REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410281936
Debora Carneiro Gomes1
Carlos Natanael Chagas Alves2
Ana Virgínia Marques da Costa3
Lucas Erick Feijó Martins4
Gabriele Marques de Albuquerque5
Francisco Marcelo Alves Braga Filho6
Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha7
Francisca Rocha Carneiro Liberato8
Germana Greicy de Vasconcelos9
Ana Kamila Teófilo Gomes Bezerra10
RESUMO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma das doenças neurológicas mais comum em todo mundo e é responsável por quase um terço das mortes, sendo a segunda doença mais fatal. O AVC é causado devido ao impedimento do fluxo sanguíneo no cérebro e existem dois tipos principais sendo eles o isquêmico e o hemorrágico e existe outra classe de AVC que é o Ataque Isquêmico Transitório (AIT), destes o AVC isquêmico é o mais comum. O prognóstico da doença dependerá das complicações causadas, onde os pacientes que sofreram com essa doença sofrem com limitações funcionais nos membros superiores e inferiores. No Brasil, de 2023 a agosto de 2024 tiveram 318.059 casos de AVC das idades de 15 a mais de 80 anos e no Ceará tiveram 12.160. A reabilitação do AVC tem por objetivo primordial ajudar o paciente ao retorno das suas atividades e a sociedade e por isso, é necessário compreender a gravidade do AVC para reduzir as incapacidades ocasionadas pela doença. A realidade virtual é uma forma terapêutica que oferece de forma digital oportunidades práticas de um ambiente realista que se assemelha com objetos e eventos reais, levando ao paciente a interagir com múltiplos estímulos por meio de sistemas visuais, auditivos, táteis e somatossensoriais. O uso da realidade virtual em pacientes com sequelas de AVC pode ser benéfico para a melhora da função motora de membros superiores e inferiores e na recuperação cognitiva do paciente, além de atuar na neuroplasticidade.
Palavras-chave: Reabilitação; Realidade Virtual; Acidente Vascular Cerebral.
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerado a patologia neurológica mais comum em todo o mundo, sendo responsável por quase um terço das mortes, apresentando-se como a segunda doença mais fatal (Zhang et., 2021). É definido como uma doença aguda que tem seu início apresentando déficit neurológico focal, causado por dificuldades na circulação sanguínea do cérebro com um tempo de duração por mais de 24 horas (Khokale et al., 2023), provocando alterações nos planos cognitivos e sensório motor, dependendo da área e a extensão da lesão (Brasil, 2022).
O prognóstico para acometidos por esta lesão depende das complicações causadas, onde aproximadamente 50% dos sobreviventes ficam cronicamente incapacitados (Zhang et al., 2021). Além disso, os pacientes ainda podem enfrentar um maior risco de desenvolver problemas psicológicos como ansiedade e depressão, levando a redução da motivação e baixa adesão ao processo de reabilitação e sobrecarga aos cuidadores (Lin, et al., 2020).
Os pacientes acometidos por AVC apresentam limitações funcionais tanto nos membros superiores (MMSS) como inferiores (MMII). Além do comprometimento motor, eles ainda apresentam alterações cognitivas, perda de equilíbrio e marcha que são fatores que afetam a qualidade de vida e a função independente, além da participação em atividades da vida diária (AVD) (Zhang et al., 2021). Também pode haver alterações cerebrais que afetam um ou mais domínios cognitivos, incluindo consciência espacial, práxis, memória, percepção, linguagem e função executiva (Zhang et al., 2021).
O AVC pode apresentar-se em dois tipos principais sendo isquêmico ou hemorrágico (Khokale et al., 2023), além do ataque isquêmico transitório (AIT) (Brasil, 2023). O Acidente Vascular Cerebral isquêmico ocorre devido ao impedimento do fluxo sanguíneo para as regiões cerebrais resultando em um bloqueio do vaso sanguíneo (Khokale et al., 2023). Após o AVC isquêmico, acontece uma grande escassez do aporte sanguíneo para o cérebro o que leva ao fornecimento insuficiente de oxigênio, gerando morte neuronal (Zhu et al., 2022).
Já o hemorrágico resulta do sangramento ocasionado por um rompimento do vaso sanguíneo, o que acaba por preencher a cavidade intracraniana (Khokale et al., 2023). Essa é a forma mais fatal de AVC e pode dividir-se em hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea (Ohashi et al., 2023). O AIT ocorre quando uma artéria do cérebro é obstruída ou se rompe ocasionando um déficit neurológico, onde apresenta-se com sintomas e recuperação completa que duram um período de 1 hora, sem deixar sequelas permanentes. Apesar de aparentemente apresentar-se como baixa gravidade, o AIT precisa ter atenção assim como no AVC (Brasil, 2023).
