ASPECTOS RELACIONADOS A MORTALIDADE DE CRIANÇAS SUBMETIDAS A CIRURGIA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA NO BRASIL

RELATED ASPECTS THE MORTALITY OF CHILDREN SUBMITTED TO CONGENITAL HEART DISEASE SURGERY IN BRAZIL.

Resumo

Introdução: A mortalidade infantil é um grave problema de saúde pública mundial. Apesar dos avanços científicos e tecnológicos, dados epidemiológicos demonstram que mais de 10 milhões de crianças morrem a cada ano no mundo. Dentre as principias causas de mortalidade infantil, encontra-se as cardiopatias congênitas. Objetivo: O objetivo do estudo é caracterizar a mortalidade de crianças portadoras de cardiopatia congênita. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura integrativa, fundamentada em biblioteca virtuais, configurando a base de dados do Pubmed, SciELO e LILACS, sobre o tema interessado, publicados no período de 2010 a 2020.

Após a aplicação dos descritores nas referidas bases de dados, foram encontrados 2.282 estudos, entretanto, somente 9 artigos foram incluídos nesta análise após os critérios de exclusão. Resultados: Os estudos selecionados demonstraram que os aspectos relacionados com a mortalidade dessa população são a prematuridade, ausência de diagnóstico precoce, baixo peso, escore de Apgar baixo no 1º minuto e a complexidade da cardiopatia congênita.

Palavras-Chave: Mortalidade; Fatores de risco; Cardiopatia congênita.

Abstact

Introduction: Infant mortality is a serious global public health problem. Despite scientific and technological advances, epidemiological data show that more than 10 million children die each year worldwide. Among the main causes of infant mortality, it is as congenital heart diseases. Objective: The aim of this study is to characterize the mortality of children with congenital heart disease. Methodology: This is an integrative literature review, based on virtual library, configuring the database of Pubmed, SciELO and LILACS, on the subject concerned, published in the period from 2010 to 2020. After applying the descriptors in the databases mentioned, 2,282 studies were found, however, only 9 articles were included analyses after the exclusion criteria. Results: The selected studies showed that the aspects related to mortality in this population are prematurity, absence of early diagnosis, low weight, low Apgar score at the 1st minute and the complexity of congenital heart disease.

Key – Words: Congenital Heart Disease; Mortality; Risk Factors.

INTRODUÇÃO

Cardiopatia congênita é caracterizada como uma malformação cardíaca que ocorre no período embrionário ou fetal, ocasionando alterações estruturais e funcionais cardiovasculares. Estão relacionados à, alterações cromossômicas, fatores genéticos, exposições a teratogênicos, e aproximadamente de 80% dos casos permanecem com uma incerteza em relação aos fatores de risco (AZHAR; WARE, 2016). Se trata do defeito congênito mais comumente identificado em todo o mundo, afetando milhões de recém-nascidos a cada ano (LIU et al., 2015).

Presentemente, no mundo, tem-se uma prevalência de 8 para cada 1000 nascidos vivos, sendo uma das principais causas de mortalidade infantil (LINDE et al., 2011). No Brasil, a predominância é cerca de 9,1 por 1000 nascidos vivos, sendo a comunicação interatrial e interventricular as mais comumente encontradas (CARNEIRO et al., 2012). Tendo em vista que as cardiopatias congênitas são as principais causas de mortalidade entre a população recém-nascida.

Segundo dados do Ministério da saúde, as malformações congênitas estão entre as causas principais de óbito na primeira infância, sendo as cardiopatias congênitas as mais recorrentes, com maior índice de morbidade e mortalidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). No Brasil, cerca de 28,9 mil crianças nascem com cardiopatia congênita por ano, desse total espera-se que 80% necessite de correção cirúrgica, sendo metade delas no 1°ano de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).

