REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202409191518
Fernanda Amaral Pontes1
Alessandra Tozatto2
Resumo
Síndromes demenciais são um conjunto de distúrbios caracterizados por um declínio progressivo e global das funções cognitivas, como memória, linguagem, atenção, raciocínio e julgamento. Essas alterações interferem significativamente na capacidade da pessoa de realizar suas atividades diárias e interagir socialmente. Embora o uso de fármacos seja a base para o tratamento das síndromes demenciais, o tratamento não medicamentoso e terapêutico é um importante aliado nesses quadros. A Neuropsicologia se apresenta como um recurso essencial para a realização do tratamento não medicamentoso, onde pode acompanhar o seu avanço e realizar a reabilitação cognitiva. A reabilitação neuropsicológica apresenta estratégias que auxiliam na redução dos déficits cognitivos, é aplicada no tratamento de alterações cognitivas de raciocínio, atenção, memória, comunicação e outras. Essa intervenção tem o objetivo de amparar os indivíduos para que possam melhorar suas funções em áreas importantes de sua vida. O presente artigo tem a finalidade de analisar o modo em que a Neuropsicologia desempenha o tratamento das demências, apresentando suas intervenções e abordagens terapêuticas. Além disso, visamos investigar a forma como essas intervenções podem trazer benefícios para a qualidade e independência em suas atividades de vida diária.
Palavras-chave: neuropsicologia; demência; doença de alzheimer; doença de parkinson.
Abstract
Dementia syndromes are a group of disorders characterized by a progressive and global decline in cognitive functions, such as memory, language, attention, reasoning, and judgment. These changes significantly interfere with a person’s ability to perform daily activities and interact socially. Although the use of drugs is the basis for the treatment of dementia syndromes, non-pharmacological and therapeutic treatment is an important ally in these cases. Neuropsychology presents itself as an essential resource for the implementation of non- pharmacological treatment, where it can monitor its progress and carry out cognitive rehabilitation. Neuropsychological rehabilitation presents strategies that help reduce cognitive deficits and is applied in the treatment of cognitive alterations of reasoning, attention, memory, communication, and others. This intervention aims to support individuals so that they can improve their functions in important areas of their lives. This article aims to analyze how Neuropsychology performs the treatment of dementias, presenting its interventions and therapeutic approaches. In addition, we aim to investigate how these interventions can bring benefits to the quality and independence in their activities of daily living.
Keywords: neuropsychology; dementia; alzheimer’s disease; parkinson’s disease.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um fenômeno comum a todos nós, seres humanos. É um processo que tem início após a maturidade sexual e acelera-se a partir dos cinquenta anos de idade, marcado pela redução ou perda de capacidade de reproduzir a espécie e por alterações fisiológicas e morfológicas típicas (Malloy-Diniz; Fuentes; Cosenza, 2013).
Viver por mais tempo pode levar a um declínio fisiológico nas funções orgânicas, desse modo, há uma probabilidade maior do aparecimento de doenças crônicas e incapacitantes, como as demências, levando ao comprometimento da autonomia das pessoas. As demências possuem natureza progressiva e crônica, e comprometem o funcionamento cerebral podendo afetar a memória, orientação, aprendizagem, linguagem, raciocínio, dentre outras (Burlá et al., 2013).
De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2010, a população idosa de 60 anos ou mais era composta por 10,8%. E em 2022, 15,6%. Segundo Poirier e Gauthier (2016), esse crescimento no número de idosos pode estar relacionado com a descoberta de antibióticos e vacinas, assim como, melhorias na alimentação e higiene.
Devido a este avanço da expectativa de vida dos brasileiros e a chance de um aumento da prevalência das demências, as pesquisas sobre demências podem ganhar cada vez mais relevância. Embora existam medicamentos disponíveis para o tratamento das demências, o tratamento não medicamentoso é essencial para oferecer melhorias na qualidade de vida dos indivíduos.
