, e sugestões para pesquisas futuras foram elaboradas com base nessas lacunas.
A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada utilizando critérios específicos para cada tipo de estudo. Esta metodologia proporcionou uma abordagem sistemática e abrangente para a revisão da literatura sobre a associação entre dengue e SGB em pacientes pediátricos, garantindo a inclusão de estudos relevantes e uma análise crítica dos resultados disponíveis.
- RESULTADOS E DISCUSSÃO
A dengue é uma doença viral transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti e suas manifestações clínicas podem variar significativamente. Dados epidemiológicos indicam que aproximadamente 4 milhões de casos de dengue foram notificados no Brasil entre 2000 e 2010. Diante disso, foram implementados programas federais para combater o mosquito transmissor, como o Programa Nacional de Controle da Dengue, juntamente com as Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Ao longo dos anos houve um aumento significante nos casos de dengue, principalmente em pacientes pediátricos.
Inicialmente, pode se apresentar com uma febre indiferenciada, o que pode dificultar o diagnóstico precoce. No entanto, a evolução da doença pode ser rápida e potencialmente fatal, especialmente nos casos de extravasamento vascular sistêmico, trombocitopenia e choque hipovolêmico. Em crianças, especialmente naquelas com menos de dois anos de idade, os sintomas podem ser inespecíficos, incluindo cefaleia, dor retro-orbitária, artralgia e mialgia. Consequentemente, pode ser confundido com outras doenças infecciosas e o quadro grave identificado como primeira manifestação da doença. Além disso, o agravamento da doença é mais rápido nas crianças do que no adulto (Abe et al., 2012).
A fisiopatogenia da dengue é baseada em uma relação complexa entre o vírus e o sistema imunológico, desencadeando uma resposta inflamatória aguda. Quando se trata de uma infecção primária, ocorre em indivíduos que nunca foram expostos anteriormente ao vírus. Já na infecção secundária, há um aumento nos níveis de anticorpos, indicando uma infecção prévia por algum sorotipo viral.
O diagnóstico da dengue baseia-se na presença de sintomas clínicos característicos, juntamente com resultados positivos em testes laboratoriais específicos, como o teste de PCR para detecção do vírus ou sorologia para anticorpos específicos. Além disso, a presença de sinais de alarme, como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, sangramento mucoso, letargia, hepatomegalia e hipotensão, pode sugerir complicações da doença e requerem avaliação e monitoramento cuidadosos (World Health Organization, 2009).
As complicações da dengue podem ser graves e potencialmente fatais, incluindo insuficiência hepática e renal, síndromes neurológicas, ruptura esplênica, sepse, hemorragia maciça, coagulação intravascular disseminada, entre outros (Abe et al., 2012; World Health Organization, 2009). Segundo, Thomas et al. (2024), as manifestações neurológicas acometem 1% dos casos e pode apresentar-se desde encefalopatia, convulsões até acidente vascular cerebral, neuropatias e Síndrome de Guillain-Barré.
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma condição neurológica rara, tipicamente considerada pós-infecciosa. Van den Berg et al. (2014) observaram que cerca de dois terços dos pacientes relataram sintomas de infecção do trato gastrointestinal e respiratório antes do início da SGB, sugerindo uma associação entre a infecção prévia e o desenvolvimento da síndrome. A diversidade da doença se manifesta na distribuição e extensão dos déficits dos nervos cranianos, sensações sensoriais comprometidas, fraqueza muscular, ataxia, disfunção autonômica, dor e curso clínico. Em muitos pacientes, há a presença de déficits sensoriais, incluindo dormência e/ou parestesia. Acometimento dos nervos cranianos é comum, especialmente fraqueza facial bilateral e dificuldades de deglutição, e em raras ocasiões, pode haver disfunção motora extraocular, observada em aproximadamente metade dos casos (Van den Berg et al., 2014).
A insuficiência respiratória afeta aproximadamente 25% dos pacientes com Síndrome de Guillain-Barré (SGB), requerendo ventilação artificial. Paralelamente, a disfunção autonômica, especialmente cardiovascular, é observada em pelo menos dois terços dos casos. No entanto, a gravidade dessas manifestações pode variar significativamente. A SGB é caracterizada como uma condição monofásica, atingindo seu pico de gravidade dentro de aproximadamente quatro semanas após o início dos sintomas. Em cerca de 80% dos pacientes, a gravidade máxima é alcançada dentro das primeiras duas semanas após o início da fraqueza muscular. Posteriormente, a fase progressiva da doença entra em um platô, que pode variar de 2 dias a 6 semanas, com manifestações clínicas diversas e variáveis (Van den Berg et al., 2014).
Quando se trata da relação entre a dengue e a Síndrome de Guillain-Barré (SGB), é complexa e multifacetada, envolvendo diversos mecanismos fisiopatológicos que ainda estão sendo elucidados pela comunidade científica. Embora a conexão entre essas duas condições não seja completamente compreendida, algumas teorias têm sido propostas para explicar essa associação. Uma das teorias sugere que a SGB pode ser desencadeada por uma resposta imunológica desregulada após a infecção pelo vírus da dengue. Acredita-se que a resposta imunológica exagerada à infecção viral possa levar à produção de anticorpos autoimunes que atacam as células nervosas periféricas, resultando em danos ao sistema nervoso e manifestações clínicas características da SGB.