A redução da mortalidade infantil tornou-se uma das principais metas de políticas públicas no âmbito nacional e internacional e contou com apoio da Organização das Nações Unidas (ONU) que instituiu os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM). Acrescentaram como meta a redução de dois terços na mortalidade de crianças menores de cinco anos entre 1990 e 2015, combinados pelo Brasil, juntamente com outras 190 nações, em 2007 (CARVALHO et al., 2015). Segundo o sistema de informações de mortalidade (SIM) o Brasil exibe uma taxa de mortalidade referente a cardiopatia congênita em torno de 107 para cada mil nascidos vivos, apresentando um total de 8% dos óbitos infantis, sendo que 30% dos óbitos ocorrem nos primeiros sete dias de vida (CARNEIRO et al., 2015; CARVALHO et al., 2016;

CASTRO; LEITE; GUINSBURG, 2016). Evidências recentes apontam que a elevada mortalidade infantil, está vinculada às causas potencialmente preveníveis, especialmente em crianças cardiopatas, como a deficiência na qualidade da assistência pré-natal, perinatal e pós-natal (HOFELMANN, 2012; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).

Considerando a ressalta do índice de mortalidade infantil e o número limitado de estudos no Brasil que possibilitem traçar os fatores de risco de crianças submetidas à correção de cardiopata congênita, o estudo justifica-se pelo aumento de informações relacionadas a mortalidade, ampliando o conhecimento específico dessa população, gerando dados mais detalhados de crianças submetias à correção cirúrgica no Brasil.

METODOLOGIA

Este é um estudo de revisão de literatura, fundamentado em bibliotecas virtuais, configurando a base de dados da National Center For Biotechnology Information (NCBI – PUBMED), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO) sobre o tema de interesse, publicados nos anos de 2010 a 2020, nos idiomas inglês e português.

Utilizou-se como fonte os seguintes descritores: “cardiopatia congênita” “fatores de risco” “mortalidade” e “mortalidade infantil”. Para a pesquisa na base de dados Pubmed, utilizou-se descritores na língua inglesa, quais sejam: “Congenital heart diseases”, “Risk factors” e “mortality”.

Após a aplicação dos descritores, foram encontrados 2.056 estudos, sendo 1.721 artigos no PUBMED, 1 artigo no SCIELO, 331 no LILACS e 3 em revistas (Figura 1). O critério de seleção empregado foram artigos que demonstraram os fatores associados ao óbito de crianças com cardiopatia congênita. Foram excluídos os artigos inconclusivos sobre o tema, os que foram inferiores ao ano de 2010, estudos que não foram realizados no Brasil e aqueles que estavam indisponíveis na íntegra.

Efetuou-se a leitura dos resumos, identificando os resultados duplicados entre as plataformas e aqueles que estavam fora do designado no critério de seleção (Figura 1).

Figura 1- Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para a revisão integrativa da literatura sobre os aspetos relacionados a mortalidade de crianças com cardiopatia congênita no Brasil, 2010 a 2020.

Após a realização de uma leitura minuciosa sobre os artigos, foram selecionados 9 estudos relacionados aos aspectos de mortalidade em crianças submetidas a correção de cardiopatia congênita no Brasil.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Perante os artigos revisados sobre os critérios de inclusão, o estudo inclui 9 artigos. A tabela abaixo (Tabela 1) foi elaborada a partir dos objetivos do presente estudo, visando certificar os aspectos relacionados a mortalidade de crianças com cardiopatia congênita, exibindo o resultado da pesquisa, abrangendo informações sobre o autor, ano e título da publicação, tipo de estudo e resultados.

Tabela 1 – Artigos que abrangem sobre os aspectos relacionados a mortalidade de crianças com cardiopatia congênita, 2010 a 2020.