Segundo Loreiro (2016), as demências são originadas na maioria das vezes por doenças neurodegenerativas, especialmente a doença de Alzheimer e Parkinson, e a deterioração cognitiva é um fator chave para distinguir se o indivíduo possui ou não demência. A Neuropsicologia pode ser entendida como o estudo que explora a conexão entre o cérebro e o comportamento, de modo mais específico, a Neuropsicologia é o campo de atuação profissional que investiga de que modo as lesões cerebrais podem danificar nossas capacidades fundamentais e cognitivas. Têm como principais funções, a avaliação neuropsicológica e a reabilitação neuropsicológica (Hamdan; Pereira; Riechi, 2011).
De acordo com Caixeta e Teixeira (2014), a Neuropsicologia vai se apresentar como um recurso para a realização do diagnóstico demencial, podendo acompanhar a progressão das demências e realizar a reabilitação neuropsicológica.
Na avaliação neuropsicológica, realiza-se uma bateria de testes psicométricos que buscam identificar o desempenho cognitivo funcional do paciente. Ela também possibilita investigar uma função cognitiva específica com intuito de analisar seu comportamento e integridade (Hamdan; Pereira; Riechi, 2011).
Já a reabilitação neuropsicológica, é composta por um conjunto de práticas com o intuito de minimizar os efeitos causados pelos déficits cognitivos, mudanças comportamentais, doenças neurodegenerativas e outras diversas alterações no sistema nervoso central (Wilson, 2008).
O questionamento que orientou a seguinte pesquisa se apresenta como: de que modo a intervenção neuropsicológica pode auxiliar no tratamento não medicamentoso das demências? Como resposta, o artigo tem o objetivo de apresentar o papel da Neuropsicologia no tratamento das demências e suas intervenções, descrever as demências Alzheimer e Mal de Parkinson, e investigar como as intervenções podem possibilitar uma melhor independência e qualidade de vida aos indivíduos.
METODOLOGIA
Com relação aos aspectos metodológicos, utilizou-se de uma revisão bibliográfica, no intuito de compreender os avanços da Neuropsicologia no seu tratamento relacionado às demências. Na pesquisa bibliográfica investiga-se trabalhos que já foram realizados e que apresentam dados relevantes que possuem relação com o tema (Marconi; Lakatos, 2003). A revisão bibliográfica possibilitará uma percepção abrangente das abordagens neuropsicológicas relatadas na literatura.
A presente revisão foi construída a partir de materiais escritos em inglês e português, publicados nos últimos 20 anos. Foram utilizadas fontes de pesquisa como periódicos, livros e artigos científicos na base de dados do Scielo, Pepsic, PubMed e LILACS.
As palavras-chave utilizadas na busca foram: neuropsicologia, demência, doença de Alzheimer e doença de Parkinson.
O critério para a exclusão dos outros estudos baseou-se em analisar se o conteúdo do mesmo tinha como foco as demências e a Neuropsicologia.
REFERENCIAL TEÓRICO
Demências: definição e características
O termo demência pode ser definido como uma síndrome que se caracteriza pela perda de habilidades intelectuais, incluindo a linguagem, memória e racionalidade. Os indivíduos que apresentam alguma demência não conseguem mais efetuar atividades que eram realizadas anteriormente, ocasionando a perda de autonomia que vai desde atividades complexas do cotidiano até atividades mais simples, como se vestir adequadamente (Hartmann; Lucchese, 2012).
No Brasil, cerca de 1,2 milhão de pessoas vivem com alguma síndrome demencial (Brasil, 2022). A demência pode apresentar sintomas como: agitação e desorientação; agressão, seja física ou verbal; verbalizações anormais, como gritos; alucinações; sintomas depressivos, como desinteresse e apatia; distúrbios do sono, como trocar o dia pela noite (Omelan, 2006). As doenças neurodegenerativas se representam como as principais causas da demência (Fuentes et al., 2014).
A doença de Alzheimer se caracteriza como a demência mais comum na terceira idade, constituindo-se em 60% a 70% dos casos. Ela se manifesta a partir do acometimento da memória, normalmente evidenciado pela repetição de informações (Poirier; Gauthier, 2016). Cada paciente pode apresentar déficits cognitivos de modo distinto e a progressão da demência pode se manifestar de diversas formas, assim como, a resposta ao tratamento realizado (Ramos, 2017).