Os AVCs hemorrágicos são menos comuns que os isquêmicos, porém causam resultados mais graves que podem levar à morte e à perda de anos de vida acompanhados por incapacidades (Khokale et al., 2023). Já o AVC isquêmico é responsável por quase 80% de todos os AVCs (Zhang et al., 2021). No Brasil, de 2023 a agosto de 2024 tiveram 318.059 casos de AVC das idades de 15 a mais de 80 anos e no Ceará tiveram 12.160 (Brasil,2024).
A reabilitação do AVC tem por objetivo primordial ajudar o paciente ao retorno às suas atividades e a sociedade e por isso, é necessário compreender a gravidade do AVC, procurar melhorar os métodos de tratamento e assim reduzir a incapacidade e a mortalidade ocasionada pela doença (Wu et al., 2021).
Uma das formas de reabilitação, além da terapia convencional utilizada pelos fisioterapeutas, é a Realidade Virtual (VR) (Zhang et al., 2021). A VR é uma forma terapêutica que oferece de forma digital oportunidades práticas de um ambiente realista que se assemelha com objetos e eventos reais, levando ao paciente a interagir com múltiplos estímulos por meio de sistemas visuais, auditivos, táteis e somatossensoriais (Truijen et al., 2022).
Ela consiste num complexo de tecnologias que criam ambientes interativos que envolvem o paciente enquanto simulam o mundo real (Maggio et al, 2019). Nos últimos anos a aplicação de novos métodos como a VR vem sendo aplicados para recuperação de déficits motores, cognitivos e sensoriais e tem dado resultados promissores (Maggio et al, 2019). Na última década, a VR vem se tornando gradualmente um meio de reabilitação neurológica para o AVC. O conteúdo, duração e a intensidade do exercício oferecido pela tecnologia também podem ser manipulados (Wu et al, 2021).
Se comparado com a reabilitação convencional, a principal vantagem deste treinamento é que os pacientes com AVC podem sentir-se mais motivados e encarar o tratamento como um jogo emocionante e não apenas como um tratamento cotidiano, ajudando-os a concentrar sua atenção completamente na tarefa e melhorando a adesão ao tratamento (Wu et al., 2021).
A VR tem a capacidade e potencial de aplicar conceitos básicos de neurorreabilitação em pacientes com sequelas de AVC, com treinamento intensivo, repetitivo e orientado a tarefas (Choi e Paik, 2018). O manejo da neurorreabilitação baseado na VR para o manejo do AVC está altamente relacionado à recuperação, reorganização e neuroplasticidade do sistema nervoso (Zhang et al., 2021).
Com isso o objetivo desse estudo é analisar através de uma revisão de literatura a aplicabilidade do uso da realidade virtual em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa com abordagem qualitativa, sendo os artigos publicados entre 2019 e 2024 por meio das bases de dados PubMed/Medline, Lilacs, e Pedro, utilizando os seguintes descritores: “virtual reality” AND “upper limb” AND “stroke”, “virtual reality” and “neuroplasticity” and “stroke”, “virtual reality” AND “lower limbs” AND “stroke”, “virtual reality” AND “cognition” AND “stroke” e “virtual reality” AND “stroke” como mostrado no fluxograma 1. Os critérios de inclusão foram artigos disponíveis na íntegra, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola e os critérios de exclusão foram monografias, teses e dissertações, bem como artigos que não tem relação com o tema e artigos duplicados. A pesquisa foi realizada de maio de 2024 a setembro de 2024. Os resultados serão descritos em quadro, no qual constará autor, ano, objetivos, metodologias e resultados dos artigos selecionados. O estudo respeita os aspectos éticos com relação à Lei Nº 9.610, de 19 de fevereiro de 1998, que regula os direitos autorais.
Fluxograma 1- Identificação dos estudos por meio das bases de dados
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre os 70 estudos avaliados para elegibilidade, depois de analisados e revisados foram escolhidos 9 artigos, onde é possível observar a opinião a respeito dos resultados de cada autor sobre da aplicabilidade do uso da realidade virtual em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral. O quadro 1 apresenta as informações sobre os dados da pesquisa.