AUTOR/ANO	TÍTULO	TIPO DE ESTUDO	REVISTA	RESULTADO
CATARINO et al, 2017	Registros de cardiopatia congênita em crianças menores de um ano nos sistemas de informações sobre nascimento e óbito do estado do Rio de Janeiro	Estudo observacional descritivo	Epidemiologia e serviço de saúde	Segundo o estudo, está associado à dificuldade do diagnóstico no pré-natal e/ou horas depois do nascimento e ausência de rotinas visando a necessidade de as maternidades serem apoiadas em hospitais gerais, obtendo assim, recursos diagnósticos e terapêuticos e especializados disponíveis.
MELO et al, 2016	Analysis of surgical mortality for congenital heart defects using RACHS-1 risk score in a Brailian Single Center	Estudo observacional retrospectivo.	Brazilian Journal of Cardiov Surgery	O score RACHS-1 foi utilizado para classificar os pacientes de acordo com o nível cirúrgico desses, 932 procedimentos foram analisados. De acordo com a pesquisa, quanto maior a taxa de complexidade, maior é a taxa de mortalidade.
LEITE et al, 2012	Heart defects treatemant in Sergipe: Propose of resources rationalization to improve care.	Estudo de revisão	Revista Brasileira de Cirurgia Cardio-vascular.	@page { size: 21cm 29.7cm; margin: 2cm } p { margin-bottom: 0cm; direction: ltr; line-height: 100%; text-align: left; orphans: 0; widows: 0; background: transparent } p.western { font-family: \”Arial\”, serif; font-size: 12pt; so-language: pt-PT } p.cjk { font-family: \”Arial\”; font-size: 12pt; so-language: en-US } p.ctl { font-family: \”Arial\”; font-size: 12pt } a:link { color: #0563c1; text-decoration: underline } A amostra de pacientes, foram os submetidos a cirurgia de cardiopatia congênita, sendo eles operados em três hospitais de Sergipe. Entre as variáveis coletadas, uma das é a RACHS-1. Foi observado a relação da mortalidade esperada RACHS-1 com a observada na amostra. Com isso, o estudo indica a.
LEITE et al, 2010.	Malformações cardíacas congênitas em necropsias pediátricas: Características, associações e prevalências.	Estudo observacional descritivo.	Revista Brasileira de Cardiologia.	As cardiopatias predominantes foram a comunicação interventricular e a persistência do canal arterial. Concluindo, a idade materna está associada a cardiopatia, maior que 35 anos e menor que 20 anos. O estudo sugere melhorias no diagnóstico e tratamento para a diminuição da mortalidade da mesma.
LOPES et al, 2018.	Mortalidade para Cardiopatias Congênitas e Fatores de Risco Associados em Recém-Nascidos	Estudo observacional de Coort.	Sociedade Brasileira de Cardiologia.	Entre os fatores que se relacionam coma mortalidade desse público, estão recém nascido com menos de 37 semanas, peso inferior a 2.500 gramas e a presença de comorbidades.
SILVA et al, 2013	Perfil do óbito neonatal precoce decorrente do diagnóstico de cardiopatia congênita de um hospital universitário.	Estudo observacional descritivo.	Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro	O estudo foi realizado por meio de amostras de 62 registros de recém-nascidos, sendo aplicado um questionário e teste de Qui-Quadrado para Apgar. Concluindo que a mortalidade dessa população está associada ao baixo peso ao nascer, valores de Apgar deprimidos no 1º minuto, idade gestacional e idade materna.
ROCHA et al, 2018.	Risk factors for mortality in children with congenital heart disease delivered at a Brazilian Tertiary Center.	Estudo observacional de Coort.	Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery.	Durante o período do estudo, registrou-se 2.215 nascidos vivos, destes, 5,3% receberam o diagnóstico de cardiopatia congênita, 38,9% necessitaram de cirurgia. O estudo apresentou que as variáveis para mortalidade como: peso, diagnóstico pré-natal, escore de APGAR 1º minuto, anormalidades cromossômicas e a complexidade da cardiopatia congênita.
ROSA et al, 2013.	Cardiopatias congênitas e malformações extracardíacas.	Estudo de revisão.	Revista Paulista de Pediátrica	As malformações extracardíacas são observadas em 7 a 50% dos casos de cardiopatia congênita, no estudo, essas malformações foram detectadas em 26,8% dos casos de cardiopatia, causando um maior risco de morbimortalidade e tornando a cirurgia mais arriscada. Com isso, o ideal seria realizar triagens em busca do diagnóstico.
HILLESHEIM et al, 2020.	Tendência temporal de mortalidade infantil por cardiopatia congênita no Sul do Brasil.	Estudo observacional.	Associação Catarinense de Medicina.	O estudo mostrou que a falha no diagnóstico está associada a mortalidade dessa população.