O médico psiquiatra Alois Alzheimer (1864-1915), nascido na Alemanha, foi quem descreveu a doença de Alzheimer pela primeira vez no ano de 1906, no Congresso de Psiquiatria na Alemanha (Hippius; Neundörfer, 2003). É considerada uma doença cerebral progressiva e sem reversão que apresenta grande perda das capacidades sociais e intelectuais, como por exemplo, raciocinar ou se lembrar de algo, o que interfere em atividades de sua vida cotidiana. As pessoas com idade acima de 65 anos geralmente são as mais afetadas (Hartmann; Lucchese, 2012).
De acordo com Silva e Viñas (2018) o cérebro saudável se retrai devido ao envelhecimento, porém, não ocorre grande perda de neurônios. Já na doença de Alzheimer, é comum que o funcionamento de diversos neurônios parem e provoquem a perda de conexões com outros, levando à perda de função e morte celular. Inicialmente, a doença destrói neurônios e conexões neuronais em regiões cerebrais que possuem relação com a memória, incluindo o hipocampo e o córtex entorrinal. E no decorrer da doença, áreas do córtex cerebral que afetam a linguagem e o raciocínio, ocasionando a perda de independência do indivíduo.
A doença de Alzheimer não possui cura e os tratamentos acessíveis à doença podem afetar os sintomas, porém, não adiam desenvolvimento da doença. Sua fisiopatologia é definida pelo acúmulo de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares no cérebro, os pacientes com Alzheimer são afetados de maneira única e a evolução da demência avança até incapacitar o paciente completamente (Steele, 2011).
Como apontado por Steele (2011) a doença de Alzheimer passa por três estágios. No estágio 1: a amnésia, onde ocorre a perda de memória de curto prazo. Estágio 2: afasia, onde apresenta a dificuldade em se comunicar; apraxia, dificuldade com movimentos simples, como por exemplo, abotoar a camisa; agnosia, dificuldade em reconhecer pessoas de seu convívio. Estágio 3: perda da memória de curto e longo prazo, dificuldade para mastigar e também na marcha, dificuldade em articular as palavras.
Ávila (2003) afirma que os tratamentos disponíveis para a doença de Alzheimer têm como objetivo a redução dos sintomas comportamentais e a melhora cognitiva, desse modo, tais objetivos podem ser conquistados através da medicação e técnicas cognitivas de reabilitação. Ainda não foi descoberta a reversão da degeneração provocada pela doença de Alzheimer.
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais frequente relacionada ao envelhecimento, ficando atrás da doença de Alzheimer (Dauer; Przedborski, 2003). Ela pode ser descrita pela perda constante de neurônios dopaminérgicos, que se constituem na substância negra compacta do mesencéfalo, o que ocasiona a perda de dopamina na via nigroestriatal e afeta o controle dos movimentos (Paixão, 2013).
James Parkinson (2016, p.1) em seu ensaio “Um ensaio sobre a paralisia agitante”, no ano de 1817, descreveu a doença de Parkinson pela primeira vez, como:
Movimentos trêmulos involuntários, que reduzem a potência muscular, em partes que não estão em ação e mesmo quando apoiadas; com a propensão para curvar o tronco à frente e de passar de um ritmo de caminhada a um ritmo de corrida: sem prejudicar os sentidos e o intelecto.
Essa condição pode ser descrita a partir da perda de força nos membros e articulações, dificuldade em realizar movimentos físicos e dificuldades na fala. No estágio mais avançado da doença, os pacientes com mal de Parkinson podem vir a desenvolver demência (Hartmann; Lucchese, 2012).
Historicamente, a doença de Parkinson foi amplamente vista como um distúrbio motor, entretanto, a relação entre a doença de Parkinson e déficits cognitivos tem sido bastante reconhecida, assim como, a demência eventualmente têm se manifestado em uma quantidade significativa de pacientes (Emre, 2007).