Quadro 1 – artigos selecionados para estudo
| Autor | Ano | Título | Objetivo | Metodologia | Resultados |
| Rogers; Duckwoet h; Middleton ; Steenberg en; Wilson | 2019 | A reabilitação virtual de elementos melhora os resultados motores, cognitivos e funcionais no AVC em adultos: evidências de um estudo piloto controlado randomizado | Avaliar a eficácia do sistema de mesa interativo Elements VR para reabilitação das funções motoras e cognitivas no AVC subagudo, em comparação com o tratamento usual | Estudo piloto controlado randomizado | Os resultados mostraram que reabilitação virtual Elements usando tarefas de movimento exploratórias e direcionadas a objetivos facilita a recuperação motora e cognitiva após o AVC. |
| Oh; Kim; Han; Park; Seo; Ko | 2019 | Eficácia da realidade virtual combinada com treinamento de instrumentos reais para pacientes com AVC: um estudo controlado randomizado | Investigar a eficácia do treinamento de instrumentos reais em ambiente de realidade virtual (VR) para melhorar a função cognitiva e da extremidade superior após o AVC. | Ensaio simples-cego, randomizado. | O treinamento combinado com instrumentos reais de RV foi eficaz na promoção da recuperação da extremidade superior e da função cognitiva dos pacientes sendo assim uma estratégia inovadora após o AVC |
| Lee; Park; Wook | 2019 | Os efeitos do treinamento em realidade virtual na função em pacientes com AVC crônico: uma revisão sistemática e meta-análise | Testar os efeitos de métodos de tratamento incertos usando métodos estatísticos, afim de examinar se o treinamento em VR é eficaz para a função dos membros inferiores. | Revisão sistemática e meta-análise | Nesse estudo foi observado que os efeitos dos programas de VR em desfechos específicos foram mais eficazes para melhoras a tensão muscular, seguido pela força muscular, atividade de vida diária (AVD), amplitude de movimento articular, marcha, equilíbrio e cinemática. |
| Mekbib; Han; Zhang; Fang; Jiang; Zhu; Roe; Xu | 2020 | Terapia de realidade virtual para reabilitação de membros superiores em pacientes com acidente vascular cerebral: uma metaanálise de ensaios clínicos randomizados | Avaliar o potencial terapêutico da VR em comparação com terapias convencionais de dose correspondente em pacientes com acidente vascular cerebral. | Meta-análise de ensaios clínicos randomizados. | O estudo demostrou que o grupo de intervenção com VR apresentou melhora estatisticamente significativa na recuperação do membro superior. |
| Inverno; Kern; Gall; Latoschik; Pauli; Kathner | 2021 | A realidade virtual imersiva durante a reabilitação da marcha aumenta a velocidade de caminhada e a motivação: uma avaliação de usabilidade com participantes saudáveis e pacientes com esclerose múltipla e acidente vascular cerebral | Avaliar uma aplicação imersiva de RV para reabilitação supervisionada da marcha de pacientes com EM ou AVC, testar sua viabilidade e aceitação e comparar seus efeitos com os de uma aplicação semiimersiva e com um treinamento convencional em esteira. | O estudo demostrou viabilidade de combinar o treinamento em esteira com a VR imersiva, onde devido a sua usabilidade e baixos efeitos colaterais podem ser adequados para os pacientes melhorarem a motivação e consequentemente a velocidade da caminhada. |
| AlWhaibi; Al-jadid; ElSerougy; Badawy | 2022 | Efetividade da reabilitação baseada em realidade virtual versus terapia convencional na função motora do membro superior de pacientes com AVC crônico: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados | Revisar sistematicamente os ensaios clínicos randomizados disponíveis na literatura sobre a aplicação de intervenções de reabilitação de realidade virtual (VR) em comparação com a fisioterapia convencional, na recuperação da função motora do membro superior em pacientes com AVC crônico. | Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados | A função motora do membro superior de pacientes com AVC crônico submetidos a intervenção de reabilitação baseada em RV apresentou melhora significativa em comparação com o estado pré-tratamento. |
| Hao; Xie; Harp; Md Chen; Siu. | 2022 | Efeitos da Intervenção de Realidade Virtual na Plasticidade Neural na Reabilitação do AVC: Uma Revisão Sistemática | Revisar e examinar sistematicamente a literatura atual sobre os efeitos da reabilitação baseada em realidade virtual (VR) nas alterações da plasticidade neural em sobreviventes de AVC. | Revisão sistemática | Os resultados se mostraram positivos entre a as alterações da plasticidade neural e a recuperação funcional elucidam os efeitos terapêuticos baseados na VR. |