Bah et al, (2018) elaboraram um estudo de coorte para descrever os fatores relacionados a mortalidade de crianças com cardiopatia congênita, no sul da Malásia, durante o período da pesquisa, houveram 531.904 nascidos vivos, destes, 3557 nasceram com cardiopatia congênita. Seguindo os critérios de exclusão do estudo, foram selecionados 491 pacientes, desse total, 17% foram a óbito antes da intervenção cirúrgica, 9,8% morreram 30 dias após a cirurgia, e 11,5% morreram depois dos 30 dias de pós-operatório. Durante a análise entre os sobreviventes e não sobreviventes, foi detectado que o baixo peso ao nascer, presença de comorbidades, gravidade da doença e síndromes associadas, foram fatores que influenciaram para o aumento da taxa de mortalidade dessa população.

Cheng et al, (2011) realizou um estudo de coorte, avaliando os prontuários de recém-nascidos nos anos de 2002 a 2008, tendo 1245 nascidos vivos, e destes, 18% eram prematuros. Entre as variáveis do estudo, estão diagnósticos, score de Apgar, peso ao nascer e anomalias/síndromes associadas. 174 pacientes foram submetidos a intervenção cirúrgica, desse total, 18% vieram a óbito durante os primeiros dias de internação, para os sobreviventes, a sobrevida de 1 ano foi de 78%, e a de 5 anos foi de 77%. Os aspectos que influenciaram no fator mortalidade foram idade gestacional, score de Apgar baixo, diagnóstico tardio e baixo peso ao nascer.

Através de um estudo de Coorte, e com as seguintes variáveis dependentes: idade gestacional e materna, peso ao nascer e presença de asfixia, Salim et al, (2019) identificaram que a maioria dos óbitos ocorrem no primeiro ano de vida, segundo o estudo, quanto maior for a duração da asfixia, maior é a sua associação com a mortalidade. A prematuridade está vinculada a anormalidades, contribuindo para o aumento hormonal e inflamatório, alterando a homeostase e consequentemente se tornando um fator de risco.

Os autores afirmam que o nível de escolaridade baixa está relacionada ao risco de morte, isso por conta da dificuldade perante ao acesso do diagnóstico, visando que ofertar suporte a vida sem um diagnóstico é mais difícil. O estudo conclui que o baixo peso ao nascer, prematuridade, ocorrência de asfixia em 1º e 5º minuto, baixo nível de escolaridade e idade materna maior que 40 anos, está associado ao aumento da mortalidade.

Segundo Lynema et al, (2016) existem fatores de risco que podem ser identificados no período perinatal, norteando sobre os cuidados necessários para a sobrevida do recém-nascido, assim como o diagnóstico precoce. Em sua pesquisa, foi realizado um estudo de coorte, e foram incluídos 33 prematuros, avaliando qual as melhores condições para uma intervenção cirúrgica, como resultado, obtiveram que o peso, tamanho e idade gestacional são fatores decisivos, também verificou-se que a indicação para a realização de cirurgias para os bebês que fazem o uso do by-pass cardíaco deve ser adiada para depois de 32 semanas, pois os achados da instituição apontam uma taxa de sobrevida baixa para os que estão acima dessa idade gestacional.

Torres-Romucho, (2019) o diagnóstico precoce aumenta as taxas de sobrevida, norteando para um tratamento assertivo. Esse resultado foi obtido através de um estudo com 160 prontuários, utilizando o teste Long-Rank e o método Kaplan-Meier para analisar as taxas de sobrevivência. Já Shin, (2020) por meio de um estudo de coorte e utilizando a escala RACHS-1 para avaliar o risco de mortalidade e classificar a complexidade da cardiopatia congênita. Foram selecionados 78 prematuros, destes, 68 necessitavam de cirurgia cardíaca, 9 foram a óbito antes mesmo de receber o tratamento cirúrgico, e apenas 1 recebeu alta sem realizar a cirurgia. A pesquisa concluiu que o baixo peso ao nascer, peso no instante do tratamento, prematuridade e a complexidade da cardiopatia congênita, são fatores relacionados a mortalidade. No estudo de Pasquali, (2019) deu-se por meio de análises de prontuários cirúrgicos, tendo como variáveis o peso, idade, síndrome/anomalias cromossômicas, prematuridade, a sociedade de cirurgiões e os fatores pré-operatórios. Esses fatores explicam apenas uma pequena porcentagem sobre o total da parcela de óbitos, sendo necessário aplicar a cada paciente um tratamento personalizado de acordo com o seu perfil de risco.