Paixão (2013) afirma que as atividades dos gânglios basais são controladas pela dopamina, e com a morte dos neurônios dopaminérgicos, a produção de dopamina tem fim. Desse modo, a ausência de dopamina nos gânglios faz com que se manifestem sintomas emocionais, motores e cognitivos. Os sintomas cognitivos se evidenciam a partir da demência.
Já os sintomas motores, o paciente pode apresentar tremor de repouso, bradicinesia, distúrbio da marcha e rigidez muscular.
Devido às diversas alterações do movimento, o Parkinson afeta a autonomia do paciente, comprometendo sua capacidade em realizar tarefas do dia-a-dia (Gouvêa et al., 2015).
Avaliação e Reabilitação Neuropsicológica
Na perspectiva de Fuentes et al. (2014) cada uma das causas de demência possuem características únicas, sejam nos aspectos clínicos, neuropatológicos e neuropsicológicos. Por mais que grande parte dos sinais e sintomas não sejam específicos de um tipo de demência, a identificação minuciosa dos déficits comportamentais e cognitivos mediante a uma avaliação neuropsicológica é um passo primordial para análise do diagnóstico de demência em um paciente.
Na avaliação neuropsicológica, realiza-se uma bateria de testes psicométricos que buscam identificar o desempenho cognitivo funcional do paciente, ela também possibilita investigar uma função cognitiva específica com intuito de analisar seu comportamento e integridade. Tem como foco as funções cognitivas, como por exemplo, memória, raciocínio, atenção, funções executivas, linguagem, entre outras (Hamdan; Pereira; Riechi, 2011).
O procedimento da avaliação neuropsicológica possui algumas etapas, o primeiro passo é a entrevista com o paciente e/ou a família, o segundo passo, a seleção e aplicação de testes apropriados para a demanda do paciente. O último passo, a elaboração do documento, apresentando os resultados da avaliação para realizar a devolutiva com o paciente e/ou familiares (Burin; Drake; Harris, 2007).
Quanto aos aspectos gerais da entrevista clínica, Caixeta e Teixeira (2014) evidenciam a importância de um ambiente pacífico e sem interrupções, no primeiro momento, inicia-se com a identificação do paciente investigando sobre a escolaridade, hábitos, ocupação e cultura. O modo como os sintomas começam e o seu tempo de evolução são características primordiais da história clínica, assim como, a primeira disfunção observada possui significado no estabelecimento do diagnóstico final.
Parmera e Nitrini (2015) também relatam a importância de analisar alterações de linguagem do indivíduo ainda na anamnese, como por exemplo, a fluência, dificuldade em nomear algo ou se lembrar onde guardou um objeto, repetir informações diversas vezes e se existe autopercepção de suas dificuldades. Alterações no comportamento são comuns nas demências e podem contribuir informações relevantes para o diagnóstico demencial.
É necessário investigar os antecedentes pessoais do paciente, como por exemplo, doenças neurológicas, doenças sistêmicas, medicações em que o paciente faz o uso e seu estilo de vida. Assim como, analisar se o paciente consegue realizar atividades básicas de vida diária, comparando com o nível cognitivo anterior do indivíduo (Parmera; Nitrini, 2015).
Para que exista uma melhor percepção sobre a lesão cerebral ou demência, o ideal é conseguir informações através dos exames neurológicos e de imagem realizados pelo paciente (Miotto, 2015). A anamnese e o exame neurológico possuem importância na realização da avaliação neuropsicológica do paciente com comprometimento cognitivo (Parmera; Nitrini, 2015).
A reabilitação neuropsicológica constitui-se em um conjunto de práticas com o intuito de minimizar os efeitos provocados pelos déficits cognitivos, mudanças comportamentais, assim como, mudanças advindas de lesões neurológicas, como traumatismos, doenças neurodegenerativas, acidentes vasculares, tumor cerebral e outras alterações no sistema nervoso central (Wilson, 2008). É uma abordagem biopsicossocial que engloba os pacientes e a sua família, ela considera as mudanças físicas e cognitivas do indivíduo, fatores subjetivos e o ambiente em que vive (Ávila, 2003).