| Demeco; zola; Frizziero; Martini; Palumbo; Foresti; Buccino; Constantino. | 2023 | Realidade Virtual Imersiva na Reabilitação Pós-AVC: Uma Revisão Sistemática | Investigar a eficácia da FIVR na reabilitação do AVC. | Revisão sistemática. | OS resultados mostraram uma melhora na destreza dos membros superiores, no desempenho da marcha e no equilíbrio dinâmico, influenciando a independência do paciente. |
| Gangemi; De Luca; Fábio; Lauria; Ricifi; Pollicino; Marra; Olivio; Quartaron e; Calabrò. | 2023 | Efeitos do Treinamento Cognitivo de Realidade Virtual na Neuroplasticidade: Um Ensaio Clínico Quase Randomizado em Pacientes com AVC | Investigar os efeitos neurofisiológico s do treinamento de estimulação cognitiva realizado em ambiente virtual usando o dispositivo VRRS em pacientes na fase crônica do AVC isquêmico. | Ensaio Clínico Quase Randomizado | Os resultados mostraram que o uso da RV pode ser eficaz na melhora da neuroplasticidade, pois os dados do EEG sugeriu que a RV atinge áreas do cérebro envolvidas no planejamento e aprendizado motor. |
Associar o uso da VR para o tratamento de complicações deixadas pelo AVC é uma nova abordagem terapêutica, pois segundo Tieri, Marone e Iosa (2018), a vantagem de usar o ambiente virtual para a reabilitação ao invés do real é que a VR permite uma reabilitação multitarefa num ambiente virtual que recria ambientes propícios para o tratamento. As vantagens segundo os presentes autores seriam, possibilidade de criar um ambiente externo como praia, rua e casa, por exemplo.
O aumento do número de movimentos que são necessários para a reabilitação, principalmente no que diz respeito à neuroplasticidade, também é conseguido através da VR. A VR também pode proporcionar um ambiente interativo e individualizado, além de aumentar a motivação durante as tarefas motoras e facilitar a aprendizagem motora através de informações sensoriais multimodais. Quando se utiliza uma configuração adequada de VR imersiva com bom nível de presença, é possível realizar programas de reabilitação promissores onde os pacientes experimentam a sensação como se estivessem fisicamente no ambiente virtual (Tieri et al, 2018).
Um estudo realizado por Demeco et al (2023) através de uma revisão sistemática, analisou os efeitos da realidade virtual totalmente imersiva, sozinha ou associada ao tratamento de espelho ou treinamento em esteira e à terapia convencional no comprometimento motor em comparação com a reabilitação de cuidados padrão em pacientes com diagnóstico de AVC. Os resultados obtidos com essa revisão apoiam o uso da VR no plano de reabilitação em pacientes que sofreram com AVC, sendo considerado um método de reabilitação adaptável que pode ajudar atingir a capacidade funcional dos pacientes e por ter um potencial de envolvimento dos pacientes com a terapia a VR pode ser considerada uma ferramenta complementar para melhorar os efeitos das abordagens cognitivas da neuroreabilitação.
Esse estudo corrobora com a pesquisa de Rogers e colaboradores (2019) que citam que a VR associada à terapia convencional pode facilitar uma maior recuperação da função motora e cognitiva após o AVC. Esses, ressaltam que os efeitos do treinamento, a manutenção dos ganhos e a generalização para as atividades diárias trazem evidências preliminares do poder da VR quando aplicada de maneira direcionada e baseada em princípios.
De acordo com Lee et al (2019), através de uma revisão sistemática e de meta análise sobre os efeitos do treinamento em realidade virtual na função em membros inferiores em pacientes com AVC crônico, o treinamento com a VR é relatado como sendo mais eficaz na melhora da marcha e do equilíbrio além da melhora da amplitude de movimento, força e tónus muscular dos membros inferiores. Os resultados dessa revisão são favoráveis com os resultados encontrados por Cano Porras et al (2018), em seu estudo sobre as vantagens da realidade virtual na reabilitação do equilíbrio e marcha, que sugerem que a VR trás benefícios adicionais para a reabilitação do equilíbrio e marcha, principalmente quando associada a outros tipos de intervenção, como reabilitação convencional.
Segundo Inverno et al (2021), a velocidade da marcha é um resultado importante em pacientes que sofreram com AVC e aumentar a velocidade da marcha é um objetivo comum que se espera alcançar na reabilitação. Nesse estudo os autores concluíram que os pacientes que fizeram uso de VR, caminharam mais rápido na esteira do que os que não fizeram uso da mesma, no entanto a escolha da terapia deveria ser de acordo com a individualidade de cada paciente e acima de tudo, respeitando a vontade de cada um.