As variáveis adicionadas ao estudo são aspectos que estão diretamente ligadas à mortalidade dessa população, assim como anormalidades ainda no ambiente intrauterino ou algum tipo de variação genética. Foram inclusas 8.406 cirurgias de 22 hospitais, 30% dos óbitos são explicados pelas variáveis acima, e 4% estavam associadas ao hospital. Alguns dados incluem aspectos genéticos e materno-fetais como fator de mortalidade, o estudo enfatiza a necessidade de ampliar os estudos para uma investigação mais profunda ainda no ambiente intrauterino, verificando também a infraestrutura dos hospitais e a qualificação dos cirurgiões.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presente revisão demonstrou que os principais fatores relacionados à mortalidade dessa população de crianças com cardiopatia congênita são a prematuridade, ausência de um diagnóstico precoce por meio de exames de imagem, ainda no ambiente intrauterino, baixo peso e valores de Apgar baixo no primeiro minuto. Vale ressaltar, que a complexidade da cardiopatia também influencia no aspecto mortalidade.

Verifica-se a necessidade de implantar políticas públicas a fim de conscientizar a população sobre a importância do pré-natal e acompanhamento da gestação, assim como a acessibilidade da mesma em relação ao acesso à saúde, para que desde a classe A até a C tenham o mesmo alcance, preconizando a melhora nos recursos do diagnóstico e tratamento, cabendo a cada unidade de atendimento ter a competência de material necessária, melhorando a infraestrutura.