Quando aplicada em fases iniciais, pode apresentar efeitos como lentificar ou estabilizar o progresso dos déficits cognitivos e déficits nas capacidades funcionais, possibilitando melhorias na qualidade de vida do indivíduo e familiares (Santos; Moura; Haase, 2008). Resultados melhores podem ser alcançados, visto que, o paciente se mantém em um nível funcional e cognitivo possibilitando a independência do paciente por mais tempo (Ávila, 2003).
Miotto (2015) afirma que a reabilitação neuropsicológica possui programas que podem apresentar abordagens e objetivos como, recuperação ou restauração de funções cognitivas, potencializar a reorganização funcional ou plasticidade cerebral através de áreas cerebrais ainda intactas, suprir as dificuldades cognitivas através de métodos alternativos ou também, suporte externo que favoreça a uma adaptação funcional mais favorável, alterar o ambiente vivido pelo paciente através de meios de adaptação, baseando na dificuldade específica do paciente.
O direcionamento da reabilitação neuropsicológica geralmente não é a cura de uma deficiência, mas sim diminuir o impacto dela na vida do paciente (Fontoura et al., 2017). Os resultados da reabilitação se limitam com o tempo e precisam de reaplicações dos treinos em certos intervalos de tempo, podendo ser de seis meses a dois anos (Santos; Moura; Haase, 2008).
Fontoura et al., (2017) disserta que a reabilitação neuropsicológica é adaptada de acordo com cada paciente, estabelecendo metas particulares individualmente. Dessa forma, ela atua na redução do impacto dessas deficiências promovendo a participação do indivíduo em atividades diárias para que sejam incluídos em uma vida social da melhor forma possível.
As metas devem ser definidas juntamente aos familiares, baseando nas questões que impactam a vida do indivíduo, quando são cumpridas o momento da alta é definido levando à independência do indivíduo (Fontoura et al., 2017).
Podemos citar como um instrumento ideal na avaliação dos pacientes com demência, o Mini Exame do Estado Mental. Este instrumento possibilita investigar funções cognitivas como memória, orientação, linguagem e habilidade visuoespacial, além disso, determina o grau de funcionamento cognitivo do paciente por meio de uma pontuação (Fuentes, 2014).
A Escala de Memória Wechsler-EMW é um instrumento clínico utilizado para avaliação das funções da memória, se apresenta como um mecanismo para investigar e diagnosticar sendo usado como parte de um exame neuropsicológico ou para outros exames que necessite de uma avaliação das funções da memória (Wechsler, 1987). Quanto à avaliação das habilidades de planejamento e resolução de problemas, o Teste da Torre de Londres se mostra essencial na investigação das funções executivas (Shallice; Burgess, 1991).
O Teste de Trilhas avaliava a velocidade motora e a atenção em sua versão A, possibilitando examinar a atenção visual e velocidade de processamento, já a sua versão B, medir a capacidade do paciente de lidar com várias fontes de informações, podendo assim analisar o planejamento e a flexibilidade (Steibel; Almeida, 2010).
Além disso, é crucial a realização de uma avaliação da funcionalidade do paciente em tarefas de sua vida diária, com base em uma observação direta. Podemos citar o uso do telefone, verificar se o paciente consegue atender ao telefone e anotar um recado, deixando uma folha e uma caneta disponível para o uso; preenchimento de seus dados pessoais; elaboração de uma lista de supermercado com produto, quantidade e valor; acompanhar o paciente no supermercado para que ele realize as compras da lista elaborada. O que auxiliaria no treino de funções executivas (planejamento, estimativa, cálculo) e na memória semântica (Fontoura et al., 2017).
Schenkman et al. (2001), afirma que a Escala de Hoehn e Yahr se apresenta como mais prática na indicação do estado do paciente. A escala se mostra como um instrumento ideal na avaliação da severidade da doença de Parkinson, incluindo cinco estágios para a classificação. Além disso, engloba medidas globais de sintomas e sinais que vão classificar o grau de incapacidade do paciente, pode-se citar a rigidez, instabilidade postural, bradicinesia e tremor.