Estudos revelavam que a SGB seja resultado de uma ação mediada por células, através da ativação do complemento com consequências produção de anticorpos que agem atacando as células de Schwann. Está reação é direcionada pelas células T que atravessam o endotélio vascular, produzem citocinas e quimiocinas que aumentam a permeabilidade vascular, incluindo barreira hematoencefálica permitindo assim os anticorpos agirem.
Relatos descritos na literatura demonstram que os sintomas neurológicos surgem cerca de 4 a 19 dias após o início do quadro da Dengue (Latorre et al., 2019). Segundo Garg et al, a maioria dos pacientes, que apresentam associação de Dengue e Síndrome de Guillain Barré, estavam afebris, com plaquetopenia e apresentavam sintomas neurológicos como, por exemplo fraqueza. Sugerindo que a SGB era uma manifestação da infecção ativa da dengue.
A presença do quadro clínico associado ao teste imunológico para dengue IgM, achados no Líquido Cefalorraquidiano (LCR) – dissociação albuminocitológico – e padrão desmielinizante na eletoneuromiografia, sugere fortemente a associação entre as doenças (Latorre et al., 2019; GARG et al., 2015). O estudo de Soares et al., demonstrou que entre os pacientes com diagnóstico de SGB, 46,6% possuíam sorologia IgM positiva para Dengue, sendo que a maioria desses, possuíam um quadro infeccioso oligossintomático e todos apresentaram tetraparesia.
O tratamento da SGB associado a Dengue não difere quando evolui de outras infecções e apresentam, na maioria dos casos, excelente resposta. Geralmente envolve terapias imunomoduladoras, como a administração de imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese, para reduzir a resposta autoimune e acelerar a recuperação neurológica (Leonhard et al., 2019). A Imunoglobulina Intravenosa (IVIg) é uma terapia imunomoduladora amplamente utilizada na SGB, com base em sua capacidade de suprimir a resposta imune autoimune. Estudos clínicos controlados e revisões sistemáticas têm demonstrado consistentemente sua eficácia na aceleração da recuperação neurológica e na redução da gravidade da doença em pacientes com SGB (Hughes et al., 2018).
A plasmaférese é uma modalidade terapêutica que envolve a remoção seletiva de anticorpos patogênicos e outras proteínas do plasma sanguíneo. Este procedimento tem sido utilizado com sucesso na interrupção da resposta autoimune e na redução da inflamação neural em pacientes com SGB. Estudos comparativos demonstraram resultados semelhantes entre a plasmaférese e a IVIg, indicando que ambas as abordagens são igualmente eficazes no tratamento da SGB (Hughes et al., 2018).
A disfunção autonômica é uma das características da SGB, e uma das complicações que pode levar ao óbito. Portanto, é de estrema importância o monitoramento da pressão arterial, do estado dos fluidos e do ritmo cardíaco. Além disso, deve-se ter cuidado quanto a utilização drogas vasoativas ou sedativas, pois devido a disautonomia relacionada à SGG, o uso dessas medicações pode piora o estado hipotensor do paciente. (“UpToDate”, [s.d.])
Além das intervenções específica, o tratamento da SGB também inclui medidas de suporte destinadas a gerenciar complicações potenciais e promover a recuperação funcional. Isso pode incluir cuidados como fisioterapia para prevenir a atrofia muscular e melhorar a mobilidade, terapia ocupacional para auxiliar na adaptação às limitações físicas e suporte psicológico para lidar com o impacto emocional da doença.
O prognóstico da SGB varia dependendo da gravidade da doença e da resposta ao tratamento. Em casos graves, a recuperação completa pode levar meses, e alguns pacientes podem apresentar sequelas neurológicas permanentes. No entanto, a maioria dos pacientes recupera-se completamente, especialmente com tratamento adequado e intervenção precoce (Leonhard et al., 2019).
Assim, é fundamental ressaltar que o tratamento da SGB deve ser individualizado com base na gravidade da doença, características do paciente e resposta ao tratamento. Uma abordagem multidisciplinar, envolvendo neurologistas, intensivistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e outros profissionais de saúde, é essencial para fornecer cuidados abrangentes e otimizar os resultados clínicos dos pacientes pediátricos com SGB associado a dengue.
O estudo possui limitações, e se devem principalmente aos poucos casos relatados na literatura sobre a associação das doenças, dificultando o estudo retrospectivo.
- CONCLUSÃO
O impacto da dengue sobre a saúde infantil é significativo, demandando uma abordagem científica mais abrangente na pediatria. A complexidade dessa interação destaca a necessidade contínua de estudos e educação especializada para aprofundar a compreensão do tema e otimizar as estratégias de prevenção e controle. A notificação precoce e detalhada de casos suspeitos desempenha um papel fundamental na eficácia das medidas de vigilância e combate à doença.
O diagnóstico precoce emerge como uma prioridade incontestável, pois tem o potencial de mitigar a gravidade da dengue e reduzir as taxas de morbidade e mortalidade associadas. É imperativo, portanto, alinhar os protocolos de atendimento pediátrico, especialmente em lactentes febris, nas regiões endêmicas e de alta transmissão, com base em evidências científicas sólidas.
Essa abordagem requer uma colaboração estreita entre profissionais de saúde, autoridades sanitárias e a comunidade em geral, para garantir uma resposta integrada e eficaz diante dessa importante questão de saúde pública. A sinergia entre pesquisa, educação e prática clínica é essencial para enfrentar os desafios impostos pela dengue na população pediátrica e promover melhores resultados de saúde.
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