O estudo oferece um maior conhecimento para esta população, tendo em vista os poucos estudos realizados no Brasil sobre o assunto, alertando para essa carência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AZHAR M; WARE S. Genetic and Developmental Basis of Cardiovascular Malformations. Clinics in Perinatology. 2016;43(1):39-53.
2. BAH, M. N. M et al. Survival and Associated Risk Factors for Mortality AmongInfants with Critical Congenital Heart Disease in a Developing Country. Malásia: Pediatric Cardiology, 2018.
3. CARNEIRO J; VIEIRA M; REIS T; CALDEIRA A. Fatores de risco para a mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Revista Paulista de Pediatria. 2012;30(3):369-376.
4. CARVALHO R; SANTOS V; MELO C; Gurgel R; OLIVEIRA C. Inequalities in health: living conditions and infant mortality in Northeastern Brazil. Revista de Saúde Pública. 2015;49(0).
5. CASTRO E; LEITE Á; GUINSBURG R. Mortalidade com 24 horas de vida de recém nascidos pré termo de muito baixo peso da Região Nordeste do Brasil. Revista Paulista de Pediatria. 2016;34(1):106-113. fev. 2019.
6. CATARINO C; GOMES S; GOMES M; MAGLUTA C. Registros de Cardiopatia Congênita em Crianças Menores de Um Ano nos Sistemas de Informações sobre: nascimento, internação e óbito do estado do Rio de Janeiro, 20062010. Epidemiol. Serv. Saude. Brasília, 2017.
7. CAVALCANTE C; SOUZA S; Branco K; ANDRADE G et al. Analysis of Surgical Mortality for Congenital Heart Defects Using RACHS-1 Risk Score in a Brazilian Single Center. Braz. J. Cardiovasc. Surg, v. 31, 2016.
8. CHENG, H. H. et al. Outcomes and Risk Factors for Mortality in PrematureNeonates With Critical Congenital Heart Disease. Vol. 32. Pediatric Cardiology, 2011.
9. Good R; Canale S; Goodman R;Yeager S. Identification of Critical Congenital Heart Disease in Vermont. Clinical Pediatrics. 2014;54(6):570-574.
10. GUÍA J. M et al. Factores influyentes em la evolución de la mortalidade de las cardiopatías congénitas. Estudio sobre 1.216 niños en la Comunidad Autónoma de Murcia (1978-1990). Rev Esp Cardiol. 2001;54(3):299-306
11. HILLESHEIM, M; NAZÁRIO, N. O. Tendência temporal de mortalidade infantil por cardiopatia congênita no sul do Brasil, 1996-2016. Santa Catarina: Arquivos Catarinenses de Medicina, 2020.
12. HÖFELMANN D. Tendência temporal de partos cesáreos no Brasil e suas Regiões: 1994 a 2009. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2012;21(4):561568.
13. LEITE, D. C. F; MENDONÇA, J.T; CIPOLOTTI, R; MELO, E. V. Heart defects treatment in Sergipe: Propose of resources rationalization to improve care. Sergipe: World J. Pediatric Congenital Heart Surgery, 2012.
14. LIU Y. N. et al. Global birth prevalence of congenital heart defects 1970–2017: updated systematic review and metaanalysis of 260 studies. InternationalJournalofEpidemiology. 2019.
15. LOPES, S. A. V. A. et al. Mortalidade para cardiopatia congênita e fatores de risco associados em recém-nascidos. Um estudo de Coorte. Salvador: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2018.
16. LYNEMA, S; FIFER, C. G; LAVENTHAL, N. T. Perinatal Decision Making for Preterm Infants with Congenital Heart Disease: Determinable Risk Factors for Mortality. Vol. 37. Pediatric Cardiology, 2016.
17. MELO, C. A. et al. Analysis of surgical mortality for congenital heart defects using RACHS-1 risk score in a Brazilian Single Center. Brasil: Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery.
18. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS – a Rede Cegonha. Diário Oficial da União,Poder Executivo, Brasília, DF, 27 jun. 2011. Disponivel em: ://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.htm l.
19. MINISTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS. Sistema de Informações de Nascidos Vivos(SINASC). Disponível em:
20. Ministério Da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade. SIM (Tabnet).Disponível em: hhttp://tabnet.datasus.gov.br/. Acesso em: 3 Fev. 2019
21. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.2 Ed. atualizada. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
22. Ministério Da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
23. PASQUALI, S. K. et al. The Quest for Precision Medicine: Unmeasured Patient Factors and Mortality After Congenital Heart Surgery. Rev. The Annals of Thoracic Surgery, 2019.
24. ROCHA, L. A. et al. Risck factors for mortality in children with congenital heart disease delivered at a Brazilian Tertiary Center. Vol. 33. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, 2018.
25. ROSA R. F; ROCHA R. C; ZEN P; PASKULIN G. Cardiopatias Congênitas e Malformações Extracardíacas. Rev. Paul Pediatr, 2013.
26. SALIM, T. R; SOARES, G. P; KLEIN, C. H; OLIVEIRA, G. M. M. Fetal and maternal factors are associated with mortality due to circulatory system disorders in children. Revista de Saúde Pública, 2019.
27. SHIN, J. Risk factors for in-hospital mortality in premature infants with critical congenital heart disease. Coreia: Editorial Neonatology, 2020.
28. SILVA, P. L. M; ROCHA, R. G; FERREIRA, T.N. Perfil do óbito neonatal precoce decorrente do diagnóstico de cardiopatia congênita de um hospital universitário. Vol. 3. Minas Gerais: Revista de Enfermagem do centro oeste mineiro, 2013.
29. TORRES-ROMUCHO, C. E. et al.Factores asociados a la supervivencia al año de vida en neonatos con cardiopatía congénita severa en un Hospital Nacional de Perú. Vol. 36. Peru: Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, 2019.
30. VAN DER LINDE D. et al. Birth Prevalence of Congenital Heart Disease Worldwide. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58(21):22412247.