A Escala Sydney também é utilizada para portadores da doença de Parkinson. Ela é dividida em 11 categorias, que englobam itens como a fala, levantar da cadeira, rigidez, tremor, marcha, estabilidade postural, expressão fácil, seborreia e sialorreia. A escala possui um escore total de 89, o paciente apresenta melhor situação se tiver a pontuação menor (Hely et al., 1993).
Para a avaliação do comportamento e do humor do paciente, o Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) se mostra essencial para avaliar distúrbios comportamentais em pacientes com demência, analisando a frequência e gravidade. Podemos citar como exemplo, alucinações, delírio, ansiedade, agressão e agitação, irritação, disforia, apatia, euforia, desinibição e atividade motora (Cummings et al., 1994).
A Escala CDR (Clinical Dementia Rating scale) se apresenta como uma entrevista semiestruturada que possui categorias como memória, orientação, assuntos comunitários, julgamento e resolução de problemas, hobbies e cuidados pessoais (Morris et al., 1993).
Além das sessões individuais podem ser incluídas sessões em grupo, onde caracterizam-se atendimentos semi estruturados e direcionados para aspectos cognitivos, familiares e sociais. Também é possível estimular a aprendizagem dos nomes dos integrantes e atividades que auxiliem na socialização (Fontoura et al., 2017)
Programas de orientação familiar também são de extrema importância para informar aos familiares sobre a demência, habilitando o cuidador e/ou familiares para compreender as dificuldades apresentadas pelo paciente, assim como ajudar na definição de condutas que favoreçam maior qualidade de vida e conforto para todos (Fontoura et al., 2017)
Fontoura et al. (2017) também declara que o programa pode ser realizado com reuniões quinzenais para reestruturar a rotina doméstica, visto que, é o familiar que apresenta ao profissional informações importantes sobre o cotidiano do paciente e é ele quem vai auxiliar na implementação de novas estratégias funcionais. Como o objetivo do programa de reabilitação é tornar o paciente mais funcional, o sucesso da estratégia não é avaliado no setting terapêutico, mas sim, na vida diária do indivíduo.
Simon e Ribeiro (2011) disserta que a reabilitação traz benefícios cognitivos e funcionais aos pacientes com comprometimento cognitivo, apresentando melhora nas esferas como, raciocínio, memória operacional, velocidade de processamento e aprendizado psicomotor. Além disso, benefícios subjetivos também foram constatados, como a melhora do bem estar, percepção sobre a própria memória e autoconfiança.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente artigo buscou apresentar as contribuições da Neuropsicologia no tratamento das demências, apresentando a relevância de abordagens que possam ser eficazes a partir da demanda apresentada pelo paciente e/ou familiares, visando trazer melhorias na qualidade de vida do paciente e conservação de funções cognitivas.
Durante a pesquisa foi possível analisar uma gama de estratégias de reabilitação neuropsicológica oferecidas pela Neuropsicologia, que são essenciais no tratamento das demências. Tais intervenções apresentadas, juntamente ao tratamento farmacológico,
fornecem benefícios na preservação da autonomia do paciente, diminuição dos sintomas emocionais e comportamentais e manutenção das funções cognitivas.
Quando falamos de pacientes acometidos com uma síndrome demencial, estabilizar alguma função cognitiva ou até mesmo uma pequena melhora na cognição, se apresentam como um grande ganho, visto que, indicam benefícios na vida diária dos indivíduos.
É notável que as intervenções neuropsicológicas se apresentam como uma ferramenta fundamental no arsenal terapêutico para o tratamento das síndromes demenciais, ofertando métodos que vão além do simples controle dos sintomas, incentivando um cuidado integral que priorize o bem-estar e dignidade do paciente.
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1 Discente em Psicologia, Centro Universitário UniRedentor/Afya, Itaperuna/RJ, fpontes2001@gmail.com
2 Docente em Psicologia, Centro Universitário UniRedentor/Afya, Itaperuna/RJ, aletozatto@gmail.com