Para Mekbib et al (2020) em seu estudo sobre terapia de realidade virtual para reabilitação de membros superiores em pacientes com acidente vascular cerebral a partir de uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, os resultados para o uso de terapias baseadas em VR podem ajudar na recuperação da funcionalidade dos membros superiores e ainda ressalta que os pacientes na fase sub aguda do AVC podem ter mais benefícios do que pacientes em fase crônica. Os mesmos explicam que o fato de as terapias com VR serem mais eficazes na fase subaguda se dá pelo fato de que a plasticidade cerebral e a reorganização cortical são mais altas tipicamente dentro de alguns dias ou semanas após o início do AVC.
O resultado desse estudo faz ligação aos resultados encontrados por Afsar et al (2018) que diz que os achados encontrados em sua pesquisa indicam que a terapia de jogos de VR baseados no Kinect são favoráveis para a recuperação motora e funcional das extremidades superiores em pacientes com AVC subagudo.
Já no que diz respeito ao AVC crônico, os resultados obtidos por Al-whaibi e colaboradores (2022) através do estudo sobre a eficácia da reabilitação baseada em realidade virtual versus terapia convencional na função motora dos membros superiores de pacientes com AVC crônico por meio de uma revisão sistemática e meta-analise de ensaios clínicos randomizados, observaram que houve melhora significativa na função dos membros superiores após intervenção de reabilitação baseada em VR em pacientes com AVC crônico.
OH et al (2019), também sugeriram que o treinamento de VR combinada com o treinamento com instrumentos reais quanto a terapia convencional melhoraram a capacidade funcional das extremidades superiores na fase crônica do AVC. No entanto, a intervenção com instrumentos reais foi mais eficaz na recuperação motora fina em comparação com a terapia convencional.
O ambiente gerado pela VR segundo Wu et al (2021), pode promover a ativação da área motora do cérebro com a sensação de imersão, realizar mudanças na neuroplasticidade e reconstruir sinapses no sistema nervoso que desempenha um papel significativo na reorganização e recuperação das estruturas neurais após o AVC.
A neuroplasticidade pode ser melhorada através de treinamentos que envolvam a capacidade cognitiva do paciente, tarefas repetitivas e ambientes que aumentem a sua motivação e as abordagens baseadas em VR oferecem essas oportunidades, promovendo participação ativa, aprendizagem motora e eficácia na reabilitação (Rogers et al., 2019).
Gangemi e colaboradores (2023), fizeram um ensaio clínico quase randomizado em pacientes com AVC para observar os efeitos da VR na neuroplasticidade. Nesse estudo eles utilizaram abordagens eletrofisiológicas como eletroencefalograma (EEG) para avaliar como esse treinamento avançado afeta os mecanismos de plasticidade cerebral e mediram diretamente a atividade elétrica cerebral por meio de registros de EEG.
O achado do estudo demonstrou que os dados do EEG sugeriram que o uso de RV pode envolver várias áreas do cérebro envolvidas no planejamento e aprendizado motor, levando a um desempenho motor aprimorado, confirmando que o treinamento em VR pode ser eficaz na melhora da neuroplasticidade e potencialmente do funcionamento cognitivo em pacientes na fase crônica do AVC isquémico. Outro estudo realizado por Hao et al., (2022) também observaram através da eletroencefalografia que houve uma correlação positiva entre as alterações da plasticidade neural além de uma maior ativação cortical para os movimentos de membros superiores elucidando os efeitos terapêuticos da VR no AVC.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho sugere que o uso da realidade virtual como forma terapêutica na recuperação de pacientes com sequelas de AVC pode ser uma abordagem eficaz e promissora ajudando os pacientes na recuperação da cognição, marcha, equilíbrio, melhora dos movimentos de MMSS e MMII além de ajudar no desempenho da neuroplasticidade.
No entanto, ainda é notório a baixa quantidade de estudos a respeito da eficácia da realidade virtual em pacientes com sequelas de AVC, sendo assim necessário mais estudos que abordem sobre assunto. Essa pesquisa prepara o cenário para futuras investigações mais profundas a respeito do uso dessa tecnologia.
REFERÊNCIAS
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1,2,3,4,5,10 Faculdade 05 de julho – F5;
6,7,8,9 Centro Universitário INTA – UNINTA